Document version compare

Informacje ogólne

Definicja

Uchyłkowatość (bez objawów, często przypadkowo wykrywana)

Liczne uwypuklenia błony śluzowej i podśluzowej jelita (śluzówki i podśluzówki) w wyniku powstawania szczelin w ścianie okrężnicy pomiędzy osłabionymi mięśniami.
Często zlokalizowane w esicy, ale także w okrężnicy zstępującej (uchyłki rzekome najczęściej nabyte).
Gdy uwypuklenie dotyczy całej ściany jelita (włącznie z warstwą mięśniową) mówimy o uchyłku prawdziwym.

Choroba uchyłkowa (diverticulosis coli)

W przypadku wystąpienia objawów, zapalenia i/lub powikłań.
W objawowej niepowikłanej chorobie uchyłkowej (ONChU, symptomatic uncomplicated diverticular disease – SUDD) ból zlokalizowany w segmencie z uchyłkami.
ONChU rozpoznawana jest u 15–25% pacjentów z uchyłkowatością.¹

Zapalenie uchyłków (diverticulitis)

Ostre zapalenie uchyłków jelita i struktur przyległych z bólem, gorączką i zmianą rytmu wypróżnień.
Występuje u około 5% pacjentów z uchyłkowatością.²

Ostre, powikłane zapalenie uchyłków

W przypadku perforacji, zapalenia otrzewnej, niedrożności, zwężenia, powstania ropnia i/lub przetoki.
Ryzyko powikłanego zapalenia uchyłków jest najwyższe podczas pierwszej manifestacji choroby.³

Przewlekłe zapalenie uchyłków

Nawracające lub utrzymujące się epizody zapalne, powikłania: zwężenia, przetoki.

Dalsze powikłania choroby uchyłkowej

Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, przewlekłe powikłane zapalenie uchyłków, zwężenie po przebytym zapaleniu uchyłków.

Patrz tabela: klasyfikacja zapalenia uchyłków / choroby uchyłkowej.

Epidemiologia

Rozkład wiekowy zachorowań na uchyłkowatość
- Podaje się następujące częstości występowania w krajach uprzemysłowionych:
  - około 13% u osób poniżej 50. roku życia
  - około 30% u osób w wieku od 50 do 70 lat
  - około 50% u osób w wieku od 70 do 85 lat
  - około 66% u osób w wieku powyżej 85 lat.

Częstość występowania uchyłkowatości lub choroby uchyłkowej znacznie wzrasta wraz z wiekiem, przy czym obecnie notuje się większy wzrost zachorowalności w młodszych grupach wiekowych.
- U młodszych chorych jest wyższy wskaźnik masy ciała (BMI) niż u chorych starszych.
- Dane z USA wskazują, że wskaźnik zapadalności na zapalenia uchyłków u osób w wieku 40–49 lat wzrósł o 132% w latach 1980–2007.⁴
Wskaźnik hospitalizacji z powodu choroby uchyłkowej (zapalenia uchyłków, krwawienia) wzrasta z wiekiem.

Rozkład płci w uchyłkowatości
- Uchyłki występują częściej u mężczyzn niż u kobiet⁵, szczególnie przed 50. rokiem życia.²
Różnice geograficzne w uchyłkowatości/zapaleniu uchyłków

Wysoka częstość występowania w zachodnich krajach uprzemysłowionych.
W ostatnich dekadach wzrost wskaźników hospitalizacji w krajach uprzemysłowionych.
Uchyłkowatość prawostronna i uchyłkowatość lewostronna charakteryzują się różnym występowaniem geograficznym, innymi objawami klinicznymi i przebiegiem.
- Uchyłki prawostronne występują częściej u osób pochodzenia azjatyckiego.

Według rejestrów NFZ, chorobowość na objawową chorobę uchyłkową w Polsce w 2016 roku wynosiła ponad 543 przypadki na 100 000 osób.⁶
Zapalenie uchyłków
- Po przebytym ostrym zapaleniu uchyłków u 20% pacjentów wystąpi kolejny epizod zapalenia.⁴

Prawdopodobieństwo wystąpienia zapalenia uchyłków na tle uchyłkowatości w ciągu około 10 lat wynosi do 4,3%.
U około 15% pacjentów z niepowikłanym ostrym zapaleniem uchyłków tworzą się powikłania w postaci ropni.

Etiologia i patogeneza

Uchyłki nabyte jelita grubego najczęściej występują w esicy (>90%), rzadziej w bliższych odcinkach okrężnicy, nigdy w odbytnicy.
Proces zapalny wywodzący się z uchyłków jelita grubego (zaczyna się w pojedynczym uchyłku, szybko szerzy się wzdłuż okrężnicy)⁷, rozprzestrzeniający się na ścianę jelita (ogniskowe zapalenie otrzewnej) i mogący skutkować poważnymi powikłaniami (powstanie ropnia i/lub przetoki, perforacja ukryta, perforacja otwarta z zapaleniem otrzewnej, zwężenie, guz uchyłków).

