Informacje ogólne

Definicja

• Uchyłkowatość (bez objawów, często przypadkowo wykrywana)
• Liczne uwypuklenia błony śluzowej i podśluzowej jelita (śluzówki i podśluzówki) w wyniku powstawania szczelin w ścianie okrężnicy pomiędzy osłabionymi mięśniami.
• Często zlokalizowane w esicy, ale także w okrężnicy zstępującej (uchyłki rzekome najczęściej nabyte).
• Gdy uwypuklenie dotyczy całej ściany jelita (włącznie z warstwą mięśniową) mówimy o uchyłku prawdziwym.
• Choroba uchyłkowa (diverticulosis coli)
• W przypadku wystąpienia objawów, zapalenia i/lub powikłań.
• W objawowej niepowikłanej chorobie uchyłkowej (ONChU, symptomatic uncomplicated diverticular disease – SUDD) ból zlokalizowany w segmencie z uchyłkami.
• ONChU rozpoznawana jest u 15–25% pacjentów z uchyłkowatością.¹
• Zapalenie uchyłków (diverticulitis)
• Ostre zapalenie uchyłków jelita i struktur przyległych z bólem, gorączką i zmianą rytmu wypróżnień.
• Występuje u około 5% pacjentów z uchyłkowatością.²
• Ostre, powikłane zapalenie uchyłków 
• W przypadku perforacji, zapalenia otrzewnej, niedrożności, zwężenia, powstania ropnia i/lub przetoki. 
• Ryzyko powikłanego zapalenia uchyłków jest najwyższe podczas pierwszej manifestacji choroby.³
• Przewlekłe zapalenie uchyłków 
• Nawracające lub utrzymujące się epizody zapalne, powikłania: zwężenia, przetoki.
• Dalsze powikłania choroby uchyłkowej
• Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, przewlekłe powikłane zapalenie uchyłków, zwężenie po przebytym zapaleniu uchyłków.
• Patrz tabela: klasyfikacja zapalenia uchyłków / choroby uchyłkowej.

Epidemiologia

• Rozkład wiekowy zachorowań na uchyłkowatość 
  • Podaje się następujące częstości występowania w krajach uprzemysłowionych:
    • około 13% u osób poniżej 50. roku życia
    • około 30% u osób w wieku od 50 do 70 lat
    • około 50% u osób w wieku od 70 do 85 lat
    • około 66% u osób w wieku powyżej 85 lat.
• Częstość występowania uchyłkowatości lub choroby uchyłkowej znacznie wzrasta wraz z wiekiem, przy czym obecnie notuje się większy wzrost zachorowalności w młodszych grupach wiekowych.
  • U młodszych chorych jest wyższy wskaźnik masy ciała (BMI) niż u chorych starszych. 
  • Dane z USA wskazują, że wskaźnik zapadalności na zapalenia uchyłków u osób w wieku 40–49 lat wzrósł o 132% w latach 1980–2007.⁴
• Wskaźnik hospitalizacji z powodu choroby uchyłkowej (zapalenia uchyłków, krwawienia) wzrasta z wiekiem.
• Rozkład płci w uchyłkowatości 
  • Uchyłki występują częściej u mężczyzn niż u kobiet⁵, szczególnie przed 50. rokiem życia.²
• Różnice geograficzne w uchyłkowatości/zapaleniu uchyłków 
• Wysoka częstość występowania w zachodnich krajach uprzemysłowionych.
• W ostatnich dekadach wzrost wskaźników hospitalizacji w krajach uprzemysłowionych.
• Uchyłkowatość prawostronna i uchyłkowatość lewostronna charakteryzują się różnym występowaniem geograficznym, innymi objawami klinicznymi i przebiegiem.
  • Uchyłki prawostronne występują częściej u osób pochodzenia azjatyckiego.
• Według rejestrów NFZ, chorobowość na objawową chorobę uchyłkową w Polsce w 2016 roku wynosiła ponad 543 przypadki na 100 000 osób.⁶
• Zapalenie uchyłków 
  • Po przebytym ostrym zapaleniu uchyłków u 20% pacjentów wystąpi kolejny epizod zapalenia.⁴
• Prawdopodobieństwo wystąpienia zapalenia uchyłków na tle uchyłkowatości w ciągu około 10 lat wynosi do 4,3%.
• U około 15% pacjentów z niepowikłanym ostrym zapaleniem uchyłków tworzą się powikłania w postaci ropni.

