Definicja: Zapalenie jelit spowodowane zakażeniem enteropatogennymi bakteriami Escherichia coli (E. coli): EHEC, EIEC, EPEC, ETEC, EAEC. W Europie szczególne znaczenie ma EHEC. Inne E. coli są częściej spotykane wśród mieszkańców krajów o niskich standardach higienicznych oraz wśród podróżnych.
Epidemiologia: EHEC: między 5000 zgłoszonych przypadków rocznie w 28 krajach EU/EEA, sporadyczne ogniska z większą liczbą pacjentów.
Objawy: Choroby biegunkowe zwykle łagodne i samoograniczające się, czasem z gorączką i pogorszeniem stanu ogólnego. Biegunka z domieszką krwi i rozwój zespołu hemolityczno-mocznicowego - rzadko ciężki przebieg.
Badanie fizykalne: W łagodnych przypadkach brak istotnych odchyleń. W cięższych przypadkach pogorszenie stanu ogólnego, gorączka i odwodnienie.
Diagnostyka: Próbka kału do potwierdzenia obecności bakterii E. coli lub innych bakterii enteropatogennych. PCR do wykrywania toksyny Shiga (EHEC).
Leczenie: Leczenie objawowe, ewentualnie nawodnienie dożylne. Antybiotyki są zwykle przeciwwskazane. Stosowanie zasad higieny w ramach zapobiegania. Szczepionka przeciwko cholerze w celu zapobiegania biegunce podróżnych (ETEC) ma ograniczoną skuteczność.
Informacje ogólne
Definicja
Zapalenie jelita cienkiego i/lub zapalenie jelita grubego spowodowane zakażeniem patogennymi dla człowieka pałeczkami okrężnicy - Escherichia coli.
Zwykle rozróżnia się następujące patogenne warianty (wirotypy) E. coli (EC):
szczepy enterotoksyczne (ETEC)
szczepy enteroinwazyjne (EIEC)
szczepy enterokrwotoczne (EHEC; historycznie nazywany również STEC lub VTEC)
szczepy enteropatogenne (EPEC; obejmuje typowe EPEC (tEPEC) i atypowe EPEC (aEPEC))
szczepy enteroagregacyjne (EAEC)
szczepy dyfuzyjno-adherentne (DAEC)
Wśród patogennych dla człowieka zakażeń E. coli, zakażenie EHEC odgrywa w Europie dominującą rolę.
EHEC wytwarzają tzw. toksynę Shiga i mogą powodować ciężką, krwawą biegunkę.
ETEC występuje najczęściej u podróżnych wracających do kraju (patrz artykuł Biegunka podróżnych).
Epidemiologia
W 2020 roku, 28 krajów EU/EEA zgłosiło 4 824 potwierdzonych przypadków zakażeń E. coli produkujących Shiga-toksynę (STEC=EHEC).
Średnio zgłaszano 1,6 przypadków na 100 000 osób. Najwięcej zgłoszeń odnotowano w Irlandii, Danii, Norwegii i na Malcie.
Zgłaszalność istotnie zmniejszyła się w 2020 roku w porównaniu z 2016-2019 z powodu pandemii COVID-19.
Najwyższą zgłaszalność odnotowano wśród dzieci w wieku 0-4 lata; 8,6 przypadków na 100 000 wśród osób płci męskiej i 7,5 przypadków na 100 000 wśród osób płci żeńskiej w tej grupie wiekowej.1
W przypadku EHEC zawsze występują duże ogniska – epidemia E. coli O104:H4 w Niemczech i we Francji w 2011 roku: 3000 chorych, 800 z zespołem hemolityczno-mocznicowym i 60 zgonów.
Etiologia i patogeneza/cechy patogenu
Flora prawidłowa
E. coli występuje w prawidłowej florze jelitowej u wszystkich ludzi i zwierząt ciepłokrwistych. Jest komensalem rozkładającym resztki pokarmowe w jelicie grubym.
W badaniach sanitarnych wody i żywności stanowi bakterię wskaźnikową zanieczyszczeń kałowych.1
Należy je odróżnić od patogennych dla człowieka E. coli, które są zdolne do wywoływania objawów chorobowych u ludzi i nie stanowią prawidłowej flory jelitowej.
