Informacje ogólne

Definicja

• Powoli postępujące niszczenie struktury zrazikowej i naczyniowej wątroby z tworzeniem mostków łącznotkankowych wrotno–wrotnych i wrotno–centralnych oraz guzków regeneracyjnych.
• Funkcjonalnymi następstwami marskości wątroby są niewydolność wątroby i nadciśnienie wrotne z wynikającymi z nich powikłaniami.

Epidemiologia

• Zapadalność w Europie i USA wynosi około 250 przypadków na 100 000 na rok.
• Mężczyźni chorują 2 razy częściej niż kobiety.
• Alkoholowa choroba wątroby jest jedną z 20 najczęstszych przyczyn zgonów w populacji ogólnej.¹
• W Europie najczęstszą przyczyną marskości wątroby (50–60%) jest nadmierne spożywanie alkoholu.²

Etiologia i patogeneza

• Marskość wątroby może rozwijać się na podłożu procesu egzogenno–toksycznego, infekcyjnego, toksyczno–alergicznego, autoimmunologicznego, naczyniowego lub endogenno–metabolicznego (dziedzicznego).¹
  
  • Stłuszczeniowe choroby wątroby (alkoholowa i niealkoholowa)
  • Wirusowe zapalenia wątroby typu B, C, D.
  • Choroby autoimmunologiczne (autoimmunologiczne zapalenie wątroby, pierwotna marskość żółciowa, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, cholangiopatia IgG4).
  • Przewlekłe choroby dróg żółciowych (nawracające bakteryjne zapalenia dróg żółciowych, zwężenia dróg żółciowych).
  • Przyczyny sercowo–naczyniowe (zespół Budda–Chiariego, przewlekła prawokomorowa niewydolność serca, choroba Rendu, Oslera i Webera).
  • Choroby spichrzeniowe (hemochromatoza, choroba Wilsona, niedobór alfa–1–antytrypsyny, mukowiscydoza).
  • Choroby zakaźne (bąblowica, schistosomatoza (bilharcjoza), kiła, bruceloza).
  • Inne przyczyny (leki, porfirie).
• Choroby stłuszczeniowe wątroby należące do „chorób cywilizacyjnych” otyłość, cukrzyca oraz nadużywanie alkoholu wymagają wzmożonej czujności w praktyce lekarza rodzinnego.

Patofizjologia

• Wątroba odgrywa ważną rolę w metabolizmie (wykorzystanie składników pożywienia, magazynowanie glikogenu, glukoneogeneza, synteza żółci i cholesterolu), w syntezie białek (czynniki krzepnięcia, białka transportowe) oraz w metabolizowaniu toksyn endo– i egzogennych (np. bilirubiny, alkoholu, amoniaku), w tym leków (np. poprzez układ cytochromu P450).
• W przebiegu narastającego zwłóknienia wzrasta ciśnienie w krążeniu wrotnym (nadciśnienie wrotne), co prowadzi do powstawania zespoleń wrotno–układowych z żylakami przełyku, wodobrzuszem, splenomegalią, trombocytopenią, skłonnością do krwawień i encefalopatią wątrobową.

ICD–10

• K70 Alkoholowa choroba wątroby.
  • K70.0 Alkoholowe stłuszczenie wątroby.
  • K70.1 Alkoholowe zapalenie wątroby.
  • K70.2 Alkoholowe zwłóknienie i stwardnienie wątroby.
  • K70.3 Alkoholowa marskość wątroby.
  • K70.4 Alkoholowa niewydolność wątroby.
  • K70.9 Alkoholowa choroba wątroby, nieokreślona.
• K71 Toksyczne uszkodzenie wątroby.
  • K71.7 Toksyczna choroba wątroby ze zwłóknieniem i marskością wątroby.
• K72 Niewydolność wątroby, niesklasyfikowana gdzie indziej.
  • K72.0 Ostra i podostra niewydolność wątroby.
  • K72.1 Przewlekła niewydolność wątroby.
  • K72.9 Niewydolność wątroby, nieokreślona.
• K74 Zwłóknienie i marskość wątroby.
  • K74.0 Zwłóknienie wątroby.
  • K74.1 Stwardnienie wątroby.
  • K74.2 Zwłóknienie wątroby ze stwardnieniem wątroby.
  • K74.3 Pierwotna marskość żółciowa.
  • K74.4 Wtórna marskość żółciowa.
  • K74.5 Marskość żółciowa, nieokreślona.
  • K74.6 Inna i nieokreślona marskość wątroby.
• K76 Inne choroby wątroby.
  
