Krwawa biegunka u dzieci

Informacje ogólne

Definicja

• Biegunkę definiuje się jako przynajmniej trzy3 rzadkiepłynne wyprlub póżnieniałpłynne stolce w ciągu 24 godzin lub przynajmniejznamienne dwazwiększenie stolceliczby więcejwypróżnień niżw zwyklestosunku udo dzieckaporzedniego okresu,   z wymiotami i gorączką lub bez nich. 
• Wystąpienie krwawej biegunki jest szczególnym sygnałem ostrzegawczym wskazującym na obecność poważnej choroby; z dzieckiem należy jak najszybciej zgłosić się do gabinetu pediatry lub lekarza rodzinnego.
  • Może ona mieć wiele przyczyn.
• Krwawa biegunka zwykle objawia się jako ostra biegunka.
  • Ostra biegunka to stan zaburzenia równowagi między wydzielaniem a wchłanianiem w jelicie i może mieć różne przyczyny.
• Niebezpieczny przebieg ostrej (krwawej) biegunki, wymagający leczenia to zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS) spowodowany zakażeniem enterokrwotoczną E. coli (EHEC), który objawia się ostrą biegunką, pogorszeniem stanu ogólnego stanu fizycznegodziecka, bladością, występowaniem obrzękiemków, krwiomoczem, niedokrwistością hemolityczną, małopłytkowością i niewydolnością nerek.

Częstość występowania

• Częstość występowania ostrego zapalenia żołądka i jelit u dzieci w wieku <3 lat: 0,5–2 epizodów na dziecko rocznie w europie><3 lat: 0,5–2 epizodów na dziecko rocznie w Europie.
• Na podstawie danych z Wielkiej Brytanii przyjmuje się następującą chorobowość¹:
  • 50–75 dzieci na 100 000 mieszkańcosówb z krwawą biegunką spowodowaną zakażeniem jelit
  • 2–3 dzieci na 100 000 mieszkańcosówb z powodu nieswoistego zapalenia jelit.
• Zespół hemolityczno-mocznicowy: typowy wiek zachorowania wynosi od 2 do 5 lat. Zapadalność wynosi około 0,1 na 100 000 mieszkańcosówb.

Rozważania diagnostyczne

• Zakażenia jelit są główną przyczyną krwawej biegunki u dzieci w każdym wieku.
  • Jest to ostra choroba, która zwykle mija.
  • W przypadku krwawej biegunki należy przede wszystkim rozważyć przyczynę bakteryjną.
    • Bakteryjne zapalenie żołądka i jelit jest znacznie rzadsze niż wirusowe.
    • Występuje częściej u dzieci w wieku powyżej 2 lat.
  • Ze względu na nasilenie i częstotliwość ognisk choroby należy rozważyć zakażenie bakterią E. coli. Enterokrwotoczne zakażenia E. coli (EHEC) mogą prowadzić do poważnych powikłań w postaci zespołu hemolityczno-mocznicowego (HUS), szczególnie u dzieci.².
• Nieswoiste zapalenia jelit rzadko występują przed 1. rokiem życia.

Przyczyna konsultacji

• W przypadku krwi w stolcu zazwyczaj rodzice szybko konsultują się z lekarzem, ponieważ jest ona szybko wykrywana u mniejszych dzieci.
• Starsze dzieci mogą nie powiedzieć od razu, że zauważyły krew w stolcu, więc do gabinetu lekarskiego dziecko trafia z opóźnieniem.

Niebezpieczne choroby wymagające leczenia

• Wgłobienie: mogą wystąpić okresy bezobjawowe.
• EHEC z zespołem hemolityczno-mocznicowym: kliniczne odróżnienie od innych przyczyn bakteryjnych jest trudne.

