Informacje ogólne

Definicja

• Ból lokalizowany przez pacjentów w kończynie dolnej.

Epidemiologia

• U dzieci
  • występujące wieczorem bóle wzrostowe, często w kończynach dolnych.
• U dorosłych w starszym wieku
  • często przyczyny naczyniowe, neurologiczne i zwyrodnieniowe.
• U młodszych dorosłych
  • w grupie wiekowej 30–50 lat kończyna dolna jest najczęstszą lokalizacją dolegliwości związanych z przeciążeniem¹
  • w szczególności u osób uprawiających sport rekreacyjnie i wyczynowo.

Kryteria diagnostyczne

• Wywiad lekarski i badanie fizykalne ma na celu ukierunkowanie diagnostyki bólu kończyny dolnej i zastosowanie odpowiedniego leczenia.
• Wykluczenie wyżej wymienionych sygnałów ostrzegawczych, tzw. „czerwonych flag”, aby nie przeoczyć groźnej choroby.

ICD–10

• M79.6 Bóle kończyn.
• M79.65 Bóle kończyn: okolice miednicy i uda (miednica, kość udowa, pośladki, biodro, staw biodrowy, staw krzyżowo–biodrowy).
• M79.66 Bóle kończyn: podudzie (kość strzałkowa, piszczelowa, staw kolanowy).
• M79.67 Bóle kończyn: kostka i stopa (stęp, śródstopie, palce, staw skokowy, inne stawy stopy).

Diagnostyka różnicowa

• Ostre urazy, np.:
  • złamania
  • skręcenia.
• Przyczyny zwyrodnieniowe, np.:
  • uszkodzenie krążków międzykręgowych kręgosłupa lędźwiowego z radikulopatią
  • zwyrodnienie stawu biodrowego (koksartroza)
  • zwyrodnienie stawu kolanowego (gonartroza).
• Przyczyny neurologiczne, np.:
  • półpasiec
  • polineuropatia.
• Przyczyny naczyniowe, np.:
  • PAD
  • zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych
  • przewlekła niewydolność żylna (żylaki)
  • owrzodzenie podudzi.
• Zakażenia, np.:
  • róża
  • zakażenia grzybicze.
• Choroby autoimmunologiczne, np.:
  • toczeń rumieniowaty układowy.
• Przyczyny dermatologiczne, np.:
  • lipodemia.

Wywiad lekarski

Informacje ogólne

• Początek bólu
  • nagły (uraz?) czy stopniowy.
• Lokalizacja bólu
  • promieniowanie.
• Nasilanie się bólu przy określonych ruchach/czynnościach?
• Aktualna aktywność fizyczna/zawodowa.
• Urazy/zabiegi chirurgiczne w przeszłości.
• Dotychczasowe leczenie.
• Zapytanie o wymienione wyżej sygnały ostrzegawcze.

Dla sportowców

• Czy w ostatnim czasie zmieniono obuwie?
• Zwiększenie czasu i intensywności treningu?
• Na jakiej nawierzchni odbywa się trening?

Badanie fizykalne

Informacje ogólne

• Prawie każda struktura układu mięśniowo–szkieletowego położona dystalnie od segmentu Th12/L1 kręgosłupa, może powodować ból kończyny dolnej:
  • m.in. kręgosłup lędźwiowy, staw krzyżowo–biodrowy, staw biodrowy, staw kolanowy, urazy mięśni, tendinopatie, zapalenia kaletek itp.
  • badanie wyżej wymienionych struktur – patrz artykuł badanie kliniczne układu ruchu.
• Możliwe są również przyczyny neurologiczne, naczyniowe, zapalne, dermatologiczne lub inne.
  • Szczególnie w przypadku wymienionych powyżej sygnałów ostrzegawczych należy dążyć do szybkiego postawienia prawidłowego rozpoznania
    • np. sprawdzenie tętna obwodowego w przypadku nagłego bólu i zimnej, białej kończyny dolnej.

Badania uzupełniające

W praktyce lekarza rodzinnego

• Z reguły nie są konieczne dalsze badania; w przypadku poważnych urazów lub obecności sygnałów ostrzegawczych należy skierować do specjalisty lub szpitala w celu dalszej diagnostyki i leczenia.

U specjalisty

• W zależności od podejrzewanego rozpoznania.
• Na przykład badania obrazowe w przypadku przyczyn mięśniowo–szkieletowych
  • RTG
    • m.in. podejrzenia złamania.
  • USG
    • m.in. do wizualizacji uszkodzeń mięśni i ścięgien ²
    • przydatne również do wykluczenia zakrzepicy żył głębokich w przypadku bólu podudzia.
  • RM
    • m.in. w radikulopatiach z ubytkami ruchowymi lub guzami niejasnego pochodzenia.

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• W celu dalszej diagnostyki w przypadku niejasnej etiologii.
• W przypadku chorób/urazów, które nie mogą być leczone w praktyce lekarza rodzinnego.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Bóle kończyn dolnych

• Cel skierowania
  • Dalsza diagnostyka, potwierdzenie rozpoznania? Leczenie? Zabieg chirurgiczny? Inne?
• Wywiad lekarski
  • Czas trwania i początek? Spowodowane przez uraz czy przeciążenie? Początek, nawrót, ewentualnie progresja? Szczególne obciążenie fizyczne w pracy lub sporcie?
  • Objawy? Bóle: lokalizacja, czynniki wyzwalające ból, promieniowanie, ból w spoczynku, ból nocny? Zmniejszona siła mięśniowa? Obrzęki? Ograniczona ruchomość? Objawy ogólne: gorączka, zmęczenie, utrata masy ciała?
  • W przypadku podejrzenia choroby naczyniowej: palenie papierosów, inne objawy choroby serca?
  • Dotychczasowe leczenie i jego efekty?
  • Inne istotne schorzenia?
  • Leki przyjmowane na stałe?
  • Ból jako skutek wykonywanego zawodu, uprawianego sportu?
  • Odległość pokonywana przy chodzeniu, inne?
• Badanie kliniczne
  • Objawy choroby ogólnoustrojowej? Oznaki miejscowego zakażenia lub zapalenia? Lokalizacja bólu?
  • Wyniki całościowego badania fizykalnego? Oglądanie, palpacja, ruchy bierne w sąsiednich stawach, badanie neurologiczne, ewentualnie badania specjalistyczne?
• Badania uzupełniające
  • Zazwyczaj brak konieczności wykonywania, ewentualnie RTG lub badania krwi.