EHEC (enterokrwotoczne E. coli)
Enterokrwotoczne E. coli to bakterie (gram-ujemne pałeczki), których podstawową cechą jest wytwarzanie pewnych cytotoksyn, toksyn Shiga - Stx (synonimy: toksyny shiga-podobne - SLT, werotoksyny - VT).
Serotypy EHEC: najczęściej izolowaną na świecie serogrupą EHEC jest O157.
EHEC to nazwa nadana wszystkim patogennym dla człowieka bakteriom E. coli wytwarzającym toksynę Shiga (STEC).
Historycznie te STEC, które były w stanie wywołać ciężką chorobę (krwotoczne zapalenie jelita grubego i zespół hemolityczno-mocznicowy) były określane jako EHEC.
Obecnie jako EHEC określa się te STEC, które są patogenne dla człowieka (zdolne do wywoływania objawów chorobowych u ludzi).
Rezerwuarem EHEC są przeżuwacze: bydło, owce i kozy, jelenie i sarny.
Główną drogą przenoszenia jest droga poakrmowa przez zanieczyszczone kałem, niepoddane dostatecznej obróbce termicznej pokarmy, woda lub bezpośredni kontakt ze zwierzętami.
możliwe również przenoszenie choroby z człowieka na człowieka
Nawet mała dawka zakaźna może wywołać zakażenie EHEC (<100 patogenów dla EHEC O157).
Oprócz bardzo dużej wirulencji EHEC charakteryzują się stosunkowo dużą stabilnością środowiskową i dobrą przeżywalnością w środowisku kwaśnym.
Czas inkubacji ok. 2-10 dni (średnio 3–4 dni)
Objawy chorób związanych z EHEC HUS rozpoczynają się około 7 dni (5-12 dni) po wystąpieniu biegunki.
Zakaźność utrzymuje się tak długo, jak długo bakterie EHEC są wykrywane w stolcu.
Czas trwania wydalania wynosi od kilku dni do kilku tygodni i jest dłuższy u dzieci niż u dorosłych.
EIEC (enteroinwazyjna E. coli)
Endemiczne w krajach o niskich standardach higieny, ale może wystąpić na całym świecie.
Rezerwuarem jest człowiek.
Bakterie atakują komórki nabłonka jelita grubego i rozprzestrzeniają się na sąsiadujące komórki nabłonka.2
Wywołuje to ostrą reakcję zapalną w błonie śluzowej jelita i prowadzi do martwicy nabłonka oraz krwawienia.
W krajach o niskich standardach higieny jedna z najczęstszych przyczyn bakteryjnych zapaleń jelita cienkiego, zarówno u dorosłych, jak i u dzieci, głównie u niemowląt poniżej 6. miesiąca życia (biegunka niemowląt).
Rzadziej spotykane w Europie
Wywołują zakażenia błon śluzowych z biegunką i ewent. gorączką.
Transmisja od przeżuwaczy oraz z człowieka na człowieka
ETEC (enterotoksyczne E. coli)
Ważna przyczyna biegunki u dzieci w krajach o niskich standardach higieny
Zakażenia jelitowe E. coli nabyte w Europie to w większości EHEC.
Spektrum patogenów biegunki podróżnych różni się od spektrum patogenów nabytych ambulatoryjnie biegunek w Europie Środkowej.
W przypadku biegunki podróżnych należy, w zależności od regionu podróży, zwrócić większą uwagę na następujące patogeny:
szczepy E. coli wytwarzające enterotoksyny (ETEC)
inne patogenne szczepy E. coli (EAEC, EIEC)
Shigella i inwazje pierwotniakowe (Entamoeba histolytica, Lamblia)
EHEC
Możliwe są zakażenia bezobjawowe.
Zwykle najpierw występuje faza z wodnistą biegunką
Następnie nudności, wymioty, ból brzucha
W dalszym przebiegu krwawa biegunka z ewentualnym pogorszeniem stanu ogólnego i gorączką
Czas trwania 4–10 dni
U 10-20% pacjentów rozwija się krwotoczne zapalenie jelita grubego, które jest ciężką postacią choroby, charakteryzującą się skurczowym bólem brzucha, krwawymi stolcami i niekiedy gorączką.
