Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Biegunkę definiuje się jako przynajmniej 3 płynne lub półpłynne stolce w ciągu 24 godzin lub znamienne zwiększenie liczby wypróżnień w stosunku do porzedniego okresu,  z wymiotami i gorączką lub bez nich. 
• Wystąpienie krwawej biegunki jest szczególnym sygnałem ostrzegawczym wskazującym na obecność poważnej choroby; z dzieckiem należy jak najszybciej zgłosić się do gabinetu pediatry lub lekarza rodzinnego.
  • Może ona mieć wiele przyczyn.
• Krwawa biegunka zwykle objawia się jako ostra biegunka.
  • Ostra biegunka to stan zaburzenia równowagi między wydzielaniem a wchłanianiem w jelicie i może mieć różne przyczyny.
• Niebezpieczny przebieg ostrej (krwawej) biegunki, wymagający leczenia to zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS) spowodowany zakażeniem enterokrwotoczną E. coli (EHEC), który objawia się ostrą biegunką, pogorszeniem stanu ogólnego dziecka, bladością, występowaniem obrzęków, krwiomoczem, niedokrwistością hemolityczną, małopłytkowością i niewydolnością nerek.

Częstość występowania

• Częstość występowania ostrego zapalenia żołądka i jelit u dzieci w wieku <3 lat: 0,5–2 epizodów na dziecko rocznie w Europie.
• Na podstawie danych z Wielkiej Brytanii przyjmuje się następującą chorobowość¹:
  • 50–75 dzieci na 100 000 osób z krwawą biegunką spowodowaną zakażeniem jelit
  • 2–3 dzieci na 100 000 osób z powodu nieswoistego zapalenia jelit.
• Zespół hemolityczno-mocznicowy: typowy wiek zachorowania wynosi od 2 do 5 lat. Zapadalność wynosi około 0,1 na 100 000 osób.

Rozważania diagnostyczne

• Zakażenia jelit są główną przyczyną krwawej biegunki u dzieci w każdym wieku.
  • Jest to ostra choroba, która zwykle mija.
  • W przypadku krwawej biegunki należy przede wszystkim rozważyć przyczynę bakteryjną.
    • Bakteryjne zapalenie żołądka i jelit jest znacznie rzadsze niż wirusowe.
    • Występuje częściej u dzieci w wieku powyżej 2 lat.
  • Ze względu na nasilenie i częstotliwość ognisk choroby należy rozważyć zakażenie bakterią E. coli. Enterokrwotoczne zakażenia E. coli (EHEC) mogą prowadzić do poważnych powikłań w postaci zespołu hemolityczno-mocznicowego (HUS), szczególnie u dzieci.²
• Nieswoiste zapalenia jelit rzadko występują przed 1. rokiem życia.

Przyczyna konsultacji

• W przypadku krwi w stolcu zazwyczaj rodzice szybko konsultują się z lekarzem, ponieważ jest ona szybko wykrywana u mniejszych dzieci.
• Starsze dzieci mogą nie powiedzieć od razu, że zauważyły krew w stolcu, więc do gabinetu lekarskiego dziecko trafia z opóźnieniem.

Niebezpieczne choroby wymagające leczenia

• Wgłobienie: mogą wystąpić okresy bezobjawowe.
• EHEC z zespołem hemolityczno-mocznicowym: kliniczne odróżnienie od innych przyczyn bakteryjnych jest trudne.

ICD-10

• A02.9 Zakażenie wywołane przez Salmonella, nieokreślone
• A03.9 Szigelloza, nieokreślona
• A04.0 Zakażenie Escherichia coli enteropatogenną
• A04.1 Zakażenie Escherichia coli enterotoksyczną
• A04.2 Zakażenie Escherichia coli enteroinwazyjną
• A04.3 Zakażenie Escherichia coli enterokrwotoczną
• A04.5 Zapalenie jelit wywołane przez Campylobacter
• A04.6 Zapalenie jelit wywołane przez Yersinia enterocolitica
• A04.7 Zapalenie jelita cienkiego i grubego wywołane przez Clostridium difficile
• A04.9 Jelitowe zakażenie bakteryjne, nieokreślone
• A06.9 Pełzakowica, nieokreślona
• A09.0 Biegunka i zapalenie żołądkowo-jelitowe o przypuszczalnie zakaźnej etiologii
• K92.2 Krwotok z przewodu pokarmowego, nieokreślony
• P54.3 Inne krwotoki z przewodu pokarmowego u noworodka