Etiologia i patogeneza

• Uchyłki nabyte jelita grubego najczęściej występują w esicy (>90%), rzadziej w bliższych odcinkach okrężnicy, nigdy w odbytnicy.
• Proces zapalny wywodzący się z uchyłków jelita grubego (zaczyna się w pojedynczym uchyłku, szybko szerzy się wzdłuż okrężnicy)⁷, rozprzestrzeniający się na ścianę jelita (ogniskowe zapalenie otrzewnej) i mogący skutkować poważnymi powikłaniami (powstanie ropnia i/lub przetoki, perforacja ukryta, perforacja otwarta z zapaleniem otrzewnej, zwężenie, guz uchyłków).
• Wypadnięta błona śluzowa ma miejscowo niedostateczną perfuzję w wyniku ucisku na naczynia krwionośne przechodzące przez przepuklinę.
• Zwężona szyjka uchyłka może prowadzić do zatrzymania stolca z bakteriami oraz do powstania kamieni kałowych. Kamienie kałowe mogą powodować owrzodzenia wskutek ucisku.
• W dłuższej perspektywie, przy nawracających epizodach zapalenia, możliwe jest miejscowe włóknienie, pogrubienie ściany i zwężenie.
• Następuje translokacja bakterii namnażających się z powodu zastoju mas kałowych do okolicznej tkanki tłuszczowej, co powoduje lokalne mikrozapalenie i zwiększoną wrażliwość trzewną przez wydzielające się chemokiny.⁸
• • Najnowsze doniesienia sugerują, że skład i funkcja mikrobiomu jelitowego różnią się u osób z zapaleniem uchyłków i bez niego.⁹
    • Nieprawidłowy skład mikrobioty jelitowej (dysbioza), wywołując mikrozapalenie, może przyczyniać się do patogenezy choroby uchyłkowej.¹
• W przypadku mikroperforacji (dość często) zapalenie jest ograniczone przez okołookrężniczą tkankę tłuszczową, krezkę lub sąsiednie narządy.Powstaje miejscowa ropowica (phlegmonae).¹⁰
• Przy makroperforacji zapalenie rzadko pozostaje miejscowe i może rozwinąć się zapalenie otrzewnej lub ropień okołookrężniczy. Jeśli proces zapalny powoduje erozję okolicznych struktur, może dojść do powstania przetoki.
• Uchyłki jelita, szczególnie okrężnicy, są częstą przyczyną krwawień z przewodu pokarmowego⁸ (patrz artykuł choroba uchyłkowa jelit (uchyłkowatość, krwawienie z uchyłków).

Czynniki predysponujące

• Niemodyfikowalne czynniki:
• wiek (wzrost częstości występowania uchyłkowatości wraz z wiekiem)
• płeć (częściej występuje u mężczyzn)⁵
• predyspozycje genetyczne (np. częste występowanie przy wielotorbielowatości nerek, chorobach tkanki łącznej).
• Modyfikowalne czynniki
• spożywanie czerwonego mięsa (zwiększa ryzyko wystąpienia uchyłkowatości)
• dieta niskobłonnikowa 
  • niskie spożycie produktów pełnoziarnistych, orzechów i nasion roślin strączkowych
  • dieta z dużą ilością węglowodanów i produktów wysokoprzetworzonych²
• wysokie BMI (zwiększa ryzyko uchyłkowatości, prawdopodobnie m.in. z powodu trzewnej tkanki tłuszczowej)
• brak aktywności fizycznej (zwiększa ryzyko wystąpienia uchyłkowatości)
• nadużywanie alkoholu
• nadużywanie nikotyny.
• Konstelacja tych czynników predysponujących powoduje, że choroba uchyłkowata jest dołączona do tzw. "chorób cywilizacyjnych".

ICD–10

• K57.22 Choroba uchyłkowa jelita grubego z perforacją i ropniem, bez krwawienia.
• K57.23 Choroba uchyłkowa jelita grubego z perforacją, ropniem i krwawieniem.
• K57.32 Choroba uchyłkowa jelita grubego bez perforacji, ropnia ani krwawienia.
• K57.33 Choroba uchyłkowa jelita grubego bez perforacji ani ropnia, z krwawieniem.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• 3 kryteria w obrazie klinicznym:
  • ból lewego podbrzusza
  • gorączka
  • leukocytoza/podwyższone CRP.
• Rozpoznanie kliniczne na podstawie wywiadu lekarskiego, wyników badania fizykalnego i badań laboratoryjnych nie jest wystarczająco wiarygodne (czułość 64–71%).
• Potwierdzenie rozpoznania za pomocą badań obrazowych (pierwszy wybór: USG).
• Zapalenie uchyłków należy również wziąć pod uwagę jako rozpoznanie różnicowe ostrego bólu brzucha u pacjentów poniżej 40. roku życia oraz z prawostronną lub nadłonową lokalizacją bólu.