ICD-10

• A02.9 Zakażenie wywołane przez Salmonella, nieokreślone
• A03.9 Szigelloza, nieokreślona
• A04.0 Zakażenie Escherichia coli enteropatogenną
• A04.1 Zakażenie Escherichia coli enterotoksyczną
• A04.2 Zakażenie Escherichia coli enteroinwazyjną
• A04.3 Zakażenie Escherichia coli enterokrwotoczną
• A04.5 Zapalenie jelit wywołane przez Campylobacter
• A04.6 Zapalenie jelit wywołane przez Yersinia enterocolitica
• A04.7 Zapalenie jelita cienkiego i grubego wywołane przez Clostridium difficile
• A04.9 Jelitowe zakażenie bakteryjne, nieokreślone
• A06.9 Pełzakowica, nieokreślona
• A09.0 Biegunka i zapalenie żołądkowo-jelitowe o przypuszczalnie zakaźnej etiologii
• K92.2 Krwotok z przewodu pokarmowego, nieokreślony
• P54.3 Inne krwotoki z przewodu pokarmowego u noworodka

Diagnostyka różnicowa

Dzieci poniżej 1. roku życia: najczęstsze przyczyny

Bakteryjne zakażenia jelit

• Biegunka może być krwawa.
• Ostra choroba, często z gorączką i osłabieniempogorszeniem stanu ogólnego stanu fizycznego, ale szczególnie w przypadku EHEC gorączka może spaśćobniżyc się już przed wizytą u lekarza.
• Najczęstsze patogeny to Campylobacter, Salmonella, Salmonella, Yersinia, ETEC i Shigella.
• Często występuje po podróży zagranicznej, ale zakażenie w kraju zamieszkania jest również możliwe.
• Identyfikacja osób z objawami, z którymi był kontakt.
• ObjawyZe względu na ryzyko odwodnienia?, Niemowlniemowlęta powinny być hospitalizowane stosunkowo wcześnie.
• Należy rozważyć zakażenie bakterią E. coli.
  • Enterokrwotoczne E. coli (EHEC) są uważane za patogenny dla ludzi wariant bakterii E. coli wytwarzającej toksynę Shiga (STEC).
  • możliwe poważne powikłanie, szczególnie u dzieci: zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS)²
  • Zespół hemolityczno-mocznicowy jest definiowany przez poniższą triadę:
    • mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna (microangiopathic hemolytic anemia — MAHA)
    • małopłytkowość
    • ostre uszkodzenie nerek (acute kidney injury — AKI)
  • Zespół hemolityczno-mocznicowy jest częstą przyczyną wymagającej dializy ostrej niewydolności nerek u dzieci.
• Diagnostyka różnicowa powinna obejmować zakażenie Clostridioides (Clostridium) difficile, zwłaszcza po zastosowaniu antybiotyków: rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego.

Wirusowe zapalenie żołądka i jelit

• Kilka osób w otoczeniu dziecka miało zapalenie żołądka i jelit.
• Często, ale nie zawsze, występują również wymioty.
• Często występuje gorączka.

Kolka niemowlęca

• Biegunka ze śluzem i krwią, ale stan ogólny stan fizyczny względnie dobry
• Nieswoiste zapalenie jelita grubego
  • wodniste, śluzowate stolce, ewentualnie z domieszką krwi.
• Zapalenie jelita grubego wywołane mlekiem matki
  • Zakłada się, że alergia jest przenoszona przez antygeny od matki.
• Zapalenie jelita grubego wywołane mlekiem krowim
  • Istnieje alergia na białko mleka krowiego.
• Te rodzaje zapalenia jelita grubego są zwykle łagodne i tymczasowe.

Dzieci poniżej 1. roku życia: rzadkie przyczyny

Wgłobienie

• Występuje najczNajczęściej między 6. a 12. miesiącem życia, ale możeliwe również występowaćpowanieu dzieci od 3. miesiąca do 6. roku życia.
• Może występować w połączeniu z zakażeniem jelit, zwykle idiopatyczne uU dzieci poniżej 1. roku życia zwykle idiopatyczne, u starszych dzieci współwystępowanie z zakażeniem jelit.
• WynikiBadanie fizykalne
  • skurczowy ból brzucha o nagłyym początek skurczowego bólu brzuchatku 
  • stolec przypominający galaretkę malinową (późny objaw)
  • wyczuwalna palpacyjnie struktura cylindryczna lub obrona mięśniowa
  • wymiotowanie żółcią
• Rozpoznanie potwierdza badanie ultrasonograficzne.

