Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Bóle stawu skroniowo-żuchwowego mogą być spowodowane wieloma schorzeniami.
• W artykule zostały szczegółowo omówione dwie przyczyny: zwichnięcie stawu skroniowo-żuchwowego oraz złamanie żuchwy.
• Inne przyczyny (m.in. zaburzenie czynności stawu skroniowo-żuchwowego) omówiono w oddzielnym artykule, w związku z czym w części dotyczącej diagnostyki różnicowej podano linki prowadzące do poszczególnych możliwych rozpoznań.

Częstość występowania

• Zapadalność na dolegliwości bólowe stawu skroniowo-żuchwowego wynosi prawie 3% w skali rocznej.¹
• 60-70% populacji wykazuje oznaki zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego, jednak tylko 5% do 12% osób zgłasza objawy.²
• Częściej występują u kobiet.
• Zapadalność na zwichnięcia stawu skroniowo-żuchwowego³:
  • co najmniej 25 przypadków na 100 000 osób
  • Schorzenie dotyczy przeważnie młodych dorosłych w wieku 25–45 lat.

Etiologia i patogeneza

• Trzy najczęstsze przyczyny dolegliwości bólowych szczęki to⁴:
  • bóle mięśniowo-powięziowe oraz zaburzenia czynności głównie mięśni biorących udział w przeżuwaniu (przyczyna dominująca)
  • przemieszczenie krążka wewnątrzstawowego
  • choroba zwyrodnieniowa stawu skroniowo-żuchwowego
• Około jedna trzecia populacji zgrzyta zębami w nocy i zaciska je, co może wywoływać lub nasilać dysfunkcję układu żucia.
  • Negatywny wpływ na dolegliwości bólowe mają czynniki psychogenne, takie jak depresje, stany lękowe i stres.

Anatomia kliniczna

• Staw skroniowo-żuchwowy tworzą głowa żuchwy oraz dół żuchwowy w kości skroniowej. Staw skroniowo-żuchwowy zawiera krążek chrzęstny pełniący rolę wyściółki między powierzchniami stawowymi.
• Kształt stawu umożliwia wykonywanie ruchów zawiasowych i ślizgowych.
• Połączone ruchy zawiasowe i ślizgowe, a także krążek chrzęstny w stawie, umożliwiają bezbolesne i efektywne żucie, połykanie i mówienie.
• Powierzchnie stawowe pokryte są chrząstką włóknistą. Tkanka ta jest pozbawiona jest unaczynienia i unerwienia oraz wykazuje większą odporność na zmiany zwyrodnieniowe i zdolność regeneracji w porównaniu z innymi stawami maziówkowymi.
• Unerwiona jest maziowa torebka stawowa i otaczające ją mięśnie. Uważa się, że są one głównym źródłem dolegliwości bólowych w schorzeniach stawu skroniowo-żuchwowego.

ICD-10

• K07.6 Zaburzenia stawu skroniowo-żuchwowego, w tym: zespół Costena, wady stawu skroniowo-żuchwowego, przeskakiwanie żuchwy oraz zespół bólowo-dysfunkcyjny stawu skroniowo-żuchwowego
• S02.4 Złamanie kości jarzmowej i szczęki
• S02.6 Złamanie żuchwy
• S03.0 Zwichnięcie żuchwy

Diagnostyka

Diagnostyka różnicowa

• Zapalenie ślinianek przyusznych (parotitis)
• obrzęk ślinianki przyusznej (glandula parotis)
• Często występują objawy ogólne, takie jak gorączka i znużenie.
• podłoże bakteryjne lub wirusowe, u dzieci nieszczepionych wirus świnki
• Przemieszczenie krążka stawowego
• typowa patologia w zaburzeniach stawu skroniowo-żuchwowego
• Po otwarciu ust krążek wsuwa się z powrotem na swoje miejsce z lekkim trzaskiem.
• Podczas zamykania ust krążek przesuwa się do przodu do nieprawidłowego ustawienia, zwykle bezgłośnie.
• Zapalenie stawu skroniowo-żuchwowego
• U 4% pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów staw skroniowo-żuchwowy jest pierwszym zajętym stawem. 
• w przebiegu choroby zajęcie stawu skroniowo-żuchwowego u 20% pacjentów
• Choroba zwyrodnieniowa stawu skroniowo-żuchwowego
• głównie u starszych pacjentów
• zgrzytanie podczas przeżuwania
• Guzy, przerzuty do kości
• w przypadku choroby nowotworowej w wywiadzie
• Promieniujące bóle w przebiegu innych chorób 
• np. promieniowanie bólu do żuchwy w zawale serca
• Ropień okołomigdałkowy
• możliwy szczękościsk
• często objawy ogólne, takie jak gorączka

