Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Wyróżnia się wypadanie odbytu i odbytnicy.¹
• W przypadku wypadania odbytu dochodzi do wypadnięcia części błony śluzowej odbytu na zewnątrz, zwykle z powodu choroby hemoroidalnej.
• Natomiast w przypadku wypadania odbytnicy części całej odbytnicy wychodzą na zewnątrz, a przyczyną jest osłabienie dna miednicy.
• Ryzyko wyższe u kobiet, ze wględu na osłabienie mięśnia dna miednicy (np. po porodzie).
• Inne czynniki ryzyka to zaparcia i silne parcie podczas wypróżnień.
• Zwykle dotyczy starszych kobiet, ale wypadanie odbytu i odbytnicy może również wystąpić u mężczyzn i młodszych kobiet.
• Schorzenie może dotyczyć również dzieci, ale w większości przypadków odbytnicę można zmniejszyć, a wraz z rozwojem dna miednicy po 4. roku życia nie dochodzi do dalszego wypadania. 

Wypadanie odbytu

• Osiąga 2 cm długości (długość kanału odbytu) i składa się z błony śluzowej i skóry kanału odbytu.
  • Może dotyczyć całego obwodu lub jego części.
  • Zazwyczaj trudno jest odróżnić wypadanie odbytu od hemoroidów.
• Na widocznej błonie śluzowej występują podłużne bruzdy.

Wypadanie odbytnicy

• Całkowite wypadnięcie odbytnicy obejmuje wszystkie warstwy odbytnicy, w tym mięśnie, i może osiągać do 10 cm długości.
• Widoczna błona śluzowa wykazuje okrągłe bruzdy (błona śluzowa odbytnicy) i jest niewrażliwa na ból.

Epidemiologia

• Wypadanie odbytnicy:
  • dość rzadkie, z zapadalnością na poziomie 0,2–0,4% w populacji dorosłych²
  • najczęściej występuje u starszych kobiet, ale może pojawić się we wszystkich grupach wiekowych.²
• Wypadanie odbytu i hemoroidy:
  • szacuje się, że hemoroidy (wszystkie stadia) występują u 70% populacji
  • brak rzetelnych badań epidemiologicznych dotyczących wskaźników chorobowości.
• Wypadanie odbytnicy u dzieci:
  • głównie po wypróżnieniu
  • zwykle u dzieci w 2. i 3. roku życia
  • może samoczynnie cofać się podczas wstawania z toalety lub być odprowadzane przez rodziców
  • przeważnie samoograniczający się przebieg do 4. roku życia

Anatomia kliniczna

• Dno miednicy składa się z mięśni, takich jak mięsień dźwigacz odbytu i mięsień guziczny, a także powięzi, która utrzymuje narządy w dolnej części miednicy („miednicy małej"): odbytnicę, pęcherz moczowy i macicę.
• Stabilizację narządów wewnętrznych miednicy mniejszej zapewniają struktury podtrzymujące i więzadła.
  • Jeśli struktury podtrzymujące oraz mięśnie dna miednicy są osłabione, może dojść do wypadania odbytnicy.

Etiologia i patogeneza

Wypadnięcie odbytnicy

• W przypadku wypadnięcia odbytnicy część odbytnicy wsuwa się teleskopowo w część jelita znajdującą się poniżej.
• We wczesnym etapie nie jest to widoczne (wypadnięcie utajone), ale z czasem może ono wystawać w coraz większym stopniu i stać się widoczne i wyczuwalne.
• Prowadzi to do osłabienia zwieracza odbytu z powodu przewlekłego rozszerzenia.

Czynniki predysponujące

• Wypadanie odbytu:
  • najczęściej poprzedzone występowaniem hemoroidów.
• Wypadanie odbytnicy³:
  • wiek powyżej 40 lat
  • kobiety
  • porody drogami i siłami natury (ryzyko wzrasta wraz z ilością porodów)
  • wcześniejsze operacje miednicy
  • przewlekłe zaparcia
  • przewlekła biegunka
  • dysfunkcja mięśni dna miednicy.

ICD-10

• K62 Inne choroby odbytu i odbytnicy.
  • K62.2 Wypadnięcie odbytu.
  • K62.3 Wypadnięcie odbytnicy.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Wypadanie odbytu

• Przemieszcza się zewnętrznie na 1-2 cm.
• Podczas badania per rectum palec można wsunąć maksymalnie na 1-2 cm obok przemieszczenia zewnętrznego odbytu.

