Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zapalenie jelita cienkiego i/lub zapalenie jelita grubego spowodowane zakażeniem patogennymi dla człowieka pałeczkami okrężnicy - Escherichia coli.
• Zwykle rozróżnia się następujące patogenne warianty (wirotypy) E. coli (EC):
  1. szczepy enterotoksyczne (ETEC)
  2. szczepy enteroinwazyjne (EIEC)
  3. szczepy enterokrwotoczne (EHEC; historycznie nazywany również STEC lub VTEC)
  4. szczepy enteropatogenne (EPEC; obejmuje typowe EPEC (tEPEC) i atypowe EPEC (aEPEC))
  5. szczepy enteroagregacyjne (EAEC)
  6. szczepy dyfuzyjno-adherentne (DAEC)
• Wśród patogennych dla człowieka zakażeń E. coli, zakażenie EHEC odgrywa w Europie dominującą rolę.
  • EHEC wytwarzają tzw. toksynę Shiga i mogą powodować ciężką, krwawą biegunkę.
  • Mogą wywołać zagrażające życiu powikłanie w postaci enteropatycznego zespołu hemolityczno-mocznicowego (HUS).
• ETEC występuje najczęściej u podróżnych wracających do kraju (patrz artykuł Biegunka podróżnych).

Epidemiologia

• W 2020 roku, 28 krajów EU/EEA zgłosiło 4 824 potwierdzonych przypadków zakażeń E. coli produkujących Shiga-toksynę (STEC=EHEC).
• Średnio zgłaszano 1,6 przypadków na 100 000 osób. Najwięcej zgłoszeń odnotowano w Irlandii, Danii, Norwegii i na Malcie.
• Zgłaszalność istotnie zmniejszyła się w 2020 roku w porównaniu z 2016-2019 z powodu pandemii COVID-19.
• Najwyższą zgłaszalność odnotowano wśród dzieci w wieku 0-4 lata; 8,6 przypadków na 100 000 wśród osób płci męskiej i 7,5 przypadków na 100 000 wśród osób płci żeńskiej w tej grupie wiekowej.¹ 
• W przypadku EHEC zawsze występują duże ogniska – epidemia E. coli O104:H4 w Niemczech i we Francji w 2011 roku: 3000 chorych, 800 z zespołem hemolityczno-mocznicowym i 60 zgonów.

Etiologia i patogeneza/cechy patogenu

• Flora prawidłowa
  • E. coli występuje w prawidłowej florze jelitowej u wszystkich ludzi i zwierząt ciepłokrwistych. Jest komensalem rozkładającym resztki pokarmowe w jelicie grubym.
  • W badaniach sanitarnych wody i żywności stanowi bakterię wskaźnikową zanieczyszczeń kałowych.¹
• Należy je odróżnić od patogennych dla człowieka E. coli, które są zdolne do wywoływania objawów chorobowych u ludzi i nie stanowią prawidłowej flory jelitowej.

EHEC (enterokrwotoczne E. coli)

• Enterokrwotoczne E. coli to bakterie (gram-ujemne pałeczki), których podstawową cechą jest wytwarzanie pewnych cytotoksyn, toksyn Shiga - Stx (synonimy: toksyny shiga-podobne - SLT, werotoksyny - VT).
  • Serotypy EHEC: najczęściej izolowaną na świecie serogrupą EHEC jest O157.
• EHEC to nazwa nadana wszystkim patogennym dla człowieka bakteriom E. coli wytwarzającym toksynę Shiga (STEC).
  • Historycznie te STEC, które były w stanie wywołać ciężką chorobę (krwotoczne zapalenie jelita grubego i zespół hemolityczno-mocznicowy) były określane jako EHEC.
  • Obecnie jako EHEC określa się te STEC, które są patogenne dla człowieka (zdolne do wywoływania objawów chorobowych u ludzi).
• Rezerwuarem EHEC są przeżuwacze: bydło, owce i kozy, jelenie i sarny.
• Główną drogą przenoszenia jest droga poakrmowa przez zanieczyszczone kałem, niepoddane dostatecznej obróbce termicznej pokarmy, woda lub bezpośredni kontakt ze zwierzętami.
  • możliwe również przenoszenie choroby z człowieka na człowieka
• Nawet mała dawka zakaźna może wywołać zakażenie EHEC (<100 patogenów dla EHEC O157).
  • Oprócz bardzo dużej wirulencji EHEC charakteryzują się stosunkowo dużą stabilnością środowiskową i dobrą przeżywalnością w środowisku kwaśnym.
• Czas inkubacji ok. 2-10 dni (średnio 3–4 dni)
• Objawy chorób związanych z EHEC HUS rozpoczynają się około 7 dni (5-12 dni) po wystąpieniu biegunki.
• Zakaźność utrzymuje się tak długo, jak długo bakterie EHEC są wykrywane w stolcu.
  • Czas trwania wydalania wynosi od kilku dni do kilku tygodni i jest dłuższy u dzieci niż u dorosłych.

