Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Ostre lub przewlekłe zatrzymanie stolca w jelicie grubym.
• Zgodnie z kryteriami rzymskimi IV, zaparcia czynnościowe (pierwotne) rozpoznaje się, jeśli w ciągu ostatnich 3 miesiący (z początkiem objawów co najmniej 6 miesięcy) występowały^1-2:
• ≥2 z następujących objawów:
  
  • grudkowaty lub twardy stolec (Bristolska skala uformowania stolca 1–2) w ponad 25% wypróżnień
  • wysiłek podczas parcia na stolec w ponad 25% wypróżnień
  • uczucie niepełnej defekacji w ponad 25% wypróżnień
  • uczucie przeszkody/blokady w obrębie odbytnicy/odbycie w ponad 25% wypróżnień
  • ręczna interwencja ułatwiająca defekację w ponad 25% wypróżnień (manipulacja ręczna, podtrzymanie/uciskanie dna miednicy) 
  • mniej niż 3 samoistne wypróżnienia na tydzień.
• Miękkie stolce bez przyjmowania środków przeczyszczających występują rzadko.
• Nie są spełnione kryteria rozpoznania zespołu jelita drażliwego.

• Zaparcia pierwotne (czynnościowe) występują znacznie częściej niż wtórne - zależne do innych patologii.
  • Ocenia się, że zaparcia czynnościowe stanowią ponad 90% przyczyn tych dolegliwości.¹
  • Amerykańskie Towarzystwo Gastroenterologiczne (American Gastroenterological Association - AGA) podzieliło zaparcia czynnościowe na^3-4:
    • zaburzenia defekacji
    • zaparcia z prawidłowym pasażem jelitowym (normal transit constipation)
    • zaparcia ze zwolnionym pasażem jelitowym (slow transit constipation).

Epidemiologia

• Częstość występowania.
  • W Europie około 15%, na świecie około 14% populacji¹
  • W Polsce na przewlekłe zaparcia cierpi 13% populacji.¹
• Wiek i płeć.
  • Zaparcia występują w przybliżeniu 2-3 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn.
    • Podejrzewa się różnice anatomiczne oraz hormonalne.
  • Zaparcia dotyczą wszystkich grup wiekowych, ale ich częstość wzrasta wraz z wiekiem, zwłaszcza po 65. roku życia.
    • Mogą dotyczyć nawet 80% pensjonariuszy domów opieki.¹ 
• U zdecydowanej większości osób z tą dolegliwością, nie rozpoznaje się żadnej organicznej przyczyny zaparć.

Etiologia i patogeneza

• Nawyki dotyczące wypróżniania różnią się znacznie u poszczególnych osób.

Ostre zaparcia

• Często są zależne od sytuacji i warunkowane chorobą lub urazami skutkującymi brakiem aktywności, leżącym trybem życia i/lub zmniejszonym przyjmowaniem pokarmów płynnych lub stałych.
• Zaparcia mogą pojawić się również w czasie podróży lub podczas innych wydarzeń, które prowadzą do zmiany rytmu dobowego i diety.
  • Uwaga: w literaturze opisano zależności między zaparciami a dietą niskobłonnikową, zmniejszonym spożyciem płynów, brakiem ruchu i tłumieniem bodźców defekacyjnych oraz gwałtownymi zmianami stylu życia, jednak bezpośredni związek przyczynowy nie został udowodniony.
• Stosowanie leków.
• Przeważnie ustępują samoistnie.

