Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Szczelina odbytu jest podłużnym ubytkiem anodermy w kanale odbytu, w którego dnie widoczne są włókna mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu.
• Szczelina jest zwykle zlokalizowana na spoidle tylnym.
• Podział na szczeliny ostre i przewlekłe:
  • ostre: czas trwania do 8 tygodni
  • przewlekłe: czas trwania dłuższy niż 8 tygodni.

Epidemiologia

• Częsta choroba we wszystkich grupach wiekowych, ale najczęściej występuje w grupie wiekowej 30–50 lat.
• Równie często dotyczy mężczyzn, jak i kobiet.
• Ryzyko w ciągu całego życia do 8%.¹
• Częste występowanie w okresie około- i poporodowym.²

Etiologia i patogeneza

• Nie do końca wyjaśnione. Zakłada się wzmożone napięcie mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu z następowym niedokrwieniem, co powoduje ból i stan zapalny z dalszym odruchowym zwiększeniem napięcia zwieracza.

Szczeliny pierwotne (bez choroby podstawowej)

• Za przyczynę uważa się czynniki zwiększające napięcie zwieracza:
  • zaparcia
  • twardy stolec
  • dieta niskobłonnikowa
  • otyłość
  • niedoczynność tarczycy
  • zaburzenie odbytniczo-odbytowego odruchu hamowania (wstrzymywanie gazów i stolca może prowadzić do paradoksalnie wzmożonego napięcia zwieraczy usposabiającego do urazu).

Szczeliny wtórne (w wyniku choroby podstawowej)

• Jako towarzyszące szczeliny w chorobach zapalnych jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego).
• Rak odbytu.
• Po chemoterapii.
• Po zakażeniach ogólnoustrojowych (kiła, gruźlica).
• Po chorobach bakteryjnych, wirusowych, zapalnych.
• Toksyczne działanie leków.
• Urazowe.
• Jatrogenne po zabiegach chirurgicznych w okolicy odbytu.
• Rozdarcie zwykle zaczyna się w miejscu lub tuż poniżej połączenia odbytowo-odbytniczego (linea anorectalis) i ciągnie się dystalnie wzdłuż kanału odbytu. 

Czynniki predysponujące

• Zaparcia, dieta niskobłonnikowa.
• Otyłość.
• Niedoczynność tarczycy.

ICD-10

• K60 Szczelina i przetoka odbytnicy i okolicy odbytu.
  • K60.0 Ostra szczelina odbytu.
  • K60.1 Przewlekła szczelina odbytu.
  • K60.2 Szczelina odbytu, nieokreślona.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowy wywiad lekarski.
• Szczeliny w kanale odbytu.

Diagnostyka różnicowa

• Przetoka odbytu.
• Ropień.
• Rak odbytu.
• Owrzodzenia weneryczne.
• Choroba Leśniowskiego-Crohna.
• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG).
• Wyprysk okołoodbytniczy.
• Hemoroidy.

Wywiad lekarski

• Głównym objawem jest bardzo silny ból podczas defekacji.
• Zazwyczaj po zakończeniu defekacji występuje ból następczy, który może utrzymywać się od kilku minut do kilku godzin.
• Krwawienie w postaci świeżej krwi na stolcu, zwykle mniejsze niż przy hemoroidach.
• Może wystąpić sączenie, świąd i miejscowy obrzęk.
• Należy zapytać o czynniki wywołujące (twardy stolec).
• Okres od wystąpienia objawów — w celu zróżnicowania ostrej i przewlekłej szczeliny odbytu.

Badanie fizykalne

• Przy badaniu pacjentów w pozycji litotomijnej w 90% przypadków szczelinę stwierdza się między skórą a błoną śluzową na godzinie 6. 
• Ze względu na bolesność, badanie per rectum jest często możliwe dopiero po zastosowaniu maści znieczulającej miejscowo.
• Liczne szczeliny i pęknięcia w nietypowych lokalizacjach stanowią podstawę do podejrzenia możliwych innych chorób podstawowych, takich jak choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, gruźlica, kiła lub nowotwory złośliwe.
• Przy przewlekłej szczelinie odbytu często występują:
  • przerostowa brodawka odbytu
  • fałdy brzeżne lub wartownicze odbytu
  • owrzodzenie o uniesionych brzegach
  • odsłonięte włókna mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu.