Diagnostyka różnicowa

• Zapalenie wyrostka robaczkowego.
• Zapalenie przydatków.
• Ostry rzut choroby Leśniowskiego–Crohna albo wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.
• Niedokrwienne zapalenie jelita grubego. 
• Kolagenowe zapalenie jelita grubego.
• Rak jelita grubego.

Wywiad 

• Klasyfikacja kliniczna:
• niepowikłane zapalenie uchyłków: około 88% przypadków¹¹
• powikłane zapalenie uchyłków: ropnie, przetoki, perforacja lub niedrożność.
• Obraz kliniczny w fazie ostrej:
• Ból brzucha po lewej stronie, gorączka, zmiana rytmu wypróżnień (zaparcie lub biegunka, lub oba naprzemiennie) i ewentualnie wymioty („lewostronne zapalenie wyrostka robaczkowego”)¹²
  • tradycyjnie zapalenie uchyłków kojarzy się z zaparciami, lecz biegunka występuje u około 30% pacjentów
  • możliwe są również bóle prawostronne i nadłonowe.
  • u pacjentów pochodzenia azjatyckiego: często prawostronny obraz kliniczny.
• Napadowy lub stały ból.
• Ewentualnie dyzuria: podrażnienie pęcherza moczowego przez sąsiadujący odcinek jelita w stanie zapalnym.
• Ewentualnie krwawienie z przewodu pokarmowego, szczególnie przy uchyłkach okrężnicy.⁸

Badanie fizykalne

• Miejscowy ból w lewym podbrzuszu
• obrona mięśniowa przy podrażnieniu otrzewnej
• bezpośrednia tkliwość i
• ewentualnie ból przy zwolnieniu ucisku (objaw Blumberga).
• Gorączka.
• Ból podczas badania per rectum.
• Możliwy wyczuwalny guz w jamie brzusznej.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Badania laboratoryjne:
  • CRP jest najbardziej zwalidowanym parametrem laboratoryjnym w ocenie stanu zaawansowania choroby.  
    • >5 mg/dl (>476 nmol/l): podejrzenie zapalenie uchyłków
    • >20 mg/dl (>1904 nmol/l): podejrzenie perforacji.
• Leukocyty.
• Badanie ogólne moczu.
• Kalprotektyna nieprzydatna w diagnostyce ostrego przebiegu (stale podwyższone wartości u pacjentów z objawową chorobą uchyłkową).¹³
• Diagnostyka obrazowa
  • USG jest obrazowaniem z wyboru przy podejrzeniu zapalenia uchyłków (przy doświadczonym operatorze czułość i swoistość badania wynosi około 98 %).
    
    • Hipoechogeniczne uchyłki objęte zapaleniem, z hipoechogeniczną siateczkową otoczką.
    • Hipoechogeniczne pogrubienie ściany z zaburzeniem warstw.
    • Sporadyczne hipoechogeniczne nacieki zapalne.
    • Ropień: hipoechogeniczne lub bezechowe ogniska okołookrężnicowe albo ogniska śródścienne z echogenicznymi odbiciami gazowymi (artefakty „ogona komety”).
    • Przetoka: odbicia gazowe w hipoechogenicznych strukturach pasmowych.

Diagnostyka specjalistyczna

• Przy podejrzeniu zapalenia uchyłków należy wykonać USG i/lub tomografię komputerową (TK).
  • Wiarygodność obrazowania metodą USG zależy od doświadczenia badającego, z tych przyczyn według większości wytycznych preferuje się badanie TK z kontrastem.³
• TK jamy brzusznej i miednicy mniejszej, szczególnie z dożylnym kontrastem cieniującym, jest uważane jako „złoty standard” w rozpoznawaniu zapalenia uchyłków.^3,14
• Przy nietypowych lokalizacjach oraz do oceny sytuacji miejscowej w przypadku wskazań do operacji w trybie pilnym.
• Badanie może służyć zarówno do rozpoznania, jak i do oceny stopnia zaawansowania i przebiegu choroby.
• RM
• Nie należy wykonywać w rutynowej diagnostyce zapalenia uchyłków (mniejsza dostępność niż TK, wyższy koszt badania).
• Można wykonywać w indywidualnych przypadkach (np. u kobiet w ciąży).
• W diagnostyce zapalenia uchyłków nie należy wykonywać wlewu doodbytniczego okrężnicy ze środkiem cieniującym.
• Endoskopia
• W ostrej fazie zapalenia uchyłków nie należy wykonywać kolonoskopii ze względu na zwiększone ryzyko perforacji.
• Kolonoskopię należy wykonać po 6–8 tygodniach od ustąpienia zapalenia uchyłków leczonego zachowawczo, w zależności od czynników klinicznych i wynikających z wywiadu (przewlekły przebieg, utrzymujące się dolegliwości, wiek pacjenta, badania obrazowe), w celu wykluczenia chorób współistniejących, takich jak nowotwór.
• Laparotomia zwiadowcza
• Może być konieczna w przypadku ewentualnej niepewności diagnostycznej.