Zwichnięcie stawu skroniowo-żuchwowego

• Definicja
• z reguły przednie, obustronne zwichnięcie głów kości skroniowo-żuchwowych przed guzkiem stawowym bez samoistnej repozycji
• Etiologia
• Dolegliwości w większości przypadków wywoływane są przez codzienne ruchy wymagające szerokiego otwarcia szczęki, takie jak np. ziewanie, śmiech lub odgryzanie pokarmu.
• Diagnostyka
• W przypadku pierwszego zwichnięcia żuchwy bez niedawnego urazu okolicy twarzy, rozpoznanie można ustalić na podstawie wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego.
• Jeśli objawy pozwalają na inne rozpoznania różnicowe, w celu wykluczenia złamań w obrębie twarzoczaszki i kontynuacji planowania leczenia należy wykonać badania obrazowe.
• Leczenie
• W przypadku każdego nieurazowego zwichnięcia stawu skroniowo-żuchwowego należy najpierw podjąć próbę repozycji manualnej.
• Im wcześniej czynność ta zostanie wykonana, tym większe szanse na udaną repozycję.
• Przykład zmodyfikowanej techniki repozycji według Hipokratesa:
  
  • Stawy są repozycjonowane jeden po drugim.
  • Należy założyć rękawice ochronne.
  • Kciuk spoczywa z boku zębów trzonowych w żuchwie (na kresie skośnej [linea obliqua]).
  • Pozostałe palce należy ułożyć po zewnętrznej stronie dolnej żuchwy od spodu.
  • Uciśnięcie należy wykonać najpierw w kierunku ogonowym, a następnie grzbietowym.

Złamanie żuchwy

• Definicja
• złamanie żuchwy (mandibula) lub szczęki (maxilla)
• Etiologia
• Głównymi przyczynami są wypadki drogowe i urazy fizyczne.
• Diagnostyka
• wywiad chorobowy dotyczący urazów
• w niewielu przypadkach możliwe również złamania patologiczne bez urazu, np. przy przerzutach do kości
• Panoramiczne zdjęcie rentgenowskie stanowi podstawę obrazowania.
• obrazowanie przekrojowe za pomocą tomografii komputerowej w celu precyzyjnej wizualizacji złamania i w razie konieczności planowania zabiegu chirurgicznego
• Leczenie
• Przeważnie osteosynteza z użyciem małych płytek, aby umożliwić wczesną mobilizację czynnościową.

Wywiad lekarski

• Początek występowania objawów
• Subiektywnie postrzegany czynnik wyzwalający?
• Ostry początek wskazuje na infekcję lub uraz mechaniczny.
• Uraz?
• Czas trwania dolegliwości
• Jedno- czy obustronnie?
• objawy po jednej stronie wskazują na infekcję lub uraz
• obustronne związane najprawdopodobniej ze stawami lub mięśniami
• Objawy
• bóle podczas ruchów żuchwy, często nasilające się podczas żucia
• Trzeszczenie: wskazuje na przemieszczenie krążka międzykręgowego (Zaburzenie czynności stawu skroniowo-żuchwowego).
• Krepitacja: wskazuje na chorobę zwyrodnieniową stawów.
• Wady zgryzu?
• Objawy towarzyszące
• Gorączka, pogorszenie stanu ogólnego wskazują na infekcję.
• częste promieniowanie bólu z bólami głowy i ucha, a także szumami usznymi
• Uwarunkowania psychologiczne jako możliwy czynnik nasilający?
• stres
• depresja
• zaburzenia snu
• Parafunkcje narządu żucia, takie jak zgrzytanie zębami (bruksizm)
• pogłębienie wywiadu z osobą żyjącą wspólnie z pacjentem
• Choroby podstawowe
• choroby reumatologiczne
• zaburzenia psychiczne
• Ból stawu skroniowo-żuchwowego może być również wyrazem dolegliwości czynnościowych ciała.

