Informacje ogólne
Definicja
- Uchyłki to wybrzuszenia błony śluzowej, które przechodzą przez warstwę mięśniową przełyku.1-2
- Klasyfikacja według lokalizacji anatomicznej
- uchyłki gardłowo-przełykowe (uchyłek Zenkera)
- uchyłki przełyku środkowego
- uchyłki nadprzeponowe
- Klasyfikacja według stopnia uchyłkowatości
- W przypadku prawdziwych uchyłków uchyłek obejmuje wszystkie warstwy ściany przełyku.
- W przypadku fałszywych uchyłków (np. uchyłek Zenkera), uchyłek obejmuje błonę śluzową i podśluzową.
- W uchyłkach wewnątrzśluzówkowych uchyłek obejmuje tylko błonę podśluzową.
Częstość występowania
- Najczęstszymi uchyłkami są uchyłki Zenkera.3
- Chorobowość w USA wynosi 0,01-0,1%.4
- Liczba ta jest prawdopodobnie niedoszacowana, ponieważ występują również przypadki bezobjawowe.
- Częstość występowania jest najwyższa między 70. a 90. rokiem życia, a mężczyźni chorują częściej niż kobiety. Uchyłki Zenkera są rzadkością u osób poniżej 40. roku życia.
Etiologia i patogeneza
uchyłek Zenkera
- Są to uchyłki rzekome błony śluzowej i podśluzowej przełyku, które powstają w miejscu osłabienia mięśni (trójkąt Killiana) na tylnej ścianie gardła.
- Górny zwieracz przełyku otwiera się niecałkowicie lub z opóźnieniem z powodu braku elastyczności.
- Zwiększone ciśnienie w części krtaniowej gardła wypycha błonę śluzową na zewnątrz przez trójkąt Killiana pomiędzy skośnymi włóknami mięśnia gardłowego dolnego i poziomymi włóknami mięśnia pierścienno-gardłowego.5
- Wybrzuszenie zwykle odchyla się w lewo.
- Patogeneza nie została jednoznacznie wyjaśniona. Przypuszczalnie u pacjentów występuje brak koordynacji mechanizmu połykania, co powoduje zwiększone ciśnienie w błonie śluzowej gardła. Z czasem ciśnienie powoduje wybrzuszenie błony śluzowej przełyku.
uchyłki przełyku środkowego
- Uchyłki te są bardzo rzadkie, pierwotnie opisywano je jako konsekwencję gruźliczego powiększenia węzłów chłonnych śródpiersia.
- Najnowsze badania wskazują, że przyczyną mogą być również zaburzenia motoryki przełyku (rozlany skurcz przełyku, achalazja).
Uchyłki nadprzeponowe (dystalne)
- W większości przypadków uchyłki te są spowodowane nadmiernym ciśnieniem w przełyku i są zwykle związane z zaburzeniami motoryki przełyku (dysfunkcja dolnego zwieracza przełyku, achalazja).
Czynniki predysponujące
- Zaburzenia motoryki przełyku
ICD-10
- K22 Inne choroby przełyku
- K22.3 Perforacja przełyku
- K22.4 Dyskineza przełyku
- K22.5 Uchyłek przełyku nabyty
- Q39 Wrodzone wady rozwojowe przełyku
- Q39.6 Uchyłek przełyku (wrodzony)
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Najprostszym sposobem na postawienie rozpoznania jest wykonanie badania RTG przełyku.
Diagnostyka różnicowa
- W przypadku uchyłka Zenkera (inne przyczyny dysfagii ustno-gardłowej)
- choroby neurologiczne
- zaburzenia mięśni
- zapalenia (zapalenie jamy ustnej, zapalenie migdałków, zapalenie gardła, ropień)
- ucisk (wole, guz głowy i szyi)
- stan po zabiegu chirurgicznym
- zmniejszone wydzielanie śliny
- W przypadku innych uchyłków przełyku (inne przyczyny dysfagii przełykowej)
- zwężenie (wrzodowe, po oparzeniu chemicznym, po napromieniowaniu)
- guz
- ucisk zewnętrzny (wole, guz śródpiersia, anomalia naczyniowa, kardiomegalia)
- operacja przeciwrefluksowa (fundoplikacja)
- achalazja
- skurcze przełyku
- choroba refluksowa przełyku
Wywiad lekarski
- Podejrzenie w następujących przypadkach:
- średni i starszy wiek
- narastająca dysfagia
- regurgitacja niestrawionych resztek pokarmu
uchyłek Zenkera
- Małe uchyłki mogą przebiegać bezobjawowo.
