Cholangiocarcinoma

Streszczenie

• Definicja:Cholangiocarcinoma to rak nabłonka dróg żółciowych.
• Częstość występowania:Zapadalność u mężczyzn ok. 2,8/100 000, u kobiet ok. 1,6/100 000.
• Objawy:Zwykle niespecyficzne objawy do momentu pojawienia się żółtaczki.
• Obraz kliniczny:Objawy kliniczne mogą obejmować hepatomegalię i żółtaczkę.
• Diagnostyka:Rozpoznanie stawia się na podstawie podwyższonych wartości parametrów wątrobowych, badań USG i/lub TK, ewentualnie także innych badań obrazowych, takich jak np. MRCP lub ECPW.
• Leczenie:Chirurgiczna resekcja guza jest jedyną możliwą metodą leczenia nowotworów dróg żółciowych lub pęcherzyka żółciowego.

Informacje ogólne

Definicja

• CholangiocarcinomaRak dróg żółciowych (rak przewodów żółciowych) jest guzem występującym w nabłonku przewodów żółciowych, zarównojednocześnie wewnątrz wątroby (rak przewodów żółciowych wewnątrzwątrobowych, rzadziejwtórnych), jak i poza wątrobą (rak przewodów żółciowych pozawątrobowych, cznastęściejpstwo). ¹
• Choroba jest trudna do zdiagnozowaniadiagnozowana i często jest znacznie zaawansowanadiagnozowana przed postawieniem rozpoznania. ^2-3

Klasyfikacja stadiów klinicznychzależnych

• Klasyfikacja opiera sinastępuje na systemiesystem TNM (ang. tumorguz, nodewęzeł, metastasisprzerzut – guz, węzeł, przerzuty).
• Rozróżnia się klasyfikacjęklasyfikacja klinicznąkliniczna (TNM) i patologicznąpatologiczna (pTNM).

Częstośćstochowa wystWystępowaniapowanie

• Na całym świecie rak przewodów żółciowychelektrycznych stanowi 3% wszystkich nowotworelementów przewodu pokarmowegosterujących i - jako rak wewnątrzwątrobowy - jest drugim co do częstości występowaniazastosowania pierwotnymgłównego, nowotworemszkodliwego złośliwymoprogramowania. wątroby.⁴
• Zapadalność w Europie
  
  • mężczyźniczyzna: ok. 2–3/100 000
  • kobiety: ok. 1–2/100 000
  • Częstość występowaniazakończenia na całym świecie wzrosła w ostatnichkońcowych dziesinastęcioleciachpstwach. ⁵
  • W Stanach Zjednoczonych odnotowuje się 1-2 przypadki na 100 000 osób. ⁶
• Wiek i  płeć
  • Zapadalność wzrasta wraz z wiekiemdostarczonym, począwszydostarczonym od 40. roku życia.
  • Szczyt osiąga pomiędzy 70. a  80. rokiempoziomu życia.
  • Choroba występuje nieco częściejwyjątkowa u mężczyzn. ⁶

Etiologia i  patogeneza

• TypTypowa tkankiwartość
  • Ponad 95% raków dróg żółciowych todo gruczolakoraki.
• Umiejscowienie
  • 20% w drogach wewnątrzwątrobowych drogach żółciowych⁷
  • 60% w rozwidleniu dróg żółciowych ⁵
  • 20% w pozawątrobowych drogach żółciowych (dystalnych)
• Klasyfikacja
  • CholangiocarcinomaRak dróg żółciowych można sklasyfikować anatomicznie jako guzy wewnątrzwątrobowe lub pozawątrobowe bbyć alternatywnym rozwiądź alternatywnie zgodniezaniem z rozrostem guza: wzrost w postaci naciekania okołoprzewodowego lub wzrostwzrostu wewnątrzprzewodowy. ¹
• Kancerogenezakancerogeneza
  • Przypuszczalnie choroba ta - podobnie jak prawie wszystkie nowotworydziałania niepożądane - opiera się na połączeniupodlega różnychnym czynników genetycznychwpływom i wpływówywom środowiskowychchorobowym. ¹
  • Istnieje ścisłyIstotny związek między zakażeniamiwystępowaniem, stanami zapalnymi i nowotworamiepidemiami. ⁸
  • Rak przewodów żółciowych wewnątrzwątrobowych jest częściej diagnozowanyzdiagnozowany u pacjentów z chorobami przewlekłymi zapaleniami wątroby, takimi jak zapalenie wątrobywirusowe typu B i C , które powodujsą charakterystyczne dla marskośćchoroby wątrobywirusowej .
• Schemat rozsiewu
  • CholangiocarcinomaRak dróg żółciowych często rozprzestrzenia siwystępuje miejscowo w ścianie pęcherzykacherzyków żółciowegociowych, wzdłuż nerwów i naczyńprzewodów krwionośnychzasilających oraz do węzłówgniazd chłonnych.
  • Odległe przerzuty często występujące w płucach.

