Content

Informacje ogólne

Definicja

• Cholangiocarcinoma (CCA) to rak wywodzący się z nabłonka wewnątrzwątrobowych lub zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych
• Rak pęcherzyka żółciowego jest odrębną jednostką chorobową
• Choroba jest trudna do zdiagnozowania i może rozwijać się na długo przed postawieniem rozpoznania 

Stopień zaawansowania klinicznego

• Klasyfikacja opiera się na systemie TNM (guz, węzeł, przerzuty)
• System TNM jest dostosowany i osobno stosowany dla każdego z głównych typów anatomicznych 

Częstość występowania

• Dane dotyczą raka pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych
  • Zapadalność roczna u mężczyzn ok. 2,8/100 000, u kobiet ok. 1,6/100 000; częściej chorują mężczyźni >65. rż.
  • Na całym świecie rak dróg żółciowych stanowi 3% wszystkich nowotworów przewodu pokarmowego i jest drugim najczęstszym pierwotnym nowotworem wątroby¹
  • U chorych na pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC) szczyt zapadalności na CCA przypada ~40. rż.

Etiologia i patogeneza

• Etiologia
  • Istnieje ścisły związek między infekcjami, stanem zapalnym i rozwojem CCA¹
  • Stany związane ze zwiększonym ryzykiem rozwoju wewnątrzwątrobowego raka dróg żółciowych to przewlekłe zapalenie wątroby typu B lub C, marskość wątroby o każdej etiologii, alkoholowa choroba wątroby,  choroby dróg żółciowych (PSC), wrzodziejące zapalenie jelita grubego i HIV
• Histopatologia
  • Ponad 95% raków dróg żółciowych to gruczolakoraki
• Lokalizacja
  • 20% w wewnątrzwątrobowych drogach żółciowych, w przewodach żółciowych proksymalnie do przewodów wątrobowych (iCCA)
  • 60% jest zlokalizowanych w pobliżu wnęki w przewodzie wątrobowym prawym, lewym lub wspólnym (pCCA)
  • 20% zlokalizowanych jest w pozawątrobowych drogach żółciowych,  w przewodzie żółciowym wspólnym (dCCA)
• Kancerogeneza
  • Podobnie jak w przypadku większości nowotworów, jest to proces wieloetapowy z interakcją między środowiskiem a genetyką
• Wzorzec rozprzestrzeniania się
  • Rak dróg żółciowych może często rozprzestrzeniać się miejscowo do łożyska pęcherzyka żółciowego, wzdłuż nerwów, wzdłuż naczyń krwionośnych i do węzłów chłonnych
  • Możliwe odległe przerzuty do płuc

Czynniki predysponujące

• Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (choroba autoimmunologiczna)
  • Jest najważniejszym czynnikiem predysponującym
  • Podaje się, że u 10-20% osób z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych rozwija się rak dróg żółciowych i pojawia się w młodszych grupach wiekowych (30-50 lat)
• Kamica dróg żółciowych, zwłaszcza wewnątrzwątrobowa, 
• Chemiczne czynniki rakotwórcze
  • Wykazano, że niektóre toksyny chemiczne predysponują do rozwoju raka dróg żółciowych
• Marskość wątroby, niezależnie od przyczyny, jest związana z rakiem dróg żółciowych
  
  • Przewlekłe zakażenie wirusami zapalenia wątroby typu B i C zwiększa ryzyko rozwoju raka

ICD-10

• C22.1 - Rak przewodów żółciowych wewnątrzwątrobowych
  
  Cholangiocarcinoma
• C24 Nowotwór złośliwy innych i nieokreślonych części dróg żółciowych
  • C24.0 Pozawątrobowy przewód żółciowy
  • C24.1 Brodawka większa dwunastnicy (Vatera)
  • C24.8 Zmiana przekraczająca granice jednego umiejscowienia w obrębie dróg żółciowych
  • C24.9 Drogi żółciowe, umiejscowienie nieokreślone

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• podwyższone parametry watrobowe GGT, ALP i ALT, AST, wzrost stężenia bilirubiny (głównie sprzężonej)
• rozpoznanie na podstawie wyników badań obrazowych, USG, endoskopowego USG, TK, MRI lub ECPW