Malrotacja i skręt jelita

• Kolkowy, ostry ból brzucha.
• ObjawyGłówne objawy to wzdęcia, wymioty i ewentualnie krwawa biegunka.
• OstraStan chorobanagły wymagającacy leczenia w szpitaluhospitalizacji.
• W przypadku malrotacji jelit stan może ulec nagłej poprawie, ale mogą również występować okresy ostrego, silnego bólu brzucha.

Martwicze zapalenie jelit

• Ta ciężka choroba występuje zwykle u wcześniaków w pierwszych tygodniach życia.
• Jednak bardzoBardzo rzadko może również wystąpić u dojrzałych noworodków w wieku do 10 tygodni.
• Objawy to krwawa biegunka, bóle brzucha, wzdęcia i wymiotowanie żółcią.

chorobaChoroba Hirschsprunga

• WrodzoneRzadka zaburzenie,wada wrodzona związana z zaburzeniem unerwienia obwodowego odcinka jelita grubego (brak zwojów ramachnerwowych ktśróregodściennych) występuje aganglioniczny odcinek okrężnicy.
• PasaPierwsze objawy w postaci opóźnionego (>48 h) pasażu smółki jestpojawiają czsięsto opóźniony.po Chorobaurodzeniu, chociaż możeliwe jest również zaczich wystąć dawać objawypienie później, nawet po 1. roku życia.
• Często towarzyszy Niedroniedrożność jelita jest częstym pierwszym objawem. Mogą wystąpić, zaparcia i ewentualnie krwawe stolce.
• Chorobę rozpoznaje się za pomocą badania radiologicznego z kontrastem, manometrii anorektalnej lub USG i potwierdza endoskopową biopsją odbytnicy.

Nieswoiste zapalenia jelit

• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Crohna rzadko występują przed ukończeniem 1. roku życia.
• Występuje uporczywa biegunka, ewentualnie z domieszką krwi.
• Ogólny stan fizyczny jest słabszy, apogorszenie stanu ogólnego, osłabienie oraz niedostateczny przyrost masy ciała niewystarczający.

Dzieci powyżej 1. roku życia: najczęstsze przyczyny

Bakteryjne zakażenia jelit

• Obowiązują te same rozważania diagnostyczne, jakJak w przypadku dzieci poniżej 1. roku życia, patrz powywyżej.

Wirusowe zapalenie żołądka i jelit

• Obowiązują te same rozważania diagnostyczne, jakJak w przypadku dzieci poniżej 1. roku życia, patrz powywyżej.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG)

• Nieswoiste zapalenie jelit.
• Uporczywa lub nawracająca biegunka, często krwawa.
• Często towarzyszy jej ból brzucha i objawy ogólne.
• Często występuje utrata apetytu i utrata masy ciała.

Choroba Leśniowskiego-Crohna

• Nieswoiste zapalenie jelit.
• Biegunka: często wodnista, w 20% przypadków również krwawa.
• Częste bóle brzucha, utrata apetytu i utrata masy ciała.
• Często występują objawy okołoodbytnicze (ropnie, przetoki).
• U dzieci objawy są mniej swoiste i trudno jest rozróżnić wrzodziejące zapalenie jelita grubego od choroby Leśniowskiego-Crohna.³.

Zespół polipowatości młodzieńczej

• Bardzo rzadkie zaburzenie dziedziczone autosomalnie dominująco
  • zdefiniowane przez obecność przynajmniej 5 polipów w jelicie grubym i dodatni wywiad rodzinny
  • Z drugiej strony sporadyczne pojedyncze polipy są dość powszechne i występują u 2% pacjentów pediatrycznych.
• Skumulowane ryzyko zachorowania na nowotwór złośliwy jelita grubego w ciągu całego życia wynosi 39%.⁴.
• StolecObecność zawiera krewkrwi i śluzluzu w stolcu, biegunka może, ale nie musi wystąpić.
• W celu postawienia rozpoznania konieczne jest wykonanie kolonoskopii.

Zaparcia

• Biegunka po zaparciu, biegunka odruchowa.
• Występuje krwawienie z rozdarpęknięć skóry po twardych stolcach.
• GorBrak gorączka nie występujeczki.
• CzęstoMożliwa miesiącamidługotrwała lubutrata latami występuje słabszy apetytapetytu i nawracającyce bólle brzucha.