Diagnostyka różnicowa

Dzieci poniżej 1. roku życia: najczęstsze przyczyny

Bakteryjne zakażenia jelit

• Biegunka może być krwawa.
• Ostra choroba, często z gorączką i pogorszeniem stanu ogólnego stanu, ale szczególnie w przypadku EHEC gorączka może obniżyc się już przed wizytą u lekarza.
• Najczęstsze patogeny to Campylobacter, Salmonella, Yersinia, ETEC i Shigella.
• Często występuje po podróży zagranicznej, ale zakażenie w kraju zamieszkania jest również możliwe.
• Identyfikacja osób z objawami, z którymi był kontakt.
• Ze względu na ryzyko odwodnienia, niemowlęta powinny być hospitalizowane stosunkowo wcześnie.
• Należy rozważyć zakażenie bakterią E. coli.
  • Enterokrwotoczne E. coli (EHEC) są uważane za patogenny dla ludzi wariant bakterii E. coli wytwarzającej toksynę Shiga (STEC).
  • możliwe poważne powikłanie, szczególnie u dzieci: zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS)²
  • Zespół hemolityczno-mocznicowy jest definiowany przez poniższą triadę:
    • mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna (microangiopathic hemolytic anemia — MAHA)
    • małopłytkowość
    • ostre uszkodzenie nerek (acute kidney injury — AKI)
  • Zespół hemolityczno-mocznicowy jest częstą przyczyną wymagającej dializy ostrej niewydolności nerek u dzieci.
• Diagnostyka różnicowa powinna obejmować zakażenie Clostridioides (Clostridium) difficile, zwłaszcza po zastosowaniu antybiotyków: rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego.

Wirusowe zapalenie żołądka i jelit

• Kilka osób w otoczeniu dziecka miało zapalenie żołądka i jelit.
• Często, ale nie zawsze, występują również wymioty.
• Często występuje gorączka.

Kolka niemowlęca

• Biegunka ze śluzem i krwią, ale stan ogólny względnie dobry
• Nieswoiste zapalenie jelita grubego
  • wodniste, śluzowate stolce, ewentualnie z domieszką krwi.
• Zapalenie jelita grubego wywołane mlekiem matki
  • Zakłada się, że alergia jest przenoszona przez antygeny od matki.
• Zapalenie jelita grubego wywołane mlekiem krowim
  • Istnieje alergia na białko mleka krowiego.
• Te rodzaje zapalenia jelita grubego są zwykle łagodne i tymczasowe.

Dzieci poniżej 1. roku życia: rzadkie przyczyny

Wgłobienie

• Najczęściej między 6. a 12. miesiącem życia, ale możliwe również występowanieu dzieci od 3. miesiąca do 6. roku życia.
• U dzieci poniżej 1. roku życia zwykle idiopatyczne, u starszych dzieci współwystępowanie z zakażeniem jelit.
• Badanie fizykalne
  • skurczowy ból brzucha o nagłym początku 
  • stolec przypominający galaretkę malinową (późny objaw)
  • wyczuwalna palpacyjnie struktura cylindryczna lub obrona mięśniowa
  • wymiotowanie żółcią
• Rozpoznanie potwierdza badanie ultrasonograficzne.

Malrotacja i skręt jelita

• Kolkowy, ostry ból brzucha.
• Główne objawy to wzdęcia, wymioty i ewentualnie krwawa biegunka.
• Stan nagły wymagający hospitalizacji.
• W przypadku malrotacji jelit stan może ulec nagłej poprawie, ale mogą również występować okresy ostrego, silnego bólu brzucha.

Martwicze zapalenie jelit

• Ta ciężka choroba występuje zwykle u wcześniaków w pierwszych tygodniach życia.
• Bardzo rzadko może również wystąpić u dojrzałych noworodków w wieku do 10 tygodni.
• Objawy to krwawa biegunka, bóle brzucha, wzdęcia i wymiotowanie żółcią.