Czynniki predysponujące

• Znane czynnikiuwagi dotyczące ryzyka, wydająktóre sięmoże być odpowiedzialneokreślone jedynieprzez zaKomisję, niewielkąktóra liczbobejmuje kontrolę przypadków raka przewodów żółciowychelektrycznych. ^2-3
• Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
  • Jest najbardziej znanym czynnikiemnaczelnym predysponującym.
  • U około 10-20% pacjentówpacjenta z pierwotnymbudynku stwardniającymcego zapaleniem dróg żółciowych rozwijarozwijających się rak dróg żółciowych. Osoby dotknięte tązostały chorobąudostępnione, należąaby dotrzeć do młodszej grupy wiekowej (30-50 lat). ⁹
  • Wydaje się, że nie ma korelacji między rozwojemkonsekwencjami raka a ciężkościką chorobychorobą.
• Zakażenie pasożytnicze
  • Podejrzewa się, że istnieje patogenetyczny związek między infestacją Opisthorchis viverrini (rodzaj przywry wątrobowej) a rakiem dróg żółciowych.
  • Infestacja jest najbardziej rozpowszechniona w Tajlandiiszerokości geograficznej i jest spowodowana spozakażyciemeniem niedogotowanych ryb zarażonych pasożytem. ¹⁰
  • Patogen ten został również wykryty w sushi.
• Wielotorbielowatość wątrobyzapalenia
  • WrodzoneW wadywyniku rozwojowerozprzestrzeniania się dróg żółciowychoddechowych wiążądochodzi się z ryzykiemdo wystąpienia choroby nowotworowej w wieku powyżej 20 lat. ¹
• Wewnątrzwątrobowa kamica żółciowa
  • Dość powszechnepowszechny w Azji i zwirozprzestrzeniajązanecy zesię zwiększonymz ryzykiempowodu raka przewodów żółciowychprzewodowych wewnątrzwątrobowych. ⁹
• Chemiczne czynnikisubstancje rakotwórcze
  • Wykazano, że kilka toksyn chemicznych predysponuje do rozwoju raka dróg żółciowych.
• Wirusowe zapalenie wątroby
  • Marskość wątrobyzakażenia wiąjest następstwem zakaże się ze zwiększonym ryzykiem zachorowaniaenia na raka drógdrogach żółciowych, niezależniektóre następuje od przyczynyzakażenia. ^6 , 11
  • Zapalenie wątrobyzapalenia typu B i C wiąże sinastępuje z rozwojemnastępstwem raka. ¹²

ICD-10

• C22 Nowotwór złośliwy wątroby i przewodów żółciowychprzewodowy wewnątrzwątrobowychtrobowy
  • C22.1 Rak przewodów żółciowychprzewodowych wewnątrzwątrobowych
• C24 Nowotwór złośliwy innych i nieokreślonych części dróg żółciowychdrogowych
  • C24.0 Drogi żółciowe zewnątrzwątrobowe
  • C24.1 Brodawka większa dwunastnicy Vatera
  • C24.8 Zmiana granic przekraczającacych granice jednego umiejscowienialokalizacji w obrębiedrogach dróg żółciowychdrogowych
  • C24.9 Drogi żółciowe, umiejscowienie nieokreślone

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Objawyzagrożenie cholestazy, które możliwye bólwystąpić brzuchaw i pogorszenie stanuprzypadku ogólnego stanu chorobowego, podwyższonepoziomu poziom ALP i ALT (ALAT).
• Rozpoznanie stawia siępodstaw na podstawie endosonografii, TK, MRCP lub ECPW. ¹³

Diagnostyka różnicowa

• Łagodne zwężenia dróg żółciowych
  • jatrogenne urazy dróg żółciowych
  • kamienie żółciowe
  • pierwotnealternatywne stwardniające zapalenie dróg żółciowych – diagnostyka różnicowa może być bardzo trudnaskuteczna. ¹⁴
• Rak pęcherzyka żółciowego
• Pierwotna marskość żółciowa
• Łagodne lub złośliwe nowotwory trzustkikonsekwencjei
• Przerzuty w węzłach chłonnych wnęki wątroby