Przewlekłe zaparcia

• Przeważnie wieloczynnikowa patogeneza z licznymi potencjalnymi przyczynami.
• Nieliczne badania dotyczące etiologii i patogenezy.
• Strukturalne zaburzenia pasażu jelitowego:
  • w świetle jelita: np. zwężenie w wyniku nowotworu, procesy zapalne, radioterapia
  • poza światłem jelita: np. niedrożność spowodowana zrostami otrzewnej.
• Zaburzenia wypróżnień:
  • mechaniczne: uchyłek odbytnicy (rectocele), enterocele lub wgłobienie odbytnicy
  • czynnościowe: np. paradoksalne napięcie mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu.
• Leki (działania niepożądane):
  • opioidy (patrz sekcja Zaparcia wywołane opioidami)
  • leki przeciwcholinergiczne (hioscyna/skopolamina)
  • trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (trójcykliczne antydepresanty - TCA)
  • neuroleptyki
  • inhibitory monoaminooksydazy
  • leki przeciwpadaczkowe (fenytoina, karbamazepina)
  • leki przeciwhistaminowe
  • leki zobojętniające (preparaty glinu i wapnia)
  • leki hipotensyjne (antagoniści wapnia, sartany, diuretyki)
  • spazmolityki
  • sympatykomimetyki
  • preparaty żelaza i wapnia
  • kolestyramina.
• Choroby neurologiczne:
  • OUN: np. choroba Parkinsona, stwardnienie rozsiane (SM), choroby naczyń mózgowych (udar mózgu, demencja), neurofibromatoza, neuropatia autonomiczna
  • obwodowe: neuropatia autonomiczna (cukrzyca)
  • pourazowe uszkodzenia rdzenia kręgowego.
• Zaburzenia endokrynologiczne:
  • niedoczynność tarczycy
  • nadczynność przytarczyc (hiperkalcemia)
  • guz chromochłonny (pheochromocytoma).
• Choroby ogólnoustrojowe:
  • twardzina układowa
  • amyloidoza.
• Zaburzenia nerwowo-mięśniowe przewodu pokarmowego:
  • zmiany w jelitowych komórkach pełniących funkcję rozrusznikową (śródmiąższowe komórki Cajala)
  • neuropatie i/lub miopatie jelitowe.
• Miopatie: dystrofia mięśniowa, zapalenie skórno-mięśniowe, zapalenie wielomięśniowe,
• Fizjologiczne:
  • ciąża (III trymestr)
  • cykl menstruacyjny (druga połowa cyklu).

Czynniki predysponujące

• Płeć żeńska.
• Zaawansowany wiek.
• Mała aktywność fizyczna.
• Dieta ubogoresztkowa.

ICD-10

• K59.0 Zaparcia.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Diagnostyka ma na celu rozróżnienia pierwotnych i wtórnych przyczyn zaparć.
• Jeśli nie ma objawów alarmowych, a wyniki diagnostyki podstawowej nie budzą zastrzeżeń, można początkowo przeprowadzić próbną terapię.
  • Efekty próbnej terapii należy sprawdzić po 4 tygodniach.
• Sygnały/objawy ostrzegawcze (alarmowe):  
  • niedokrwistość
  • utrata ponad 10% masy ciała bez określonej przyczyny
  • dodatni wywiad lekarski lub wywiad rodzinny w kierunku nowotworów przewodu pokarmowego
  • powiększone węzły chłonne
  • wyczuwalne opory/guzy
  • niedożywienie/kacheksja
  • krew w stolcu
  • biegunki paradoksalne
  • wiek >50 lat i brak badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego
  • przebieg postępujący
  • krótka historia choroby przy nasilonych dolegliwościach.
• Żółte flagi:
  • czas trwania dolegliwości:
    • strukturalne zaburzenia jelit: krótko
    • funkcjonalne (czynnościowe) zaburzenia jelit: długo
  • przebieg dolegliwości:
    • strukturalne zaburzenia jelit: postępujący
    • funkcjonalne (czynnościowe) zaburzenia jelit: okresy bez objawów lub tylko z łagodnymi objawami
  • inne objawy psychiczne:
    • strukturalne zaburzenia jelit: rzadko
    • funkcjonalne (czynnościowe) zaburzenia jelit: często (w różnym nasileniu)
  • opis dolegliwości:
    • strukturalne zaburzenia jelit: konkretny, ewentualnie dysymulacja
    • funkcjonalne (czynnościowe) zaburzenia jelit: objawy afektywne o różnym nasileniu („stres psychologiczny”).