EIEC (enteroinwazyjna E. coli)

• Endemiczne w krajach o niskich standardach higieny, ale może wystąpić na całym świecie.
• Rezerwuarem jest człowiek.
• Bakterie atakują komórki nabłonka jelita grubego i rozprzestrzeniają się na sąsiadujące komórki nabłonka.²
• Wywołuje to ostrą reakcję zapalną w błonie śluzowej jelita i prowadzi do martwicy nabłonka oraz krwawienia.

EPEC (enteropatogenne E. coli)³

• W krajach o niskich standardach higieny jedna z najczęstszych przyczyn bakteryjnych zapaleń jelita cienkiego, zarówno u dorosłych, jak i u dzieci, głównie u niemowląt poniżej 6. miesiąca życia (biegunka niemowląt).
• Rzadziej spotykane w Europie
• Wywołują zakażenia błon śluzowych z biegunką i ewent. gorączką.
• Transmisja od przeżuwaczy oraz z człowieka na człowieka

ETEC (enterotoksyczne E. coli)

• Ważna przyczyna biegunki u dzieci w krajach o niskich standardach higieny
• Najczęstsza przyczyna biegunki podróżnych³
• Wytwarzają toksynę, która powoduje miejscowe uszkodzenie błony śluzowej i biegunkę.²
• Rezerwuarem jest człowiek.

Czynniki predysponujące

• Spożycie skażonej żywności
• Bezpośredni kontakt ze zwierzętami
• Niedostateczna higiena osobista oraz podczas przygotowywania posiłków
• Wiek poniżej 5 lat

ICD-10

• A04.0 Zakażenie jelitowe wywołane przez enteropatogenną Escherichia coli (EPEC)
• A04.1 Zakażenie Escherichia coli enterotoksyczną (ETEC)
• A04.2 Zakażenie Escherichia coli enteroinwazyjną (EIEC)
• A04.3 Zakażenie Escherichia coli enterokrwotoczną (EHEC)
• A04.4 Inne zakażenia jelit wywołane przez Escherichia coli
  • W tym zapalenie jelita wywołane przez Escherichia coli BNO

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Obraz kliniczny i potwierdzenie obecności patogenów w stolcu

Diagnostyka różnicowa

• Inne przyczyny ostrej biegunki:
  • Campylobacter
  • Salmonella
  • Shigella
  • Yersinia
  • infekcje wirusowe
  • zatrucie pokarmowe

Wywiad lekarski

• Średni czas inkubacji
  • EHEC: 3–4 dni
  • EIEC: 10–12 godzin
  • EPEC: 2–6 dni
  • ETEC: 1–3 dni
• Zakażenia jelitowe E. coli nabyte w Europie to w większości EHEC.
• Spektrum patogenów biegunki podróżnych różni się od spektrum patogenów nabytych ambulatoryjnie biegunek w Europie Środkowej.
• W przypadku biegunki podróżnych należy, w zależności od regionu podróży, zwrócić większą uwagę na następujące patogeny:
  • szczepy E. coli wytwarzające enterotoksyny (ETEC)
  • inne patogenne szczepy E. coli (EAEC, EIEC)
  • Shigella i inwazje pierwotniakowe (Entamoeba histolytica, Lamblia)

EHEC

• Możliwe są zakażenia bezobjawowe.
• Zwykle najpierw występuje faza z wodnistą biegunką
• Następnie nudności, wymioty, ból brzucha
• W dalszym przebiegu krwawa biegunka z ewentualnym pogorszeniem stanu ogólnego i gorączką
• Czas trwania 4–10 dni
• U 10-20% pacjentów rozwija się krwotoczne zapalenie jelita grubego, które jest ciężką postacią choroby, charakteryzującą się skurczowym bólem brzucha, krwawymi stolcami i niekiedy gorączką.
• Może rozwinąć się w zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS).

