Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest stanem zapalnym pęcherzyka żółciowego, w większości przypadków spowodowanym kamieniami żółciowymi blokującymi przewód pęcherzykowy.¹
• Zastój żółci prowadzi do miejscowego zapalenia.
• Objawia się ono ostrym i uporczywym bólem w prawej górnej części jamy brzusznej.
• Objawy towarzyszące to gorączka, nudności, wymioty, miejscowa obrona mięśniowa, objaw Murphy'ego.
• Rozpoznanie potwierdza się na podstawie wyniku badania USG.
• Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego może przekształcić się w stan przewlekły: następuje zwłóknienie, pęcherzyk żółciowy zmniejsza się i traci swoją pierwotną zdolność do skurczu.
• Jeśli drogi żółciowe zostaną zablokowane np. przez kamienie, może dojść do dalszych powikłań, takich jak martwica, ropniak lub perforacja pęcherzyka żółciowego, zapalenie dróg żółciowych, żółciowe zapalenie trzustki.

Epidemiologia

• Kamica żółciowa jest powszechna w Europie.
  • U 20– i 30–latków częstość występowania wynosi około 5% i wzrasta z wiekiem.
  • W przypadku 60– i 70–latków jest to około 40%.
• Najczęstszym powikłaniem kamicy żółciowej jest ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Jeśli objawowa kamica żółciowa nie jest leczona, to w około 10% przypadków prowadzi do rozwoju ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. 20% z bezobjawową kamicą żółciową rozwinie ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego w ciągu 20 lat.

Etiologia i patogeneza

• W 90% przypadków przyczyną jest niedrożność przewodu pęcherzykowego, wywołana przez kamień z następczym zastojem żółci w pęcherzyku.
  • Następnie chemiczne zapalenie z powodu uwolnienia lizolecytyny.
  • Później zapalenie bakteryjne z drobnoustrojami jelitowymi (E. coli, Klebsiella, enterobakterie).
  • Często wszystkie 3 czynniki występują w łącznie.
• Nieleczone może prowadzić do zaburzenia ukrwienia z rozwojem tkanki martwiczej, z ryzykiem perforacji pęcherzyka żółciowego.
• Powstały wyciek często pozostaje odgraniczony i tworzy się ropniak. Uogólnione zapalenie otrzewnej występuje rzadko.
• Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego bez kamieni żółciowych (cholecystitis acalculosa)¹
  • W 5–10% wszystkich przypadków ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego nie jest spowodowane kamicą żółciową.
  • Okoliczności sprzyjające to takie, które prowadzą do zagęszczenia żółci lub do utrudnienia przepływu krwi.
    • Przedłużone żywienie pozajelitowe lub przedłużony okres postu.
    • Sepsa, uraz, oparzenia, duży zabieg chirurgiczny.
    • Wstrząs.
    • Zmiany naczyniowe, np. w wyniku cukrzycy, kolagenoz (chorób tkanki łącznej), zapaleń naczyń (vasculitis).
    • Zwłóknienie przewodu pęcherzykowego.
    • Rak pęcherzyka żółciowego, który utrudnia odpływ żółci.
    • Immunosupresja.
    • Niektóre zakażenia wirusowe.
    • U dzieci zapalenie pęcherzyka żółciowego bez kamieni może wystąpić na skutek zakażenia wirusowego.

Czynniki predysponujące

• Czynniki predysponujące do wystąpienia objawowej kamicy żółciowej:
  • nadwaga
  • zaawansowany wiek
  • płeć żeńska
  • dieta hiperkaloryczna, wysokowęglowodanowa i niskobłonnikowa
  • otyłość
  • czynniki genetyczne.

ICD–10

• K80 Kamica żółciowa.
  • K80.0 Kamica pęcherzyka żółciowego z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego.
• K81 Zapalenie pęcherzyka żółciowego.
  • K81.0 Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów oraz wyników badań pomocniczych (zwłaszcza USG jamy brzusznej). Najczęstsze objawy:
  • prawostronny ból w górnej części jamy brzusznej
  • objaw Murphy'ego
  • leukocytoza
  • zwiększone stężenie CRP
  • gorączka 
  • ultrasonograficzne cechy kamicy pęcherzyka żółciowego lub zapalenia pęcherzyka żółciowego (pogrubienie/trójwarstwowość ściany pęcherzyka).