Diagnostyka różnicowa

• Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych - diagnostyka różnicowa może być trudna
• Pierwotne zapalenie dróg żółciowych
• Łagodne zwężenia dróg żółciowych
  • Jatrogenne urazy dróg żółciowych
  • Kamica żółciowa
• Rak pęcherzyka żółciowego (gruczolakorak)
  • Polipy pęcherzyka żółciowego >1 cm są związane ze zwiększonym ryzykiem
• Przerzuty do węzłów chłonnych wnęki

Objawy

• Pierwszy objaw w postaci bezbolesnej żółtaczki, z możliwym pogorszeniem stanu ogólnego
• Ból występuje rzadziej i najczęściej jest oznaką zaawansowanej choroby
• Objawy mogą również przypominać kamicę żółciową, czasem zmiana charakteru dolegliwości u pacjentów z rozpoznaną wcześniej kamicą żółciową
  • dyskomfort związany z posiłkiem i ból w górnej części brzucha lub prawego łuku żebrowego
  • ewentualnie ból promieniujący w kierunku prawej łopatki
• Zmiany zlokalizowane dystalnie, w przewodach zewnątrzwątrobowych
  • Objawy cholestazy: bezbolesna żółtaczka, odbarwione stolce, ciemny mocz i świąd
• Guzy wewnątrzwątrobowe
  • Częściej powodują nietypowe objawy, takie jak osłabienie, utratę masy ciała i ból brzucha

Badania dodatkowe w praktyce lekarza rodzinnego

• ALP, GGT, AST, ALT i bilirubina - podwyższone w przypadku zastoju żółci
• Badanie ultrasonograficzne
  • badanie pomocne w wykrywaniu poszerzenia dróg żółciowych, lokalizacji niedrożności i wykluczeniu kamicy żółciowej
  • każdy chory, u którego w badaniach obrazowych stwierdzono guz wnęki wątroby lub zwężenie zewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych bez zmian sugerujących pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych albo informacji o przebytej operacji dotyczącej dróg żółciowych, powinien być diagnozowany w kierunku CCA.

Diagnostyka specjalistyczna

Badania laboratoryjne²

• Nie ma specyficznych markerów nowotworowych, ale
  • antygen nowotworowy (CA 19-9) jest podwyższony nawet u 85% pacjentów
  • CA-125 jest podwyższony i wykrywany u 65% pacjentów
  • CEA może być podwyższony

Diagnostyka obrazowa ^1-3

• Obrazowanie ma kluczowe znaczenie dla rozpoznania i planowania leczenia
• Ultrasonografia
  • Endoskopowe badanie ultrasonograficzne pozwala dokładnie ocenić zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe, pęcherzyk żółciowy, zajęcie struktur we wnęce wątroby, regionalnych węzłów chłonnych i naczyń. Umożliwia wykonanie biopsji zmiany lub węzłów chłonnych w celu oceny obecności przerzutów.²
• Tomografia komputerowa ze wzmocnieniem kontrastowym
  • Czuła metoda wykrywania wewnątrzwątrobowych raków dróg żółciowych większych niż 1 cm, miejscowych niedrożności i przerzutów do węzłów chłonnych
  • Stanowi podstawę diagnostyki i określania stopnia zaawansowania
• Cholangiopankreatografia MR (MRCP)
  • Ma kilka potencjalnych zalet w porównaniu z TK
  • Metoda może wykrywać guzy wewnątrzwątrobowe, uwidacznia zwężenia i poszerzenia dróg żółciowych, a także pomaga w ocenie rozległości guza i umożliwia identyfikację zmian wewnątrzwątrobowych. 
• Endoskopia (ECPW lub PTC)
  
  • Metody te umożliwiają wykonanie cytologii. Badanie można również połączyć z drenażem terapeutycznym
  • Rzadkie powikłania to zapalenie trzustki (5%) i perforacja dwunastnicy, wyciek żółci, krwawienie (bardzo rzadko)
• PET
  • wykazuje dużą czułość i swoistość  w wykrywaniu przerzutów w węzłach chłonnych i przerzutów odległych. Nie wykonuje się rutynowo w diagnostyce CCA
• Badanie rentgenowskie lub tomografia komputerowa
  • W poszukiwaniu przerzutów należy wykonać zdjęcia płuc, jamy brzusznej i miednicy