  • K76.0 Stłuszczenie wątroby niesklasyfikowane gdzie indziej.
  • K76.1 Przewlekłe przekrwienie bierne wątroby.
  • K76.2 Centralna krwotoczna martwica wątroby.
  • K76.3 Zawał wątroby.
  • K76.4 Plamica wątroby.
  • K76.5 Choroba wątroby z zamknięciem naczyń żylnych.
  • K76.6 Nadciśnienie wrotne.
  • K76.7 Zespół wątrobowo–nerkowy.
  • K76.8 Inne określone choroby wątroby.
  • K76.9 Choroba wątroby, nieokreślona.

Diagnostyka

Ogólne informacje dotyczące diagnostyki

• Podstawowa diagnostyka w wykrywaniu przewlekłych chorób wątroby
  • Wywiad lekarski, badanie fizykalne.
  • Badania laboratoryjne (enzymy wątrobowe, bilirubina, albuminy, układ krzepnięcia).
  • Badania obrazowe (USG jamy brzusznej).
  • Ewentualnie elastografia.

Wywiad lekarski

Ogólny wywiad lekarski

• Wczesne stadium przeważnie bezobjawowe.
• Możliwe wczesne objawy:
  • zmęczenie, znużenie, obniżenie wydolności
  • uczucie ucisku po prawej stronie górnej części jamy brzusznej, uczucie pełności, meteoryzm (wzdęcia), nudności
  • brak apetytu, utrata masy ciała
  • świąd skóry
  • skurcze mięśni.
• Spożywanie alkoholu
  • Częstość i ilość spożywanego alkoholu, czas trwania (więcej szczegółów w artykule nadmierne spożywanie alkoholu).
• Zwiększone ryzyko wirusowego zapalenia wątroby
  • ryzyko endemiczne, narkotyki dożylne, ryzykowne kontakty seksualne, transfuzje krwi, wywiad rodzinny.
• Inne czynniki ryzyka, np.:
• zespół metaboliczny
• przyjmowanie substancji hepatotoksycznych, w tym leków.

Kryteria skali Childa–Pugha

• Zobacz: tabela Skala Childa-Pugha
• Kalkulator wyniku na stronie www.mdcalc.com.

 Wynik MELD (Model for Endstage Liver Disease – model oceny schyłkowej choroby wątroby)

• Stosowany w celu określenia rokowania i ustalenia pierwszeństwa w przeszczepach wątroby.
• Oblicza 3–miesięczną śmiertelność (od 1% dla wyniku 6 do 98% dla wyniku 40).
• Szybko postępująca choroba wymaga częstych ponownych obliczeń.
• Kalkulator jest dostępny na stronie www.mdcalc.com (wersja MELD 3.0).

Objawy niewyrównania

• Kacheksja, niedożywienie z niedoborem witamin i pierwiastków śladowych.
• Żółtaczka i świąd jako konsekwencje cholestazy.
• Skłonność do krwawień, skaza krwotoczna spowodowana zmniejszeniem syntezy czynników krzepnięcia i małopłytkowość.
• Zespolenia wrotno–układowe z głową meduzy (caput medusae), żylaki przełyku i żołądka oraz żylaki odbytu i odbytnicy
  • Krwawienie z żylaków przewodu pokarmowego.
• Wodobrzusze.
• Splenomegalia.
• Cuchnięcie wątrobowe (fetor hepaticus): słodko–ostry nieprzyjemny zapach oddechu spowodowany obecnością siarczku dimetylu w wydychanym powietrzu.
• Encefalopatia wątrobowa, z zaburzeniami świadomości, splątaniem i zmianą osobowości aż do śpiączki wątrobowej, spowodowana nagromadzeniem substancji toksycznych dla mózgu przy ograniczonym ich rozkładzie przez uszkodzoną wątrobę.
• Ze względu na ograniczony metabolizm w wątrobie: zwiększona wrażliwość na toksyny, zwiększona toksyczność leków.

Badanie fizykalne

• Badanie palpacyjne wątroby, opukiwanie i osłuchiwanie metodą scratch test (osłuchiwanie z jednoczesnym drapaniem skóry):
  • wielkość i konsystencja wątroby
  • powiększenie śledziony
  • wodobrzusze
    • powiększenie obwodu brzucha, objaw chełbotania, stłumiony odgłos przy opukiwaniu boków (w badaniu fizykalnym objawy obecne dopiero od wodobrzusza o objętości około 1500 ml płynu, do wykrycia ultrasonograficznego wystarczy już około 50 ml).
• Ocena skóry i błon śluzowych:
  • „Lakierowane” (gładkie i zaczerwienione) wargi i język.
  • Nadżerki w kącikach ust (kątowe zapalenie warg).
  • Przeczosy od drapania w przypadku świądu.
  • Zażółcenie białkówek i powłok skórnych (żółtaczka).
  • Ciemne zabarwienie skóry spowodowane retencją melaniny (szczególnie w okolicach pach, szyi, twarzy, genitaliów).
  • U mężczyzn: wypadanie włosów na ciele („łysienie brzuszne”).
  • Rumień dłoniowy i podeszwowy.
  • Palce pałeczkowate, zmiany paznokci – białe nieprzezierne paznokcie w kształcie szkiełka zegarkowego.
  • Samoistne wybroczyny i wylewy podskórne.
  • Pajączki naczyniowe (teleangiektazje)
    • na tułowiu, twarzy i kończynach górnych
      