Diagnostyka różnicowa

• Zespół jelita drażliwego (ZJD):

  • często zauważalne żółte flagi.
• Działania niepożądane leków.
• Szczelina odbytu:
  • ból podczas wypróżnienia.
• Hemoroidy:
  • jasnoczerwona krew podczas wypróżnienia.
• Nowotwór jelita grubego:
  • zauważalne sygnały ostrzegawcze.
• Inne nowotwory pozajelitowe jamy brzusznej z towarzyszącym zwężeniem światła jelita (np. nowotwór jajnika):
  • uwzględnić w diagnostyce różnicowej zwłaszcza u pacjentów w zaawansowanym wieku.
• Niedoczynność tarczycy:
  • inne objawy zmniejszenia metabolizmu, np. przyrost masy ciała lub zmęczenie.
• Depresja.
• Wykorzystywanie seksualne lub przemoc fizyczna.
• Strukturalne zaburzenia pasażu jelitowego:
  
  • w świetle jelita: np. zwężenie w wyniku nowotworu, procesów zapalnych, radioterapii
  • poza światłem jelita: np. niedrożność spowodowana zrostami otrzewnej.
• Choroby neurologiczne:
  
  • OUN: np. choroba Parkinsona, stwardnienie rozsiane (SM), choroby naczyń mózgowych (udar mózgu, demencja)
  • obwodowe: neuropatia autonomiczna (cukrzyca).
• Choroby ogólnoustrojowe:
  • twardzina układowa
  • amyloidoza.
• Zaburzenia elektrolitowe
  • hipokaliemia
  • hiperkalcemia
• Fizjologiczne:
  • ciąża (III trymestr)
  • druga połowa cyklu menstruacyjnego.

Wywiad lekarski i badanie fizykalne

• Podstawowa diagnostyka przewlekłych zaparć powinna obejmować:
  • szczegółowy wywiad lekarski wraz z oceną:
    • czasu trwania dolegliwości
    • diety i ilości przyjmowanych płynów
    • aktywności fizycznej
    • zachowań defekacyjnych
      • częstotliwość oddawanego stolca, jego wygląd i spoistość, obecność śluzu lub krwi 
    • przyjmowanych leków
    • objawów towarzyszących (wzdęcia, bóle brzucha)
    • dotychczasowych chorób, także ewentualnie wywołujących zaparcia
    • wywiad rodzinny
      • w tym obciążenie rakiem jelita grubego
  • badanie fizykalne obejmujące badanie palpacyjne brzucha, badanie odbytu i badanie per rectum wraz z badaniem napięcia biernego i czynnego zwieraczy i próby wypróżnienia.
• Należy w tym celu podjąć próbę jak najdokładniejszej analizy zachowań defekacyjnych, w miarę możliwości także opisów ilościowych, np. stosując  dzienniczek wypróżnień oraz Bristolską skalę uformowania stolca. 

Wskazania do dalszych badań

• Dalsze badania należy przeprowadzić niezwłocznie (tzn. bez wcześniejszej terapii próbnej) w przypadku nasilonych dolegliwości lub wysokiego poziomu stresu psychicznego lub objawów ostrzegawczych, a w pozostałych przypadkach — w przypadku braku odpowiedzi na próbę terapii.
  • W pierwszym etapie (1.) badania są ukierunkowane na wykluczenie przyczyn organicznych, a na drugim etapie (2.) służą wyjaśnieniu patofizjologii na podstawie badań czynnościowych.
    1. badania krwi (morfologia krwi i wskaźniki stanu zapalnego, indywidualnie uzupełnione o elektrolity w surowicy, parametry nerkowe, enzymy wątrobowe i trzustkowe po uwzględnieniu wywiadu lekarskiego i objawów, TSH, stężenie glukozy we krwi/HbA1c, kalprotektyna/laktoferyna w stolcu), badanie USG jamy brzusznej oraz badania endoskopowe/radiologiczne (przede wszystkim ileokolonoskopia)
    2. W celu zawężenia możliwych zaburzeń, które mogą powodować zaparcia oporne na leczenie, w ramach opieki specjalistycznej zaleca się wstępnie manometrię anorektalną, test wydalania balonu (balloon expulsion test - BET), defekografię (RM) i badania pasażu jelitowego.
  • Analiza stolca w postaci posiewu w kierunku infekcji bakteryjnych lub grzybiczych nie wprowadza istotnych danych do dalszej diagnostyki zaparć i nie należy jej rutynowo przeprowadzać.