Kryteria jednoczesnego występowania kamicy dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych w kamicy pęcherzyka żółciowego²

• Duże prawdopodobieństwo jednoczesnej kamicy dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych (>50%)
  • ultrasonograficznie poszerzone drogi żółciowe zewnątrzwątrobowe (>7 mm) + hiperbilirubinemia + podwyższenie poziomu GGTP, ALP, ALT lub AST lub
  • wykazana w USG obecność złogów w drogach żółciowych lub
  • kliniczne i laboratoryjne kryteria wstępującego zapalenia dróg żółciowych (ascending cholangitis).
• Pośrednie prawdopodobieństwo jednoczesnej kamicy dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych (5–50%)
  • brak kryteriów wysokiego lub niskiego prawdopodobieństwa.
• Niskie prawdopodobieństwo jednoczesnej kamicy dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych (<5%)
  • przewód wątrobowy wspólny (PWW) prawidłowej szerokości (do 7 mm)
  • niepodwyższone parametry: bilirubina ogólna, GGTP, ALP, ALT, AST w trakcie aktualnego epizodu bólowego
  • brak epizodów żółciowego zapalenia trzustki, acholicznych (jasnych) stolców i/lub urobilinogenurii lub bilirubinurii w aktualnym wywiadzie.

Diagnostyka różnicowa

• Kamica żółciowa, ewentualnie w połączeniu z inną chorobą gorączkową.
• Kolka żółciowa.
• Choroba wrzodowa z perforacją wrzodu.
• Zapalenie wyrostka robaczkowego z wysoką lokalizacją, ewentualnie w czasie ciąży.
• Nowotwór jelita grubego.
• Zapalenie uchyłków na poziomie zgięcia prawego.
• Zapalenie trzustki.
• Wirusowe zapalenie wątroby typu A lub typu B.
• Ropień podprzeponowy.
• Choroba nerek, kamica nerkowa.
• Prawostronne zapalenie płuc.
• Zawał serca.

Wywiad lekarski

• Kolkowy ból w prawej górnej części jamy brzusznej/w nadbrzuszu
  • Często w nocy albo po tłustym lub obfitym posiłku.
• Promieniowanie do pleców i/lub prawego barku.
• Towarzyszące nudności i wymioty.
• Ból zwiększa swoją intensywność w miarę postępu choroby.
• Często gorączka i dreszcze.
• Piwnobrązowy (ciemny) mocz i żółtaczka przy towarzyszącej kamicy dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych (choledocholithiasis).
• Rozpoznana kamica pęcherzyka żółciowego, ewentualnie kolka żółciowa w wywiadzie.

Badanie fizykalne

• Objaw Murphy'ego
  
  • Szczególnie przy głębokim wdechu występuje typowy ból przy ucisku nad pęcherzykiem żółciowym, pod prawym łukiem żebrowym, powodujący wstrzymanie dalszego nabierania powietrza.
• Ewentualnie miejscowa obrona mięśniowa.
• Przy wodniaku pęcherzyka żółciowego wyczuwalny pęcherzyk żółciowy w prawej górnej części jamy brzusznej.
• Ewentualnie osłuchowy brak perystaltyki i rozdęty brzuch w przypadku porażennej niedrożności jelita.
• W 10–15% przypadków występuje umiarkowana żółtaczka. Uwaga: kamień w drogach żółciowych!

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• USG: w połączeniu z wynikami badania fizykalnego jest metodą z wyboru w wykrywaniu lub wykluczaniu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego.³
  
  • Wykrycie kamieni żółciowych, pogrubienie i wielowarstwowe prążkowanie ściany pęcherzyka żółciowego, powiększenie pęcherzyka żółciowego (wodniak), echogeniczna obwódka płynowa wokół pęcherzyka.
  • Czułość >95% i swoistość prawie 100%; metoda z wyboru w diagnostyce kamicy pęcherzyka żółciowego.
  • Ocena przewodu wątrobowego wspólnego (PWW)
    • poszerzenie >7 mm: podejrzenie kamicy dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych.
  • Rozsiane pogrubienia ściany pęcherzyka żółciowego występują również w:
    • wirusowym zapaleniu wątroby, chorobach wirusowych z zajęciem wątroby i innych zakażeniach wewnątrzbrzusznych
    • przypadku zatrzymania płynów z powodu marskości wątroby, niewydolności serca, niewydolności nerek, niedoboru białka, wstrząsu.
• Diagnostyka laboratoryjna
  • Leukocytoza jest częsta, ale nie zawsze występuje.
  • CRP jest często podwyższone.
  • Jeśli poziomy bilirubiny w surowicy, ALP, ALT (GTP) są podwyższone, podejrzenie kamicy dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych i ewentualnie zapalenia dróg żółciowych.
  • Jeśli aktywność lipazy i amylazy są podwyższone, podejrzenie kamicy dróg żółciowych z zapaleniem trzustki.