      • nieswoiste (także w ciąży, w ciężkim niedożywieniu i sporadycznie również u osób zdrowych)
      • liczba i wielkość korelują z ciężkością przewlekłej choroby wątroby.
  • W przypadku wielu pajączków naczyniowych istnieje zwiększone ryzyko krwawienia z żylaków przewodu pokarmowego.
  • Obrzęki obwodowe, najczęściej w kończynach dolnych.
  • Obrzęk ślinianek przyusznych.
• Dalsze wyniki
  • przykurcz Dupuytrena
  • ginekomastia, zanik jąder u mężczyzn.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Poszukiwanie przyczyn
  • Należy dobrać konkretne badania na podstawie wywiadu lekarskiego i wcześniejszych wyników.
• Badania laboratoryjne
  • Morfologia krwi, układ krzepnięcia (wskaźnik Quicka, PTT), elektrolity (Na, K, ewentualnie Ca), transaminazy (AST, ALT), cholinesteraza, parametry cholestazy (gamma–GT (GGTP), ALP, bilirubina) i parametry nerkowe (kreatynina, mocznik).
    
  • Albuminy, w razie potrzeby elektroforeza białek (proteinogram).
  • ALT jest uważana za najbardziej ekonomiczny parametr przesiewowy w identyfikacji metabolicznego lub polekowego uszkodzenia wątroby, ale podobnie jak inne badania czynnościowe wątroby ma ograniczoną wartość predykcyjną w stosunku do stopnia zapalenia i nie nadaje się do oceny stopnia zwłóknienia.
  • Wskaźnik de Ritisa odzwierciedla stosunek AST do ALT i może służyć do przybliżonej oceny ciężkości choroby wątroby.
  • Glukoza na czczo.
• USG jamy brzusznej, ewentualnie z funkcją Dopplera
  • Objawy marskości wątroby
    • nieregularna, pofalowana powierzchnia, zatarta krawędź wątroby, niejednorodny miąższ, zwężone żyły wątrobowe, objawy nadciśnienia wrotnego, podwyższona echogeniczność i zanik.
  • W zaawansowanej chorobie
    • wątroba mała i wieloguzkowa
    • wodobrzusze
    • Doppler: zmniejszony przepływ krwi w krążeniu wrotnym.
  • Guzki wątrobowe
    • W badaniu USG nie można odróżnić guzków łagodnych od złośliwych (dalsze badania!).

Diagnostyka specjalistyczna

• Badania laboratoryjne
  • alfa–1–antytrypsyna i alfa–fetoproteina.
• Elastometria dynamiczna/elastografia (Fibroscan, Echosense)
  • Sonograficzny pomiar elastyczności wątroby.
  • Badanie nie wymaga od osoby badanej wstrzymania się od jedzenia, nie jest bolesne i trwa około 10 minut.
  • Metoda przydatna w ocenie stopnia stłuszczenia wątroby, wykrywaniu włóknienia i monitorowania choroby.
• Gastroskopia
  • Żylaki przełyku czy dna żołądka? Stopień zaawansowania i ryzyko krwawienia?
  • Gastropatia wrotna?
  • Wrzody?
• Badanie metodą tomografii komputerowej (TK) i rezonansu magnetycznego (RM)
  • Kontrola przebiegu choroby i szczególne kwestie (zmiany ogniskowe w wątrobie, patologie drzewa żółciowego).
• Biopsja wątroby
  • Tylko wtedy, gdy wynik ma konsekwencje terapeutyczne lub gdy rozpoznanie pozostaje niejasne.
  • Najczęściej przezskórnie, pod kontrolą USG lub TK.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Rozszerzona diagnostyka, indywidualne planowanie terapii (gastroenterologia i hepatologia).

Wskazania do hospitalizacji

• Przyjęcie w trybie nagłym z powodu powikłań zagrażających życiu, np.:
  • krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego
  • śpiączka wątrobowa w niewydolności wątroby
  • sepsa
  • zespół wątrobowo–nerkowy.
• Dalsze wyjaśnienia i planowanie terapii, np. w przypadku podejrzenia nowotworu.

Leczenie

Cele leczenia

• Leczenie choroby podstawowej.
• Opóźnienie lub wstrzymanie progresji choroby.
• Zapobieganie powikłaniom i leczenie ich w razie potrzeby.
• W zaawansowanych stadiach utrzymanie jakości życia.
• Ustalenie wskazań do przeszczepu wątroby.