Dalsza diagnostyka

• W przypadku atypowej lokalizacji: w razie wskazówek w wywiadzie lekarskim — diagnostyka krok po kroku:
  • badania serologiczne i mikrobiologiczne:
    • HIV, CMV
    • Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae
    • histoplazmoza, leiszmanioza.

Diagnostyka specjalistyczna

• Proktoskopia: jeśli istnieją wątpliwości diagnostyczne lub objawy utrzymują się dłużej niż 6–8 tygodni.
• Kolonoskopia/rektoskopia:
• w celu wykluczenia innego źródła krwawienia z odbytu
• w przypadku podejrzenia chorób zapalnych jelit.
• Ultrasonografia endoskopowa, RM, pobranie biopsji na potrzeby diagnostyki różnicowej kryptogennych ropni i przetok okołoodbytniczych oraz nowotworów złośliwych.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Jeśli leczenie zachowawcze nie przynosi rezultatów, należy skierować pacjenta do proktologa.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie objawów.
• Wygojenie szczeliny.
• Unikanie nietrzymania stolca spowodowanego leczeniem.
• Obniżenie ciśnienia spoczynkowego i zmniejszenie skurczów wewnętrznego zwieracza odbytu są celem zarówno leczenia zachowawczego, jak i operacyjnego.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie ostrej szczeliny odbytu różni się od leczenia postaci przewlekłej.
• Przy leczeniu zachowawczym udaje się wyleczyć 60–90% ostrych szczelin odbytu.
• Wyleczenie przewlekłej szczeliny odbytu stosując terapię zachowawczą następuje w ok. 50% przypadków.
• Jeśli przewlekła szczelina odbytu nie wygoi się po 6 tygodniach leczenia zachowawczego, należy rozważyć leczenie chirurgiczne.
• Należy stosować dietę wysokobłonnikową, w razie potrzeby suplementację, np. łuskami babki jajowatej.
• Kąpiele nasiadowe są dozwolone i zwiększają komfort pacjenta, nie mają jednak wpływu na odsetek wyleczeń.
• Wszystkim pacjentom przed rozpoczęciem leczenia chirurgicznego należy zaproponować próbę leczenia zachowawczego przez 6 tygodni.
• W przypadku niepowodzenia terapii po 6–8 tygodniach: leczenie chirurgiczne.

Farmakoterapia

• Triazotan glicerolu (glyceryl trinitrate — GTN):
  • w leczeniu przewlekłej szczeliny odbytu mogą być stosowane miejscowo azotany, takie jak triazotan glicerolu. Wykazują one podobnie wysoki odsetek wyleczeń jak antagoniści wapnia, ale częstsze działania niepożądane, zwłaszcza bóle głowy
  • powoduje rozluźnienie mięśni gładkich wewnętrznego zwieracza odbytu
  • triazotan glicerolu można stosować np. w postaci maści doodbytniczej 4 mg/g miejscowo, 2 x na dobę
  • jedyna dostępna w Polsce nitrogliceryna w maści 20 mg/g (0,2%) nie jest zarejestrowana do leczenia szczeliny odbytu, a zawartość nitrogliceryny wielokrotnie przekracza dawki zalecane w leczeniu szczelin
  • u co najmniej 30% pacjentów występują bóle głowy i nudności, możliwe również miejscowe pieczenie.
• Blokery kanału wapniowego (calcium channel antagonists — CCA):
  • miejscowe stosowanie antagonistów kanału wapniowego powinno stanowić leczenie pierwszego rzutu w przewlekłych szczelinach odbytu. Ich skuteczność jest porównywalna do azotanów, z mniejszą ilością ogólnoustrojowych działań niepożądanych
  • w leczeniu można również stosować leki z grupy antagonistów kanału wapnia w postaci doustnej. Ze względu na korzystniejszy stosunek efektów do działań niepożądanych należy preferować stosowanie miejscowe
  • miejscowe stosowanie antagonistów wapnia (takich jak nifedypina) powinno trwać przez 3 — 8 tygodni
  • miejscowo stosowane maści z nifedypiną i diltiazemem są równie skuteczne jak triazotanu glicerolu i lepiej tolerowane^3-4:
    • np. hydrofilny żel chlorowodorku diltiazemu 2%: niewielką ilość wprowadzić do kanału odbytu 2 razy na dobę (niedostępny w Polsce).
    • stosować przez 3 — 8 tygodni.
• Iniekcje z toksyny botulinowej:
  • w przeprowadzonej metaanalizie, leczenie iniekcjami z toksyną botulinową było nieznacznie skuteczniejsze w porównaniu z GTN i CCA. W przypadku oporności na antagonistów wapnia można, po uzgodnieniu z pacjentem, rozważyć jako leczenie drugiego rzutu alternatywnie do zabiegu operacyjnego
  • pomimo wyższego odsetka wyleczeń niż w przypadku nitrogliceryny i antagonistów wapnia, iniekcje z toksyną botulinową są bolesne i zwiększają koszty leczenia^3,5
  • toksyna botulinowa powoduje porażenie mięśni na około 3 miesiące poprzez hamowanie uwalniania acetylocholiny, co ułatwia gojenie szczeliny
  • leczenie toksyną botulinową nie powinno być przeprowadzane początkowo w przypadku ostrych szczelin, zwłaszcza ze względu na wysoki odsetek (samoistnych) wyleczeń, koszty związane z tą metodą, ból spowodowany iniekcją oraz potencjalne ryzyko związane z aplikacją.
• Maści do znieczulenia miejscowego:
  • w celu złagodzenia objawów można zastosować miejscowe środki znieczulające. Nie ma to wpływu na odsetek wyleczeń:
    • np. maść zawierająca cynchokainę, stosowana 2 x na dobę lub
    • 2% lidokaina w żelu, stosowana 2 x na dobę.
• Wkładki rozszerzające odbyt w celu zmniejszenia ciśnienia w zwieraczu:
  • wkładki rozszerzające odbyt mogą być stosowane w leczeniu zachowawczym osobno lub w połączeniu z lekami rozluźniającymi zwieracze.
• Stosowanie glikokortykosteroidów powinno być zarezerwowane dla pacjentów z wtórnymi schorzeniami, takimi jak miejscowy wyprysk.