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

• Ostre zapalenie uchyłków
• Pacjenci z powikłanym zapaleniem uchyłków powinni być hospitalizowani.
• Kobiety w ciąży z zapaleniem uchyłków oraz pacjenci w starszym wieku obciążeni chorobami współistniejącymi, również powinni być hospitalizowani.13
• Interwencję chirurgiczną należy rozważyć w przypadku braku odpowiedzi na leczenie farmakologiczne nawracającego zapalenia uchyłków, tworzenia się ropni i przetok, niedrożności, otwartej perforacji (co zdarza się bardzo rzadko)¹⁵ lub gdy rozpoznanie jest niepewne.¹⁶
• Pacjenci z potwierdzoną niepowikłaną chorobą uchyłkową/zapaleniem uchyłków (typ 1a/b) mogą być leczeni ambulatoryjnie, jeżeli nie ma  oznak ciężkiej choroby ani czynników ryzyka oraz jeśli możliwa jest ścisła obserwacja medyczna.

Leczenie

Cele leczenia

• Zmniejszenie stanu zapalnego i zapobieganie powikłaniom.^12,17

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie zależy od ciężkości zakażenia i ogólnego stanu fizycznego pacjenta.
• Prawostronne zapalenie uchyłków należy leczyć według tych samych zasad terapeutycznych co lewostronne zapalenie uchyłków.

Leczenie ambulatoryjne

• Leczenie ambulatoryjne, gdy spełnione są następujące warunki:
• możliwość doustnego przyjmowania (płynów, leków)
• brak istotnych chorób współistniejących
• dostępne są antybiotyki doustne
• możliwa odpowiednia kontrola bólu
• odpowiednia obserwacja medyczna/wsparcie w otoczeniu pacjenta
• wykluczenie powikłanego zapalenia uchyłków
  • w USG lub TK zapalenie uchyłków bez istotnego ropnia
  • ewentualnie CRP (uwaga: perforacja jest możliwa także przy prawidłowym CRP!).
• Przebieg leczenia ambulatoryjnego 
• W ostrym niepowikłanym lewostronnym zapaleniu uchyłków bez żadnych czynników ryzyka powikłanego przebiegu, można zrezygnować z antybiotykoterapii pod warunkiem ścisłej kontroli medycznej.
• Antybiotykoterapia ostrego niepowikłanego lewostronnego zapalenia uchyłków powinna być prowadzona u pacjentów z czynnikami ryzyka powikłanego przebiegu. 
  • Według zaleceń AGA (Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego) antybiotykoterapia jest zalecana u chorych z niepowikłanym zapaleniem uchyłków, u których stwierdza się co najmniej 1 z następujących czynników ryzyka:³
    • obniżona odporność
    • współistnienie innych poważnych chorób
    • wymioty
    • utrzymywanie się objawów >5 dni
    • wyjściowe stężenie CRP w surowicy >140 mg/l
    • liczba leukocytów >15 000/mcl.
• Stosowanie leków przeciwbólowy i rozkurczowych
  • np. paracetamol, drotaweryna.
• Obecnie brak jednoznacznych wyników badań odnośnie diety w niepowikłanym ostrym zapaleniu uchyłków.
  • W Polsce często przez pierwsze 2–3 dni zaleca się dietę płynną lub ubogoresztkową.⁷
  • Według zaleceń AGA, Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego, również w ostrej fazie niepowikłanego zapalenia uchyłków zaleca się stosowanie klarownej diety płynnej (clear liquid diet).³
• Wymagana kontrola lekarska po 2–3 dniach (w tym powtórzenie morfologii i CRP).⁷
• Leczenie zachowawcze ostrego niepowikłanego zapalenia uchyłków prowadzi do ustąpienia objawów u 70–100% pacjentów.¹⁸