Ogólne informacje o leczeniu

• Unikać wszystkich substancji potencjalnie hepatotoksycznych, takich jak np.:
  • alkohol
  • leki takie jak paracetamol lub niektóre leki ziołowe i suplementy.
• Regularne badania kontrolne w celu wczesnego wykrycia i, w razie potrzeby, leczenia powikłań.
• Bezpieczeństwo leków
  • Niektóre leki są gorzej metabolizowane w marskości wątroby niż w przypadku zachowanej czynności wątroby.

Farmakoterapia

• Nie ma przyczynowego leczenia farmakologicznego marskiej przebudowy tkanki łącznej wątroby.
• Farmakoterapia jest ograniczona do leczenia powikłań.²

Przeszczep wątroby

• Przeszczep wątroby jest jedyną przyczynową i uznaną terapią nieodwracalnej przewlekłej lub ostrej niewydolności wątroby.
• Powinien być rozważany we wszystkich przypadkach zaawansowanej choroby wątroby z nieodwracalnym uszkodzeniem miąższu wątroby (marskości).³
• Inne ustalone wskazania: ostra niewydolność wątroby, niektóre nowotwory złośliwe, genetyczne wady metaboliczne wątroby.³
• Alokacja narządów (ustalenie pierwszeństwa osób do przeszczepu) na podstawie wyniku MELD.

Powikłania

Wodobrzusze

• Patologiczne nagromadzenie płynu w jamie otrzewnej.
• W diagnostyce różnicowej wodobrzusza niezbędne jest nakłucie diagnostyczne (paracenteza).
• Wtórne powikłania to: spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej – SBZO (spontaneous bacterial peritonitis – SBP) oraz zespół wątrobowo–nerkowy (hepatorenal syndrome – HRS).

Nakłucie wodobrzusza (paracenteza brzuszna)

• Diagnostyczna i, w razie potrzeby, terapeutyczna.
• Powinna być prowadzona pod kontrolą USG.

Spożycie białka

• Pacjenci z marskością wątroby i wodobrzuszem powinni mieć dietę z odpowiednią ilością białka (zalecane spożycie białka: 1,2–1,5 g/kg m.c. na dobę) o odpowiedniej wartości energetycznej (30–35 kcal/kg m.c. na dobę).

Ograniczenie ilości sodu i płynów

• Wszystkie osoby z niewydolnością wątroby powinny zostać poinformowane, że dodatkowe spożycie soli może prowadzić do pogorszenia przebiegu klinicznego.
• W przypadku konsekwentnego stosowania terapii diuretycznej nie wykazano korzyści z ograniczenia soli w diecie. W przypadkach opornego na leczenie wodobrzusza lub wodobrzusza trudnego do leczenia, wskazane jest ograniczenie soli w diecie (maksymalnie 2 g na dobę NaCl, co odpowiada 88 mmol sodu).
• Przy stężeniu sodu w surowicy powyżej 125 mmol/l ograniczenie płynów nie jest konieczne.

Farmakoterapia

• Jako diuretyk pierwszego wyboru należy zastosować doustnego antagonistę aldosteronu – spironolakton (początkowo 100 mg na dobę). Jeśli redukcja wodobrzusza jest niewystarczająca, należy dodać diuretyk pętlowy (furosemid, torasemid).
• Maksymalna dawka spironolaktonu wynosi 400 mg na dobę, a furosemidu 160 mg na dobę.
• W przypadku znacznego lub przedłużającego się wodobrzusza można również początkowo zastosować leczenie skojarzone spironolaktonem i diuretykiem pętlowym, w proporcjach 10:4.
• Dodatkowe podanie klonidyny i/lub midodryny może poprawić odpowiedź, zwłaszcza w opornym wodobrzuszu.
• Należy unikać stosowania leków moczopędnych w przypadku ciężkiej hiponatremii.
• Stosowanie waptanów (antagoniści receptora wazopresyny) w długotrwałym leczeniu wodobrzusza jest przeciwwskazane. Ponadto w marskości wątroby z wodobrzuszem należy unikać podawania inhibitorów prostaglandyn, inhibitorów ACE, blokerów receptora alfa–1 i aminoglikozydów.
• Wskazanie do leczenia nieselektywnymi beta–blokerami w opornym wodobrzuszu i współistniejących żylakach przewodu pokarmowego powinno być dokładnie zweryfikowane, zwłaszcza w przypadkach samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej. W przypadku wystąpienia oznak narastających zaburzeń czynności nerek, wyraźnego niedociśnienia lub hiponatremii należy odstawić beta–blokery lub zmniejszyć ich dawkę.