Zalecenia dla pacjentów

• Ciepłe kąpiele nasiadowe:
  • co najmniej 15 min., 3 do 4 x na dobę oraz po wypróżnieniu. Rozluźniają mięsień zwieracz odbytu i łagodzą objawy.⁶
• Normalizacja konsystencji stolca poprzez dietę wysokobłonnikową i przyjmowanie płynów, ewentualnie makrogole.
• Dbanie o właściwą higienę odbytu.

Leczenie chirurgiczne

• Wskazanie:
  • przewlekła szczelina odbytu nieskutecznie leczona zachowawczo przez 6 — 8 tygodni lub w przypadku wystąpienia działań niepożądanych zastosowanej terapii.
• Wycięcie szczeliny (metoda Gabriela):
  • wycięcie szczeliny wraz z tkanką zapalną i bliznowatą oraz usunięcie trójkątnego płata skóry w okolicy okołoodbytowej w celu umożliwienia drenażu
  • wyższy odsetek wyleczeń niż w przypadku wszystkich procedur zachowawczych, niski odsetek nietrzymania stolca
  • procedura pierwszego wyboru.^3,7
• Dodatkowo podczas zabiegów chirurgicznych (wycięcie metodą Gabriela, przesunięty płat anodermalny) w celu rozluźnienia zwieracza może być stosowana toksyna botulinowa.
• Przesunięty płat anodermalny: pokrycie szczeliny błoną śluzową odbytu lub skórą z okolic odbytu
  • leczenie pierwszego wyboru jako alternatywa wycięcia metodą Gabriela lub terapia drugiego wyboru po nieudanym wycięciu tą metodą.³
• Boczna sfinkterotomia wewnętrzna: przecięcie włókien mięśnia zwieracza wewnętrznego w celu zmniejszenia napięcia zwieracza:
  • wysoki odsetek wyleczeń, ale również wysoka częstość nietrzymania stolca.^3,5

Zapobieganie

• Regulacja stolca

Przebieg, powikłania i rokowanie

Rokowanie

• We wczesnym stadium przy dobrej regulacji stolca szczelina zwykle goi się samoistnie.
• Im dłuższy czas trwania choroby, tym mniejsza skuteczność leczenia zachowawczego.⁸
• Przy zastosowaniu leczenia farmakologicznego odsetek nawrotów jest wyższy niż w przypadku leczenia chirurgicznego.

Powikłania

• Nawroty.
• Nietrzymanie stolca po chirurgicznej sfinkterotomii, częściej u kobiet.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Szczelina odbytu.

Ilustracje