Wskazanie do skierowania do opieki specjalistycznej

• Przy podejrzeniu choroby

Leczenie

• Operacja jest jedynym możliwym leczeniem. Szacuje się, że około 25-30% pacjentów można operować
• Leczenie paliatywne

Ogólne informacje o terapii^1-3

• Operacja jest metodą leczenia z wyboru u chorych, u których rozpoznanie ustalono odpowiednio wcześnie i resekcja jest możliwa. 
• Całkowita resekcja chirurgiczna z histologicznie wolnymi krawędziami resekcji 
• Operacja wymaga, aby pacjent był w stanie tolerować zabieg z medycznego punktu widzenia, miał guza, który można usunąć z wyraźnymi marginesami i aby nie było oznak przerzutów
• W szczególnych, ściśle określonych przypadkach rozważa się także przeszczepienie wątroby.

Leczenie chirurgiczne

• • Rodzaj i zakres zabiegu chirurgicznego zależy od umiejscowienia guza w wątrobie lub w pozawątrobowych drogach żółciowych
  • W przypadku lokalizacji proksymalnej CCA i dystalnej CCA zakres resekcji zależy od położenia guza względem wnęki wątroby i głowy trzustki (resekcja odcinkowa dróg żółciowych, ew. poszerzona o odpowiednie segmenty wątroby, hemihepatektomia, pankreatoduodenektomia).
  • Przeszczep wątroby
    • Wybranej grupie pacjentów z rakiem dróg żółciowych oferuje się przeszczep wątroby 

Inne możliwości leczenia

• • Chemioterapia paliatywna
    • Najczęściej stosuje się w durwalumab lub pembrolizumab z gemcytabiną i cisplatyną.
  • Radioterapia uzupełniająca
    • Brak udokumentowanych efektów takiego leczenia u pacjentów z niecałkowicie usuniętym rakiem dróg żółciowych
  • Immunoterapia
    • Brak udokumentowanego wpływu
  • Terapia fotodynamiczna
    • Środek fotouczulający (porfimer) jest podawany dożylnie i lokalizowany w tkance nowotworowej w ciągu 24-48 godzin
    • Bezpośrednie naświetlanie za pomocą endoskopu aktywuje porfimer, generuje wolne rodniki tlenowe i powoduje śmierć niedokrwienną komórek nowotworowych
    • Leczenie nie ma udokumentowanego działania²
  •  

Leczenie wspomagające i opieka paliatywna

• specyficzne dla choroby
  • leczenie sepsy
  • normalizacja stężenia bilirubiny przed chemioterapią lub radioterapią
• łagodzenie objawów

• nudności i wymioty
• leczenie bólu
• dyskomfort w jamie ustnej, np. suchość w jamie ustnej
• duszność

• Poprawa stanu zdrowia psychicznego, np. leczenie:
• depresji
• majaczenia
• Uczestnictwo w normalnym życiu zawodowym i towarzyskim
• O ile pacjent jest jeszcze czynny zawodowo: utrzymanie lub przywrócenie zdolności do pracy (rehabilitacja)
• W przypadku choroby nieuleczalnej należy zalecać rehabilitację skierowaną na osobę.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Niewydolność wątroby
• Sepsa

Rokowanie

• Rokowanie zależy od stadium zaawansowania (klasyfikacja TNM) i tego, czy doszło do przerzutów do węzłów chłonnych, ewentualnie przerzutów odległych
• Wiele osób ma zaawansowaną chorobę w momencie diagnozy, a tym samym gorsze rokowanie
• Niewydolność wątroby i nawracająca posocznica w wyniku niedrożności również przyczyniają się do wysokiej śmiertelności
• Odsetek 5‑letnich przeżyć wynosi 5–10%; jest większy w CCA zlokalizowanym pozawątrobowo (20–30%). 

 

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Rak przewodów żółciowych