Leczenie szpitalne 

• Początkowo dieta ścisła.⁷
• W przypadku niewystarczającej doustnej podaży płynów, należy uzupełniać płyny drogą pozajelitową.
• W powikłanym zapaleniu uchyłków należy stosować antybiotykoterapię.
• Ostre niepowikłane zapalenie uchyłków należy przede wszystkim leczyć zachowawczo.
• Pacjenci z otwartą perforacją i zapaleniem otrzewnej w ostrym powikłanym zapaleniu uchyłków powinni być operowani natychmiast po rozpoznaniu (operacja w trybie pilnym).
• Przetoki w przewlekłym powikłanym zapaleniu uchyłków należy leczyć chirurgicznie. Operację można wykonywać w trybie planowym.
• Dalsze wskazówki dotyczące leczenia chirurgicznego.

Leczenie farmakologiczne

Antybiotyki

• W ostrym niepowikłanym zapaleniu uchyłków bez czynników ryzyka powikłanego przebiegu (nadciśnienie tętnicze, przewlekła choroba nerek, immunosupresja) można zrezygnować z antybiotykoterapii pod warunkiem ścisłej kontroli klinicznej.
• Czynniki ryzyka powikłanego przebiegu:¹⁹
  • Wywołane przez leki
    • immunosupresja, NLPZ, glikokortykosteroidy.
  • Laboratoryjne
    • CRP >10 mg/dl, leukocytoza >15 000/mcl.
  • Kliniczne
    • immunosupresja, choroby współistniejące, zły ogólny stan fizyczny, wysoka gorączka/sepsa, powikłania: zapalenie otrzewnej/ropień.
• W przypadku powikłanego zapalenia uchyłków należy zastosować antybiotykoterapię.
• W 24–miesięcznej obserwacji po leczeniu zachowawczym bez antybiotyków, nie wykazano większej częstości powikłań.²⁰
• Antybiotyki stosowane w leczeniu zapalenia uchyłków powinny w spektrum działania obejmować bakterie Gram–ujemne oraz beztlenowe.
• Zalecane schematy leczenia:⁸
  • amoksycylina/kwas klawulanowy 875 mg/125 mg co 8 godzin
  • ciprofloksacyna 500 mg co 12 godzin + metronidazol 500 mg co 8 godzin
  • trimetoprim/sulfametoksazol 800 mg/160 mg co 12 godzin + metronidazol 500 mg co 8 godzin.
• W dużym retrospektywnym badaniu kohortowym (nie RCT) stwierdzono, że stosowane w terapii ambulatoryjnej doustne leczenie amoksycyliną i kwasem klawulanowym jest co najmniej równoważne leczeniu metronidazolem w skojarzeniu z fluorochinolonem. ²¹
• Czas trwania terapii: 4–7 dni (jeśli uzyskano odpowiedź na leczenie).³
• Europejska Agencja Leków zaleca następujące ograniczenia w stosowania fluorochinolonów: szczególna ostrożność zalecana jest u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Nie należy ich łączyć z glikokortykosteroidami. Niezalecane są jako lek pierwszego wyboru w łagodnych ani umiarkowanych zakażeniach.²²
• Wskazania do stosowania w zakażeniach przewodu pokarmowego (gastroenteritis) nie ulegają zmianie.
• Przebieg
• Poprawa spodziewana w ciągu 48–72 godzin.

