Informacje ogólne
Definicja
- Wyróżnia się wypadanie odbytu i odbytnicy.1
- W przypadku wypadania odbytu dochodzi do wypadnięcia części błony śluzowej odbytu na zewnątrz, zwykle z powodu choroby hemoroidalnej.
- Natomiast w przypadku wypadania odbytnicy części całej odbytnicy wychodzą na zewnątrz, a przyczyną jest osłabienie dna miednicy.
- Ryzyko wyższe u kobiet, ze wględu na osłabienie mięśnia dna miednicy (np. po porodzie).
- Inne czynniki ryzyka to zaparcia i silne parcie podczas wypróżnień.
- Zwykle dotyczy starszych kobiet, ale wypadanie odbytu i odbytnicy może również wystąpić u mężczyzn i młodszych kobiet.
- Schorzenie może dotyczyć również dzieci, ale w większości przypadków odbytnicę można zmniejszyć, a wraz z rozwojem dna miednicy po 4. roku życia nie dochodzi do dalszego wypadania.
Wypadanie odbytu
- Osiąga 2 cm długości (długość kanału odbytu) i składa się z błony śluzowej i skóry kanału odbytu.
- Może dotyczyć całego obwodu lub jego części.
- Zazwyczaj trudno jest odróżnić wypadanie odbytu od hemoroidów.
- Na widocznej błonie śluzowej występują podłużne bruzdy.
Wypadanie odbytnicy
- Całkowite wypadnięcie odbytnicy obejmuje wszystkie warstwy odbytnicy, w tym mięśnie, i może osiągać do 10 cm długości.
- Widoczna błona śluzowa wykazuje okrągłe bruzdy (błona śluzowa odbytnicy) i jest niewrażliwa na ból.
Epidemiologia
- Wypadanie odbytnicy:
- Wypadanie odbytu i hemoroidy:
- szacuje się, że hemoroidy (wszystkie stadia) występują u 70% populacji
- brak rzetelnych badań epidemiologicznych dotyczących wskaźników chorobowości.
- Wypadanie odbytnicy u dzieci:
- głównie po wypróżnieniu
- zwykle u dzieci w 2. i 3. roku życia
- może samoczynnie cofać się podczas wstawania z toalety lub być odprowadzane przez rodziców
- przeważnie samoograniczający się przebieg do 4. roku życia
Anatomia kliniczna
- Dno miednicy składa się z mięśni, takich jak mięsień dźwigacz odbytu i mięsień guziczny, a także powięzi, która utrzymuje narządy w dolnej części miednicy („miednicy małej"): odbytnicę, pęcherz moczowy i macicę.
- Stabilizację narządów wewnętrznych miednicy mniejszej zapewniają struktury podtrzymujące i więzadła.
- Jeśli struktury podtrzymujące oraz mięśnie dna miednicy są osłabione, może dojść do wypadania odbytnicy.
Etiologia i patogeneza
Wypadnięcie odbytnicy
- W przypadku wypadnięcia odbytnicy część odbytnicy wsuwa się teleskopowo w część jelita znajdującą się poniżej.
- We wczesnym etapie nie jest to widoczne (wypadnięcie utajone), ale z czasem może ono wystawać w coraz większym stopniu i stać się widoczne i wyczuwalne.
- Prowadzi to do osłabienia zwieracza odbytu z powodu przewlekłego rozszerzenia.
Czynniki predysponujące
- Wypadanie odbytu:
- najczęściej poprzedzone występowaniem hemoroidów.
- Wypadanie odbytnicy3:
- wiek powyżej 40 lat
- kobiety
- porody drogami i siłami natury (ryzyko wzrasta wraz z ilością porodów)
- wcześniejsze operacje miednicy
- przewlekłe zaparcia
- przewlekła biegunka
- dysfunkcja mięśni dna miednicy.
ICD-10
- K62 Inne choroby odbytu i odbytnicy.
- K62.2 Wypadnięcie odbytu.
- K62.3 Wypadnięcie odbytnicy.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Wypadanie odbytu
- Przemieszcza się zewnętrznie na 1-2 cm.