Diagnostyka specjalistyczna

• Diagnostyka laboratoryjna
  • Posiewy krwi są wskazane w przypadku septycznego obrazu klinicznego.
• Ultrasonongrafia endoskopowa, endosonografia (EUS)
  • W celu potwierdzenia/wykluczenia kamieni w drogach żółciowych i ustalenia wskazań do ECPW, jeśli istnieje umiarkowane prawdopodobieństwo (patrz wyżej) jednoczesnej kamicy dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych (PWW poszerzony lub podwyższone parametry cholestazy).
  • Badanie wyłącznie diagnostyczne – w przypadku wykluczenia kamieni w drogach żółciowych można zrezygnować z ECPW. 
• ECPW (endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna)
  • Wykonywana w przypadkach, gdy istnieje duże prawdopodobieństwo kamicy dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych (PWW >7 mm pozawątrobowo i podwyższone parametry cholestazy).
  • W przypadkach, gdy planowana jest interwencja, np. ekstrakcja kamienia i sfinkterotomia.
• MRCP (rezonans magnetyczny dróg żółciowych)
  • Zabieg nieinwazyjny do oceny wewnątrz– i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.
  • Obrazowanie za pomocą rezonansu magnetycznego.
  • Podanie środka kontrastowego nie jest konieczne.
  • Nie zawsze dostępny w diagnostyce ostrej.
  • Wskazany w razie podejrzenia kamicy przewodowej.
• TK
  • Pomocna w diagnostyce niekamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego.
• Scyntygrafia wątroby i dróg żółciowych
  • Nie jest ogólnie przyjętym standardem.

Wskazania do hospitalizacji

• W przypadku podejrzenia ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego należy zawsze skierować na oddział chirurgii ogólnej.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Leczenie

Cele leczenia

• Wyleczenie.
• Zapobieganie powikłaniom i nawrotom choroby.

Ogólne informacje o leczeniu

• Zabieg chirurgiczny
  
  • Międzynarodowym standardem jest procedura laparoskopowa.⁴
  • Wczesna cholecystektomia laparoskopowa, najlepiej w ciągu 24 godzin (72 godzin) od przyjęcia do szpitala.⁵
  • Jeśli nie można operować pacjenta wcześnie (7 dni od przyjęcia do szpitala, 10 dni od początku objawów), cholecystektomia powinna być wykonana w indywidualnie ustalonym terminie.⁶
• Wczesna cholecystektomia w ciągu 24 godzin od przyjęcia do szpitala prowadzi do istotnie mniejszej zachorowalności, krótszego pobytu w szpitalu i niższych kosztów leczenia.⁴
• Wyłącznie leczenie zachowawcze (farmakologiczne) jest możliwe, ale u około 1/3 chorych utrzymują się lub nawracają objawy wymagające cholecystektomii.
• Wyjątek w przypadku pacjentów obarczonych wysokim ryzykiem chirurgicznym:
  • rozważenie przede wszystkim podejścia zachowawczego
  • rozważenie przezskórnego drenażu pęcherzyka żółciowego
  • wytyczne Tokio uznają drenaż pęcherzyka żółciowego pod kontrolą endosonograficzną (endoscopic ultrasound–guided gallbladder drainage – EUS–GBD) wykonywany przez doświadczonych operatorów za równoważny z drenażem przezskórnym.⁷
• Przy jednoczesnej kamicy dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych: 
  • ECPW z papillotomią i usunięciem kamieni.
  • Następnie szybka cholecystektomia laparoskopowa w ciągu 72 godzin.⁸
• Analgezja, substytucja objętości wewnątrznaczyniowej i w razie potrzeby antybiotykoterapia od momentu przyjęcia/rozpoznania.

Farmakoterapia

Leczenie bólu

• Spazmolityki (np. drotaweryna, hioscyna, papaweryna) w połączeniu z obwodowo działającymi lekami przeciwbólowymi, takimi jak:
  
  • NLPZ
  • metamizol
  • paracetamol.
    • W przypadku nasilonego bólu: opioidy (np. buprenorfina). Morfina nie jest zalecana (skurcz zwieracza Oddiego).
• Należy wziąć pod uwagę profil działań niepożądanych poszczególnych leków oraz indywidualne ryzyko pacjentów.
  • Szczegółowe informacje znajdują się w sekcji farmakoterapia w artykule kamienie żółciowe (kamica żółciowa).

Antybiotykoterapia

• Okołooperacyjnie
• W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego z objawami sepsy, zapalenia dróg żółciowych, ropnia lub perforacji należy natychmiast podać antybiotyki.
• W Polsce w niepowikłanym przebiegu zaleca się stosowanie empirycznej antybiotykoterapii o szerokim spektrum działania, zwykle przez 5–7 dni.
• Zgodnie z wytycznymi World Society of Emergency Surgery 2020 można zrezygnować z podawania antybiotyku w niepowikłanym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, gdy ognisko zakażenia jest kontrolowane poprzez cholecystektomię.⁹
• Antybiotykoterapia:
  • aminopenicylina/inhibitor beta–laktamazy (BLI), np. amoksycylina/kwas klawulanowy 875/125 mg 2 x na dobę doustnie 
  • acylaminopenicylina/BLI, np. ampicylina/sulbaktam dożylnie 3,0 g 3 x na dobę (maksymalnie 12 g na dobę)
  • cefalosporyna 3. i 4. generacji (ceftriakson/cefepim) w połączeniu z metronidazolem, np. ceftriakson dożylnie 2,0 g 1 x na dobę plus metronidazol dożylnie 500 mg 2 x na dobę 
  • alternatywnie karbapenemy grupy 1 lub 2, fluorochinolony grupy 2 lub 3 (ciprofloksacyna, lewofloksacyna) w połączeniu z metronidazolem.