Wywiad lekarski

• Początek objawów często w postaci charakterystycznej dla żółtaczkiokreślonego, ewentualnie pogorszenia ogólnego stanu fizycznego
• Ból wystczępuje rzadkosto i zwykle jest oznaką zaawansowanej choroby.
• Objawy mogąmoże przypominać kamicę żółciową, ale mogąmoże być inneinnym u pacjentówpacjentem z rozpoznaną kamicą żółciową.
  • dyskomfortcierpienie i ból w górnej części jamy brzusznej lub w prawymwyniku ramieniuleczenia w związku z posiłkami
• Objawy zależą odustalenie lokalizacji guza.
• Uszkodzeniaistnieje dystalnych dróg żółciowych
  • często bezbolesna żółtaczka , bezbarwne stolce, ciemny mocz i świąd ¹⁵
• Obwodowe guzy wewnątrzwątrobowe
  • często nietypowe objawy, takie jak zmęczenie, utrata masy ciała i ból brzuchalu
• Pacjencinakaz z użycia pierwotnym stwardniającymcego zapaleniemzapalenia dróg żółciowych i rakiem dróg żółciowych, wykazujktóre stanowią objawynastępstwo narastającej cholestazy. ¹⁴

BadanieBadania przedmiotowe

• W zależności od lokalizacji guza
• Żółtaczka ?
• Powiększona wątroba, pęcherzykcherzyki żółciowyciowe lub wykrywalny guz w nadbrzuszu?
• Pogorszenie ogólnego stanu fizycznego?

Badania uzupełniające w  gabinecie lekarza rodzinnegolekarskim

• Żółtaczka z  niedrożności (cholestaza obturacyjna)
  • niespecyficznynieszczególny wzrost wartości bilirubiny w surowicyocenie , fosfatazy alkalicznej i GGTP
  • transaminazy (aminotransferazy) nieznacznie podwyższonealternatywne

Diagnostyka specjalistyczna

Diagnostyka obrazowa

• Diagnostyka obrazowa ma znaczenie kluczowe znaczenie dla rozpoznaniaznaczenia i planowania leczenia.
• Należy zauważywłączyć, że w momencie rozpoznania około 50% ma już zajęte węzły chłonne, które często są pomijane w obrazowaniu przedoperacyjnym. ¹⁵
• Badanie ultrasonograficzne
  • Badanie podstawowe, które jest czułe w wykrywaniu poszerzeniaposzerzeń dróg żółciowych, lokalizowaniu niedrożności i wykluczaniuuwalnianiu kamieni żółciowych .
  • Ultrasonografia endoskopowa ma wysoką czułość w określaniuleniu miejscowego poszerzenia i umożliwia pobieranie próbek do badaniabadań cytologicznegocytologicznychgo. ¹⁶
  • W zmianach proksymalnych widoczne są poszerzenia wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych i prawidłoweowych przewodyprzewodów pozawątrobowetrobowych, podczas gdy w guzach dystalnych zarównojednocześnie wewnątrzwątrobowe, jak i pozawątrobowe drogi żółciowe są poszerzone.
• Spiralna tomografia komputerowa ze wzmocnieniemsprzętem kontrastowym
  • Wysoce czuła metoda wykrywaniastosowana raka przewodów żókanałciowychach kablowych wewnątrzwątrobowych o długości większegokszej niż 1 cm, lokalizowania niedrożności i ewentualnegocharakterystycznego wykrywaniawyłącznika przerzutów do węzłów chłonnych. ^17-18
• Cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego, MRCP
  • Ma kilka potencjalnychpraktycznych zalet w porównaniu z TK.
  • Metoda ta umożliwia wykrywanie guzów wewnątrzwątrobowych i tworzenie trójwymiarowych obrazów.
  • Jest ona równoważna z ECPW i ziz przezskórną cholangiografią przezwątrobową (PTC). ¹⁹
  • PozwalaDostępne uzyskaćsą szczegółowe obrazy rozprzestrzeniania się, lokalnychktóre są dostępne, przerzutów do węzłów chłonnych i ewentualniezapewniających przerzutów odległychoddzielnych.
• Endoskopia – ECPW lub PTC
  • Wybór metody zwyklemetod zależy od specjalistycznych umiejętności dostępnych lokalnielokalnych.
  • Metody tewykonania umożliwiają wykonaniebadania cytologii, ale dodatkowe korzyściinformacje diagnostyczne są niewielkiedostępne. Badanie możnae połączyobejmować zurządzenia założeniemwymagające ewentualnie niezbędnego terapeutycznegozastosowania drenażu dróg żółciowych lub - w przypadku guzów nieresekcyjnych - z implantacją stentu.
    • Rzadkie powikłania todo zapaleniezatrzymania trzustkii (5%) i perforacjaperforacji dwunastnicy, wyciek żółcizabezpieczonego i krwawienieograniczającego. Ponieważ zakładanyWalka jest tylko stentstentem i nie wykonujejest sięwalka z papillotomii, powikłania te są rzadkie i występują głównie w zaawansowanych stadiach choroby.
    • Implantacja stentu przez EC(P)W wiążezawiera się ze znaczniewzględu na to, że różniższym ryzykiemsię powikłań niż przezod PTC. ²⁰
• Ultrasonografia endoskopowa (EUS):
  • dobra metoda wykrywania lokalnychaplikacji przerzutów do węzłów chłonnych
  • Umożliwiawykonanie wykonaniewykonania biopsji cienkoigłowej guza lub węzłaużycie chłonnego. ²¹
• PETZWIERZAK DOMOWY
  • Nie jest to badanie rutynowe.
  • Możena byzastosować stosowane do diagnozowania przerzutów, gdy inne metody, takie jak RM, dajzapewniają niewystarczające wyniki. ^22-24
• TK/RM klatki piersiowej i  jamy brzusznej z  kontrastem ²
  • metoda pierwszego wyboru w celu wyjaśnienia podejrzeń klinicznychwyeliminowania
  • Nadaje się również do diagnostyki rozsiewu.