- Podczas badania per rectum palec można wsunąć maksymalnie na 1-2 cm obok przemieszczenia zewnętrznego odbytu.
Wypadanie odbytnicy
- Przemieszcza się zewnętrznie na maksymalnie 10 cm.
- Podczas badania per rectum palec można wsunąć obok przemieszczenia odbytnicy powyżej zwieracza odbytu.
Diagnostyka różnicowa
- Wypadające hemoroidy wewnętrzne.
- Rak odbytu.
Wywiad lekarski
- Wypadanie odbytnicy wiąże się z większym dyskomfortem niż wypadanie odbytu, ale wypadanie odbytu jest bardziej bolesne.
- Podczas defekacji i innych czynności, które zwiększają ciśnienie w okolicy odbytu (np. parcia), pacjenci doświadczają wybrzuszenia odbytnicy na zewnątrz.
- Wypadanie odbytnicy4-5:
- chorobie może towarzyszyć dyskomfort (ból występuje rzadko), krwawienie i sączenie śluzowej wydzieliny
- utrzymywanie higieny jest utrudnione
- zmiana rytmu wypróżnień i nietrzymanie stolca o różnym nasileniu
- postępujące trudności z całkowitym wypróżnieniem
- może prowadzić do obniżenia jakości życia.
- Ważne pytania:
- Nietrzymanie stolca? Występuje w nawet 75% przypadków.
- Zaparcia? Występują w 15-65% przypadków. Warto zapytać o możliwe przyczyny zaparć.
Badanie fizykalne
- Patrz rozdział Kryteria diagnostyczne.
- Badanie, przy którym pacjent wykonuje parcie w pozycji bocznej lub w pozycji stojącej, lekko pochylonej do przodu.
- Wypadanie odbytu:
- podłużne bruzdy błony śluzowej kanału odbytu
- krwawienie
- hemoroidy
- niekiedy zakrzepica żył odbytu
- dolegliwości bólowe.
- Wypadanie odbytnicy:
- w przypadku całkowitego wypadnięcia występują koncentryczne pierścienie/okrągłe bruzdy błony śluzowej odbytnicy
- częściowe wypadnięcie dotyczy wyłącznie błony śluzowej
- rzadko bolesne, ponieważ błona śluzowa odbytnicy nie jest unerwiona czuciowo.
- Badanie palpacyjne odbytnicy:
- należy sprawdzić napięcie zwieracza. Aby ocenić zdolność dna miednicy do kurczenia się i rozluźniania, należy poprosić pacjenta o napięcie zwieracza odbytu i stymulację defekacji
- szczególną uwagę należy również zwrócić na ewentualną obecność guza.
- U kobiet wypadanie odbytnicy może być związane z innymi stanami: cystocele, wypadanie macicy.
Diagnostyka proktologiczna lub szpitalna
- Proktorektoskopia i kolo-ileoskopia:
- do wykrywania przyczyn organicznych (guzy/zapalenie)
- zmiany błony śluzowej wahają się od bardzo niewielkich do pogrubionej, lekko krwawiącej błony śluzowej, czasami z owrzodzeniem
- klasyczny obraz endoskopowy wykazuje asymetryczne zmiany w dystalnej części odbytnicy, które często mogą być błędnie interpretowane jako zapalenie odbytnicy
- w przypadku wypadnięcia zewnętrznego napięcie zwieracza odbytu jest często ograniczone.
- Manometria:
- może dostarczyć informacji na temat trzymania stolca.
- MR dna miednicy6-8:
- jest najlepszym badaniem radiologicznym mięśni dna miednicy
- w celu uwidocznienia ściany odbytnicy i mięśni zwieraczy można również zastosować cewkę endorektalną lub środek kontrastowy w odbytnicy.
- Endosonografia odbytu:
- dobre uwidocznienie mięśni aparatu zwieraczowego
- obecnie złoty standard oceny morfologii zwieracza odbytu.