- Objawy rozwijają się stopniowo.
- Pacjenci skarżą się na co najmniej jeden z poniższych objawów:
- trudności z przełykaniem – występują u 98% pacjentów
- kaszel, często w nocy, uczucie „guli w gardle”, miejscowy ból, nudności spowodowane aspiracją
- chrypka spowodowana podrażnieniem krtani lub bezpośrednim uciskiem uchyłków na nerw krtaniowy wsteczny
- nieświeży oddech (halitoza)
- U 1/3 pacjentów obserwuje się utratę masy ciała z powodu trudności z przełykaniem.
- W przypadku pełnoobjawowych uchyłków występują również objawy retencji z regurgitacją pokarmu spożytego kilka godzin wcześniej, często w pozycji leżącej.
- Aspiracyjne zapalenie płuc może wystąpić nawet u 1/3 pacjentów, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku.
Inne uchyłki przełyku
- Uchyłki środkowego odcinka przełyku są często bezobjawowe.
- W przypadku uchyłków przełyku często występują zaburzenia motoryki przełyku. Rozróżnienie objawów tych dwóch schorzeń może być zatem trudne.
- Występuje ucisk w klatce piersiowej, dysfagia i regurgitacja.
Badanie przedmiotowe
- W większości przypadków badanie fizykalne nie wykazuje żadnych zmian.
- Bardzo duży uchyłek Zenkera może być czasami wyczuwalny w szyi.
- Takie uchyłki mogą nasilać dysfagię z powodu ucisku przełyku z zewnątrz.
Diagnostyka specjalistyczna
- Obrazowanie radiologiczne przełyku
- wizualizacja uchyłka po doustnym podaniu barowego środka kontrastowego z przodu i z boku
- Uchyłek Zenkera jest dobrze widoczny, zwłaszcza podczas połykania i na zdjęciach bocznych na poziomie C5-6.
- Jeśli uchyłek jest duży, może wystawać bocznie, zwykle w lewo.
- Wymagana jest ocena światła uchyłka pod kątem nieregularności lub ubytków wypełnienia, ponieważ u kilku pacjentów może rozwinąć się rak płaskonabłonkowy.
- Endoskopia
- Otwór uchyłka może zostać przeoczony, szczególnie w przypadku uchyłka Zenkera.
- Jeśli końcówka endoskopu dostanie się do uchyłka, istnieje ryzyko perforacji.
Wskazania do skierowania do specjalisty
- Przy podejrzeniu uchyłków przełyku, zwłaszcza w przypadku trudności w pprzełykaniu
Lista kontrolna przy skierowaniu do specjalisty
Uchyłek przełyku
- Cel skierowania
- Leczenie chirurgiczne? Dalsza diagnostyka?
- Wywiad lekarski
- Początek i czas trwania objawów? Nagły czy stopniowy przebieg?
- Dysfagia? Regurgitacja resztek jedzenia? kaszel? Chrypka? Cuchnący oddech? Wyczuwalny guzek/obrzęk na szyi? Utrata masy ciała?
- Poziom dolegliwości?
- Inne istotne choroby? leki?
- Wpływ dolegliwości na zdolność do pracy i jakość życia?
- Badanie przedmiotowe
- Widoczny lub wyczuwalny guzek na szyi?
- Badania uzupełniające
- Badanie przełyku w czasie przełykania – wynik?
Leczenie
Cele terapii
- Obserwacja pod kątem powikłań
- Endoskopowe lub otwarte leczenie chirurgiczne objawowych uchyłków
Ogólne informacje o terapii
- Można zaobserwować małe bezobjawowe uchyłki.