Wypadanie odbytnicy

• Przemieszcza się zewnętrznie na maksymalnie 10 cm.
• Podczas badania per rectum palec można wsunąć obok przemieszczenia odbytnicy powyżej zwieracza odbytu.

Diagnostyka różnicowa

• Wypadające hemoroidy wewnętrzne.
• Rak odbytu.

Wywiad lekarski

• Wypadanie odbytnicy wiąże się z większym dyskomfortem niż wypadanie odbytu, ale wypadanie odbytu jest bardziej bolesne.
• Podczas defekacji i innych czynności, które zwiększają ciśnienie w okolicy odbytu (np. parcia), pacjenci doświadczają wybrzuszenia odbytnicy na zewnątrz.
• Wypadanie odbytnicy^4-5:
  • chorobie może towarzyszyć dyskomfort (ból występuje rzadko), krwawienie i sączenie śluzowej wydzieliny
  • utrzymywanie higieny jest utrudnione
  • zmiana rytmu wypróżnień i nietrzymanie stolca o różnym nasileniu
  • postępujące trudności z całkowitym wypróżnieniem
  • może prowadzić do obniżenia jakości życia.
• Ważne pytania:
  • Nietrzymanie stolca? Występuje w nawet 75% przypadków.
  • Zaparcia? Występują w 15-65% przypadków. Warto zapytać o możliwe przyczyny zaparć.

Badanie fizykalne

• Patrz rozdział Kryteria diagnostyczne.
• Badanie, przy którym pacjent wykonuje parcie w pozycji bocznej lub w pozycji stojącej, lekko pochylonej do przodu.
• Wypadanie odbytu:
  • podłużne bruzdy błony śluzowej kanału odbytu
  • krwawienie
  • hemoroidy
  • niekiedy zakrzepica żył odbytu
  • dolegliwości bólowe.
• Wypadanie odbytnicy:
  • w przypadku całkowitego wypadnięcia występują koncentryczne pierścienie/okrągłe bruzdy błony śluzowej odbytnicy
  • częściowe wypadnięcie dotyczy wyłącznie błony śluzowej
  • rzadko bolesne, ponieważ błona śluzowa odbytnicy nie jest unerwiona czuciowo.
• Badanie palpacyjne odbytnicy:
  • należy sprawdzić napięcie zwieracza. Aby ocenić zdolność dna miednicy do kurczenia się i rozluźniania, należy poprosić pacjenta o napięcie zwieracza odbytu i stymulację defekacji
  • szczególną uwagę należy również zwrócić na ewentualną obecność guza.
• U kobiet wypadanie odbytnicy może być związane z innymi stanami: cystocele, wypadanie macicy.

Diagnostyka proktologiczna lub szpitalna

• Proktorektoskopia i kolo-ileoskopia:
  • do wykrywania przyczyn organicznych (guzy/zapalenie)
  • zmiany błony śluzowej wahają się od bardzo niewielkich do pogrubionej, lekko krwawiącej błony śluzowej, czasami z owrzodzeniem
  • klasyczny obraz endoskopowy wykazuje asymetryczne zmiany w dystalnej części odbytnicy, które często mogą być błędnie interpretowane jako zapalenie odbytnicy
  • w przypadku wypadnięcia zewnętrznego napięcie zwieracza odbytu jest często ograniczone.
• Manometria:
  • może dostarczyć informacji na temat trzymania stolca.
• MR dna miednicy^6-8:
  • jest najlepszym badaniem radiologicznym mięśni dna miednicy
  • w celu uwidocznienia ściany odbytnicy i mięśni zwieraczy można również zastosować cewkę endorektalną lub środek kontrastowy w odbytnicy.
• Endosonografia odbytu:
  • dobre uwidocznienie mięśni aparatu zwieraczowego
  • obecnie złoty standard oceny morfologii zwieracza odbytu.
• Defekografia:
  • radiologiczne przedstawienie dynamicznego procesu opróżniania odbytnicy za pomocą lewatywy ze środkiem kontastowym
  • uwidocznienie kąta zagięcia odbytnicy, kanału odbytu i położenia dna miednicy
  • w fazie dynamicznej można zobrazować wypróżnianie, strukturę ściany (wgłobienie) i zachowanie dna miednicy
  • duże obciążenie promieniowaniem.
• Czas pasażu jelitowego:
  • może wykazać ewentualne zaparcia.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Skierowanie do proktologa celem pogłębienia diagnostyki.
• Wypadanie odbytnicy.