EIEC

• Przebieg podobny do czerwonki bakteryjnej wywołanej przez Shigella, z częściowo krwawą/ropną biegunką, silnym bólem i skurczami brzucha oraz gorączką²

EPEC

• Zwykle wodnista biegunka z gorączką³

ETEC

• Wodnista biegunka, bóle i skurcze brzucha oraz nudności
• Zazwyczaj przez krótki czas³

Badanie przedmiotowe

• W łagodnych przypadkach mało specyficznych objawów.
• Brzuch ewent. z bolesny przy palpacji, żywa perystaltyka jelitowa
• Możliwe pogorszenie stanu ogólnego, gorączka i odwodnienie wraz z postępem choroby.
• Krwawa biegunka jest sygnałem ostrzegawczym możliwego ciężkiego przebiegu, zwłaszcza u dzieci.
  • Zobacz też artykuł Krwawa biegunka u dzieci.

Badania specjalistyczne

• Posiew próbki stolca w celu potwierdzenia obecności patogennych bakterii E. coli lub innych bakterii enteropatogennych.
  • Próbka powinna być oddana do badania we wczesnym okresie choroby.
  • Wynik ujemny nie wyklucza zakażenia.
• EHEC
• potwierdzenie obecności toksyny Shiga lub genu toksyny Shiga (PCR)
• Wykrywanie EHEC w kale metodą PCR zależy od ilości bakterii; nowsze metody osiągają granicę wykrywalności 102-103/g kału i poniżej.
• Rutynowe badanie stolca w łagodnych zakażeniach jest dyskusyjne.
• Jeśli występuje triada kliniczna w postaci krwawej biegunki, hemolizy i obniżenia liczby płytek krwi (podejrzenie HUS) lub jeśli podejrzewa się EHEC u osób, które pracują w sektorze spożywczym, należy w każdym przypadku przeprowadzić badanie diagnostyczne stolca.
• Zalecane jest potwierdzenie EHEC w przypadkach podejrzeń ze względów epidemiologicznych.
• Szczegółowa diagnostyka zakażeń patogennymi szczepami E. coli wymaga przeprowadzenia specjalistycznych testów, które nie są dostępne rutynowo.
• Biegunka podróżnych (szczególnie w kierunku ETEC, EPEC; EIEC, EAEC)
  • Diagnostyka mikrobiologiczna powinna być przeprowadzona u podróżnych z następującymi objawami:
    • biegunka z gorączką
    • krwista biegunka
    • czas trwania biegunki dłuższy niż 5 dni
    • ciężki przebieg kliniczny (odwodnienie, niedociśnienie, bolesne parcie na stolec)
    • w zachorowaniach grupowych/wystąpieniu ognisk zakażeń (wtedy ze względów epidemiologicznych)

Wskazania do hospitalizacji

• Krwawa biegunka u dzieci z pogorszeniem stanu ogólnego wymaga natychmiastowej hospitalizacji w celu wykluczenia HUS.
  
  • im młodsze dziecko, tym szybsze wskazania do hospitalizacji
• Odwodnieni pacjenci, którzy słabo reagują na leczenie, mogą również wymagać przyjęcia do szpitala.
  • Ryzyko ciężkiego przebiegu choroby rośnie wraz z wiekiem i występowaniem innych chorób.
  • U dorosłych, poza tym zdrowych pacjentów, zwykle obserwuje się samoograniczający się przebieg (wyjątek: niektóre zachorowania EHEC ze zwiększoną częstością HUS i zwiększoną śmiertelnością także u dorosłych, patrz wyżej).