- Przy podejmowaniu decyzji o operacji wielkość uchyłka odgrywa podrzędną rolę. Głównym kryterium jest stopień dyskomfortu.
- Z czysto technicznego punktu widzenia leczenie endoskopowe bardzo małych uchyłków może być trudne, ponieważ umieszczenie diwertikuloskopu jest skomplikowane ze względu na wąski dostęp.
Leczenie operacyjne
- uchyłek Zenkera
- W przypadku objawowych uchyłków Zenkera stosuje się głównie zabiegi endoskopowe.
- Podczas zabiegu przecinana jest przegroda między uchyłkiem a przełykiem i wykonywana jest miotomia mięśnia pierścienno-gardłowego. Zabieg jest często wykonywany na oddziale laryngologii.
- W przeszłości zwykle używano sztywnych endoskopów, ale obecnie coraz częściej stosuje się elastyczne urządzenia, dzięki czemu znieczulenie ogólne nie jest konieczne.
- Zabieg ten łagodzi dyskomfort i może być powtarzany.
- Operacja przynosi dobre rezultaty: Ponad 90% pacjentów odnosi korzyści, a powikłań jest niewiele.
- uchyłki przełyku środkowego
- Uchyłki te są często bezobjawowe i nie wymagają bezpośredniego leczenia. Jeśli zastosowane zostanie leczenie, jest ono ukierunkowane na podstawowe objawy chorobowe.
- Uchyłki nadprzeponowe
- Jeśli uchyłki są objawowe, leczenie często polega na otwartej operacji.
Postępowanie pooperacyjne po leczeniu endoskopowym
- W przypadku niepowikłanego przebiegu, obserwacja przez jeden dzień po operacji w warunkach szpitalnych pod kątem objawów zapalenia śródpiersia (ból zamostkowy i gorączka)
- Wypis zwykle następnego dnia
- Pacjenci otrzymują płynny pokarm przez 6 godzin i powinni spożywać wyłącznie miękkie pokarmy przez 3 dni do 1 tygodnia po zabiegu.
- Nie stosuje się rutynowego podawania antybiotyków przed lub po zabiegu.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Powikłania
- Powikłania uchyłka Zenkera
- zachłystowe zapalenie płuc, rozstrzenie oskrzeli, ropień płuca, owrzodzenie, przetoka między uchyłkiem a tchawicą, nawracające niedowłady spowodowane uciskiem zatrzymanych resztek pokarmu6
Rokowanie
- Wyniki po zabiegu endoskopowym lub chirurgicznym są bardzo dobre, ale mogą wystąpić nawroty.
Dalsze postępowanie
- Warto przeprowadzić kontrolę po 12 miesiącach.
- Jeśli dojdzie do objawowego nawrotu, zwykle można ponownie zastosować leczenie.
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Uchyłek przełyku (dzięki uprzejmości endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)
Uchyłek przełyku Wybrzuszenie ku tyłowi w dolnej części przełyku (1), dystalnie od którego widoczne jest zwężenie (2).
Quellen
Literatur
- Schiff B, van Delft F. Zenker's diverticulum. UpToDate, last updated Dec03, 2019. UpToDate
- Bragg J. Esophageal diverticula. Medscape, last updated June 18, 2014. emedicine.medscape.com
- Ernster JA. Zenker Diverticulum. emedicine.medscape, 2017 emedicine.medscape.com
- Siddiq MA, Sood S, Strachan D. Pharyngeal pouch (Zenker's diverticulum). Postgrad Med J 2001; 77:506. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Overbeek J J. Pathogenesis and methods of treatment of Zenker's diverticulum. Ann Otol Laryngol 2003; 112: 583-93. PMID: 12903677 PubMed
- Sharma R, DeCross AJ. Zenker's diverticulitis secondary to alendronate ingestion: a rare cause of recurrent dysphagia. Gastrointest Endosc 2011; 73:368. www.ncbi.nlm.nih.gov
Autoren
- Hannah Brand, Cand. med., Berlin, Übersetzung einer Revision in NEL
- Katrin Metz, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Berlin