- Defekografia:
- radiologiczne przedstawienie dynamicznego procesu opróżniania odbytnicy za pomocą lewatywy ze środkiem kontastowym
- uwidocznienie kąta zagięcia odbytnicy, kanału odbytu i położenia dna miednicy
- w fazie dynamicznej można zobrazować wypróżnianie, strukturę ściany (wgłobienie) i zachowanie dna miednicy
- duże obciążenie promieniowaniem.
- Czas pasażu jelitowego:
- może wykazać ewentualne zaparcia.
Wskazania do skierowania do specjalisty
- Skierowanie do proktologa celem pogłębienia diagnostyki.
- Wypadanie odbytnicy.
Lista kontrolna przy skierowaniu do specjalisty
Wypadnięcie odbytnicy, wypadanie odbytnicy, wypadanie odbytu
- Cel skierowania
- Diagnostyka potwierdzająca? Leczenie? Operacja?
- Wywiad lekarski
- Od kiedy występują dolegliwości? Rozwój, nawrót?
- Stopień wypadnięcia? Dolegliwości: Trudności z wypróżnianiem, myciem, nietrzymanie stolca? Hemoroidy?
- Inne choroby współistniejące? Przyjmowane leki?
- Wcześniejsze leczenie?
- Wpływ na pracę, jakość życia?
- Badanie fizykalne
- Wypadanie odbytu: Ma maksymalnie 2 cm długości i składa się z błony śluzowej i skóry kanału odbytu.
- Wypadanie odbytnicy: Obejmuje wszystkie warstwy odbytnicy i osiąga do 10 cm długości.
- Badanie per rectum: Guz, krwawienie?
- Badania uzupełniające
- Zazwyczaj nie są konieczne.
Leczenie
Cele leczenia
- Opóźnienie progresji.
- W razie konieczności operacja.
Ogólne informacje o leczeniu
- Zazwyczaj brak wskazań do leczenia chirurgicznego:
- u większości leczenie analogiczne do leczenia hemoroidów.
- Wskazania do operacji w przypadku wypadania odbytnicy:
- wypadnięcie zewnętrzne z bólem i dolegliwościami związanymi z nietrzymaniem stolca
- wewnętrzne wypadnięcie z uczuciem niepełnego wypróżnienia i trudnościami w defekacji.
Zalecenia dla pacjentów
- Ćwiczenia mięśni dna miednicy:
- efekty są zróżnicowane, ale znacząco przyczynia się do samodzielnego leczenia, szczególnie w przypadku nietrzymania stolca.
Wypadanie odbytu
- Leczenie jak w przypadku hemoroidów; unikanie zaparć i innych czynności, które zwiększają ciśnienie w kanale odbytu.
Leczenie farmakologiczne
- Leczenie miejscowe analogiczne do terapii hemoroidów:
- leczenie miejscowe jest często wystarczające, szczególnie przy wypadaniu odbytu. Leczenie chirurgiczne jest konieczne tylko w przypadku ciężkich objawów.
- Maści hemostatyczne, przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwświądowe; unikanie leków zawierających antybiotyki:
- stosuje się np. maści z następującymi substancjami czynnymi: galusan bizmutu, lidokaina, skojarzenie cynchokaina/hydrokortyzon (glukokortykosteroid) lub preparaty ziołowe, np. wyciąg z oczaru wirginijskiego
- w przypadku szczelin odbytu obkurczone mięśnie odbytu można rozluźnić miejscowymi preparatmi z nitrogliceryną lub diltiazemem (mniej działań niepożądanych od nitrogliceryny), które ponadto łagodzą dolegliwości bólowe9
- preparaty o działaniu ściągającym, np. preparaty bizmutu i oczar wirginijski
- maść powinna wykazywać działanie miejscowe w kanale odbytu. Pacjenci powinni nakładać maść do kanału odbytu palcem lub końcówką tuby 2 do 3 razy dziennie przez 1–2 tygodnie.
- stosuje się np. maści z następującymi substancjami czynnymi: galusan bizmutu, lidokaina, skojarzenie cynchokaina/hydrokortyzon (glukokortykosteroid) lub preparaty ziołowe, np. wyciąg z oczaru wirginijskiego
- W przypadku bólu można stosować wyłącznie środki miejscowo znieczulające:
- krem/maść z lidokainą lub cynchokainą.