Posiew próbki stolca w celu potwierdzenia obecności patogennych bakterii E. coli lub innych bakterii enteropatogennych.
Próbka powinna być oddana do badania we wczesnym okresie choroby.
Wynik ujemny nie wyklucza zakażenia.
EHEC
potwierdzenie obecności toksyny Shiga lub genu toksyny Shiga (PCR)
Wykrywanie EHEC w kale metodą PCR zależy od ilości bakterii; nowsze metody osiągają granicę wykrywalności 102-103/g kału i poniżej.
Rutynowe badanie stolca w łagodnych zakażeniach jest dyskusyjne.
Jeśli występuje triada kliniczna w postaci krwawej biegunki, hemolizy i obniżenia liczby płytek krwi (podejrzenie HUS) lub jeśli podejrzewa się EHEC u osób, które pracują w sektorze spożywczym, należy w każdym przypadku przeprowadzić badanie diagnostyczne stolca.
Zalecane jest potwierdzenie EHEC w przypadkach podejrzeń ze względów epidemiologicznych.
Szczegółowa diagnostyka zakażeń patogennymi szczepami E. coli wymaga przeprowadzenia specjalistycznych testów, które nie są dostępne rutynowo.
Biegunka podróżnych (szczególnie w kierunku ETEC, EPEC; EIEC, EAEC)
Diagnostyka mikrobiologiczna powinna być przeprowadzona u podróżnych z następującymi objawami:
biegunka z gorączką
krwista biegunka
czas trwania biegunki dłuższy niż 5 dni
ciężki przebieg kliniczny (odwodnienie, niedociśnienie, bolesne parcie na stolec)
w zachorowaniach grupowych/wystąpieniu ognisk zakażeń (wtedy ze względów epidemiologicznych)
Wskazania do hospitalizacji
Krwawa biegunka u dzieci z pogorszeniem stanu ogólnego wymaga natychmiastowej hospitalizacji w celu wykluczenia HUS.
im młodsze dziecko, tym szybsze wskazania do hospitalizacji
Odwodnieni pacjenci, którzy słabo reagują na leczenie, mogą również wymagać przyjęcia do szpitala.
Ryzyko ciężkiego przebiegu choroby rośnie wraz z wiekiem i występowaniem innych chorób.
U dorosłych, poza tym zdrowych pacjentów, zwykle obserwuje się samoograniczający się przebieg (wyjątek: niektóre zachorowania EHEC ze zwiększoną częstością HUS i zwiększoną śmiertelnością także u dorosłych, patrz wyżej).
Obowiązek zgłaszania
Obowiązek zgłoszenia do Sanepidu na druku ZLK-1 (w formie elektronicznej lub papierowej) w przypadku:
zespołu hemolityczno-mocznicowego i innych postaci zakażenia werotoksycznymi pałeczkami Escherichia coli (STEC/VTEC)
biegunki o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej u dzieci do 2. roku życia
zakażenia żołądkowo-jelitowego oraz zatrucia pokarmowego o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej
Leczenie
Ogólne informacje o leczeniu
Leczenie objawowe
Nawodnienie i uzupełnianie elektrolitów
Wskazane może być dożylne podawanie płynów.
Leczenie objawowe
W przypadku podejrzenia zakaźnego zapalenia jelit i żołądka należy stosować odpowiednią płynoterapię.
Krótkotrwałe leczenie objawowe substancjami hamującymi motorykę (np. loperamid) może być prowadzone, jeśli obraz kliniczny jest niepowikłany.
W ciężkim przebiegu choroby (np. z krwawą biegunką, gorączką, poszerzeniem okrężnicy) nie należy stosować leków hamujących perystaltykę jelit.
Objawowe leczenie przeciwbólowe/spazmolityczne może być prowadzone według schematu stopniowego WHO z zastosowaniem paracetamolu, metamizolu, opioidów, a także butyloskopolaminy. Należy unikać kwasu acetylosalicylowego i niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ).
W przypadku wymiotów można zastosować leczenie przeciwwymiotne.
Aktualnie brak ogólnych zaleceń dotyczących stosowania probiotyków w leczeniu ostrego zakaźnego zapalenia jelit u dorosłych.