Lista kontrolna przy skierowaniu do specjalisty

Leczenie

Cele leczenia

• Opóźnienie progresji.
• W razie konieczności operacja.

Ogólne informacje o leczeniu

• Zazwyczaj brak wskazań do leczenia chirurgicznego:
  • u większości leczenie analogiczne do leczenia hemoroidów.
• Wskazania do operacji w przypadku wypadania odbytnicy:
  • wypadnięcie zewnętrzne z bólem i dolegliwościami związanymi z nietrzymaniem stolca
  • wewnętrzne wypadnięcie z uczuciem niepełnego wypróżnienia i trudnościami w defekacji.

Zalecenia dla pacjentów

• Ćwiczenia mięśni dna miednicy:
  • efekty są zróżnicowane, ale znacząco przyczynia się do samodzielnego leczenia, szczególnie w przypadku nietrzymania stolca.

Wypadanie odbytu

• Leczenie jak w przypadku hemoroidów; unikanie zaparć i innych czynności, które zwiększają ciśnienie w kanale odbytu.

Leczenie farmakologiczne

• Leczenie miejscowe analogiczne do terapii hemoroidów:
  
  • leczenie miejscowe jest często wystarczające, szczególnie przy wypadaniu odbytu. Leczenie chirurgiczne jest konieczne tylko w przypadku ciężkich objawów.
• Maści hemostatyczne, przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwświądowe; unikanie leków zawierających antybiotyki:
  • stosuje się np. maści z następującymi substancjami czynnymi: galusan bizmutu, lidokaina, skojarzenie cynchokaina/hydrokortyzon (glukokortykosteroid) lub preparaty ziołowe, np. wyciąg z oczaru wirginijskiego
    • w przypadku szczelin odbytu obkurczone mięśnie odbytu można rozluźnić miejscowymi preparatmi z nitrogliceryną lub diltiazemem (mniej działań niepożądanych od nitrogliceryny), które ponadto łagodzą dolegliwości bólowe⁹
  • preparaty o działaniu ściągającym, np. preparaty bizmutu i oczar wirginijski
  • maść powinna wykazywać działanie miejscowe w kanale odbytu. Pacjenci powinni nakładać maść do kanału odbytu palcem lub końcówką tuby 2 do 3 razy dziennie przez 1–2 tygodnie.
• W przypadku bólu można stosować wyłącznie środki miejscowo znieczulające:
  • krem/maść z lidokainą lub cynchokainą.
• Świąd odbytu:
  • glikokortykosteroidy w postaci kremu/maści.

Chirurgiczne leczenie wypadania odbytnicy

• Wypadanie odbytnicy powinno być operowane:
  • bez leczenia operacyjnego objawy ulegają stałej stopniowej progresji.
• Stosowane są różne metody chirurgiczne⁵:
  • resekcję brzuszną odbytnicy można wykonać przeważnie w sposób minimalnie inwazyjny.

Metody leczenia chirurgicznego

• Wypadanie odbytu:
  • może być leczone w taki sam sposób jak hemoroidy: Szczegółowe informacje można znaleźć w sekcji „Leczenie chirurgiczne“ w artykule Hemoroidy.
• Wypadanie odbytnicy:
  • złoty standard w procedurach chirurgicznych jeszcze nie istnieje
  • resekcja brzuszna odbytnicy może być wykonywana w sposób minimalnie inwazyjny
    • odbytnica jest odłączana od struktur więzadłowych aparatu podtrzymującego aż do dna miednicy, otoczona plastikową siatką (różne materiały i wzory) i przymocowana do wzgórka/kości krzyżowej
    • resekcja jelit nie jest obowiązkowa
    • 60-90% pacjentów osiąga subiektywnie zadowalające wyniki w zakresie trzymania stolca po operacji
  • osoby starsze ze zwiększonym ryzykiem operacyjnym mogą odnieść korzyści z zabiegów krocza.

Leczenie pooperacyjne

• Kontrola pod kątem stanu zapalnego i wolnego płynu w jamie miednicy.
• Środki przeczyszczające przez 4 tygodnie po operacji, dawka zależna od konsystencji stolca.

Dalsze postępowanie

• U chirurga/proktologa:
  • badanie fizykalne, eksploracja/rektoskopia, pomiar ciśnienia, czas pasażu jelitowego i defekografia.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Wypadanie odbytu i odbytnicy.

Ilustracje