Wypadnięta błona śluzowa ma miejscowo niedostateczną perfuzję w wyniku ucisku na naczynia krwionośne przechodzące przez przepuklinę.
Zwężona szyjka uchyłka może prowadzić do zatrzymania stolca z bakteriami oraz do powstania kamieni kałowych. Kamienie kałowe mogą powodować owrzodzenia wskutek ucisku.
W dłuższej perspektywie, przy nawracających epizodach zapalenia, możliwe jest miejscowe włóknienie, pogrubienie ściany i zwężenie.
Następuje translokacja bakterii namnażających się z powodu zastoju mas kałowych do okolicznej tkanki tłuszczowej, co powoduje lokalne mikrozapalenie i zwiększoną wrażliwość trzewną przez wydzielające się chemokiny.⁸

- Najnowsze doniesienia sugerują, że skład i funkcja mikrobiomu jelitowego różnią się u osób z zapaleniem uchyłków i bez niego.⁹
  - Nieprawidłowy skład mikrobioty jelitowej (dysbioza), wywołując mikrozapalenie, może przyczyniać się do patogenezy choroby uchyłkowej.¹
W przypadku mikroperforacji (dość często) zapalenie jest ograniczone przez okołookrężniczą tkankę tłuszczową, krezkę lub sąsiednie narządy.Powstaje miejscowa ropowica (phlegmonae).¹⁰
Przy makroperforacji zapalenie rzadko pozostaje miejscowe i może rozwinąć się zapalenie otrzewnej lub ropień okołookrężniczy. Jeśli proces zapalny powoduje erozję okolicznych struktur, może dojść do powstania przetoki.
Uchyłki jelita, szczególnie okrężnicy, są częstą przyczyną krwawień z przewodu pokarmowego⁸ (patrz artykuł choroba uchyłkowa jelit (uchyłkowatość, krwawienie z uchyłków).

Czynniki predysponujące

Niemodyfikowalne czynniki:

wiek (wzrost częstości występowania uchyłkowatości wraz z wiekiem)
płeć (częściej występuje u mężczyzn)⁵
predyspozycje genetyczne (np. częste występowanie przy wielotorbielowatości nerek, chorobach tkanki łącznej).

Modyfikowalne czynniki

spożywanie czerwonego mięsa (zwiększa ryzyko wystąpienia uchyłkowatości)
dieta niskobłonnikowa
- niskie spożycie produktów pełnoziarnistych, orzechów i nasion roślin strączkowych
- dieta z dużą ilością węglowodanów i produktów wysokoprzetworzonych²
wysokie BMI (zwiększa ryzyko uchyłkowatości, prawdopodobnie m.in. z powodu trzewnej tkanki tłuszczowej)
brak aktywności fizycznej (zwiększa ryzyko wystąpienia uchyłkowatości)
nadużywanie alkoholu
nadużywanie nikotyny.

Konstelacja tych czynników predysponujących powoduje, że choroba uchyłkowata jest dołączona do tzw. "chorób cywilizacyjnych".

ICD–10

K57.22 Choroba uchyłkowa jelita grubego z perforacją i ropniem, bez krwawienia.
K57.23 Choroba uchyłkowa jelita grubego z perforacją, ropniem i krwawieniem.
K57.32 Choroba uchyłkowa jelita grubego bez perforacji, ropnia ani krwawienia.
K57.33 Choroba uchyłkowa jelita grubego bez perforacji ani ropnia, z krwawieniem.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

3 kryteria w obrazie klinicznym:
- ból lewego podbrzusza
- gorączka
- leukocytoza/podwyższone CRP.
Rozpoznanie kliniczne na podstawie wywiadu lekarskiego, wyników badania fizykalnego i badań laboratoryjnych nie jest wystarczająco wiarygodne (czułość 64–71%).
Potwierdzenie rozpoznania za pomocą badań obrazowych (pierwszy wybór: USG).
Zapalenie uchyłków należy również wziąć pod uwagę jako rozpoznanie różnicowe ostrego bólu brzucha u pacjentów poniżej 40. roku życia oraz z prawostronną lub nadłonową lokalizacją bólu.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad

Klasyfikacja kliniczna:

niepowikłane zapalenie uchyłków: około 88% przypadków¹¹
powikłane zapalenie uchyłków: ropnie, przetoki, perforacja lub niedrożność.

Obraz kliniczny w fazie ostrej:

Ból brzucha po lewej stronie, gorączka, zmiana rytmu wypróżnień (zaparcie lub biegunka, lub oba naprzemiennie) i ewentualnie wymioty („lewostronne zapalenie wyrostka robaczkowego”)¹²
- tradycyjnie zapalenie uchyłków kojarzy się z zaparciami, lecz biegunka występuje u około 30% pacjentów
- możliwe są również bóle prawostronne i nadłonowe.
- u pacjentów pochodzenia azjatyckiego: często prawostronny obraz kliniczny.
Napadowy lub stały ból.
Ewentualnie dyzuria: podrażnienie pęcherza moczowego przez sąsiadujący odcinek jelita w stanie zapalnym.
Ewentualnie krwawienie z przewodu pokarmowego, szczególnie przy uchyłkach okrężnicy.⁸

Badanie fizykalne

Miejscowy ból w lewym podbrzuszu

obrona mięśniowa przy podrażnieniu otrzewnej
bezpośrednia tkliwość i
ewentualnie ból przy zwolnieniu ucisku (objaw Blumberga).

Gorączka.
Ból podczas badania per rectum.
Możliwy wyczuwalny guz w jamie brzusznej.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Badania laboratoryjne:
- CRP jest najbardziej zwalidowanym parametrem laboratoryjnym w ocenie stanu zaawansowania choroby.
  - >5 mg/dl (>476 nmol/l): podejrzenie zapalenie uchyłków
  - >20 mg/dl (>1904 nmol/l): podejrzenie perforacji.