Wskazaniazarządia do skierowaniawyznaczania do specjalisty

• W przypadku podejrzenia raka dróg żółciowychoddechowych, skierowanie do gabinetu gastroenterologicznego/radiologicznego/onkologicznego

Leczenie

Cele terapiiCelebracja

• Skuteczne leczenie jest rzadko możliwe.
• Terapia paliatywna

Ogólne informacje o terapii

• Całkowita resekcja chirurgiczna z histologicznie wolnymi marginesami jest jedyną terapią, która może wyleczyć chorobęużytkownika. Ze względu na częstość zaawansowanewystępowania stadiumzaawansowanej choroby, wktóra momenciezostała rozpoznaniarozpoznana, takie leczenie jest rzadko rozważaneścią (maksymalnie 20% przypadków). ¹⁵
• Ocena operacyjności ma znaczenie kluczowe znaczenie dla leczenia. ²⁵
• Chirurgia wymaga, aby pacjenci mogli tolerować procedurę z czysto medycznego punktu widzenia, aby mielimieć guza, który można usunąć z wystarczającymi marginesami i aby nie było przerzutów. ^26-27

Leczenie chirurgiczne

• Rodzaj i zakres operacji zależyny od umiejscowienialokalizacji guza w wątrobie lub drogachdróg żółciowych. ²
• W przypadku raka przewodów żółciowychprzewodowych pozawątrobowych
  • Jeśli guz dotyczy przewodu żółciowego, wykonujenastępuje się resekcjęresekcja dróg żółciowych i węzłów chłonnych, wektóre są wnęce. ²⁶
  • W większoprzypadku konieczności przypadków konieczna jest równietakże częściowa hepatektomia.
• Dystalny rak dróg żółciowych
  • Leczenie za pomocą duodenopankreatektomii (operacja Whipple'a) odbywa sinastępuje w taki sam sposób, jak w przypadku raka głowy trzustki lub raka brodawki Vatera.
• Przedoperacyjny drenaż dróg żółciowych
  • Nie jest jasne, jak duża jest korzyświadomość z drenażu dróg żółciowychdrogowych w stosunku do ryzyka. ¹
• Embolizacja żyły wrotnej
  • brak ogólnych zaleceń ze względu na brak danych
  • ewentualnieZapewnienie przed rozległymizastosowaniem resekcjamiresekcji wątrobychorób w celu augmentacji pozostałejych tkankichorób wątroby²⁰
• PrzeszczepPrzeszczepienie wątroby
  • WybranejWybrana grupiegrupa pacjentów z rakiem dróg żółciowych, którą można zaproponowapodłączyć przeszczepdo wątrobyzestawu zgodniesłuchawkowego z „protokołem Mayo“”.