Oporne na leczenie i nawracające wodobrzusze

• Definicje
  • Wodobrzusze niereagujące na leczenie farmakologiczne, w tym na diuretyki, określa się jako oporne na leczenie. Diuretykooporność oznacza nieadekwatną odpowiedź na leczenie diuretykami w dużych dawkach (spironolakton maksymalnie 400 mg na dobę i furosemid maksymalnie 160 mg na dobę) w połączeniu z ograniczeniem sodu.
  • Z opornym na leczenie wodobrzuszem wiążą się powikłania, takie jak encefalopatia wątrobowa, przednerkowa niewydolność nerek lub ciężka hiponatremia, które uniemożliwiają odpowiednie leczenie moczopędne.
  • Nawracające wodobrzusze definiuje się jako wodobrzusze, które nawraca co najmniej 3 x w okresie 1 roku, pomimo stosowania ograniczenia sodu i podawania diuretyku w odpowiedniej dawce.
• Przezszyjne wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno–układowe (transjugular intrahepatic portosystemic shunt – TIPS)
  • W przypadkach opornego na leczenie lub nawracającego wodobrzusza zawsze należy rozważyć przeszczep wątroby, a przy braku przeciwwskazań do wytworzenia TIPS, ten zabieg powinien być preferowany w stosunku do powtarzania paracentezy o dużej objętości (nakłucie i drenaż).
  • Wytworzenie TIPS w ramach leczenia wodobrzusza jest zwykle przeciwwskazane przy istniejącej wcześniej przewlekłej encefalopatii wątrobowej ≥II stopnia lub stężeniu bilirubiny w surowicy powyżej 5 mg/dl (powyżej 85 mcmol/l).
  • Dostosowanie dawki leków (zwłaszcza diuretyków), zapobieganie, wczesne wykrywanie i leczenie ewentualnych powikłań (encefalopatia wątrobowa, dysfunkcja serca) po TIPS powinno odbywać się pod ścisłą obserwacją w ramach dalszej kontroli.
• Otrzewnowo–pęcherzowa pompa wodobrzuszna: implantacja w ośrodku z doświadczeniem w wykonywaniu tej procedury.
• Nakłucie wodobrzusza i dożylne podanie albuminy
  
  • Przy wykonywaniu nakłucia wodobrzusza o dużej objętości (powyżej 5l) należy podać dożylnie albuminę (6–8 g/l wodobrzusza).

Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej – SBZO (spontaneous bacterial peritonitis – SBP)

• Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej – bakteryjne zapalenie jamy otrzewnej bez dowodów na inną przyczynę wewnątrzotrzewnową.
• Rozpoznawane u 3,5% pacjentów ambulatoryjnych i u 10–39% pacjentów hospitalizowanych.
• Profilaktyka pierwotna
  • W przypadku wodobrzusza z obniżeniem białka całkowitego (poniżej 1,5 g/dl), w profilaktyce pierwotnej można zastosować antybiotyki.
  • Jeżeli spełnione jest jedno z dwóch kryteriów
    • ciężka niewydolność wątroby, tj. wynik w skali Childa–Pugha >9 z bilirubiną >3 mg/dl [>51 mcmol/l] lub
    • niewydolność nerek z kreatyniną w surowicy >1,2 mg/dl [>106 mcmol/l], mocznikiem >25 mg/dl [>4,2 mmol/l] lub sodem <130 mmol/l.
  • W przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego w marskości wątroby (z wodobrzuszem lub bez) zawsze należy zastosować profilaktykę pierwotną antybiotykiem.
  • W profilaktyce pierwotnej należy stosować ciprofloksacynę (500 mg na dobę) lub norfloksacynę (400 mg na dobę).
    • W uzasadnionych przypadkach alternatywnie może być stosowana rifaksymina.
• Leczenie
  • Natychmiast po rozpoznaniu SBZO należy rozpocząć empiryczną antybiotykoterapię. Ambulatoryjne niepowikłane SBZO powinno być leczone cefalosporynami generacji 3 (ceftriakson, cefotaksym).
  • W przypadku SBZO nabytego w szpitalu i/lub występowania czynników ryzyka niepowodzenia leczenia (miejscowe zaburzenia oporności, wcześniejsza antybiotykoterapia w ciągu ostatnich 12 tygodni) oraz dodatkowych czynników indywidualnych (stopień zaawansowania klinicznego, status nosiciela patogenów wieloopornych) można prowadzić terapię empiryczną karbapenemami.
  • Skuteczność antybiotykoterapii w przypadku SBZO powinna być oceniana klinicznie oraz poprzez diagnostyczne kontrolne nakłucie wodobrzusza około 48 godzin od rozpoczęcia terapii.
  • Wraz z antybiotykoterapią należy podać albuminę dożylnie w dniu rozpoznania oraz w 3. dniu po rozpoznaniu.
• Profilaktyka wtórna
  • Po skutecznym leczeniu SBZO należy zastosować profilaktykę wtórną, podając norfloksacynę w dawce 400 mg na dobę lub ciprofloksacynę w dawce 500 mg na dobę.
  • Alternatywą dla norfloksacyny w profilaktyce wtórnej jest rifaksymina, trimetoprim/sulfametoksazol lub ciprofloksacyna.
  • Po przebytym SBZO należy przeanalizować wskazania do przeszczepu wątroby.