Zespół jelita drażliwego

• Zespół jelita drażliwego występuje, gdy spełnione są wszystkie trzy kryteria:
  1. Przewlekłe, czyli utrzymujące się dłużej niż 3 miesiące lub nawracające dolegliwości (np. ból brzucha, wzdęcia), które według pacjentów i lekarzy powiązane są z jelitami i którym zwykle towarzyszą zmiany w wypróżnieniach.
  2. Dolegliwości powinny być na tyle uciążliwe, by pacjent zgłosił się do lekarza i/lub odczuwał niepokój, oraz na tyle silne, by w istotny sposób negatywnie wpływały na jakość życia.
  3. Warunkiem jest brak symptomów i zmian charakterystycznych dla chorób, które prawdopodobnie odpowiadają za takie objawy.
• Kryteria Rzymskie IV² do rozpoznania zespołu jelita drażliwego:
  • Nawracający ból brzucha, który po raz pierwszy wystąpił 6 miesięcy wcześniej i występował w ostatnich 3 miesiącach co najmniej 1 dzień/tydzień oraz występują co najmniej 2 z niżej wymienionych cech:
    • związany jest z wypróżnieniem
    • związany jest ze zmianą częstości wypróżnień
    • związany jest ze zmianą uformowania stolca.
• Jeśli po starannej wstępnej diagnozie w trakcie dalszego postępowania nie pojawią się nowe objawy, należy unikać ponownej diagnostyki.

Badania uzupełniające

• Przeprowadzić niezwłocznie w razie objawów ostrzgawczych i/lub wysokiego poziomu stresu psychicznego, a w pozostałych przypadkach — w przypadku braku odpowiedzi na próbę terapii.
• Badania laboratoryjne:
  • morfologia krwi, CRP
  • w zależności od objawów:
    • elektrolity
    • kreatynina, mocznik
    • próby wątrobowe
    • lipaza, amylaza
    • TSH
    • glukoza, HbA1C
    • kalprotektyna w stolcu (w opiece specjalistycznej).
• Badanie USG jamy brzusznej.
• Ewentualnie skierowanie do pracowni endoskopowej celem wykonania kolonoskopii
  • wskazania do oceny okrężnicy (wg wytycznych AGA)⁴:
    • objawy ostrzegawcze
    • nagłe wystąpienie zaparć
    • Wiek >50 lat, jeśli wcześniej nie zostały wykonane badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego.

Diagnostyka specjalistyczna

• Przeprowadzić niezwłocznie w razie objawów ostrzegawczych i/lub wysokiego poziomu stresu psychicznego, a w pozostałych przypadkach — w przypadku braku odpowiedzi na próbę terapii.
• Endoskopia (ileokolonoskopia).
• Manometria anorektalna: 
  • pomiar ciśnienia w odbycie i odbytnicy
  • przydatne m.in. w chorobie Hirschsprunga i dyssynergi dna miednicy.
• Test wydalania balonu:   
  • próba wypchnięcia wprowadzonego do odbytnicy balonu wypełnionego wodą (zwykle 50 ml, czasem dodatkowo obciążonego).
• Badanie pasażu jelitowego: 
  • zwykle z użyciem znaczników nieprzepuszczalnych dla promieni rentgenowskich (zmodyfikowany test Hintona)
  • obiektywny pomiar czasu pasażu jelitowego (norma <68–72 godzin).