Leczenie chirurgiczne

• Leczenie chirurgiczne jest konieczne tylko w przypadku ciężkich powikłań i dotyczy mniej niż 10% pacjentów.²³
• W miarę możliwości operację wykonać laparoskopowo lub w asyście laparoskopu.
• Niepowikłane zapalenie uchyłków
• Ostre niepowikłane zapalenie uchyłków należy leczyć przede wszystkim zachowawczo.
• Po ostrym niepowikłanym zapaleniu uchyłków nie należy wykonywać planowej resekcji esicy u pacjentów bez objawów, niezależnie od chorób towarzyszących.
• W ostrym niepowikłanym zapaleniu uchyłków z utrzymującymi się objawami (smoldering diverticulitis) planowa resekcja esicy może prowadzić do poprawy jakości życia.
• Powikłane zapalenie uchyłków
• Do rozróżnienia między mikro– i makroropniami można przyjąć wartość graniczną około 3 cm (dawniej 1 cm), ponieważ wartość ta odzwierciedla również możliwość interwencyjnego drenażu, a z wielkością ropnia koreluje też ryzyko nawrotu.
• Ostre zapalenie uchyłków z mikroropniem należy leczyć w szpitalu i z zastosowaniem antybiotyków. Po skutecznym leczeniu zachowawczym nie ma wskazań do planowej operacji.
• Większe ropnie zaotrzewnowe lub okołookrężnicze (>3 cm) mogą być interwencyjnie drenowane (USG, TK).
• Pacjentów z ostrym zapaleniem uchyłków z makroropniem należy leczyć stacjonarnie antybiotykami i poddać konsultacji/wspólnej ocenie chirurgicznej.
• Pacjentom, u których z powodzeniem zastosowano leczenie zachowawcze lub interwencyjne powikłanego ostrego zapalenia uchyłków z makroropniem, można zaproponować zabieg operacyjny w fazie niezapalnej (operacja planowa).
  • Po wstępnym skutecznym leczeniu zachowawczym ostrego powikłanego zapalenia uchyłków z makroropniem, planową operację można wykonać około 6 tygodni po zakończeniu leczenia zachowawczego.
  • Według polskiego konsensusu z 2015 roku, planowe leczenie resekcyjne (6 tygodni po wyleczeniu zapalenia uchyłków) nie jest już obecnie zalecane. Zaleca się je jedynie przy:8
    • częstszych uciążliwych nawrotach oraz
    • u pacjentów z większym ryzykiem powikłań ewentualnego nawrotu
      • leczonych immunosupresyjnie, w tym przyjmujących sterydy, z niewydolnością nerek lub z POChP.
• Operacja w trybie nagłym (pacjenci w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, zabieg wykonywany natychmiast po podjęciu przez operatora decyzji o interwencji)
• chorzy z perforacją otwartą
• rozlane zapalenie otrzewnej
• pęknięty ropień
• niedrożność jelit
• krwotok (masywne krwawienie z uchyłków, niepoddające się leczeniu zachowawczemu).
• Operacja w trybie pilnym (pacjenci z ostrymi objawami choroby lub pogorszeniem stanu klinicznego, które potencjalnie zagrażają ich życiu lub zdrowiu, zabieg wykonywany w ciągu 6 godzin od podjęcia decyzji o operacji)
  • przetoka
  • podejrzenie nowotworu.
• Nawracające zapalenie uchyłków
• Wskazanie do zabiegu nie powinno być uzależnione od liczby wcześniejszych epizodów zapalenia.
• Resekcja esicy w trybie planowym może znacząco poprawić jakość życia w przewlekłym nawracającym zapaleniu uchyłków.
• Przewlekłe nawracające zapalenie uchyłków z potwierdzonym występowaniem przetok lub objawowym zwężeniem okrężnicy, należy leczyć chirurgicznie.

Wybór postępowania

• Minimalnie inwazyjna resekcja esicy powinna być preferowana w stosunku do operacji otwartej, jeśli jest to technicznie możliwe.
• Całkowita operacja laparoskopowa, operacja wspomagana laparoskopowo, operacja wspomagana robotem oraz zabiegi z użyciem narzędzia hand–port, są sprawdzone, bezpieczne i skuteczne.
• Optymalnym standardowym postępowaniem chirurgicznym w przypadku perforacji uchyłków esicy z uogólnionym zapaleniem otrzewnej, powinna być resekcja esicy z pierwotnym odtworzeniem ciągłości z zespoleniem i wytworzeniem ileostomii.
• Według polskiego konsensusu z 2015 roku:⁸
  • Uznanym postępowaniem jest operacja sposobem Hartmana z przywróceniem ciągłości jelita w drugim etapie.
  • Resekcja z pierwotnym zespoleniem (z lub bez odbarczającej ileostomii) jest metodą dopuszczalną w ośrodkach o dużym doświadczeniu.
  • Częstość powikłań w przypadku tych 2 metod nie różni się znacząco.
• W przypadku perforacji uchyłków z ropnym zapaleniem otrzewnej, należy wykonać pierwotną resekcję esicy. Potencjalną alternatywną strategią terapeutyczną jest laparoskopowe płukanie i drenaż otrzewnej, bez resekcji.