Encefalopatia wątrobowa

• Encefalopatia wątrobowa (hepatic encephalopathy – HE) jest potencjalnie odwracalnym zaburzeniem czynności mózgu.
• Z powodu niewydolności wątroby następuje nagromadzenie substancji neurotoksycznych, przede wszystkim amoniaku.
• Objawy kliniczne są zróżnicowane i wahają się od niewielkich zmian neurologicznych do śpiączki wątrobowej.

 Czynniki wywołujące

• U podłoża epizodu HE może leżeć jedna lub więcej możliwych przyczyn wyzwalających (trigger). Należy je zidentyfikować i leczyć przyczynowo u wszystkich chorych na marskość wątroby i HE.
  • Zakażenia: SBZO, zakażenie układu moczowego, zapalenie płuc itp.
  • Krwawienie z przewodu pokarmowego: krwawienie z żylaków przełyku lub żołądka, krwawienie z wrzodów itp.
  • Zaburzenia równowagi elektrolitowej: hipokaliemia, hiponatremia.
  • Leki: diuretyki, leki uspokajające (benzodiazepiny), IPP.
  • Odwodnienie: diuretyki, paracenteza, środki przeczyszczające, zmniejszenie ilości przyjmowanych płynów.
  • Zaparcia.
  • Operacja/uraz.
  • Kwasica.
  • Nadmiar białka w diecie (>100 g białka na dobę przez co najmniej 1 dzień w ciągu ostatnich 4 dni).

Dieta

• Wartość energetyczna diety w marskości wątroby i encefalopatii wątrobowej powinna wynosić 30–35 kcal/kg m.c. (idealnej masy ciała) na dobę.
  • Wielu pacjentów z marskością wątroby jest niedożywionych.
• Dzienne spożycie białka powinno wynosić 1,2–1,5 g/kg m.c. (idealnej masy ciała).
• Nie należy prowadzić regularnego ograniczania białek.
• Pokarm powinien być spożywany w schemacie częstszych, małych posiłków, z dodatkową wieczorną przekąską przed snem. Należy unikać okresów postu trwającego dłużej niż 4–6 godzin.
• W przypadku nietolerancji białek zwierzęcych należy przejść na produkty mleczne, białka roślinne lub, rzadko, na suplementację diety preparatami aminokwasów rozgałęzionych.
• Suplementy multiwitaminowe lub cynku można tymczasowo podawać w HE z powodu marskości wątroby.

Farmakoterapia

• Laktuloza (stopniowe dawkowanie, zaczynając od 3 do 4 x na dobę w dawce 5–10 g, zwiększając do 3–4 x na dobę w dawce 20–30 g) powinna być stosowana jako lek pierwszego wyboru w leczeniu epizodu HE.
• Oprócz podawania doustnego lub jeśli podanie doustne nie jest możliwe, laktulozę można podawać w postaci lewatywy (300 ml laktulozy/700 ml wody).
• W indywidualnych przypadkach można rozważyć terapię skojarzoną z rifaksyminą (dawki zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego: 2 x na dobę w dawce 550 mg).
  • Rifaksymina jako monoterapia tylko w przypadku nietolerancji laktulozy.
• Dożylne podawanie aminokwasów rozgałęzionych (walina, leucyna i izoleucyna) może być stosowane dodatkowo lub alternatywnie w ostrym leczeniu HE przy braku odpowiedzi na samą laktulozę.
• Podawany dożylnie L–asparaginian L–ornityny może być stosowany dodatkowo lub alternatywnie w ostrym epizodzie HE, która nie zareagowała na laktulozę.
• Flumazenil jako uzupełnienie leczenia, może być stosowany u pacjentów, u których objawy choroby maja związek z przyjmowaniem benzodiazepiny.