Farmakoterapia
Leki hamujące motorykę (loperamid) stosować ostrożnie i tylko w niepowikłanych przebiegach.
W razie potrzeby wspomagające leczenie przeciwbólowe, spazmolityczne lub przeciwwymiotne.
Zakażenia ETEC są zwykle krótkotrwałe i samoograniczające się, nie wymagają diagnostyki ani leczenia (poza objawowym).
Leczenie zapalenia jelit wywołanego przez E. coli nabytego w Europie
W zapaleniu jelit wywołanym przez E. coli antybiotykoterapia nie przynosi żadnych korzyści lub są one bardzo ograniczone.
Liczne badania wskazują na pogorszenie nasilenia objawów w przypadku zastosowania antybiotyków (zwiększone uwalnianie toksyn).
Przy podejrzeniu zakażenia EHEC i HUS antybiotyki są przeciwwskazane.
Specyficzne leczenie HUS wywołanego przez EHEC (STEC-HUS)
Antybiotyki
W objawowym STEC-HUS antybiotykoterapia jest przeciwskazana.
Szczególnie w przypadku stosowania antybiotyków z grupy inhibitorów syntezy DNA może dojść do zwiększenia uwalniania toksyn.
Stosowanie antybiotyków beta-laktamowych powinno być rozważane tylko w krytycznym stanie ogólnym lub przy podejrzeniu zakażenia ogólnoustrojowego.
Swoiste leczenie nie jest dostępne.
Nie wykazano skuteczności stosowania immunoglobulin, wlewów osocza (FFP), plazmaferezy oraz przeciwciał monoklonalnych (ekulizumabu) w prospektywnych badaniach kontrolowanych.
Zapobieganie
EHEC: Środki ogólne, również w Europie
Przerwanie dróg przenoszenia (żywność, kontakt ze zwierzętami, człowiek-człowiek)
Należy zwrócić szczególną uwagę na środki pozwalające uniknąć zakażeń EHEC poprzez kontakt ze zwierzętami w ogrodach zoologicznych i w gospodarstwach rolnych.
Przed zakażeniem chronią następujące środki zapobiegawcze:
Mięso mielone (hamburgery, klopsy itp.) powinno być dobrze ugotowane.
Pozostałe produkty mięsne powinny być dobrze wypieczone na powierzchni.
Należy unikać niepasteryzowanego/surowego mleka lub produktów mlecznych.
Żywność powinna być przechowywana w lodówce (+4°C).
Należy dokładnie myć ręce po skorzystaniu z toalety, kontakcie ze zwierzętami i przed przygotowaniem jedzenia.
Noże, deski do krojenia i sprzęt kuchenny, które miały kontakt z surowymi produktami, należy umyć przed użyciem do innych potraw.
W złych warunkach higienicznych
Środki opisane powyżej
W szczególności:
unikanie niegotowanych warzyw
unikanie lodów
Unikanie owoców, których nie da się obrać.
„Cook it, peel it or forget it!”
Szczepienia przed podróżą
Szczepionka przeciwko wielu patogenom wywołującym biegunkę podróżnych nie jest dostępna i nie należy się jej spodziewać w najbliższej przyszłości. Szczepionka przeciwko cholerze wykazuje reaktywność krzyżową wobec ETEC. Jej stosowanie można rozważyć w docelowych grupach ryzyka (pacjenci z IBD, osoby z zaburzonym lub zmniejszonym wydzielaniem kwasu żołądkowego).
EHEC: w szkołach i innych obiektach użyteczności publicznej (m.in. przedszkola, itp.)
Osoby, które zachorowały lub są podejrzane o zachorowanie na EHEC, nie mogą wykonywać żadnych czynności dydaktycznych, wychowawczych, pielęgniarskich, nadzorczych lub innych w placówkach publicznych, w których mają kontakt z osobami, którymi się tam opiekują, dopóki zgodnie z oceną lekarską nie zniknie ryzyko dalszego rozprzestrzeniania choroby przez te osoby.
Osoby, które wydalają EHEC nie mogą też uczęszczać do obiektów publicznych typu szkoły, przedszkola, placówki wychowawcze, itp.
