Informacje ogólne

Definicja

• Uchyłki przełyku (diverticula oesophagi) to uwypuklenia na zewnątrz błony śluzowej, które przechodzą przez warstwę mięśniową przełyku.^1-2
• Klasyfikacja według lokalizacji anatomicznej
  • uchyłki gardłowo-przełykowe (uchyłek Zenkera)
  • uchyłki przełyku środkowego
  • uchyłki nadprzeponowe
• Klasyfikacja według stopnia uchyłkowatości
  
  • W przypadku prawdziwych uchyłków uchyłek obejmuje wszystkie warstwy ściany przełyku.
  • W przypadku fałszywych uchyłków (np. uchyłek Zenkera), uchyłek obejmuje błonę śluzową i podśluzową.
  • W uchyłkach wewnątrzśluzówkowych uchyłek obejmuje tylko błonę podśluzową.

Częstość występowania

• Najczęstszymi uchyłkami są uchyłki Zenkera.³
  • Chorobowość w USA wynosi 0,01-0,1%.⁴
  • Liczba ta jest prawdopodobnie niedoszacowana, ponieważ występują również przypadki bezobjawowe.
  • Częstość występowania jest najwyższa między 70. a 90. rokiem życia, a mężczyźni chorują częściej niż kobiety. Uchyłki Zenkera są rzadkością u osób poniżej 40. roku życia.

Etiologia i patogeneza

Podstawowe mechanizmy⁵

• Pulsja - zwiększone, nadmierne ciśnienie wewnątrz światła przełyku powoduje przepuklinę błony śluzowej i podśluzowej; prowadzi do powstania uchyłka rzekomego. 
• Trakcja, pociąganie całej ściany przełyku, w tym wszystkich warstwy, często spowodowana przewlekłym stanem zapalnym; prowadzi do powstania uchyłka prawdziwego.

Uchyłek Zenkera

• Są to uchyłki rzekome błony śluzowej i podśluzowej przełyku, które powstają w miejscu osłabienia mięśni (trójkąt Killiana) na tylnej ścianie gardła.
• Górny zwieracz przełyku otwiera się niecałkowicie lub z opóźnieniem z powodu braku elastyczności.
• Zwiększone ciśnienie w części krtaniowej gardła wypycha błonę śluzową na zewnątrz przez trójkąt Killiana pomiędzy skośnymi włóknami mięśnia gardłowego dolnego i poziomymi włóknami mięśnia pierścienno-gardłowego.⁶
• Wybrzuszenie zwykle odchyla się w lewo.
• Patogeneza nie została jednoznacznie wyjaśniona. Przypuszczalnie u pacjentów występuje brak koordynacji mechanizmu połykania, co powoduje zwiększone ciśnienie w błonie śluzowej gardła. Z czasem ciśnienie powoduje wybrzuszenie błony śluzowej przełyku.

Uchyłki przełyku środkowego

• Uchyłki te są bardzo rzadkie, pierwotnie opisywano je jako konsekwencję gruźliczego powiększenia węzłów chłonnych śródpiersia.
• Najnowsze badania wskazują, że przyczyną mogą być również zaburzenia motoryki przełyku (rozlany skurcz przełyku, achalazja).

Uchyłki nadprzeponowe (dystalne)

• W większości przypadków uchyłki te są spowodowane nadmiernym ciśnieniem w przełyku i są zwykle związane z zaburzeniami motoryki przełyku (dysfunkcja dolnego zwieracza przełyku, achalazja).

Czynniki predysponujące

• Zaburzenia motoryki przełyku

• Także: zmiany bliznowate pozapalne w ścianie przełyku lub achalazja

ICD-10

• K22 Inne choroby przełyku
  • K22.5 Uchyłek przełyku nabyty
• Q39 Wrodzone wady rozwojowe przełyku
  • Q39.6 Uchyłek przełyku (wrodzony)

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Najprostszym sposobem na postawienie rozpoznania jest wykonanie badania RTG przełyku, po doustnym podaniu środka cieniującego.