Profilaktyka nawrotu choroby

• W przypadku marskości wątroby i przebytej HE, należy zastosować profilaktykę nawrotu.
• Laktuloza (dawkowanie zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego: stopniowe zwiększanie dawki, zaczynając od 3 do 4 x na dobę w dawce 5–10 g, zwiększając do 3–4 x na dobę w dawce 20–30 g) powinna być stosowana jako lek w profilaktyce wtórnej.
• Rifaksymina (dawkowanie zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego: 2 x na dobę 550 mg) powinna być stosowana dodatkowo do laktulozy w profilaktyce wtórnej HE bez czynnika wywołującego, jeśli przy stosowaniu samej laktulozy wystąpił nawrót choroby. Monoterapia rifaksyminą powinna być stosowana tylko wtedy, gdy leczenie laktulozą nie jest możliwe.
• Po przebytym epizodzie HE należy pamiętać o spożywaniu wystarczającej ilości kalorii i białka oraz o wieczornej przekąsce.
• Profilaktykę wtórną można przerwać, jeśli po epizodzie HE poprawi się czynność wątroby lub stan odżywienia.
• Pacjenci z marskością wątroby i bez niej oraz z HE oporną na leczenie, powinni być poddawani badaniom  w kierunku obecności zespoleń wrotno–układowych za pomocą USG, angiografii TK lub RM.
  • Przy marskości wątroby z oporną na leczenie HE i stwierdzeniem istotnego zespolenia wrotno–układowego, może być wskazane jego zamknięcie interwencyjne lub chirurgiczne.

Profilaktyka pierwotna w marskości wątroby bez HE

• Pierwotna profilaktyka HE powinna być stosowana w przypadku marskości wątroby i krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego.
• W przypadku marskości wątroby i ostrego krwawienia z żylaków przełyku w profilaktyce pierwotnej należy zastosować laktulozę (dawkowanie zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego): stopniowe zwiększanie dawki, zaczynając od 3 do 4 x na dobę w dawce 5–10 g, zwiększając do 3–4 x na dobę w dawce 20–30 g).

Zakrzepica żyły wrotnej

• W stadium wyrównanej marskości wątroby zakrzepica żyły wrotnej występuje niezwykle rzadko.
• Częstość występowania zwiększa się wraz ze wzrostem stopnia ciężkości choroby wątroby.⁴
• W przypadku zwężeń <50% światła żyły, uzasadniona jest postawa wyczekująca (wait and see) z kontrolnymi badaniami USG Doppler co 3 miesiące.
• W razie potrzeby wyjaśnić w specjalistycznym ośrodku:
  • leki przeciwkrzepliwe
  • TIPS
  • przeciwwskazanie do przeszczepu wątroby.

Nadciśnienie wrotne/krwawienie z żylaków

• W przebiegu przewlekłej choroby wątroby najczęstszym powikłaniem jest rozwój nadciśnienia wrotnego (wzrost ciśnienia w żyle wrotnej powyżej 12 mmHg), które jest również zaburzeniem o najwyższej śmiertelności.

Patogeneza

• Zastój krwi, która nie może już swobodnie przepływać przez wątrobę, powoduje wzrost ciśnienia w żyle wrotnej i w dopływających do niej naczyniach żylnych.
  • Jeśli ciśnienie wzrośnie powyżej pewnego poziomu, w naczyniach tych może dojść do uszkodzenia ścian i krwawienia.
• Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego²
  
  • W ponad 80% przypadków przyczyną są żylaki przełyku, rzadziej połączenia kolaterale pozaprzełykowe lub rozproszone krwawienie z błony śluzowej żołądka.

Profilaktyka pierwotna krwawienia z żylaków²

• Nieselektywny beta–bloker w celu obniżenia pojemności minutowej serca i bezpośredniego zmniejszenia trzewnego przepływu krwi (np. propranolol, ewentualnie także karwedilol; oba poza wskazaniami rejestracyjnymi, off-label).
• Endoskopowe leczenie żylaków poprzez podwiązanie lub skleroterapię.

Leczenie ostrego krwawienia z żylaków²

• Natychmiastowa hospitalizacja w celu wykonania endoskopii w ciągu 12 godzin od wystąpienia objawów.
• W przypadku dużej utraty krwi, w razie potrzeby dożylne uzupełnienie płynów.
• Wczesne jednoczesne leczenie substancjami wazoaktywnymi i antybiotykami.
• Substancje wazoaktywne
  • Stosowane są leki obniżające ciśnienie wrotne, np. somatostatyna, oktreotyd, terlipresyna.
• Antybiotyki
  
  • Wczesne podanie antybiotyków powinno zapobiec zakażeniom znacznie pogarszającym rokowanie.
  • Zalecane są następujące schematy antybiotykoterapii:
    • ciprofloksacyna 400 mg dożylnie co 12 godzin lub 2 x 500 mg doustnie lub 
    • ceftriakson 2 g dożylnie co 24 godziny lub 
    • norfloksacyna 400 mg doustnie co 12 godzin.
• Laktuloza
  
  • Do profilaktyki encefalopatii wątrobowej po krwotoku z żylaków.
  • Stopniowe zwiększanie dawek, zaczynając od 3–4 x na dobę w dawce 5–10 g laktulozy, zwiększając do 3–4 x na dobę w dawce 20–30 g laktulozy.