Obowiązek zgłaszania

• Obowiązek zgłoszenia do Sanepidu na druku ZLK-1 (w formie elektronicznej lub papierowej) w przypadku:
  • zespołu hemolityczno-mocznicowego i innych postaci zakażenia werotoksycznymi pałeczkami Escherichia coli (STEC/VTEC)
  • biegunki o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej u dzieci do 2. roku życia
  • zakażenia żołądkowo-jelitowego oraz zatrucia pokarmowego o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie objawowe
• Nawodnienie i uzupełnianie elektrolitów
• Wskazane może być dożylne podawanie płynów.

Leczenie objawowe

• W przypadku podejrzenia zakaźnego zapalenia jelit i żołądka należy stosować odpowiednią płynoterapię.
• Krótkotrwałe leczenie objawowe substancjami hamującymi motorykę (np. loperamid) może być prowadzone, jeśli obraz kliniczny jest niepowikłany.
• W ciężkim przebiegu choroby (np. z krwawą biegunką, gorączką, poszerzeniem okrężnicy) nie należy stosować leków hamujących perystaltykę jelit.
• Objawowe leczenie przeciwbólowe/spazmolityczne może być prowadzone według schematu stopniowego WHO z zastosowaniem paracetamolu, metamizolu, opioidów, a także butyloskopolaminy. Należy unikać kwasu acetylosalicylowego i niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ).
• W przypadku wymiotów można zastosować leczenie przeciwwymiotne.
• Aktualnie brak ogólnych zaleceń dotyczących stosowania probiotyków w leczeniu ostrego zakaźnego zapalenia jelit u dorosłych.

Farmakoterapia

• Leki hamujące motorykę (loperamid) stosować ostrożnie i tylko w niepowikłanych przebiegach.
• W razie potrzeby wspomagające leczenie przeciwbólowe, spazmolityczne lub przeciwwymiotne.
  • np. paracetamol, metamizol, bromek butyloskopolaminy, metoklopramid, domperydon, dimenhydrynat
  • Dokładne dane i dawkowanie znajdują się w artykule Wirusowe zapalenie żołądka i jelit.

Leczenie podróżnych i potwierdzenie obecności E. coli

• Zazwyczaj przebieg samoograniczający się, dlatego wystarcza leczenie wspomagające.
• ETEC są częstym czynnikiem powodującym biegunkę podróżnych.
  • Zakażenia ETEC są zwykle krótkotrwałe i samoograniczające się, nie wymagają diagnostyki ani leczenia (poza objawowym).

Leczenie zapalenia jelit wywołanego przez E. coli nabytego w Europie

• W zapaleniu jelit wywołanym przez E. coli antybiotykoterapia nie przynosi żadnych korzyści lub są one bardzo ograniczone.
  • Liczne badania wskazują na pogorszenie nasilenia objawów w przypadku zastosowania antybiotyków (zwiększone uwalnianie toksyn).
  • Przy podejrzeniu zakażenia EHEC i HUS antybiotyki są przeciwwskazane.

Specyficzne leczenie HUS wywołanego przez EHEC (STEC-HUS)

• Antybiotyki 
  • W objawowym STEC-HUS antybiotykoterapia jest przeciwskazana.
  • Szczególnie w przypadku stosowania antybiotyków z grupy inhibitorów syntezy DNA może dojść do zwiększenia uwalniania toksyn.
  • Stosowanie antybiotyków beta-laktamowych powinno być rozważane tylko w krytycznym stanie ogólnym lub przy podejrzeniu zakażenia ogólnoustrojowego.
• Swoiste leczenie nie jest dostępne.
  • Nie wykazano skuteczności stosowania immunoglobulin, wlewów osocza (FFP), plazmaferezy oraz przeciwciał monoklonalnych (ekulizumabu) w prospektywnych badaniach kontrolowanych.