Leukocyty.
Badanie ogólne moczu.
Kalprotektyna nieprzydatna w diagnostyce ostrego przebiegu (stale podwyższone wartości u pacjentów z objawową chorobą uchyłkową).¹³

Diagnostyka obrazowa
- USG jest obrazowaniem z wyboru przy podejrzeniu zapalenia uchyłków (przy doświadczonym operatorze czułość i swoistość badania wynosi około 98 %).
  - Hipoechogeniczne uchyłki objęte zapaleniem, z hipoechogeniczną siateczkową otoczką.
  - Hipoechogeniczne pogrubienie ściany z zaburzeniem warstw.
  - Sporadyczne hipoechogeniczne nacieki zapalne.
  - Ropień: hipoechogeniczne lub bezechowe ogniska okołookrężnicowe albo ogniska śródścienne z echogenicznymi odbiciami gazowymi (artefakty „ogona komety”).
  - Przetoka: odbicia gazowe w hipoechogenicznych strukturach pasmowych.

Diagnostyka specjalistyczna

Przy podejrzeniu zapalenia uchyłków należy wykonać USG i/lub tomografię komputerową (TK).
- Wiarygodność obrazowania metodą USG zależy od doświadczenia badającego, z tych przyczyn według większości wytycznych preferuje się badanie TK z kontrastem.³
TK jamy brzusznej i miednicy mniejszej, szczególnie z dożylnym kontrastem cieniującym, jest uważane jako „złoty standard” w rozpoznawaniu zapalenia uchyłków.^3,14

Przy nietypowych lokalizacjach oraz do oceny sytuacji miejscowej w przypadku wskazań do operacji w trybie pilnym.
Badanie może służyć zarówno do rozpoznania, jak i do oceny stopnia zaawansowania i przebiegu choroby.

Nie należy wykonywać w rutynowej diagnostyce zapalenia uchyłków (mniejsza dostępność niż TK, wyższy koszt badania).
Można wykonywać w indywidualnych przypadkach (np. u kobiet w ciąży).

W diagnostyce zapalenia uchyłków nie należy wykonywać wlewu doodbytniczego okrężnicy ze środkiem cieniującym.
Endoskopia

W ostrej fazie zapalenia uchyłków nie należy wykonywać kolonoskopii ze względu na zwiększone ryzyko perforacji.
Kolonoskopię należy wykonać po 6–8 tygodniach od ustąpienia zapalenia uchyłków leczonego zachowawczo, w zależności od czynników klinicznych i wynikających z wywiadu (przewlekły przebieg, utrzymujące się dolegliwości, wiek pacjenta, badania obrazowe), w celu wykluczenia chorób współistniejących, takich jak nowotwór.

Laparotomia zwiadowcza

Może być konieczna w przypadku ewentualnej niepewności diagnostycznej.

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

Ostre zapalenie uchyłków

Pacjenci z powikłanym zapaleniem uchyłków powinni być hospitalizowani.
Kobiety w ciąży z zapaleniem uchyłków oraz pacjenci w starszym wieku obciążeni chorobami współistniejącymi, również powinni być hospitalizowani.13
Interwencję chirurgiczną należy rozważyć w przypadku braku odpowiedzi na leczenie farmakologiczne nawracającego zapalenia uchyłków, tworzenia się ropni i przetok, niedrożności, otwartej perforacji (co zdarza się bardzo rzadko)¹⁵ lub gdy rozpoznanie jest niepewne.¹⁶

Pacjenci z potwierdzoną niepowikłaną chorobą uchyłkową/zapaleniem uchyłków (typ 1a/b) mogą być leczeni ambulatoryjnie, jeżeli nie ma oznak ciężkiej choroby ani czynników ryzyka oraz jeśli możliwa jest ścisła obserwacja medyczna.

Leczenie

Cele leczenia

Zmniejszenie stanu zapalnego i zapobieganie powikłaniom.^12,1517

Ogólne informacje o leczeniu

Leczenie zależy od ciężkości zakażenia i ogólnego stanu fizycznego pacjenta.
Prawostronne zapalenie uchyłków należy leczyć według tych samych zasad terapeutycznych co lewostronne zapalenie uchyłków.

Leczenie ambulatoryjne

Leczenie ambulatoryjne, gdy spełnione są następujące warunki:

możliwość doustnego przyjmowania (płynów, leków)
brak istotnych chorób współistniejących
dostępne są antybiotyki doustne
możliwa odpowiednia kontrola bólu
odpowiednia obserwacja medyczna/wsparcie w otoczeniu pacjenta
wykluczenie powikłanego zapalenia uchyłków
- w USG lub TK zapalenie uchyłków bez istotnego ropnia
- ewentualnie CRP (uwaga: perforacja jest możliwa także przy prawidłowym CRP!).

Przebieg leczenia ambulatoryjnego

W ostrym niepowikłanym lewostronnym zapaleniu uchyłków bez żadnych czynników ryzyka powikłanego przebiegu, można zrezygnować z antybiotykoterapii pod warunkiem ścisłej kontroli medycznej.
Antybiotykoterapia ostrego niepowikłanego lewostronnego zapalenia uchyłków powinna być prowadzona u pacjentów z czynnikami ryzyka powikłanego przebiegu.
- Według zaleceń AGA (Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego) antybiotykoterapia jest zalecana u chorych z niepowikłanym zapaleniem uchyłków, u których stwierdza się co najmniej 1 z następujących czynników ryzyka:³
  - obniżona odporność
  - współistnienie innych poważnych chorób
  - wymioty
  - utrzymywanie się objawów >5 dni
  - wyjściowe stężenie CRP w surowicy >140 mg/l
  - liczba leukocytów >15 000/mcl.
Stosowanie leków przeciwbólowy i rozkurczowych
- np. paracetamol, drotaweryna.
Obecnie brak jednoznacznych wyników badań odnośnie diety w niepowikłanym ostrym zapaleniu uchyłków.
- W Polsce często przez pierwsze 2–3 dni zaleca się dietę płynną lub ubogoresztkową.⁷
- Według zaleceń AGA, Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego, również w ostrej fazie niepowikłanego zapalenia uchyłków zaleca się stosowanie klarownej diety płynnej (clear liquid diet).³
Wymagana kontrola lekarska po 2–3 dniach (w tym powtórzenie morfologii i CRP).⁷
Leczenie zachowawcze ostrego niepowikłanego zapalenia uchyłków prowadzi do ustąpienia objawów u 70–100% pacjentów.¹⁶¹⁸