Dzieci powyżej 1. roku życia: rzadkie przyczyny

Wgłobienie

• Patrz powyżej.
• OdU dzieci >3. roku życia, często wywołane przez strukturę wiodącą (uchyłek Meckela, duplikaturyzdwojenie jelitjelita, wyrostek robaczkowy, zrosty, masy).

Malrotacja i skręt jelita

• Jak u dzieci w wieku poniżej 1. roku życia: patrz powywyżej.

Wypadanie odbytu

• BWyraźnie wystająca błona śluzowa kanału odbytu wyraźnie wystaje podczas defekacji.
• Możliwy jest powrót do pierwotnego położenia po defekacjiwypróżnieniu, wico utrudnia diagnostykęc wypadnięcie jest często trudne do wykrycia.

Plamica Schönleina-Henocha

• Zapalenie naczyń z częstym zajęciem błony śluzowej jelit.
• Plamica (wybroczyny skórne), ból brzucha i zapalenie stawów.
• Widoczne krwawienie (hematochezja) lub smoliste stolce w ok. 10% przypadków.⁵

Wywiad lekarski

Ważne pytania

• Wiek dziecka?
• Czynniki ryzyka i przebyte choroby (np. w przypadku wcześniaków)?)
• Czas trwania choroby, od ilu godzin trwają biegunka i wymioty?
  Jak często?
  
  • Czy wymiociny są zielonkawe (żółć)?
  • zwiększone ryzyko niedrożności jelita
• Początek ostry lub stopniowy?
• Czy dziecko (nadal) pijeprzyjmuje pokarm?
• Czy dziecko (nadal) wydala mocz?
• Jakie zastosowano środki leczniczeleczenie (leki przeciwwymiotne, doustny roztwór nawadniający)?
• Czy dziecko ma gorączkę i jaka była najwyższa zmierzona temperatura?
• Czy dziecko nie śpi, czy występują jakieś problemy z zachowaniem?
• Ból? Rodzaj bólu i odstępy czasu bez bólu?
• Czy występują odchylenia od krzywej wzrostu?
• Czy w przeszłości występowały incydenty z widoczną krwią w stolcu?
• Czy ostatnio dziecko otrzymywało antybiotyki?
• Pobyty za granicą?
• Czy w otoczeniu dziecka są inne osoby z krwawą biegunką? Kontakt ze zwierzętami? Spożycie potencjalnie skażonej żywności?
  • Należy rozróżnić biegunkę zakaźną i niezakaźną.

Badanie przedmiotowe

• Kontrola równowagi płynówwodno-elektrolitowej: szczególnie u niemowląt i małych dzieci
  • oznaki umiarkowanego odwodnienia 
    • utrata 5–9% masy ciała
    • wydłużony czas napełniania naczyń włosowatych (>>2 sekundy)
    • zmniejszonyzmniejszone turgornapięcie skóry
    • „lepkie“suche błony śluzowe
    • zmniejszonezmniejszona procesyprodukcja łzotwórczeez
    • lekko podkrążone oczy
    • pogłębiony oddech
    • drażliwość
    • gorączka
    • zmniejszona produkcja moczu.
• Badanie jamy brzusznej,
  • U małych dzieci lokalizacja bólu może być trudna.
    • W ramach diagnostyki różnicowej należy rozważyć przyczyny ostrego brzucha.
  • Oznaki zagrożenia funkcji życiowych
    
    • pogorszenie świadomości
    • zimna spocona skóra
    • ekstremalnie podkrążone oczy (ew. zapadnięte ciemiączko)
    • suchość błonyon śluzowejluzowych (język)
    • brak łez
    • zwiotczeniezzmniejszenie napięcia mięśniowego
    • utrata ≥10% masy ciała
    • wydłużony czas napełniania naczyń włosowatych (>>3 sekundy)
    • tachypnoe/kwasica oddechowa
    • tachykardia
    • bezmocz (anuria).

  Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

  • W przypadku podejrzenia przyczyny zakaźnej: badanie mikrobiologiczne 
    • W przypadku znanych ognisk EHEC lub silnego klinicznego podejrzenia EHEC, natychmiastowenatychmiastowa przyjęcie do szpitala pediatrycznegohospitalizacja.
  • Kalprotektyna w stolcu jest podwyższona nie tylko w przewlekłych chorobach zapalnych jelit, ale także w zakaźnych chorobach przewodu pokarmowego.
  • W przypadku poważnego krwawienia: Hbhemoglobina i w razie potrzeby CRP.
  • Obserwacja stolca: możliwe śluzowate stolce u dzieci poniżej 1. roku życia (wgłobienie).

  Środki i zalecenia

  Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji

  • W przypadku zagrożenia życia lub ostrego brzucha — natychmiastowa hospitalizacja.
  • W przypadku wystąpienia klinicznych objawów umiarkowanego lub ciężkiego odwodnienia, zwłaszcza u małych dzieci — natychmiastowa hospitalizacja.
  • Więcej niż 6 krwawych stolców dziennie lub zły stan ogólny stan fizyczny dziecka: natychmiastowe badanie i leczenie w szpitalu.
  • Mniej niż 6 krwawych stolców dziennie i dobry stan ogólny stan fizyczny
    • badanie stolca i obserwacja
    • w przypadku utrzymywania się objawów >>5 dni, skierowanie do wykwalifikowanego pediatry lub gastroenterologa dziecięcego
      • w przypadku niemowląt i małych dzieci również wcześniej.

  Dalsze postępowanie

  • Wizyta kontrolna po okresie choroby trwającym 5 dnidniach
    • lub natychmiast w przypadku pogorszenia się objawów
    • Zwa zwłaszcza, gdy zmniejsza się objętość moczu dziecka.
  • Większość przypadków krwawej biegunki jest spowodowana zakażeniami.
    • głównie bakteryjnymi, czasami również wirusowymi, z reguły ustępującymi samoistnie.
  • Niebezpieczne przebiegi,stany którewymagające należynatychmiastrowego leczyćleczenia: wgłobienie, malrotacja, niedrożność jelit, HUS, ciężkie odwodnienie.
  • Nieswoiste zapalenia jelit są rzadkie u dzieci, ale krwawa biegunka trwająca dłużej niż 6 dni zwiększa prawdopodobieństwo ich wystąpienia.

  Informacje dla pacjentów

  O czym należy poinformować pacjentów?

  • Powtórna wizyta u lekarza, jeśli choroba trwa dłużej niż 5 dni.
  • Jeśli ilość moczu zmniejszy się lub objawy nasilą się, należy ponownie udać się do lekarza.

  QuellenŹródła

  LiteraturPiśmiennictwo

  1. Murphy MS. Management of bloody diarrhoea in children in primary care . BMJ 2008; 336: 1010-5.  http://www.bmj.com/content/336/7651/1010/rapid-responses" href="http://www.bmj.com/content/336/7651/1010/rapid-responses" target="_blank">www.bmj.com
  2. Locking M, Cowden J. Escherichia coli O157. BMJ 2009; 339: b4076. BMJ (DOI)
  3. Yu YR, Rodriguez JR. Clinical presentation of Crohn's, ulcerative colitis, and indeterminate colitis: Symptoms, extraintestinal manifestations, and disease phenotypes. Semin Pediatr Surg. 2017 Dec;26(6):349-355.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29126502/" href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29126502/" target="_blank">pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Brosens LA, Langeveld D, van Hattem WA, Giardiello FM, Offerhaus GJ. Juvenile polyposis syndrome. World J Gastroenterol. 2011 Nov 28;17(44):4839-44.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3235625/" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3235625/" target="_blank">www.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Hetland LE, Susrud KS, Lindahl KH, Bygum A. Henoch-Schönlein Purpura: A Literature Review. Acta Derm Venereol. 2017 Nov 15;97(10):1160-1166.  https://www.medicaljournals.se/acta/content/abstract/10.2340/00015555-2733" href="https://www.medicaljournals.se/acta/content/abstract/10.2340/00015555-2733" target="_blank">www.medicaljournals.se

  Autor*innenAutorzy

  • Joanna Dąbrowska-Juszczak, lekarz
  • Franziska Jorda, Dr. med., Fachärztin für Viszeralchirurgie, Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Kaufbeuren