Diagnostyka różnicowa

• W przypadku uchyłka Zenkera (inne przyczyny dysfagii ustno-gardłowej)
  • choroby neurologiczne
  • zaburzenia mięśni
  • zapalenia (zapalenie jamy ustnej, zapalenie migdałków, zapalenie gardła, ropień)
  • ucisk (wole, guz głowy i szyi)
  • stan po zabiegu chirurgicznym
  • zmniejszone wydzielanie śliny
• W przypadku innych uchyłków przełyku (inne przyczyny dysfagii przełykowej)
  • zwężenie (wrzodowe, po oparzeniu chemicznym, po napromieniowaniu)
  • guz
  • ucisk zewnętrzny (wole, guz śródpiersia, anomalia naczyniowa, kardiomegalia)
  • operacja przeciwrefluksowa (fundoplikacja)
  • achalazja
  • skurcze przełyku
  • choroba refluksowa przełyku

Wywiad lekarski

• Podejrzenie w następujących przypadkach:
  • średni i starszy wiek
  • narastająca dysfagia
  • regurgitacja niestrawionych resztek pokarmu

Uchyłek Zenkera

• Małe uchyłki mogą przebiegać bezobjawowo.
• Objawy rozwijają się stopniowo.
• Pacjenci skarżą się na co najmniej jeden z poniższych objawów:
  • trudności z przełykaniem – występują u 98% pacjentów
  • kaszel, często w nocy, uczucie „guli w gardle”, miejscowy ból, nudności spowodowane aspiracją
  • chrypka spowodowana podrażnieniem krtani lub bezpośrednim uciskiem uchyłków na nerw krtaniowy wsteczny
  • nieświeży oddech (halitoza)
  • U 1/3 pacjentów obserwuje się utratę masy ciała z powodu trudności z przełykaniem.
• W przypadku pełnoobjawowych uchyłków występują również objawy retencji z regurgitacją pokarmu spożytego kilka godzin wcześniej, często w pozycji leżącej.
• Aspiracyjne zapalenie płuc może wystąpić nawet u 1/3 pacjentów, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku.

Inne uchyłki przełyku

• Uchyłki środkowego odcinka przełyku są często bezobjawowe.
• W przypadku uchyłków przełyku często występują zaburzenia motoryki przełyku. Rozróżnienie objawów tych dwóch schorzeń może być zatem trudne.
  • Występuje ucisk w klatce piersiowej, dysfagia i regurgitacja.

Badanie przedmiotowe

• W większości przypadków badanie fizykalne nie wykazuje żadnych zmian.
• Bardzo duży uchyłek Zenkera może być czasami wyczuwalny w szyi.
  • Takie uchyłki mogą nasilać dysfagię z powodu ucisku przełyku z zewnątrz.

Diagnostyka specjalistyczna

• Obrazowanie radiologiczne przełyku
  
  • Wizualizacja uchyłka po doustnym podaniu barowego środka kontrastowego z przodu i z boku.
  • Uchyłek Zenkera jest dobrze widoczny, zwłaszcza podczas połykania i na zdjęciach bocznych na poziomie C5-6.
  • Jeśli uchyłek jest duży, może wystawać bocznie, zwykle w lewo.
  • Wymagana jest ocena światła uchyłka pod kątem nieregularności lub ubytków wypełnienia, ponieważ u kilku pacjentów może rozwinąć się rak płaskonabłonkowy.
• Endoskopia
  • Nie jest wymagana do ustalenia diagnozy, wymaga ostrożnego wykonania.
  • Otwór uchyłka może zostać przeoczony, szczególnie w przypadku uchyłka Zenkera.
  • Jeśli końcówka endoskopu dostanie się do uchyłka, istnieje ryzyko perforacji.
• Rzadko uchyłek Zenkera można ujawnić podczas USG tarczycy.  