Choroba Hirschsprunga

• Rzadka wada wrodzona związana z zaburzeniem unerwienia obwodowego odcinka jelita grubego (brak zwojów nerwowych śródściennych) .
• Pierwsze objawy w postaci opóźnionego (>48 h) pasażu smółki pojawiają się po urodzeniu, chociaż możliwe jest również ich wystąpienie później, nawet po 1. roku życia.
• Często towarzyszy niedrożność jelita, zaparcia i ewentualnie krwawe stolce.
• Chorobę rozpoznaje się za pomocą badania radiologicznego z kontrastem, manometrii anorektalnej lub USG i potwierdza endoskopową biopsją odbytnicy.

Nieswoiste zapalenia jelit

• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Crohna rzadko występują przed ukończeniem 1. roku życia.
• Występuje uporczywa biegunka, ewentualnie z domieszką krwi, pogorszenie stanu ogólnego, osłabienie oraz niedostateczny przyrost masy ciała.

Dzieci powyżej 1. roku życia: najczęstsze przyczyny

Bakteryjne zakażenia jelit

• Jak w przypadku dzieci poniżej 1. roku życia, patrz wyżej.

Wirusowe zapalenie żołądka i jelit

• Jak w przypadku dzieci poniżej 1. roku życia, patrz wyżej.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG)

• Nieswoiste zapalenie jelit.
• Uporczywa lub nawracająca biegunka, często krwawa.
• Często towarzyszy jej ból brzucha i objawy ogólne.
• Często występuje utrata apetytu i utrata masy ciała.

Choroba Leśniowskiego-Crohna

• Nieswoiste zapalenie jelit.
• Biegunka: często wodnista, w 20% przypadków również krwawa.
• Częste bóle brzucha, utrata apetytu i masy ciała.
• Często występują objawy okołoodbytnicze (ropnie, przetoki).
• U dzieci objawy są mniej swoiste i trudno jest rozróżnić wrzodziejące zapalenie jelita grubego od choroby Leśniowskiego-Crohna.³

Zespół polipowatości młodzieńczej

• Bardzo rzadkie zaburzenie dziedziczone autosomalnie dominująco
  • zdefiniowane przez obecność przynajmniej 5 polipów w jelicie grubym i dodatni wywiad rodzinny
  • Z drugiej strony sporadyczne pojedyncze polipy są dość powszechne i występują u 2% pacjentów pediatrycznych.
• Skumulowane ryzyko zachorowania na nowotwór złośliwy jelita grubego w ciągu całego życia wynosi 39%.⁴
• Obecność krwi i śluzu w stolcu, biegunka może, ale nie musi wystąpić.
• W celu postawienia rozpoznania konieczne jest wykonanie kolonoskopii.

Zaparcia

• Biegunka po zaparciu, biegunka odruchowa.
• Występuje krwawienie z pęknięć skóry po twardych stolcach.
• Brak gorączki.
• Możliwa długotrwała utrata apetytu i nawracające bóle brzucha.

Dzieci powyżej 1. roku życia: rzadkie przyczyny

Wgłobienie

• Patrz powyżej.
• U dzieci >3. roku życia często wywołane przez strukturę wiodącą (uchyłek Meckela, zdwojenie jelita, wyrostek robaczkowy, zrosty, masy).

Malrotacja i skręt jelita

• Jak u dzieci w wieku poniżej 1. roku życia: patrz wyżej.

Wypadanie odbytu

• Wyraźnie wystająca błona śluzowa kanału odbytu podczas defekacji.
• Możliwy jest powrót do pierwotnego położenia po wypróżnieniu, co utrudnia diagnostykę.

Plamica Schönleina-Henocha

• Zapalenie naczyń z częstym zajęciem błony śluzowej jelit.
• Plamica (wybroczyny skórne), ból brzucha i zapalenie stawów.
• Widoczne krwawienie (hematochezja) lub smoliste stolce w ok. 10% przypadków.⁵

Wywiad lekarski

Ważne pytania

• Wiek dziecka?
• Czynniki ryzyka i przebyte choroby (np. w przypadku wcześniaków)?
• Czas trwania choroby, od ilu godzin trwają biegunka i wymioty? Jak często?
  