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• Niezwłoczne skierowanie do gabinetu gastroenterologicznego na dalsze badania w razie nasilonych dolegliwości lub stresu psychicznego, bądź objawów ostrzegawczych (bez wcześniejszej próby terapii), a w pozostałych przypadkach — przy braku odpowiedzi na próbę terapii.
  • Zobacz Wskazania do dalszych badań w tym ileokolonoskopia.
• Skierowanie do gabinetu ginekologicznego w przypadku pacjentek w zaawansowanym wieku, zwłaszcza z objawami ostrzegawczymi.
  • U ponad 85% pacjentek chorych na raka jajnika dolegliwości jelitowe występują przed rozpoznaniem nowotworu, u większości już >6 miesięcy przed diagnozą.
• Przyjęcie na oddział gastroenterologii jest zwykle konieczne tylko w przypadkach zaparć opornych na leczenie i wymagających wykonania specjalistycznych badań, takich jak badanie pasażu jelitowego czy defekografia RM.
• W przypadku wskazań do konsultacji innych specjalistów - odpowiednie skierowanie wraz z podaniem wskazań.

Leczenie

Cele leczenia

• Regularne wypróżnienia, miękkie stolce.

Ogólne informacje o leczeniu

• W przypadku zaparć wtórnych należy leczyć chorobę podstawową.
• W przypadku przewlekłych zaparć ważna jest edukacja pacjenta: nie określono minimalnej zalecanej częstotliwości wypróżnień, a rzadkie wypróżnienia co do zasady nie są szkodliwe dla zdrowia.
• Krótkotrwałe zaparcia zwykle ustępują samoistnie i można je wyleczyć za pomocą środków ogólnych.
• Leczenie przewlekłych zaparć powinno przebiegać etapami (zobacz zalecany schemat poniżej):
  • od etapu II wprowadza się rozróżnienie środków ukierunkowanych na zaburzenia wypróżniania i zaburzenia pasażu jelitowego
  • do etapu III leczenie może przebiegać bez specjalistycznych konsultacji
  • etap IV i V należy realizować w porozumieniu ze specjalistami.

Zalecane etapy leczenia

Etap Ia: środki ogólne

• Dzienna podaż płynów od 1,5 l do 2 l.
  • Przyjmowanie jeszcze większej ilości płynów nie ma działania terapeutycznego.
• Aktywność fizyczna.
  • Działanie terapeutyczne aktywności fizycznej na zaparcia można zakładać przy aktywności fizycznej uznawanej za odpowiednią dla wieku.
• Prawidłowa technika defekacji:¹
  • Unikać częstego powstrzymywania się od wypróżniania.
  • Postawa ułatwiająca wydalenie stolca: pochylenie się do przodu z uniesieniem kolan powyżej bioder i oparciem stóp na wzniesieniu celem złagodzenia kąta odbytowo-odbytniczego (angulus anorectalis).
• Dieta bogata w błonnik:
  • warzywa, owoce, produkty pełnoziarniste (otręby)
  • co najmniej 25-30 g błonnika na dobę.

Etap Ib: zwiększenie ilości błonnika w diecie

• Np. łuski nasion babki jajowatej, otręby pszenne.

Etap II

• Zaburzenie wypróżnienia:
  • czopki/wlewki doodbytnicze:
    • Preferowane czopki z bisakodylem⁵ lub czopki uwalniające CO₂.
    • Wlewki doodbytnicze zawierające fosforany są skuteczne, ale nie są przeznaczone do długotrwałego stosowania ze względu na możliwe zaburzenia gospodarki elektrolitowej.
• Zaburzenie pasażu jelitowego.
  • 1. wybór: makrogol, bisakodyl⁵, pikosiarczan sodu:
    • dawkowanie i częstotliwość przyjmowania zależy od indywidualnych potrzeb
    • możliwość długotrwałego stosowania, również w okresie ciąży.
  • 2. wybór: cukry (np. laktuloza), antranoidy (glikozydy antrachinonowe pochodzenia roślinnego) 
  • ewentualnie czopki/wlewki doodbytnicze.

Etap III

• Zaburzenie wypróżnienia: 
  • czopki/wlewki doodbytnicze + środki przeczyszczające.
• Zaburzenie pasażu jelitowego:
  • prukalopryd: ^1,5
    • agonista receptorów 5-HT4 o działaniu prokinetycznym
    • dawkowanie u dorosłych 2 mg 1 x na dobę; niezależnie od posiłku, o dowolnej porze
    • u osób w podeszłym wieku 1 mg 1 x na dobę.