Leczenie chirurgiczne

Technika chirurgiczna

• Cholecystektomia laparoskopowa jest standardowym sposobem leczenia ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego.⁴
• Metaanalizy istniejących badań sugerują, że odsetek powikłań laparoskopii w porównaniu z operacją otwartą jest podobny.¹⁰
• W pojedynczych przypadkach konieczne jest przejście do operacji otwartej podczas cholecystektomii laparoskopowej, np.:
  • u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia
  • w razie perforacji pęcherzyka żółciowego
  • nierozpoznawalność struktur z powodu reakcji zapalnych lub zrostów.
• Strategie modyfikacyjne w niejasnych warunkach:
  • konwersja do operacji otwartej
  • cholecystektomia subtotalna lub
  • technika fundus first, w której pęcherzyk żółciowy jest od przodu oddzielany od podstawy, aby osiągnąć bezpieczne oddzielenie szyjki od więzadła wątrobowo–dwunastniczego.¹¹

Leczenie pooperacyjne

• Należy sprawdzić parametry wątrobowe i cholestazy pod kątem uszkodzenia dróg żółciowych i pozostałości kamieni.
• Regularne oznaczanie parametrów zakażenia.
• USG w przypadku podejrzenia wycieku żółci, krwawienia pooperacyjnego lub zakażenia.

Drenaż przezskórny

• Drenaż przezskórny jest rozwiązaniem ratunkowym dla pacjentów, u których zabieg chirurgiczny jest przeciwwskazany, ale u których istnieje duże ryzyko perforacji pęcherzyka żółciowego.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Bez cholecystektomii laparoskopowej u 25–30% chorych występuje nawrót w ciągu około 3 miesięcy.
• W randomizowanych, kontrolowanych badaniach u pacjentów z potwierdzoną kamicą żółciową lub zapaleniem pęcherzyka żółciowego wykazano, że 55% osób, u których zastosowano leczenie zachowawcze, nie wymagało operacji w okresie 14–letniej obserwacji.¹²

Powikłania

Zgorzel, ropniak, perforacja

• U 10–30% pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego występują poważne powikłania, takie jak:
  • zgorzel pęcherzyka żółciowego
  • ropniak pęcherzyka żółciowego
  • perforacja pęcherzyka żółciowego
    • zlokalizowana
    • z rozlanym zapaleniem otrzewnej
      • przetoki między pęcherzykiem żółciowym a przewodem pokarmowym rozwijają się u mniej niż 1% wszystkich pacjentów z kamicą żółciową.
• W przypadku podejrzenia powikłań (ciągłe pogarszanie się stanu klinicznego chorego, ewentualnie objawy sepsy) pomocna może być TK wykonana przedoperacyjnie.

Zapalenie dróg żółciowych (cholangitis)

• Dla zapalenia dróg żółciowych charakterystyczna jest obecność triady Charcota (występuje u 25–72% chorych):
  • gorączka z dreszczami
  • ból i tkliwość w prawej górnej części jamy brzusznej
  • żółtaczka.
• Obstrukcyjne ostre zapalenie dróg żółciowych związane z kamicą powinno być jak najszybciej leczone (w trybie pilnym) w razie wystąpienia objawów septycznych, poprzez endoskopowe usunięcie kamienia.
• Wskazana jest antybiotykoterapia empiryczna, aktywna wobec bakterii Gram ujemnych i beztlenowych.

Powikłania pooperacyjne

• Zapalenie dróg żółciowych (cholangitis).
• Problemy z gojeniem się rany.
• Wyciek żółci.
• Krwawienie.
• Ropień.

Rokowanie

• Śmiertelność w przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego wynosi 1–5% i dotyczy przeważnie pacjentów powyżej 60. roku życia w ciężkich przypadkach choroby.
• Jeśli ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest leczone zachowawczo, w ciągu kolejnych miesięcy w 1 na 4 przypadku dochodzi do nawrotu choroby.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Ilustracje

Źródła

Wytyczne

• Pisano M., Allievi N., Gurusamy K. et al. 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis, World J Emerg Surg 15, 61 (2020), wjes.biomedcentral.com