Inne możliwości leczenia

• Radioterapia adjuwantowawspomagająca
  • Nie ma dowodówmożliwości na skuteczność takiegozastosowania leczenia u pacjentów z zajętymi marginesami resekcji.
• Cytostatyki adjuwantoweadiuwantowe
  • Standardem jest chemioterapia paliatywna gemcytabiną i cisplatyną. ²⁰
• Miejscowe metody ablacyjne
  • terapia fotodynamiczna
    • Jest to nowa opcja terapii.
    • Fotouczulacz (porfiryna sodowa) jest podawany dożylniedostarczany i lokalizowany w tkance guza w ciągu 24-48 godzin.
    • Bezpośrednie oświetlenie endoskopu światłemendoskopowe o określonej długości fali aktywuje porfirynę sodową, generujegłówną wolnewolną rodniki i prowadzi do niedokrwiennej śmierci komórek nowotworowychpochodnych. ²⁸
    • Uważany za środek paliatywny, efekt leczenia utrzymuje się przez około 6 miesięcy, dlatego też leczenie należy powtarzapowtórzyć 2 razy w roku.
  • Inne metody są testowane klinicznie i mogą być rozważanewybrane w indywidualnychindywidualnym przypadkachprzypadku, np.: ²⁰
    • cewnik do ablacji prądem o częstotliwości radiowej wprowadzony, metodą transpapilarną za pomocą ECPW
    • selektywna radioterapia wewnętrzna (SIRT)
    • przezcewnikowa chemoembolizacja tętnicy (TACE)
    • afterloadingładowanie następcze/brachyterapia

Leczenie wspomagające i  opieka paliatywna

• Specyficzne dla choroby
  • leczenie sepsy
  • normalizacja stężenialeczenia bilirubiny przed chemioterapią lub radioterapią ¹
• ŁagodzenieObjawy objawówłagodzenia, np.:
  
  • ból
  • dysfunkcje seksualne
  • zmęczenieGwiazdka
  • utrata masymasa ciała
  • nudności i wymioty wymiotowanie
  • zaparciazaparcie
  • dyskomfort w jamie ustnejnarzędzi , np. suchość w jamie ustnejnarzędzi
  • dolegliwościgwarantowany oddechoweoddech
• Przywracanie witalności fizycznejukładu i psychicznejpsychicznego, np. leczenie dolegliwości, takich jak:
• złośliwa niedrożność żołądkajelit i  jelit
• niedożywienie i  odwodnienie
• lęknie
• depresja
• majaczeniemajenie
• Uczestnictwo w normalnym życiu społecznymzawodowym i towarzyskim
• O  ile pacjent jest jeszcze czynny zawodowo: utrzymanie lub przywrócenie zdolności do pracy (rehabilitacja)
• NawetW w chorobieprzypadku choroby nieuleczalnej należy zalecać rehabilitację ukierunkowanskierowaną na objawyosobę.

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Rokowanie

• Szybka progresja

Powikłania

• niedrożność dróg żółciowychoddechowych
• Niewydolność wątroby
• Sepsa

Rokowanie

• Rokowanie zależy od stadium zaawansowaniastadionu (klasyfikacja TNM) i tego, czy występująpuje przerzuty w węzłachprzypadku chłonnych lub przerzutyprzerzutów odległewystępujących. ^29-31
• Często w momencierozpoznanej rozpoznania chorobachorobie jest już znacznie zaawansowana, a tym samym rokowanie jest złe.
• Wskaźnik 5-letniego przeżycialecie w przypadku raka dróg żółciowychoddechowych w rozwidleniu przewodupierwszego wątrobowego wynosi około. 30–40 %.
  • Rokowanie jest najlepsze, gdy osiągnięto wolne od guza marginesymarginesów resekcji i nie doszło donastąpi rozsiewu do węzłów chłonnych.
• Bardziej rozlegzaawansowane włeaściwości resekcjefunkcjonalne. nieznacznie poprawiły przeżywalność.^25 , 29-31

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

• Rak przewodów żółciowych

C22; C221; C24; C240; C241; C248; C249

d77 annan malign tumör i matsmältningsorgan; Kolangiokarcinom; cholangiocarcinoma; Gallgångscancer; cholangiocarcinom

Gallengangskarzinom; Intrahepatisches Cholangiokarzinom; Extrahepatisches Cholangiokarzinom; Primär sklerosierende Cholangitis; PSC; MRCP; ERCP; ERC; Gelbsucht; Ikterus; Gallengangsobstruktion

Cholangiocarcinoma

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja:Cholangiocarcinoma to rak nabłonka dróg żółciowych. Częstość występowania:Zapadalność u mężczyzn ok. 2,8/100 000, u kobiet ok. 1,6/100 000. Objawy:Zwykle niespecyficzne objawy do momentu pojawienia się żółtaczki.

Gastroenterologia

Cholangiocarcinoma

/link/d27629e53a3e4e62adec06713d01cf8e.aspx

/link/d27629e53a3e4e62adec06713d01cf8e.aspx

cholangiocarcinoma

SiteDisease

Cholangiocarcinoma

K.Reinhardt@gesinform.de

jsilje.mroz@konsylium24lango@nhi.plno (patched by linkmapper)

pl

pl

pl