Leczenie szpitalne

Początkowo dieta ścisła.⁷
W przypadku niewystarczającej doustnej podaży płynów, należy uzupełniać płyny drogą pozajelitową.
W powikłanym zapaleniu uchyłków należy stosować antybiotykoterapię.
Ostre niepowikłane zapalenie uchyłków należy przede wszystkim leczyć zachowawczo.
Pacjenci z otwartą perforacją i zapaleniem otrzewnej w ostrym powikłanym zapaleniu uchyłków powinni być operowani natychmiast po rozpoznaniu (operacja w trybie pilnym).
Przetoki w przewlekłym powikłanym zapaleniu uchyłków należy leczyć chirurgicznie. Operację można wykonywać w trybie planowym.
Dalsze wskazówki dotyczące leczenia chirurgicznego.

Leczenie farmakologiczne

Antybiotyki

W ostrym niepowikłanym zapaleniu uchyłków bez czynników ryzyka powikłanego przebiegu (nadciśnienie tętnicze, przewlekła choroba nerek, immunosupresja) można zrezygnować z antybiotykoterapii pod warunkiem ścisłej kontroli klinicznej.
Czynniki ryzyka powikłanego przebiegu:¹⁷¹⁹
- Wywołane przez leki
  - immunosupresja, NLPZ, glikokortykosteroidy.
- Laboratoryjne
  - CRP >10 mg/dl, leukocytoza >15 000/mcl.
- Kliniczne
  - immunosupresja, choroby współistniejące, zły ogólny stan fizyczny, wysoka gorączka/sepsa, powikłania: zapalenie otrzewnej/ropień.
W przypadku powikłanego zapalenia uchyłków należy zastosować antybiotykoterapię.
W 24–miesięcznej obserwacji po leczeniu zachowawczym bez antybiotyków, nie wykazano większej częstości powikłań.¹⁸²⁰
Antybiotyki stosowane w leczeniu zapalenia uchyłków powinny w spektrum działania obejmować bakterie Gram–ujemne oraz beztlenowe.
Zalecane schematy leczenia:⁸
- amoksycylina/kwas klawulanowy 875 mg/125 mg co 8 godzin
- ciprofloksacyna 500 mg co 12 godzin + metronidazol 500 mg co 8 godzin
- trimetoprim/sulfametoksazol 800 mg/160 mg co 12 godzin + metronidazol 500 mg co 8 godzin.
W dużym retrospektywnym badaniu kohortowym (nie RCT) stwierdzono, że stosowane w terapii ambulatoryjnej doustne leczenie amoksycyliną i kwasem klawulanowym jest co najmniej równoważne leczeniu metronidazolem w skojarzeniu z fluorochinolonem. ¹⁹²¹
Czas trwania terapii: 4–7 dni (jeśli uzyskano odpowiedź na leczenie).³
Europejska Agencja Leków zaleca następujące ograniczenia w stosowania fluorochinolonów: szczególna ostrożność zalecana jest u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Nie należy ich łączyć z glikokortykosteroidami. Niezalecane są jako lek pierwszego wyboru w łagodnych ani umiarkowanych zakażeniach.²⁰²²

Wskazania do stosowania w zakażeniach przewodu pokarmowego (gastroenteritis) nie ulegają zmianie.

Przebieg

Poprawa spodziewana w ciągu 48–72 godzin.

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne jest konieczne tylko w przypadku ciężkich powikłań i dotyczy mniej niż 10% pacjentów.²¹²³
W miarę możliwości operację wykonać laparoskopowo lub w asyście laparoskopu.
Niepowikłane zapalenie uchyłków

Ostre niepowikłane zapalenie uchyłków należy leczyć przede wszystkim zachowawczo.
Po ostrym niepowikłanym zapaleniu uchyłków nie należy wykonywać planowej resekcji esicy u pacjentów bez objawów, niezależnie od chorób towarzyszących.
W ostrym niepowikłanym zapaleniu uchyłków z utrzymującymi się objawami (smoldering diverticulitis) planowa resekcja esicy może prowadzić do poprawy jakości życia.

Powikłane zapalenie uchyłków

Do rozróżnienia między mikro– i makroropniami można przyjąć wartość graniczną około 3 cm (dawniej 1 cm), ponieważ wartość ta odzwierciedla również możliwość interwencyjnego drenażu, a z wielkością ropnia koreluje też ryzyko nawrotu.
Ostre zapalenie uchyłków z mikroropniem należy leczyć w szpitalu i z zastosowaniem antybiotyków. Po skutecznym leczeniu zachowawczym nie ma wskazań do planowej operacji.
Większe ropnie zaotrzewnowe lub okołookrężnicze (>3 cm) mogą być interwencyjnie drenowane (USG, TK).
Pacjentów z ostrym zapaleniem uchyłków z makroropniem należy leczyć stacjonarnie antybiotykami i poddać konsultacji/wspólnej ocenie chirurgicznej.
Pacjentom, u których z powodzeniem zastosowano leczenie zachowawcze lub interwencyjne powikłanego ostrego zapalenia uchyłków z makroropniem, można zaproponować zabieg operacyjny w fazie niezapalnej (operacja planowa).
- Po wstępnym skutecznym leczeniu zachowawczym ostrego powikłanego zapalenia uchyłków z makroropniem, planową operację można wykonać około 6 tygodni po zakończeniu leczenia zachowawczego.
- Według polskiego konsensusu z 2015 roku, planowe leczenie resekcyjne (6 tygodni po wyleczeniu zapalenia uchyłków) nie jest już obecnie zalecane. Zaleca się je jedynie przy:8
  - częstszych uciążliwych nawrotach oraz
  - u pacjentów z większym ryzykiem powikłań ewentualnego nawrotu
    - leczonych immunosupresyjnie, w tym przyjmujących sterydy, z niewydolnością nerek lub z POChP.