  • Czy wymiociny są zielonkawe (żółć)?
  • zwiększone ryzyko niedrożności jelita
• Początek ostry lub stopniowy?
• Czy dziecko (nadal) przyjmuje pokarm?
• Czy dziecko (nadal) wydala mocz?
• Jakie zastosowano leczenie (leki przeciwwymiotne, doustny roztwór nawadniający)?
• Czy dziecko ma gorączkę i jaka była najwyższa zmierzona temperatura?
• Czy dziecko nie śpi, czy występują jakieś problemy z zachowaniem?
• Ból? Rodzaj bólu i odstępy czasu bez bólu?
• Czy występują odchylenia od krzywej wzrostu?
• Czy w przeszłości występowały incydenty z widoczną krwią w stolcu?
• Czy ostatnio dziecko otrzymywało antybiotyki?
• Pobyty za granicą?
• Czy w otoczeniu dziecka są inne osoby z krwawą biegunką? Kontakt ze zwierzętami? Spożycie potencjalnie skażonej żywności?
  • Należy rozróżnić biegunkę zakaźną i niezakaźną.

Badanie przedmiotowe

• Kontrola równowagi wodno-elektrolitowej: szczególnie u niemowląt i małych dzieci
  • oznaki umiarkowanego odwodnienia 
    • utrata 5–9% masy ciała
    • wydłużony czas napełniania naczyń włosowatych (>2 sekundy)
    • zmniejszone napięcie skóry
    • suche błony śluzowe
    • zmniejszona produkcja łez
    • lekko podkrążone oczy
    • pogłębiony oddech
    • drażliwość
    • gorączka
    • zmniejszona produkcja moczu.
• Badanie jamy brzusznej
  • U małych dzieci lokalizacja bólu może być trudna.
  • W ramach diagnostyki różnicowej należy rozważyć przyczyny ostrego brzucha.
• Oznaki zagrożenia funkcji życiowych
  
  • pogorszenie świadomości
  • zimna spocona skóra
  • ekstremalnie podkrążone oczy (ew. zapadnięte ciemiączko)
  • suchość błon śluzowych (język)
  • brak łez
  • zzmniejszenie napięcia mięśniowego
  • utrata ≥10% masy ciała
  • wydłużony czas napełniania naczyń włosowatych (>3 sekundy)
  • tachypnoe/kwasica oddechowa
  • tachykardia
  • bezmocz (anuria).

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• W przypadku podejrzenia przyczyny zakaźnej: badanie mikrobiologiczne 
  • W przypadku znanych ognisk EHEC lub silnego klinicznego podejrzenia EHEC, natychmiastowa hospitalizacja.
• Kalprotektyna w stolcu jest podwyższona nie tylko w przewlekłych chorobach zapalnych jelit, ale także w zakaźnych chorobach przewodu pokarmowego.
• W przypadku poważnego krwawienia: hemoglobina i w razie potrzeby CRP.
• Obserwacja stolca: możliwe śluzowate stolce u dzieci poniżej 1. roku życia (wgłobienie).

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji

• W przypadku zagrożenia życia lub ostrego brzucha — natychmiastowa hospitalizacja.
• W przypadku wystąpienia klinicznych objawów umiarkowanego lub ciężkiego odwodnienia, zwłaszcza u małych dzieci — natychmiastowa hospitalizacja.
• Więcej niż 6 krwawych stolców dziennie lub zły stan ogólny dziecka: natychmiastowe badanie i leczenie w szpitalu.
• Mniej niż 6 krwawych stolców dziennie i dobry stan ogólny
  • badanie stolca i obserwacja
  • w przypadku utrzymywania się objawów >5 dni, skierowanie do pediatry lub gastroenterologa dziecięcego
    • w przypadku niemowląt i małych dzieci również wcześniej.

Dalsze postępowanie

• Wizyta kontrolna po 5 dniach
  • lub natychmiast w przypadku pogorszenia się objawów
  • a zwłaszcza, gdy zmniejsza się objętość moczu dziecka.
• Większość przypadków krwawej biegunki jest spowodowana zakażeniami.
  • głównie bakteryjnymi, czasami również wirusowymi, z reguły ustępującymi samoistnie.
• Niebezpieczne stany wymagające natychmiastrowego leczenia: wgłobienie, malrotacja, niedrożność jelit, HUS, ciężkie odwodnienie.
• Nieswoiste zapalenia jelit są rzadkie u dzieci, ale krwawa biegunka trwająca dłużej niż 6 dni zwiększa prawdopodobieństwo ich wystąpienia.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• Powtórna wizyta u lekarza, jeśli choroba trwa dłużej niż 5 dni.
• Jeśli ilość moczu zmniejszy się lub objawy nasilą się, należy ponownie udać się do lekarza.