- Świąd odbytu:
- glikokortykosteroidy w postaci kremu/maści.
Chirurgiczne leczenie wypadania odbytnicy
- Wypadanie odbytnicy powinno być operowane:
- bez leczenia operacyjnego objawy ulegają stałej stopniowej progresji.
- Stosowane są różne metody chirurgiczne5:
- resekcję brzuszną odbytnicy można wykonać przeważnie w sposób minimalnie inwazyjny.
Metody leczenia chirurgicznego
- Wypadanie odbytu:
- może być leczone w taki sam sposób jak hemoroidy: Szczegółowe informacje można znaleźć w sekcji „Leczenie chirurgiczne“ w artykule Hemoroidy.
- Wypadanie odbytnicy:
- złoty standard w procedurach chirurgicznych jeszcze nie istnieje
- resekcja brzuszna odbytnicy może być wykonywana w sposób minimalnie inwazyjny
- odbytnica jest odłączana od struktur więzadłowych aparatu podtrzymującego aż do dna miednicy, otoczona plastikową siatką (różne materiały i wzory) i przymocowana do wzgórka/kości krzyżowej
- resekcja jelit nie jest obowiązkowa
- 60-90% pacjentów osiąga subiektywnie zadowalające wyniki w zakresie trzymania stolca po operacji
- osoby starsze ze zwiększonym ryzykiem operacyjnym mogą odnieść korzyści z zabiegów krocza.
Leczenie pooperacyjne
- Kontrola pod kątem stanu zapalnego i wolnego płynu w jamie miednicy.
- Środki przeczyszczające przez 4 tygodnie po operacji, dawka zależna od konsystencji stolca.
Dalsze postępowanie
- U chirurga/proktologa:
- badanie fizykalne, eksploracja/rektoskopia, pomiar ciśnienia, czas pasażu jelitowego i defekografia.
Informacje dla pacjentów
Materiały edukacyjne dla pacjentów
Ilustracje
Utajone i widoczne wypadanie odbytnicy
Źródła
Piśmiennictwo
- Felt-Bersma RJ, Tiersma ES, Cuesta MA. Rectal prolapse, rectal intussusception, rectocele, solitary rectal ulcer syndrome, and enterocele. Gastroenterol Clin North Am 2008; 37:645. PubMed
- Kairaluoma MV, Kellokumpu IH. Epidemiologic aspects of complete rectal prolapse. Scand J Surg 2005; 94: 207-10. PubMed
- Madiba TE, Baig MK, Wexner SD. Surgical management of rectal prolapse. Arch Surg 2005; 140: 63-73. PubMed
- Stein EA, Stein DE. Rectal procidentia: diagnosis and management.. Gastrointest Endosc Clin N Am 2006; 16: 189-201. PubMed
- Tou S, Brown SR, Malik AI, Nelson RL. Surgery for complete rectal prolapse in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008. CD001758.pub2. Cochrane (DOI)
- Kaufman HS, Buller JL, Thompson JR, et al. Dynamic pelvic magnetic resonance imaging and cystocolpoproctography alter surgical management of pelvic floor disorders. Dis Colon Rectum 2001; 44: 1575-83. PubMed
- Maglinte DD, Bartram CI, Hale DA, et al. Functional imaging of the pelvic floor. Radiology 2011; 258: 23-39. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Hecht EM, Lee VS, Tanpitukpongse TP, et al. MRI of pelvic floor dysfunction: dynamic true fast imaging with steady-state precession versus HASTE. AJR Am J Roentgenol 2008; 191: 352-8. PubMed
- Roemer-Ślimak R, Markiewicz K, Salomon Ł, et al.. Możliwości lekarza rodzinnego w leczeniu wybranych chorób jelit.. Lekarz POZ 2018.
Opracowanie
- Marta Niwińska (recenzent)
- Sławomir Chlabicz (redaktor)
- Caroline Beier (recenzent/redaktor)