Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Ropnie odbytu (ropień okołoodbytniczy)
  • Ropnie w okolicy odbytu powstające w przebiegu zapalenia gruczołów odbytowych.
• Przetoki odbytu
  • Przetoka odbytu jest przewlekłą postacią lub powikłaniem ropnia odbytu.

Epidemiologia

• Częste, częściej u mężczyzn niż u kobiet (3:1)
• Zapadalność około 2 przypadki na 10 000 osób rocznie
• Zachorowalność jest największa między 30. a 50. rokiem życia.
• Przetoka rozwija się u 30–40% pacjentów z ropniami odbytu.

Etiologia i patogeneza

Ropień odbytu

• Ropień odbytu zwykle jest wynikiem ostrego zapalenia gruczołów odbytowych.
  • Gruczoły odbytowe znajdują się na poziomie linii grzebieniastej pomiędzy zwieraczem wewnętrznym i zewnętrznym i posiadają małe przewody gruczołowe, które otwierają się do kanału odbytu.
• Spektrum patogenów obejmuje z reguły mieszaną florę drobnoustrojów jelitowych i skórnych.
• Większość ropni jest powierzchowna.

Przetoki odbytu

• Przetoki odbytu prawie zawsze powstają z istniejącego ropnia odbytu.
• O dalszym przebiegu decyduje w przypadku przetoki rozprzestrzenianie się zakażenia, które klasyfikuje się w zależności od jego anatomicznego położenia względem zwieracza.
  • klasyfikacja Parksa
    • międzyzwieraczowe - kanał przetoki biegnie między zwieraczem zewnętrznym i wewnętrznym
    • przezzwieraczowe - kanał przetoki przechodzi przez zwieracz zewnętrzny
    • nadzwieraczowe - kanał przetoki przechodzi łukowato nad zwieraczem zewnętrznym
    • pozazwieraczowe - kanał przetoki łączy się ze ścianą odbytnicy omijając zwieracze
• Większość przetok to przetoki między- (45%) lub przezzwieraczowe (30%).

Czynniki predysponujące

• Nieswoiste zapalne choroby jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejące zapalenie jelita grubego)
• Cukrzyca
• Choroby hematologiczne (białaczki)
• Zakażenie wirusem HIV
• Palenie
• Otyłość
• Siedzący tryb życia/brak ruchu

ICD-10

• K60 Szczelina i przetoka odbytnicy i okolicy odbytu
  • K60.3 Przetoka odbytu
  • K60.4 Przetoka odbytnicza
  • K60.5 Przetoka odbytowo-odbytnicza
• K61 Ropień okolicy odbytu i odbytnicy
  • K61.0 Ropień odbytu
  • K61.1 Ropień odbytniczy
  • K61.2 Ropień odbytowo-odbytniczy
  • K61.3 Ropień kulszowo-odbytniczy
• K61.4 Ropień wewnątrzzwieraczowy

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Ropień: ostry, narastający ból, obrzęk okolicy odbytu, ogólne złe samopoczucie, czasami gorączka
• Przetoki: ból i wydzielina

Diagnostyka różnicowa

• Szczelina odbytu
• Wyprysk odbytu
• Trądzik odwrócony
• Torbiel włosowa

Wywiad 

Ropień

• Silny ból
• Obrzęk w okolicy odbytu
• Ogólne złe samopoczucie
• Gorączka
• Trudności w defekacji
• Sporadycznie ślad krwi na stolcu
• Ropnie naddźwigaczowe (umiejscowione w okolicy bliższej w miednicy mniejszej): raczej tępy ból w miednicy małej, ból pleców, gorączka, złe samopoczucie

Przetoka odbytowo-odbytnicza

• Ból i wydzielina z otworu przetoki

Badanie przedmiotowe

• Ropnie
  • obrzęk, zaczerwienienie i ucieplenie w okolicy odbytu, czasem wyczuwalny chełboczący guz 
  • W rzadko występujących ropniach miedniczno-odbytniczych lub głębokich ropniach kulszowo-odbytniczych te typowe objawy mogą nie występować.
• Przetoki odbytu
  • Może być widoczne zewnętrzne ujście przetoki.
  • Otwór wewnętrzny można zwykle dobrze uwidocznić podczas rektoskopii.
• Ropień odbytu często wywołuje bardzo silny ból.
  • W przypadku nasilonych objawów klinicznych i wskazania do zabiegu chirurgicznego, można zrezygnować z badania per rectum, które można wykonać później w znieczuleniu podczas operacji.

