Sygnały ostrzegawcze i niebezpieczne choroby wymagające leczenia
|
Sygnały ostrzegawcze |
Niebezpieczna choroba wymagająca leczenia |
|
Nagły deficyt neurologiczny |
|
|
Duszność, ból w klatce piersiowej |
|
|
Silny ból |
|
|
Biała, blada |
|
|
Obrzęk, siny kolor skóry kończyny dolnej |
Zakrzepica żył głębokich (skala Wellsa). |
|
Miejscowe objawy stanu zapalnego:
|
|
|
Gorączka >38,5°C |
|
|
Miejscowy obrzęk, guz |
Nowotwór złośliwy, np. kostniakomięsak, mięsak Ewinga. |
Informacje ogólne
Definicja
- Ból lokalizowany przez pacjentów w kończynie dolnej.
Epidemiologia
- U dzieci
- występujące wieczorem bóle wzrostowe, często w kończynach dolnych.
- U dorosłych w starszym wieku
- często przyczyny naczyniowe, neurologiczne i zwyrodnieniowe.
- U młodszych dorosłych
- w grupie wiekowej 30–50 lat kończyna dolna jest najczęstszą lokalizacją dolegliwości związanych z przeciążeniem1
- w szczególności u osób uprawiających sport rekreacyjnie i wyczynowo.
Kryteria diagnostyczne
- Wywiad lekarski i badanie fizykalne ma na celu ukierunkowanie diagnostyki bólu kończyny dolnej i zastosowanie odpowiedniego leczenia.
- Wykluczenie wyżej wymienionych sygnałów ostrzegawczych, tzw. „czerwonych flag”, aby nie przeoczyć groźnej choroby.
ICD–10
- M79.6 Bóle kończyn.
- M79.65 Bóle kończyn: okolice miednicy i uda (miednica, kość udowa, pośladki, biodro, staw biodrowy, staw krzyżowo–biodrowy).
- M79.66 Bóle kończyn: podudzie (kość strzałkowa, piszczelowa, staw kolanowy).
- M79.67 Bóle kończyn: kostka i stopa (stęp, śródstopie, palce, staw skokowy, inne stawy stopy).
Diagnostyka różnicowa
- Ostre urazy, np.:
- złamania
- skręcenia.
- Przyczyny zwyrodnieniowe, np.:
- uszkodzenie krążków międzykręgowych kręgosłupa lędźwiowego z radikulopatią
- zwyrodnienie stawu biodrowego (koksartroza)
- zwyrodnienie stawu kolanowego (gonartroza).
- Przyczyny neurologiczne, np.:
- Przyczyny naczyniowe, np.:
- Zakażenia, np.:
- Choroby autoimmunologiczne, np.:
- Przyczyny dermatologiczne, np.:
Wywiad lekarski
Informacje ogólne
- Początek bólu
- nagły (uraz?) czy stopniowy.
- Lokalizacja bólu
- promieniowanie.
- Nasilanie się bólu przy określonych ruchach/czynnościach?
- Aktualna aktywność fizyczna/zawodowa.
- Urazy/zabiegi chirurgiczne w przeszłości.
- Dotychczasowe leczenie.
- Zapytanie o wymienione wyżej sygnały ostrzegawcze.
Dla sportowców
- Czy w ostatnim czasie zmieniono obuwie?
- Zwiększenie czasu i intensywności treningu?
- Na jakiej nawierzchni odbywa się trening?
Badanie fizykalne
Informacje ogólne
- Prawie każda struktura układu mięśniowo–szkieletowego położona dystalnie od segmentu Th12/L1 kręgosłupa, może powodować ból kończyny dolnej:
- m.in. kręgosłup lędźwiowy, staw krzyżowo–biodrowy, staw biodrowy, staw kolanowy, urazy mięśni, tendinopatie, zapalenia kaletek itp.
- badanie wyżej wymienionych struktur – patrz artykuł badanie kliniczne układu ruchu.
- Możliwe są również przyczyny neurologiczne, naczyniowe, zapalne, dermatologiczne lub inne.
- Szczególnie w przypadku wymienionych powyżej sygnałów ostrzegawczych należy dążyć do szybkiego postawienia prawidłowego rozpoznania
- np. sprawdzenie tętna obwodowego w przypadku nagłego bólu i zimnej, białej kończyny dolnej.
- Szczególnie w przypadku wymienionych powyżej sygnałów ostrzegawczych należy dążyć do szybkiego postawienia prawidłowego rozpoznania
Badania uzupełniające
W praktyce lekarza rodzinnego
- Z reguły nie są konieczne dalsze badania; w przypadku poważnych urazów lub obecności sygnałów ostrzegawczych należy skierować do specjalisty lub szpitala w celu dalszej diagnostyki i leczenia.
U specjalisty
- W zależności od podejrzewanego rozpoznania.
- Na przykład badania obrazowe w przypadku przyczyn mięśniowo–szkieletowych
- RTG
- m.in. podejrzenia złamania.
- USG
- m.in. do wizualizacji uszkodzeń mięśni i ścięgien 2
- przydatne również do wykluczenia zakrzepicy żył głębokich w przypadku bólu podudzia.
- RM
- m.in. w radikulopatiach z ubytkami ruchowymi lub guzami niejasnego pochodzenia.
- RTG
Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala
- W celu dalszej diagnostyki w przypadku niejasnej etiologii.
- W przypadku chorób/urazów, które nie mogą być leczone w praktyce lekarza rodzinnego.
Lista kontrolna dotycząca skierowania
Bóle kończyn dolnych
- Cel skierowania
- Dalsza diagnostyka, potwierdzenie rozpoznania? Leczenie? Zabieg chirurgiczny? Inne?
- Wywiad lekarski
- Czas trwania i początek? Spowodowane przez uraz czy przeciążenie? Początek, nawrót, ewentualnie progresja? Szczególne obciążenie fizyczne w pracy lub sporcie?
- Objawy? Bóle: lokalizacja, czynniki wyzwalające ból, promieniowanie, ból w spoczynku, ból nocny? Zmniejszona siła mięśniowa? Obrzęki? Ograniczona ruchomość? Objawy ogólne: gorączka, zmęczenie, utrata masy ciała?
- W przypadku podejrzenia choroby naczyniowej: palenie papierosów, inne objawy choroby serca?
- Dotychczasowe leczenie i jego efekty?
- Inne istotne schorzenia?
- Leki przyjmowane na stałe?
- Ból jako skutek wykonywanego zawodu, uprawianego sportu?
- Odległość pokonywana przy chodzeniu, inne?
- Badanie kliniczne
- Objawy choroby ogólnoustrojowej? Oznaki miejscowego zakażenia lub zapalenia? Lokalizacja bólu?
- Wyniki całościowego badania fizykalnego? Oglądanie, palpacja, ruchy bierne w sąsiednich stawach, badanie neurologiczne, ewentualnie badania specjalistyczne?
- Badania uzupełniające
- Zazwyczaj brak konieczności wykonywania, ewentualnie RTG lub badania krwi.
Źródła
Piśmiennictwo
- Campbell J.T. Posterior calf injury, Foot Ankle Clin 2009, 14:761, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Woodhouse J.B., McNally E.G. Ultrasound of skeletal muscle injury: an update, Semin Ultrasound CT MR 2011, 32:91, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Opracowanie
- Anna Pachołek (recenzent)
- Tomasz Tomasik (redaktor)
- Lino Witte (recenzent/redaktor)