Etap IV

• Zaburzenie wypróżnienia.
  • W razie braku odpowiedzi należy przeprowadzić diagnostykę specjalistyczną.
• Zaburzenia pasażu jelitowego po wykonaniu specjalistycznej diagnostyki:
  • terapie skojarzone z etapów I–III
  • linaklotyd (obecnie niedostępny w Polsce):
    • agonista guanylowej cyklazy‑C
    • pobudza wydzielanie wody i chlorków do światła jelita, co powoduje zmiękczenie i zwiększenie objętości stolca
    • dawkowanie 290 mcg na dobę
  • wlewki doodbytnicze
  • lewatywy/irygacje/enemy:
    • tylko w porozumieniu ze specjalistami
  • irygację przezodbytniczą można również stosować przez dłuższy czas w indywidualnych przypadkach
  • zadowalające efekty w około połowie przypadków
  • ryzyko perforacji okrężnicy 0,002%.

Etap V (tylko zaburzenia pasażu jelitowego)

• Po diagnostyce specjalistycznej, w ostateczności subtotalna kolektomia.
  • Wskazanie: np. oporne na leczenie zaparcia wywołane powolnym pasażem (slow transit constipation,  nieprawidłowo wydłużony czas przejścia stolca przez jelito grube).

Dalsze postępowanie

• Biofeedback.
• Dla pacjentów, u których występują zarówno zaparcia wywołane powolnym pasażem, jak i dyssynergia dna miednicy.
• Podczas treningu biofeedback pacjenci korzystają ze specjalnej sondy analnej, która na podłączonym urządzeniu pomiarowym sygnalizuje stan napięcia aparatu zwieraczowego, np. poprzez diody elektroluminescencyjne (kolor czerwony = napięcie, zielony = relaksacja).
• Akupunktura. 
  • Metody akupunktury mogą być stosowane w przypadku przewlekłych zaparć.
• Probiotyki, prebiotyki i synbiotyki.
• Mogą poprawić częstotliwość wypróżnień, konsystencję stolca i czas pasażu jelitowego.
• Można stosować w okresie ciąży.

Szczególny przypadek zaparć wywołanych opioidami

• Zobacz także artykuł Zaparcia u pacjentów leczonych paliatywnie.
• Opioidy zwalniają pasaż jelitowy, zwiększają absorbcję płynów oraz zmniejszają wydzielanie wody i elektrolitów do światła jelita.
• Ocenia się, że u 40-90% pacjentów przyjmujących regularnie opioidy występują zaparcia.¹
• Profilaktykę zaparć należy stosować od rozpoczęcia leczenia opioidami.
• Leczenie prowadzi się etapowo.
• Etap I: środki przeczyszczające
  • środki przeczyszczające o działaniu osmotycznym (np. makrogol) — lub —
  • stymulujące środki przeczyszczające (np. bisakodyl, pikosiarczan sodu)
  • lub w przypadku niewystarczającego efektu, połączenie środków przeczyszczających o działaniu osmotycznym i stymulujących
  • brak dowodów na to, że jeden środek przeczyszczający jest lepszy od innego.
• Etap II: antagoniści receptorów opioidowych mi (µ)
  • obwodowo działający antagoniści receptora opioidowego mi (peripherally acting µ-opioid receptor antagonists — PAMORA), np. metylonaltrekson, naloksegol lub naldemedyna — lub —
  • oksykodon/nalokson w formie złożonej.
• Poziom III: połączenie etapu 1 + 2
• Etap IV: terapie rezerwowe
  • etap III i dalsze środki, takie jak lewatywa lub wlewy, lub w ramach zastosowania poza wskazaniami rejestracyjnymi (off-label) prukalopryd, erytromycyna, neostygmina.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Wg Narodowego Centrum Edukacji Żywieniowej https://ncez.pzh.gov.pl/choroba-a-dieta/zaparcia/

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zaparcia (obstrukcja).