Zapobieganie

Profilaktyka pierwotna

• W profilaktyce pierwotnej uchyłkowatości można zalecić regularną aktywność fizyczną, utrzymanie prawidłowej masy ciała oraz dietę bogatą w błonnik rozpuszczalny, owoce, warzywa i zboża.⁷
• Błonnik rozpuszczalny (świeże owoce i warzywa²⁴ oraz zioła, w tym babka płesznik), oraz ewentualnie suplementacja gotowymi preparatami z błonnikiem rozpuszczalnym, np. arabinogalaktan z laktoferyną.
• Należy ograniczyć spożycie czerwonego mięsa.
• Brak związku ze spożyciem orzechów, nasion, skórki z owoców, kukurydzy i popcornu ani ze spożyciem kawy.
• Dieta bogata w błonnik zapobiega zaparciom, które często przyczyniają się do ostrego zapalenia uchyłków.⁷
• Regularne przyjmowanie glikokortykosteroidów, opioidów, hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) oraz NLPZ (nie koksybów) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia choroby uchyłkowej i zapalenia uchyłków.
• Palenie tytoniu i nadużywanie alkoholu wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia uchyłkowości i powikłań zapalenia uchyłków.

Profilaktyka wtórna

• Brak wystarczających dowodów, aby zalecić stosowanie diety wysokobłonnikowej lub suplementów błonnika w prewencji wtórnej po epizodzie ostrego, niepowikłanego zapalenia uchyłków.
• Niezależnie od tego – dieta bogata w błonnik oparta na ogólnych zaleceniach żywieniowych.
  • Nie ma przeciwwskazań do spożywania orzechów, kukurydzy czy drobnopestkowych owoców (np. maliny, truskawki).⁷
• Nadal trwa dyskusja na temat zasadności stosowania probiotyków, rifaksyminy oraz mesalazyny w profilaktyce zapalenia uchyłków.
  • Niektóre badania (na stosunkowo małych grupach) sugerują, że stosowanie rifaksyminy obniża częstość występowania zapalenia uchyłków i jego powikłań u pacjentów po epizodzie zapalenia uchyłków, ale także poprawia jakość życia pacjentów.^6,25
  • Wyniki badań przeglądowych wskazują, że cykliczne stosowanie rifaksyminy w połączeniu z dietą wysokobłonnikową jest bezpieczne i skuteczne w leczeniu objawowej niepowikłanej choroby uchyłkowej.²⁶
  • Wyniki przeglądu systematycznego wskazują, że obecnie istnieją sprzeczne dane na temat mesalazyny w zapobieganiu zapaleniu uchyłków, sugerując potrzebę dalszych badań w tym zakresie.²⁷
  • Z powodu braku wystarczających dowodów, większość międzynarodowych towarzystw (w tym NICE, AGA) nie zaleca stosowanie probiotyków, rifaksyminy ani mesalazny.^3,28
• Wyniki retrospektywnego badania obserwacyjnego sugerują, że stosowanie cykliczne rifaksyminy w dawce 400 mg 2 razy na dobę przez okres 6 miesięcy może być skuteczne w zapobieganiu nawrotom i zmniejszeniu dolegliwości u pacjentów po przebytym epizodzie niepowikłanego zapalenia uchyłków.⁶

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Częstość nawrotów po ostrym zapaleniu uchyłków zależy od jego ciężkości.
• Dane wskazują, że po ostrym zapaleniu uchyłków jakość życia jest obniżona.

Powikłania

• Ostre zapalenie uchyłków.
• Ropnie.
• Perforacja.
• Sepsa.
• Tworzenie się przetok
  • najczęściej między esicą a pęcherzem moczowym, pochwą lub jelitem cienkim.⁷
• Niedrożność przewodu pokarmowego (ileus).
• Krwawienia uchyłków
  • Uchyłki okrężnicy to częsta przyczyna krwawień z przewodu pokarmowego10. Więcej informacji na ten temat w artykule choroba uchyłkowa jelit (uchyłkowatość, krwawienie z uchyłków).
    • Ryzyko wystąpienia krwawienia zwiększa przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych.10
    • W większości przypadków (70–80%) krwawienie zatrzymuje się samoistnie.⁸
    • W około 30% przypadków krwawienie z uchyłków wymaga jednak hospitalizacji i przetoczenia krwi.⁸