Operacja w trybie nagłym (pacjenci w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, zabieg wykonywany natychmiast po podjęciu przez operatora decyzji o interwencji)

chorzy z perforacją otwartą
rozlane zapalenie otrzewnej
pęknięty ropień
niedrożność jelit
krwotok (masywne krwawienie z uchyłków, niepoddające się leczeniu zachowawczemu).

Operacja w trybie pilnym (pacjenci z ostrymi objawami choroby lub pogorszeniem stanu klinicznego, które potencjalnie zagrażają ich życiu lub zdrowiu, zabieg wykonywany w ciągu 6 godzin od podjęcia decyzji o operacji)
- przetoka
- podejrzenie nowotworu.
Nawracające zapalenie uchyłków

Wskazanie do zabiegu nie powinno być uzależnione od liczby wcześniejszych epizodów zapalenia.
Resekcja esicy w trybie planowym może znacząco poprawić jakość życia w przewlekłym nawracającym zapaleniu uchyłków.
Przewlekłe nawracające zapalenie uchyłków z potwierdzonym występowaniem przetok lub objawowym zwężeniem okrężnicy, należy leczyć chirurgicznie.

Wybór postępowania

Minimalnie inwazyjna resekcja esicy powinna być preferowana w stosunku do operacji otwartej, jeśli jest to technicznie możliwe.
Całkowita operacja laparoskopowa, operacja wspomagana laparoskopowo, operacja wspomagana robotem oraz zabiegi z użyciem narzędzia hand–port, są sprawdzone, bezpieczne i skuteczne.
Optymalnym standardowym postępowaniem chirurgicznym w przypadku perforacji uchyłków esicy z uogólnionym zapaleniem otrzewnej, powinna być resekcja esicy z pierwotnym odtworzeniem ciągłości z zespoleniem i wytworzeniem ileostomii.
Według polskiego konsensusu z 2015 roku:⁸
- Uznanym postępowaniem jest operacja sposobem Hartmana z przywróceniem ciągłości jelita w drugim etapie.
- Resekcja z pierwotnym zespoleniem (z lub bez odbarczającej ileostomii) jest metodą dopuszczalną w ośrodkach o dużym doświadczeniu.
- Częstość powikłań w przypadku tych 2 metod nie różni się znacząco.
W przypadku perforacji uchyłków z ropnym zapaleniem otrzewnej, należy wykonać pierwotną resekcję esicy. Potencjalną alternatywną strategią terapeutyczną jest laparoskopowe płukanie i drenaż otrzewnej, bez resekcji.

Zapobieganie

Profilaktyka pierwotna

W profilaktyce pierwotnej uchyłkowatości można zalecić regularną aktywność fizyczną, utrzymanie prawidłowej masy ciała oraz dietę bogatą w błonnik rozpuszczalny, owoce, warzywa i zboża.⁷

Błonnik rozpuszczalny (świeże owoce i warzywa²²²⁴ oraz zioła, w tym babka płesznik), oraz ewentualnie suplementacja gotowymi preparatami z błonnikiem rozpuszczalnym, np. arabinogalaktan z laktoferyną.
Należy ograniczyć spożycie czerwonego mięsa.
Brak związku ze spożyciem orzechów, nasion, skórki z owoców, kukurydzy i popcornu ani ze spożyciem kawy.
Dieta bogata w błonnik zapobiega zaparciom, które często przyczyniają się do ostrego zapalenia uchyłków.⁷

Regularne przyjmowanie glikokortykosteroidów, opioidów, hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) oraz NLPZ (nie koksybów) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia choroby uchyłkowej i zapalenia uchyłków.
Palenie tytoniu i nadużywanie alkoholu wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia uchyłkowości i powikłań zapalenia uchyłków.

Profilaktyka wtórna

Brak wystarczających dowodów, aby zalecić stosowanie diety wysokobłonnikowej lub suplementów błonnika w prewencji wtórnej po epizodzie ostrego, niepowikłanego zapalenia uchyłków.
Niezależnie od tego – dieta bogata w błonnik oparta na ogólnych zaleceniach żywieniowych.
- Nie ma przeciwwskazań do spożywania orzechów, kukurydzy czy drobnopestkowych owoców (np. maliny, truskawki).⁷
Nadal trwa dyskusja na temat zasadności stosowania probiotyków, rifaksyminy oraz mesalazyny w profilaktyce zapalenia uchyłków.
- Niektóre badania (na stosunkowo małych grupach) sugerują, że stosowanie rifaksyminy obniża częstość występowania zapalenia uchyłków i jego powikłań u pacjentów po epizodzie zapalenia uchyłków, ale także poprawia jakość życia pacjentów.^6,2325
- Wyniki badań przeglądowych wskazują, że cykliczne stosowanie rifaksyminy w połączeniu z dietą wysokobłonnikową jest bezpieczne i skuteczne w leczeniu objawowej niepowikłanej choroby uchyłkowej.²⁴²⁶
- Wyniki przeglądu systematycznego wskazują, że obecnie istnieją sprzeczne dane na temat mesalazyny w zapobieganiu zapaleniu uchyłków, sugerując potrzebę dalszych badań w tym zakresie.²⁵²⁷
- Z powodu braku wystarczających dowodów, większość międzynarodowych towarzystw (w tym NICE, AGA) nie zaleca stosowanie probiotyków, rifaksyminy ani mesalazny.^3,2628
Wyniki retrospektywnego badania obserwacyjnego sugerują, że stosowanie cykliczne rifaksyminy w dawce 400 mg 2 razy na dobę przez okres 6 miesięcy może być skuteczne w zapobieganiu nawrotom i zmniejszeniu dolegliwości u pacjentów po przebytym epizodzie niepowikłanego zapalenia uchyłków.⁶