Zapobieganie

EHEC: Środki ogólne, również w Europie

• Przerwanie dróg przenoszenia (żywność, kontakt ze zwierzętami, człowiek-człowiek)
• Należy zwrócić szczególną uwagę na środki pozwalające uniknąć zakażeń EHEC poprzez kontakt ze zwierzętami w ogrodach zoologicznych i w gospodarstwach rolnych.
• Przed zakażeniem chronią następujące środki zapobiegawcze:
  • Mięso mielone (hamburgery, klopsy itp.) powinno być dobrze ugotowane.
  • Pozostałe produkty mięsne powinny być dobrze wypieczone na powierzchni.
  • Należy unikać niepasteryzowanego/surowego mleka lub produktów mlecznych.
  • Żywność powinna być przechowywana w lodówce (+4°C).
  • Należy dokładnie myć ręce po skorzystaniu z toalety, kontakcie ze zwierzętami i przed przygotowaniem jedzenia.
  • Noże, deski do krojenia i sprzęt kuchenny, które miały kontakt z surowymi produktami, należy umyć przed użyciem do innych potraw.

W złych warunkach higienicznych

• Środki opisane powyżej
• W szczególności:
  • unikanie niegotowanych warzyw
  • unikanie lodów
  • Unikanie owoców, których nie da się obrać.
  • „Cook it, peel it or forget it!”

Szczepienia przed podróżą

• Szczepionka przeciwko wielu patogenom wywołującym biegunkę podróżnych nie jest dostępna i nie należy się jej spodziewać w najbliższej przyszłości. Szczepionka przeciwko cholerze wykazuje reaktywność krzyżową wobec ETEC. Jej stosowanie można rozważyć w docelowych grupach ryzyka (pacjenci z IBD, osoby z zaburzonym lub zmniejszonym wydzielaniem kwasu żołądkowego).

EHEC: w szkołach i innych obiektach użyteczności publicznej (m.in. przedszkola, itp.)

• Osoby, które zachorowały lub są podejrzane o zachorowanie na EHEC, nie mogą wykonywać żadnych czynności dydaktycznych, wychowawczych, pielęgniarskich, nadzorczych lub innych w placówkach publicznych, w których mają kontakt z osobami, którymi się tam opiekują, dopóki zgodnie z oceną lekarską nie zniknie ryzyko dalszego rozprzestrzeniania choroby przez te osoby.
• Osoby, które wydalają EHEC nie mogą też uczęszczać do obiektów publicznych typu szkoły, przedszkola, placówki wychowawcze, itp.
• Ponowne dopuszczenie do placówek publicznych po wyleczeniu jest możliwe, jeśli w 3 próbkach kału badanych w odstępach 1–2 dni uzyskano wyniki ujemne.
• W przypadku osób długotrwale wydalających bakterie, w ocenie ryzyka należy uwzględnić profil wirulencji szczepu EHEC (w tym serotyp, typ toksyny i obecność genu eae).

EHEC: w zakładach gastronomicznych i obiektach zbiorowego żywienia

• Osobom chorującym na zakaźne zapalenie żołądka i jelit lub podejrzewanym o takie oraz osobom wydalającym EHEC nie wolno prowadzić działalności ani być zatrudnionym przy produkcji, przeładunku lub wprowadzaniu do obrotu następujących artykułów spożywczych:
  
  • kiełki do spożycia na surowo oraz nasiona do produkcji kiełków do spożycia na surowo
  • mięso, mięso drobiowe i produkty pochodne
  • mleko i produkty na bazie mleka
  • ryby, skorupiaki lub mięczaki i ich produkty
  • produkty jajeczne
  • żywność dla niemowląt i małych dzieci
  • lody i półprodukty do lodów
  • Wypieki z nadzieniem lub polewami, które nie są dokładnie upieczone lub podgrzane.
  • delikatesy, surówki warzywne i ziemniaczane, marynaty, majonezy, inne sosy emulgowane, drożdże spożywcze

Przebieg i powikłania

Przebieg

• Zwykle samoograniczające się choroby o czasie trwania od 2–4 dni do 14 dni

Powikłania

• Powikłania zakażenia EHEC mogą wystąpić pod postacią zespołu hemolityczno-mocznicowego (HUS).
• Odwodnienie, szczególnie u małych dzieci i osób starszych
• W jednym z badań wykazano, że zakażenie EHEC (bez HUS) może wiązać się ze zwiększoną częstością występowania nadciśnienia (OR 1,3) oraz chorób układu krążenia (OR 2,1) (II).⁴

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Zakażenia E. coli: EHEC, EIEC, EPEC, ETEC