Ponowne dopuszczenie do placówek publicznych po wyleczeniu jest możliwe, jeśli w 3 próbkach kału badanych w odstępach 1–2 dni uzyskano wyniki ujemne.
W przypadku osób długotrwale wydalających bakterie, w ocenie ryzyka należy uwzględnić profil wirulencji szczepu EHEC (w tym serotyp, typ toksyny i obecność genu eae).
EHEC: w zakładach gastronomicznych i obiektach zbiorowego żywienia
Osobom chorującym na zakaźne zapalenie żołądka i jelit lub podejrzewanym o takie oraz osobom wydalającym EHEC nie wolno prowadzić działalności ani być zatrudnionym przy produkcji, przeładunku lub wprowadzaniu do obrotu następujących artykułów spożywczych:
kiełki do spożycia na surowo oraz nasiona do produkcji kiełków do spożycia na surowo
mięso, mięso drobiowe i produkty pochodne
mleko i produkty na bazie mleka
ryby, skorupiaki lub mięczaki i ich produkty
produkty jajeczne
żywność dla niemowląt i małych dzieci
lody i półprodukty do lodów
Wypieki z nadzieniem lub polewami, które nie są dokładnie upieczone lub podgrzane.
delikatesy, surówki warzywne i ziemniaczane, marynaty, majonezy, inne sosy emulgowane, drożdże spożywcze
Przebieg i powikłania
Przebieg
Zwykle samoograniczające się choroby o czasie trwania od 2–4 dni do 14 dni
Odwodnienie, szczególnie u małych dzieci i osób starszych
W jednym z badań wykazano, że zakażenie EHEC (bez HUS) może wiązać się ze zwiększoną częstością występowania nadciśnienia (OR 1,3) oraz chorób układu krążenia (OR 2,1) (II).4
Stypułkowska-Miurewicz H. Pałeczki Gram-ujemne z rodziny Enterobacteriaceae, Yersiniaceae, Morganellaceae, Vibrionaceae, Aeromonadaceae. W: Bulanda M, Pietrzyk A, Wróbewska M. Mikrobiologia lekarska. PZWL, Warszawa 2023.
European Centre for Disease Prevention and Control. Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC) infection - Annual Epidemiological Report for 2020 (dostęp 17.12.2023) www.ecdc.europa.eu
Ehrenpreis ED. Foodborn E. coli Infection. BMJ Best PRactice, last updated Aug 11, 2021. bestpractice.bmj.com
Pakbin B, Brück WM, Rossen JWA. Virulence Factors of Enteric Pathogenic Escherichia coli: A Review. Int J Mol Sci. 2021 Sep 14;22(18):9922. www.ncbi.nlm.nih.gov
Clark WF, Sontrop JM, Macnab JJ, et al. Long term risk of hypertension, renal impairment, and cardiovascular disease after gastroenteritis from drinking water contaminated with Escherichia coli O157:H7: a prospective cohort study. BMJ 2010; 341: c6020. www.bmj.com
Autorzy
Anna Grzeszczuk, Prof. dr hab. n. med., specjalista chorób zakaźnych, Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
Franziska Jorda, Dr n. med., specjalista chirurgii trzewnej, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Kaufbeuren
Caroline Beier, Dr n. med., lekarz rodzinny, Hamburg
A040; A041; A042; A043; A044
tarminfeksjon; tarminfektion; E.-coli-Infektionen
Escherichia coli; Zakażenie jelit; Zakażenie jelitowe; Zakażenie E.coli; EHEC; Biegunka krwotoczna; EIEC; Enteroinwazyjny szczep E. coli; EPEC; Enteropatogenny szczep E. coli; ETEC; Enterotoksyczny szczep E. coli; EAEC; Enteroagregacyjny szczep E. coli; Biegunka podróżnych; Biegunka; Zespół hemolityczno-mocznicowy; HUS
Definicja: Zapalenie jelit spowodowane zakażeniem enteropatogennymi bakteriami Escherichia coli (E. coli): EHEC, EIEC, EPEC, ETEC, EAEC. W Europie szczególne znaczenie ma EHEC. Inne E. coli są częściej spotykane wśród mieszkańców krajów o niskich standardach higienicznych oraz wśród podróżnych.