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

Częstość nawrotów po ostrym zapaleniu uchyłków zależy od jego ciężkości.
Dane wskazują, że po ostrym zapaleniu uchyłków jakość życia jest obniżona.

Powikłania

Ostre zapalenie uchyłków.
Ropnie.
Perforacja.
Sepsa.
Tworzenie się przetok
- najczęściej między esicą a pęcherzem moczowym, pochwą lub jelitem cienkim.⁷
Niedrożność przewodu pokarmowego (ileus).
Krwawienia uchyłków
- Uchyłki okrężnicy to częsta przyczyna krwawień z przewodu pokarmowego10. Więcej informacji na ten temat w artykule choroba uchyłkowa jelit (uchyłkowatość, krwawienie z uchyłków).
  - Ryzyko wystąpienia krwawienia zwiększa przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych.10
  - W większości przypadków (70–80%) krwawienie zatrzymuje się samoistnie.⁸
  - W około 30% przypadków krwawienie z uchyłków wymaga jednak hospitalizacji i przetoczenia krwi.⁸

Rokowanie

Po wyleczeniu zapalenia uchyłków ponad 1/3 pacjentów skarży się na nawracający ból w dolnej części brzucha (niezależnie od tego, czy byli leczeni antybiotykami).²⁷²⁹
Nawracające zapalenie uchyłków
- Z reguły nawroty są łagodne i mogą być leczone zachowawczo i ambulatoryjnie.
  - Częstość nawrotów zależy od ciężkości pierwotnego epizodu zapalenia uchyłków.
  - Wyższy odsetek powikłań przy nawrotach związany jest z młodszym wiekiem, wielochorobowością, immunosupresją lub powikłanym pierwotnym zapaleniem uchyłków (zwłaszcza w razie wystąpienia ropnia).
  - Przebieg nie cięższy niż pierwotne zapalenie uchyłków.

Prawdopodobieństwo nawrotu choroby wynosi 15–30%.
Połowa wszystkich nawrotów występuje w ciągu pierwszego roku, a 90% w ciągu 5 lat.¹⁶¹⁸
Po nawrocie choroby ryzyko 3. nawrotu wynosi ponad 50%.
Wskaźnik powikłań w poszczególnych nawrotach zmniejsza się wraz z liczbą nawrotów.
W ciągu roku około 1/3 pacjentów z ostrym powikłanym zapaleniem uchyłków jest ponownie hospitalizowana z powodu nawrotu zapalenia uchyłków.

Istotna śmiertelność w powikłanym ostrym zapaleniu uchyłków, szczególnie wysokie ryzyko w przypadku immunosupresji (zwłaszcza przy terapii sterydowej)

Brak dokładnych danych dotyczących śmiertelności.

Nie potwierdzono zwiększonej częstości występowania nowotworów jelita grubego u pacjentów z uchyłkowatością.

Zwiększone prawdopodobieństwo endoskopowego rozpoznania gruczolaka jelita grubego lub raka jelita grubego po 12–18 miesiącach od wystąpienia zapalenia uchyłków, wynika prawdopodobnie z tego, że zapalenie uchyłków jest raczej objawem nowotworu, a nie czynnikiem ryzyka rozwoju nowotworu.
Ogólnokrajowe szwedzkie badanie kliniczno–kontrolne (case–control) 41 037 pacjentów z rakiem jelita grubego oraz 82 074 pacjentów bez raka jelita grubego wykazało:²⁸³⁰
- Choroba uchyłkowa nie zwiększa ryzyka raka jelita grubego w dłuższej perspektywie, a wywiad choroby uchyłkowej nie wpływa na śmiertelność z powodu raka jelita grubego.
- Zwiększone ryzyko raka jelita grubego w ciągu pierwszych 12 miesięcy po zdiagnozowaniu choroby uchyłkowej jest najprawdopodobniej spowodowane zwiększonym nadzorem i błędną klasyfikacją.
- Natomiast w 2018 roku systematyczny przegląd i meta–analiza badań obserwacyjnych wykazał, że:²⁹³¹
  - Łączny wskaźnik chorobowości (pooled prevalence) raka jelita grubego u pacjentów z ostrym zapaleniem uchyłków wynosi 1,9%.
  - Ryzyko wystąpienia raka jelita grubego było znacznie wyższe u pacjentów z powikłanym zapaleniem uchyłków (7,9%) niż u pacjentów z niepowikłanym zapaleniem uchyłków (1,3%).