Zespół wątrobowo–nerkowy (hepato–renal syndrome – HRS)

• Zespół wątrobowo–nerkowy jest potencjalnie odwracalną dysfunkcją nerek u pacjentów z marskością wątroby i wodobrzuszem lub z alkoholowym stłuszczeniowym zapaleniem wątroby.
• Wyróżnia się dwie formy: 
  • HRS typu 1: szybko–postępująca niewydolność nerek, definiowana jako podwojenie kreatyniny w surowicy do ponad 2,5 mg/dl (220 mcmol/l) w czasie krótszym niż 2 tygodnie.
  • HRS typu 2: umiarkowana niewydolność nerek ze stężeniem kreatyniny w surowicy od 1,5 do 2,5 mg/dl (133–226 mcmol/l) i stabilnym lub powoli postępującym przebiegiem, często z opornym na leczenie wodobrzuszem.
• Niewydolność nerek jest najczęstszą manifestacją (>50%) przechodzenia ostrej niewydolności wątroby w przewlekłą.
• W ostrej dekompensacji przewlekłej choroby wątroby, w celu oceny rokowania, można oznaczyć cystatynę C w surowicy lub osoczu (stężenie mocznika i kreatyniny może być stale obniżone ze względu na marskość wątroby i niską masę mięśniową).
• Leczenie odbywa się w warunkach szpitalnych (w razie potrzeby z intensywną opieką) i obejmuje w zależności od konstelacji klinicznej:
  • dożylne podawanie albuminy
  • podawanie środków obkurczających naczynia krwionośne, takich jak terlipresyna
  • TIPS
  • procedury nerko– i wątrobozastępcze
  • przeszczep wątroby.

Rak wątrobowokomórkowy (hepatocellular carcinoma – HCC)

Profilaktyka marskości wątroby jest profilaktyką HCC

• Ponieważ większość wszystkich HCC rozwija się na podłożu marskości wątroby, zapobieganie marskości jest równoznaczne z zapobieganiem HCC.¹

Wskazania i ograniczenia terapeutyczne w zależności od stopnia marskości wątroby

• Leczenie chirurgiczne
  • Resekcja guza
    • W przypadku pojedynczego guza w marskości wątroby z możliwością resekcji czynnościowej, należy wykonać resekcję wątroby. Dotyczy to zwłaszcza guzów >3 cm.
    • Według kryteriów mediolańskich, w przypadku mnogich guzów w marskości wątroby można wykonać resekcję wątroby.
  • Przeszczep wątroby
    • Według kryteriów mediolańskich, odpowiedni pacjenci z marskością wątroby i nieresekcyjną chorobą nowotworową (stadium nowotworu BCLC A) powinni zostać ocenieni pod kątem przeszczepienia wątroby.
    • Nawet w przypadku formalnie resekcyjnego lub granicznie resekcyjnego HCC w marskości wątroby w ramach kryteriów mediolańskich mogą istnieć wskazania do transplantacji.
• Terapia ogólnoustrojowa
  • Klasa B w skali Childa–Pugha: u pojedynczych pacjentów w klasie B w skali Childa–Pugha (do 8 punktów), z przerzutami odległymi lub lokalizacją guza, która nie może być kontrolowana lub resekowana lokoregionalnie, oraz ze stopniem sprawności w skali ECOG wynoszącym 0 lub 1.
    • Można zaproponować terapię ogólnoustrojową sorafenibem.
    • Można zaproponować immunoterapię przeciwciałem anty–PD–1.
  • Klasa C w skali Childa–Pugha: brak terapii ogólnoustrojowej.

Rokowanie

• Marskość wątroby jest nieodwracalna.
• We wczesnych stadiach można jednak zapobiec dalszej progresji, a nawet osiągnąć częściową regenerację poprzez leczenie choroby podstawowej. Jest to możliwe na przykład w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu B oraz C, autoimmunologicznego zapalenia wątroby, hemochromatozy, choroby Wilsona oraz alkoholowej marskości wątroby.
• Ocena prognostyczna jest trudna, ponieważ rokowanie zależy od wielu różnych czynników, takich jak przyczyna, stopień zaawansowania, występowanie powikłań i chorób współistniejących.
• Śmiertelność pacjentów z alkoholową chorobą wątroby jest znacznie wyższa niż pacjentów z innymi postaciami marskości.
• Gdy u pacjentów wystąpią powikłania związane z marskością wątroby, uznaje się, że doszło u nich do dekompensacji choroby. Wysoka zachorowalność i śmiertelność związane z marskością wątroby są konsekwencją powikłań.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Marskość wątroby i przewlekła niewydolność wątroby.

Ilustracje

USG: marskość wątroby z nierównym brzegiem, niejednorodną strukturą miąższu, wodobrzuszem (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).

USG Color Doppler: marskość wątroby z krążeniem obocznym (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).

USG: marskość wątroby z HCC i wodobrzuszem (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).