Badania uzupełniające

• Badania laboratoryjne: zwiększona liczba leukocytów, podwyższone OB i CRP
• Stwierdzenie obecności zewnętrznego ujścia przetoki lub ropnia jest wskazaniem do zabiegu chirurgicznego.
  • Nie są wówczas konieczne dalsze badania, zwłaszcza przy pierwszych interwencjach.¹

Diagnostyka specjalistyczna

• Rektoskopia w przypadku podejrzenia przetoki odbytu
  • Otwór wewnętrzny można zwykle dobrze uwidocznić w czasie rektoskopii. Rektoskopia powinna być wykonywana w znieczuleniu, aby oszczędzić pacjentowi bólu.
• W przypadku ropni naddźwigaczowych i nawrotowych oraz złożonych przetok nawrotowych
  • endosonografia: zwykle możliwa tylko w znieczuleniu ze względu na bolesność
  • MRI
• Ileokolonoskopia przy podejrzeniu nieswoistej choroby zapalnej jelit

Wskazania do skierowania do szpitala/specjalisty

• W przypadku ropnia zawsze skierowanie na oddział chirurgiczny w celu wykonania szybkiego zabiegu operacyjnego
• W przypadku przetoki bez ostrego ropnia skierowanie do chirurga lub proktologa w celu zakwalifikowania do zabiegu w trybie planowym

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Leczenie

Cele leczenia

• Zapobieganie progresji stanu zapalnego z potencjalnie zagrażającymi życiu powikłaniami
• Wyleczenie/zagojenie przetok
• Zachowanie czynności zwieracza
• Zapobieganie nawrotom

Ogólne informacje o leczeniu

Ropień

• Nacięcie i drenaż w trybie nagłym w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym, aby zapobiec powikłaniom
• Ropnie po samoistnej perforacji również powinny być leczone chirurgicznie w celu zapewnienia odpowiedniego drenażu.

Przetoki odbytu

• Próby leczenia zachowawczego (np. płukanie przetoki) są skuteczne tylko w niewielkim procencie przypadków, dlatego przetoka odbytu stanowi wskazanie do leczenia operacyjnego.
• Cel zaopatrzenia chirurgicznego
  • zagojenie przetoki
  • zmniejszenie ryzyka nawrotów
  • najlepsze możliwe zachowanie funkcji zwieracza
• Badanie per rectum i rektoskopię wykonuje się w ramach zabiegu w znieczuleniu w celu lokalizacji otworu przetoki i stwierdzenia ewentualnej obecności nieswoistej choroby zapalnej jelit.

Zalecenia dla pacjentów

• Dieta o wysokiej zawartości błonnika
• Leki przeciwbólowe
• Codzienne przemywanie rany

Leczenie chirurgiczne

• Dostępne są również inne, nieugruntowane jeszcze procedury, których znaczenie dopiero poznamy, np.:
  • wstrzyknięcie autologicznego tłuszczu (z brzucha pacjenta) do przetoki ¹
• W jednym z badań 21 z 27 pacjentów z przetokami odbytniczo-pochwowymi (77%) zostało wyleczonych tą metodą.²

Farmakoterapia

• Uzupełniająca antybiotykoterapia pozostaje zarezerwowana dla wyjątkowych przypadków (np. szerzenie się zakażenia na tkanki miękkie okołoodbytnicze, immunosupresja lub objawy sepsy).
  

Postępowanie pooperacyjne

• Wtórne gojenie się rany poprzez ziarninowanie z łożyska rany
• Zewnętrzny otwór drenażowy nie powinien się przedwcześnie zaklejać.
• regularne badanie palpacyjne rany
• regularne płukanie rany środkiem antyseptycznym, solą fizjologiczną, wodą destylowaną lub bieżącą
• Suchy opatrunek, brak powtórnej tamponady
• Regulacja wypróżnień odpowiednią podażą błonnika i wystarczającą ilością płynów, ewent. środek zmiękczający stolec
  • np. łupiny babki płesznik 2 razy dziennie 

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Dobre rokowanie przy odpowiednio wczesnym otwarciu ropnia i dostatecznym drenażu
• Wtórne gojenie się ran zwykle nieutrudnione
• Uszkodzenie aparatu zwieraczowego, zwłaszcza w przypadku powtarzających się interwencji, może prowadzić do brudzenia kałem bielizny i wypływu wydzieliny, a nawet do nietrzymania stolca.

Powikłania

• Sepsa
• Martwicze zapalenie powięzi/zgorzel Fourniera: rzadko
• Nietrzymanie stolca: im większy zakres interwencji chirurgicznej, tym większe ryzyko wystąpienia nietrzymania stolca
• Bliznowate uszkodzenie mięśnia zwieracza przy braku leczenia
• Powstawanie nowotworów złośliwych w długoletnich przewodach przetokowych: rzadko

Rokowanie

• Zdecydowanie najczęstsze niepowikłane postaci przetoki i powierzchowne ropnie zwykle goją się w sposób nieutrudniony.
• Nawroty w 2,5-57% przypadków.³
• Ryzyko nawrotu zwiększone w przypadku:
  • wysokich przetok przezzwieraczowych
  • braku możliwości znalezienia otworu wewnętrznego
  • złożonego rozgałęzienia przetok ³
  • jatrogenne: niedostateczny drenaż
• Ryzyko nietrzymania stolca jest wyższe w przypadku złożonych przetok, powtórnych operacji i przecięcia części aparatu zwieraczowego.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Ropień odbytu i przetoka odbytu

Ilustracje