Dalsze postępowanie – kolonoskopia

Po wyleczeniu zapalenia uchyłków leczonego zachowawczo (z reguły po 6–8 tygodniach), wskazanie do kolonoskopii powinno być uzależnione od czynników ryzyka w wywiadzie i przebiegu klinicznego (przedłużający się przebieg, utrzymujące się dolegliwości, wiek pacjenta, badania obrazowe).^3,7

Pełna kolonoskopia jest zalecana u pacjentów w wieku >50 lat, którzy są klinicznie podejrzani ze względu na chorobę uchyłkową i którzy nie mieli wykonywanej kolonoskopii od >5 lat.
W przypadku wykrycia w TK pogrubienia ściany jelita lub zwężenia jelita, zawsze należy wykonać kolonoskopię.
W przypadku utrzymujących się dolegliwości bólowych, obecności krwi lub śluzu w kale oraz objawów zapalenia, niezależnie od wieku wskazane jest wykonanie kolonoskopii, aby nie przeoczyć przewlekłego nieswoistego zapalenia jelit (WZJG, ChLC).

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

Dieta i styl życia

Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej: Uchyłki i choroba uchyłkowa jelita grubego – zalecane modyfikacje diety i stylu życia.

Ilustracje

Ropne zapalenie uchyłków (dzięki uprzejmości endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

USG: Zapalenie uchyłków z kamieniem kałowym w uchyłku oraz zajęciem tkanki tłuszczowej i ropniem (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Źródła

Wytyczne

~~Pietrzak A., Bartnik W., Szczepkowski M. et al. 2015~~ ~~Polski konsensus interdyscyplinarny dotyczący diagnostyki i leczenia choroby uchyłkowej okrężnicy (2015), Gastroenterologia Kliniczna, 2015, 7(1):1-19,~~ ~~viamedica.pl~~
NICE guideline [NG147]. 2019. Diverticular disease: diagnosis and management, 27.11.2019, www.nice.org.uk
Hall J., Hardiman K., Lee S. et al. 2020 The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Left-Sided Colonic Diverticulitis, Dis Colon Rectum, 2020, 63(6): 728-47,. po ang. PubMed, omówienie po polsku podyplomie.pl
Peery A.F., Shaukat A., Strate L.L. 2020 AGA Clinical Practice Update on Medical Management of Colonic Diverticulitis: Expert Review, Gastroenterology, 2021, 160(3): 906-11.e1, PubMed
Francis N.K., Sylla P., Abou-Khalil M. et al. EAES and SAGES 2018 consensus conference on acute diverticulitis management: evidence-based recommendations for clinical practice, Surg Endosc. 09.2019, 33(9): 2726-41, DOI
Sartelli M., Weber D.G., Kluger Y. et al. 2020 update of the WSES guidelines for the management of acute colonic diverticulitis in the emergency setting, World J Emerg Surg., 07.05.2020, 15(1): 32, DOI
Schultz J.K., Azhar N., Binda G.A. et al. European Society of Coloproctology: guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal Dis., 09.2020, 22 Suppl 2:5-28, DOI