Badanie przedmiotowe

Ogólne

• Ustalenie rozpoznania możliwe dzięki dokładnemu wywiadowi i prostemu badaniu przedmiotowemu bez wykonywania kosztownych procedur diagnostycznych
• Objawy choroby układowej lub infekcji?
• np. gorączka, ogólne rozbicie

Ocena

• Ocena jamy ustnej wewnątrz
• gardło
• Objawy infekcji?
• zęby i dziąsła
• Konieczność leczenia?
• Możliwe źródło infekcji?
• położenie zębów (zgryz)
• Ocena jamy ustnej na zewnątrz
• symetria kości czaszki i proporcje twarzy 
• obrzęki lub zaczerwienienia
• Mogą wskazywać na np. zapalenie ślinianek przyusznych lub ropień.

Palpacja

• Staw skroniowo-żuchwowy
• Krepitacje?
• Wskazują na chorobę zwyrodnieniową stawów.
• Trzeszczenie?
• Wskazuje na przemieszczenie krążka stawowego.
• Podwichnięcie/zwichnięcie?
• Mięśnie stawu skroniowo-żuchwowego (mięsień żwacz, mięsień skroniowy)
• Bolesność przy ucisku? Punkty wyzwalające?

Badanie czynnościowe

• Stopień maksymalnego otwarcia i zamknięcia żuchwy
• Czy możliwe jest wysunięcie i boczne przemieszczenie żuchwy?
• Niedrożność symetryczna

Badania uzupełniające

W ramach podstawowej opieki zdrowotnej

• Badania laboratoryjne w ramach diagnostyki różnicowej, np.:
• parametry stanu zapalnego (OB, CRP, leukocyty) w przypadku podejrzenia infekcji
• przeciwciała anty-CCP w przypadku podejrzenia reumatoidalnego zapalenia stawów

Diagnostyka specjalistyczna

• Rzadko konieczna 
• Diagnostyka obrazowa w przypadku odpowiedniego rozpoznania wstępnego
• ortopantomogram zębów i stawów skroniowo-żuchwowych
• np. obrazowanie przekrojowe w przypadku podejrzenia guza lub złamania

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• Skierowanie do stomatologa
• w przypadku zaburzeń zgryzu, infekcji jamy ustnej lub przemieszczenia krążka stawowego
• Skierowanie do szpitala na oddział chirurgii szczękowo-twarzowej
• w przypadku podejrzenia złamania
• Skierowanie do oddziału/poradni otolaryngologicznej 
  • w przypadku ropnia okołomigdałkowego

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• Zaburzenia w obrębie stawu skroniowo-żuchwowego zazwyczaj ustępują samoistnie.⁴
  
  • W leczeniu należy wziąć pod uwagę czynniki, takie jak stres, stany lękowe, depresja i zgrzytanie zębami.
  • W przypadku dolegliwości czynnościowych najpierw należy uspokoić pacjenta, wykazując empatię (bez bagatelizowania jego stanu), i udzielić dokładnej porady.
  • Należy różnicować z chorobami, których obawia się pacjent.
• Odbarczenie
• unikanie spożywania twardych i ciągliwych pokarmów oraz gumy do żucia
• wolne przeżuwanie podczas jedzenia
• unikanie obgryzania paznokci
• ograniczenie mówienia
• W przypadku bruksizmu ćwiczenia rozluźniające
• Noszone w nocy szyny zgryzowe mogą złagodzić dolegliwości.^5-6
• Krótkotrwałe stosowanie NLPZ w przypadku potwierdzonego zapalenia stawów lub choroby zwyrodnieniowej stawów
  • np. ibuprofen 600 mg 1–0–1 przez 4 doby
• W przypadku uporczywych, zwłaszcza jednostronnych dolegliwości, rozszerzenie diagnostyki i jednoczesne leczenie stomatologiczne⁷

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Dolegliwości bólowe szczęki

Źródła

Autorzy

• Marta Niwińska, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
• Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
• Lino Witte, Dr med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Frankfurt nad Menem