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Przy podejrzeniu uchyłków przełyku, zwłaszcza w przypadku trudności w pprzełykaniu

Lista kontrolna przy skierowaniu do specjalisty

Leczenie

Cele terapii

• Łagodzenie objawów, zapobieganie powikłaniom (np. zapalenie), eliminacja miejsca zalegania pokarmu.

Ogólne informacje o terapii

• Można zaobserwować małe bezobjawowe uchyłki.
• Przy podejmowaniu decyzji o operacji wielkość uchyłka odgrywa podrzędną rolę. Głównym kryterium jest stopień nasilenia dolegliwości.
• Endoskopowe lub otwarte leczenie chirurgiczne objawowych uchyłków
• Ze względu na złożoność techniczną i znaczne ryzyko związane z interwencją chirurgiczną, leczenie endoskopowe zyskuje coraz większą popularność, osiągając dobre rezultaty (dzięki postępowi w technice endoskopowej).⁵
• Z czysto technicznego punktu widzenia leczenie endoskopowe bardzo małych uchyłków może być trudne, ponieważ umieszczenie diwertikuloskopu jest skomplikowane ze względu na wąski dostęp.

Leczenie operacyjne

• uchyłek Zenkera
  • W przypadku objawowych uchyłków Zenkera stosuje się głównie zabiegi endoskopowe.
  • Podczas zabiegu przecinana jest przegroda między uchyłkiem a przełykiem i wykonywana jest miotomia mięśnia pierścienno-gardłowego. Zabieg jest często wykonywany na oddziale laryngologii.
  • W przeszłości zwykle używano sztywnych endoskopów, ale obecnie coraz częściej stosuje się elastyczne urządzenia, dzięki czemu znieczulenie ogólne nie jest konieczne.
  • Zabieg łagodzi dyskomfort i może być powtarzany.
  • Operacja przynosi dobre rezultaty: ponad 90% pacjentów odnosi korzyści, a powikłań jest niewiele.
• Uchyłki przełyku środkowego
  • Uchyłki te są często bezobjawowe i nie wymagają bezpośredniego leczenia. Jeśli zastosowane zostanie leczenie, jest ono ukierunkowane na podstawowe objawy chorobowe.
• Uchyłki nadprzeponowe
  • Jeśli uchyłki są objawowe, leczenie często polega na otwartej operacji.

Postępowanie pooperacyjne po leczeniu endoskopowym

• W przypadku niepowikłanego przebiegu, obserwacja przez jeden dzień po operacji w warunkach szpitalnych pod kątem objawów zapalenia śródpiersia (ból zamostkowy i gorączka) 
• Wypis zwykle następnego dnia
• Pacjenci otrzymują płynny pokarm przez 6 godzin i powinni spożywać wyłącznie miękkie pokarmy przez 3 dni do 1 tygodnia po zabiegu
• Nie stosuje się rutynowego podawania antybiotyków przed lub po zabiegu.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Powikłania uchyłka Zenkera
  • zachłystowe zapalenie płuc, rozstrzenie oskrzeli, ropień płuca, owrzodzenie, perforacja (rzadka ale groźna), przetoka między uchyłkiem a tchawicą, nawracające niedowłady spowodowane uciskiem zatrzymanych resztek pokarmu⁷

Rokowanie

• Powikłania pooperacyjne mogą wystąpić u nawet 11% , a nawrotu u blisko 10% pacjentów.⁵

Dalsze postępowanie

• Warto przeprowadzić kontrolę po 12 miesiącach od zabiegu.
• Jeśli dojdzie do objawowego nawrotu, zwykle można ponownie zastosować leczenie.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Uchyłek przełyku

Ilustracje

Uchyłek przełyku (dzięki uprzejmości endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Uchyłek przełyku. Uwypuklenie ku tyłowi w dolnej części przełyku (1), dystalnie widoczne jest zwężenie (2).