Piśmiennictwo

Daniluk J. Pacjenci z objawową niepowikłaną chorobą uchyłkową jelita grubego, Lekarz POZ 2022, 8(1): 39-47, www.termedia.pl
Peery A.F., Keil A., Jicha K., Galanko J.A., Sandler R.S. Association of Obesity With Colonic Diverticulosis in Women, Clin Gastroenterol Hepatol., 01.2020, 18(1): 107-14.e1, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Peery A.F., Shaukat A., Strate L.L. AGA Clinical Practice Update on Medical Management of Colonic Diverticulitis: Expert Review. Gastroenterology, 2021, 160(3): 906-11.e1, doi:10.1053/j.gastro.2020.09.059, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Bharucha A.E., Parthasarathy G., Ditah I., et al. Temporal Trends in the Incidence and Natural History of Diverticulitis: A Population-Based Study, Am J Gastroenterol. 2015, 110(11): 1589-96, doi:10.1038/ajg.2015.302, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Peery A.F., Keku T.O., Galanko J.A., Sandler R.S. Sex and Race Disparities in Diverticulosis Prevalence, Clin Gastroenterol Hepatol., 08.2020, 18(9): 1980-6, doi: 10.1016/j.cgh.2019.10.022, DOI
Pietrzak A.M., Dziki A., Banasiewicz T., Reguła J. Cyclic rifaximin therapy effectively prevents the recurrence of symptoms after exacerbation of symptomatic uncomplicated diverticular disease: a retrospective study, Prz Gastroenterol, 2019, 14(1): 69-78, doi: 10.5114/pg.2019.83428, DOI
Eder P., Szczepanek M., Bartnik W. "Uchyłki jelita grubego" w Gajewski P (red.), Interna Szczeklika, Kraków: Medycyna Praktyczna, 2023, www.mp.pl
Pietrzak A., Bartnik W., Szczepkowski M., et al. Polski konsensus interdyscyplinarny dotyczący diagnostyki i leczenia choroby uchyłkowej okrężnicy (2015), Gastroenterologia Kliniczna, 2015, 7(1): 1-19, journals.viamedica.pl
Strate L.L., Morris A.M. Epidemiology, Pathophysiology, and Treatment of Diverticulitis, Gastroenterology. 2019, 156(5): 1282-98.e1, doi:10.1053/j.gastro.2018.12.033, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Janes SEJ, Meagher A, Frizelle FA. Management of diverticulitis. BMJ 2006; 332: 271-5. PubMed
Bharucha A.E., Parthasarathy G., Ditah I., Fletcher J.G., Ewelukwa O., Pendlimari R., Yawn B.P., Melton L.J., Schleck C., Zinsmeister A.R. Temporal Trends in the Incidence and Natural History of Diverticulitis: A Population-Based Study, Am J Gastroenterol. 10.2015, 110(11): 1589-96, doi: 10.1038/ajg.2015.302, DOI
Ferzoco L.B., Raptopoulos V., Silen W. Acute diverticulitis, N Engl J Med 1998, 338: 1521-5, New England Journal of Medicine
Tursi A., Brandimarte G., Elisei W., Giorgetti G.M., Inchingolo C.D., Aiello F. Faecal calprotectin in colonic diverticular disease: a case-control study, Int J Colorectal Dis. 01.2009, 24(1): 49-55, doi: 10.1007/s00384-008-0595-9, DOI
Expert Panel on Gastrointestinal Imaging:, Galgano S.J., McNamara M.M., et al. ACR Appropriateness Criteria® Left Lower Quadrant Pain-Suspected Diverticulitis, J Am Coll Radiol. 2019, 16(5S): 141-9, doi:10.1016/j.jacr.2019.02.015, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Thorson C.M., Paz Ruiz P.S., Roeder R.A., et al.. The perforated duodenal diverticulum, Arch Surg 2012, 147(1): 81-8, www.ncbi.nlm.nih.gov
Salzman H., Lillie D. Diverticular disease: Diagnosis and treatment, Am Fam Physician 2005, 72: 1229-34, PubMed
Mäkelä J., Vuoli S., Kiviniemi H., Laitinen S. Natural history of diverticular disease, Dis Colon Rectum 1998, 41: 1523-8, PubMed
Janes S.E.J., Meagher A., Frizelle F.A.. Elective surgery after acute diverticulitis, Br J Surg 2005, 92: 133-42, PubMed
Lee S.G.W., Shin S.D., Lee H.J., Suh G.J., Park D.J. Development of a prediction model for clinically important outcomes of acute diverticulitis, Am J Emerg Med. 12.2021, 50: 27-35, www.sciencedirect.com
van Dijk S.T., Daniels L., Unlu C., et al. Long-Term Effects of Omitting Antibiotics in Uncomplicated Acute Diverticulitis, Am J Gastroenterol 2018, pmid:29700480, www.ncbi.nlm.nih.gov
Gaber C.E., Kinlaw A.C., Edwards J.K., et al. Comparative Effectiveness and Harms of Antibiotics for Outpatient Diverticulitis: Two Nationwide Cohort Studies, Ann Intern Med., 01.2021, 174(6): 737-46, doi: 10.7326/M20-6315, Epub 23.02.2021, PMID: 33617725, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Informacja Prezesa Urzędu z dnia 26 maja 2023 r. w sprawie publikacji Europejskiej Agencji Leków dot. antybiotyków fluorochinolonowych i środków stosowanych w celu zmniejszenia ryzyka długotrwałych i potencjalnie nieodwracalnych działań niepożądanych, www.urpl.gov.pl
Stollman N.H., Raskin J.B. Diverticular disease of the colon, J Clin Gastroenterol 1999, 29: 241-52, PubMed
Maxner B., McGoldrick J., Bellavance D., et al. Fruit and vegetable consumption is associated with lower prevalence of asymptomatic diverticulosis: a cross-sectional colonoscopy-based study, BMC Gastroenterol. 2020, 20(1): 221, 11.07.2020, doi:10.1186/s12876-020-01374-0, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Banasiewicz T., Francuzik W., Bobkiewicz A., et al. The influence of rifaximin on diverticulitis rate and quality of life in patients with diverticulosis. Pol Przegl Chir. 2017, 89(1): 22-31, doi:10.5604/01.3001.0009.6012, cms-pl.bonnierhealthcare.no
Piccin A., Gulotta M., di Bella S., Martingano P., Crocè L.S., Giuffrè M. Diverticular Disease and Rifaximin: An Evidence-Based Review. Antibiotics (Basel). 2023, 12(3): 443, 23.02.2023, doi:10.3390/antibiotics12030443 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Stefanelli G., Viscido A., Valvano M., et al. Is mesalazine treatment effective in the prevention of diverticulitis? A review. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2020, 24(15): 8164-76, doi:10.26355/eurrev_202008_22504, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
NICE guideline [NG147]. Diverticular disease: diagnosis and management. 27.11.2019, https://www.nice.org.uk/guidance/ng147/chapter/recommendations, www.nice.org.uk
van Dijk S.T., Daniels L., de Korte N., et al. Quality of Life and Persistent Symptoms After Uncomplicated Acute Diverticulitis, Dis Colon Rectum., 05.2019, 62(5): 608-14, pmid:30807455, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Granlund J., Svensson T., Granath F., et al. Diverticular disease and the risk of colon cancer - a population-based case-control study, Aliment Pharmacol Ther. 2011, 34(6): 675-81, doi:10.1111/j.1365-2036.2011.04782.x, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Meyer J., Orci L.A., Combescure C., et al. Risk of Colorectal Cancer in Patients With Acute Diverticulitis: A Systematic Review and Meta-analysis of Observational Studies. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019, 17(8): 1448-6.e17, doi:10.1016/j.cgh.2018.07.031, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
~~Tursi A., Scarpignato C., Strate L.L. et al. Colonic diverticular disease, Nat Rev Dis Primers 2020, 6(1): 20,~~ ~~pubmed.ncbi.nlm.nih.gov~~
~~Thorson C.M., Paz Ruiz P.S., Roeder R.A., et al.. The perforated duodenal diverticulum, Arch Surg 2012, 147(1): 81-8,~~ ~~www.ncbi.nlm.nih.gov~~
~~Salzman H., Lillie D. Diverticular disease: Diagnosis and treatment, Am Fam Physician 2005, 72: 1229-34,~~ ~~PubMed~~

Opracowanie

Grzegorz Margas (recenzent)
Adam Windak (redaktor)
Marlies Karsch–Völk (recenzent/redaktor)

Zapalenie uchyłków

Streszczenie