Rokowanie

• Po wyleczeniu zapalenia uchyłków ponad 1/3 pacjentów skarży się na nawracający ból w dolnej części brzucha (niezależnie od tego, czy byli leczeni antybiotykami).²⁹
• Nawracające zapalenie uchyłków
  • Z reguły nawroty są łagodne i mogą być leczone zachowawczo i ambulatoryjnie.
    • Częstość nawrotów zależy od ciężkości pierwotnego epizodu zapalenia uchyłków.
    • Wyższy odsetek powikłań przy nawrotach związany jest z młodszym wiekiem, wielochorobowością, immunosupresją lub powikłanym pierwotnym zapaleniem uchyłków (zwłaszcza w razie wystąpienia ropnia).
    • Przebieg nie cięższy niż pierwotne zapalenie uchyłków.
• Prawdopodobieństwo nawrotu choroby wynosi 15–30%.
• Połowa wszystkich nawrotów występuje w ciągu pierwszego roku, a 90% w ciągu 5 lat.¹⁸
• Po nawrocie choroby ryzyko 3. nawrotu wynosi ponad 50%.
• Wskaźnik powikłań w poszczególnych nawrotach zmniejsza się wraz z liczbą nawrotów.
• W ciągu roku około 1/3 pacjentów z ostrym powikłanym zapaleniem uchyłków jest ponownie hospitalizowana z powodu nawrotu zapalenia uchyłków.
• Istotna śmiertelność w powikłanym ostrym zapaleniu uchyłków, szczególnie wysokie ryzyko w przypadku immunosupresji (zwłaszcza przy terapii sterydowej)
• Brak dokładnych danych dotyczących śmiertelności.
• Nie potwierdzono zwiększonej częstości występowania nowotworów jelita grubego u pacjentów z uchyłkowatością.
• Zwiększone prawdopodobieństwo endoskopowego rozpoznania gruczolaka jelita grubego lub raka jelita grubego po 12–18 miesiącach od wystąpienia zapalenia uchyłków, wynika prawdopodobnie z tego, że zapalenie uchyłków jest raczej objawem nowotworu, a nie czynnikiem ryzyka rozwoju nowotworu.
• Ogólnokrajowe szwedzkie badanie kliniczno–kontrolne (case–control) 41 037 pacjentów z rakiem jelita grubego oraz 82 074 pacjentów bez raka jelita grubego wykazało:³⁰
  • Choroba uchyłkowa nie zwiększa ryzyka raka jelita grubego w dłuższej perspektywie, a wywiad choroby uchyłkowej nie wpływa na śmiertelność z powodu raka jelita grubego.
  • Zwiększone ryzyko raka jelita grubego w ciągu pierwszych 12 miesięcy po zdiagnozowaniu choroby uchyłkowej jest najprawdopodobniej spowodowane zwiększonym nadzorem i błędną klasyfikacją.
  • Natomiast w 2018 roku systematyczny przegląd i meta–analiza badań obserwacyjnych wykazał, że:³¹
    • Łączny wskaźnik chorobowości (pooled prevalence) raka jelita grubego u pacjentów z ostrym zapaleniem uchyłków wynosi 1,9%.
    • Ryzyko wystąpienia raka jelita grubego było znacznie wyższe u pacjentów z powikłanym zapaleniem uchyłków (7,9%) niż u pacjentów z niepowikłanym zapaleniem uchyłków (1,3%).

Dalsze postępowanie – kolonoskopia

• Po wyleczeniu zapalenia uchyłków leczonego zachowawczo (z reguły po 6–8 tygodniach), wskazanie do kolonoskopii powinno być uzależnione od czynników ryzyka w wywiadzie i przebiegu klinicznego (przedłużający się przebieg, utrzymujące się dolegliwości, wiek pacjenta, badania obrazowe).^3,7
• Pełna kolonoskopia jest zalecana u pacjentów w wieku >50 lat, którzy są klinicznie podejrzani ze względu na chorobę uchyłkową i którzy nie mieli wykonywanej kolonoskopii od >5 lat.
• W przypadku wykrycia w TK pogrubienia ściany jelita lub zwężenia jelita, zawsze należy wykonać kolonoskopię.
• W przypadku utrzymujących się dolegliwości bólowych, obecności krwi lub śluzu w kale oraz objawów zapalenia, niezależnie od wieku wskazane jest wykonanie kolonoskopii, aby nie przeoczyć przewlekłego nieswoistego zapalenia jelit (WZJG, ChLC).

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Choroba uchyłkowa.
• Zapalenie uchyłków.

Dieta i styl życia

• Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej: Uchyłki i choroba uchyłkowa jelita grubego – zalecane modyfikacje diety i stylu życia.

Ilustracje

Ropne zapalenie uchyłków (dzięki uprzejmości endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

USG: Mały uchyłek (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

USG: Zapalenie uchyłków z kamieniem kałowym w uchyłku oraz zajęciem tkanki tłuszczowej i ropniem (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)