Informacje ogólne

Definicja

• Ostry brzuch
  • stan kliniczny potencjalnie zagrażający życiu, o nagłym początku, z wiodącym objawem w postaci bólu brzucha z obecnością objawów otrzewnowych
• Przyczyny są różnorodne i najczęściej zlokalizowane bezpośrednio w obrębie jamy brzusznej, ale niekiedy w okolicy klatki piersiowej oraz zaburzenia ogólnoustrojowe
• Rozpoznanie „ostrego brzucha” jest stanem nagłym, w którym szybka diagnostyka i wczesne leczenie decydują o rokowaniu
• Definicja „osoby starszej” nie jest precyzyjnie określona - WHO sugeruje granicę 75 lat ze względu na poprawę kondycji fizycznej osób starszych w ostatnich dziesięcioleciach.¹
• Osoby starsze często prezentują atypową manifestację chorób:
  • opóźnione pojawianie się objawów
  • nieobecne/nietypowe zmiany w parametrach życiowych
  • często bez typowych zmian w badaniu przedmiotowym lub zmiany niespecyficzne²
• Śmiertelność osób starszych z ostrym bólem brzucha jest znacznie wyższa (10%) niż w młodszych grupach wiekowych.²

Epidemiologia

• Co najmniej 50% starszych pacjentów leczonych z powodu bólu brzucha w oddziale ratunkowym wymaga hospitalizacji.
  • u 30–40% konieczna jest interwencja chirurgiczna podczas pobytu w szpitalu.³
• Śmiertelność wśród osób starszych wynosi około 10%.²

ICD-10

• R10 Ból w okolicy brzucha i miednicy
  • R10.0 Ostry brzuch
  • R10.1 Ból zlokalizowany w nadbrzuszu
  • R10.2 Ból w okolicy miednicy i krocza
  • R10.3 Ból zlokalizowany w innych częściach podbrzusza
  • R10.4 Inny i nieokreślony ból brzucha

Diagnostyka różnicowa

• Postawienie rozpoznania może być  trudniejsze u osób starszych, ponieważ nawet poważne schorzenia często mają łagodniejszą prezentację niż u osób młodszych.
  • parametry życiowe i laboratoryjne, a także badanie przedmiotowe, wykazują często znacznie mniej odchyleńi, niż można oczekiwać.²
• W niniejszym artykule dostosowano kolejność rozpoznań koniecznych do uwzględnienia w diagnostyce różnicowej do specyfiki przypadków ostrego brzucha u osób starszych.
• Bardziej szczegółowe informacje dotyczące ostrego brzucha w populacji ogólnej znajduje się w odpowiednim artykule.

Ostre niedokrwienie krezki

• Patrz artykuł: Niedokrwienie jelit.
• U osób po 70. roku życia dolegliwości brzuszne zgłaszane są w ok. 10% przypadków zmniejszonego ukrwienia jelit.⁴
  • w 85% przypadków zmiany dotyczą tętnicy krezkowej górnej.
  • zakrzepica tętnicza występuje u 15–25%, a zatorowość tętnicza u 50%.⁴
• Typowy przebieg choroby niedokrwiennej jest trójfazowy:
  1. faza początkowa (0–6 godzin): ostry ból brzucha, wstrząs, biegunka
  2. faza latencji (7–12 godzin): tępy ból brzucha, porażenie perystaltyki jelit, pogorszenie stanu ogólnego
  3. faza martwicy (12–24 godziny): niedrożność jelita, zapalenie otrzewnej, sepsa, niewydolność wielonarządowa
• U osób starszych przebieg często odbiega od standardowego, nierzadko jest klinicznie subtelny, wydłużony.²
• Akceptowalne wyniki leczenia można osiągnąć tylko we wczesnej fazie (0–12 godzin)., dlatego diagnostyka i leczenie muszą być prowadzone w trybie nagłym.⁴

Pęknięty tętniak aorty

• 

  USG: tętniak aorty brzusznej z rozwarstwieniem
  Patrz artykuł Tętniak aorty.
• Klasyczne objawy:
  • hipotnsja
  • ból brzucha
  • w badaniu palpacyjnym pulsowanie w jamie brzusznej oraz szmer przepływu
• Średni wiek pacjentów z pękniętym tętniakiem aorty brzusznej (abdominal aortic aneurysm - AAA): 75 lat
• Występuje prawie 10 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet.
• Typowe choroby współistniejące to inne manifestacje miażdżycy.
• Chociaż odsetek pękniętych AAA w stosunku do wszystkich operacyjnie leczonych zmniejsza się (ze względu na wcześniejsze wykrywanie i częstsze leczenie planowe), śmiertelność pękniętych AAA pozostaje wysoka.⁵

Niedrożność jelita cienkiego 

• Zrosty, nowotwory i uwięźnięte przepukliny stanowią częstą przyczynę niedrożności jelita cienkiego.³
• Obraz kliniczny jest u starszych i młodszych pacjentów podobny, ale śmiertelność jest znacznie wyższa w przypadku osób starszych.²

Niedrożność jelita grubego

• Patrz artykuł Ostra niedrożność jelita.
• Chociaż objawy w postaci bólu brzucha, zaparć i wymiotów są typowe, u prawie połowy starszych pacjentów z niedrożnością jelit wymioty ani zaparcia nie występują. Wielu pacjentów zgłasza biegunkę.²
• Główne przyczyny to częstsze u starszych pacjentów zapalenie uchyłków oraz nowotwory złośliwe.²
• Skręt esicy może być również przyczyną niedrożności jelit, zwłaszcza u osób starszych.²

Zapalenie uchyłków

• 

  USG: zapalenie uchyłków z kamieniem kałowym w uchyłku oraz rozrostem tkanki tłuszczowej i ropniem
  Patrz artykuł Zapalenie uchyłków.
• Częstość występowania choroby uchyłkowej wzrasta z wiekiem, nawet do 60% u osób >80 r.ż.
• Wskaźnik hospitalizacji z powodu powikłań choroby uchyłkowej (zapalenie uchyłków, krwawienie) również znacząco wzrasta z wiekiem.
• Choroby współistniejące są czynnikiem determinującym śmiertelność w chorobie uchyłkowej.

Krwawienie z uchyłków

• Patrz artykuł Choroba uchyłkowa.
• Najczęstsza przyczyna krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego u osób starszych.²
• Najczęściej o niewielkim nasileniu, ale obserwowane są również krwawienia masywne
• Czynniki ryzyka to przede wszystkim choroby współistniejące i stosowanie niektórych leków (przeciwpłytkowych, przeciwkrzepliwych).

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

• 

  USG: zapalenie wyrostka robaczkowego z reakcją zapalną w otoczeniu w przekroju poprzecznym
  Patrz artykuł Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.
• 15% pacjentów powyżej 50. roku życia, którzy trafiają na oddział ratunkowy z powodu ostrego bólu brzucha, ma ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.¹
• Chociaż częstość występowania jest niższa w populacji osób starszych, śmiertelność jest 4 do 8 razy wyższa niż w populacji ogólnej.²
• Wynika to głównie z często opóźnionego i nietypowego występowania objawów w tej grupie wiekowej oraz związanego z tym opóźnienia w postawieniu rozpoznania i leczenia.²
• U mniej niż 1/3 chorych występuje gorączka, utrata apetytu, ból w prawym podbrzuszu lub leukocytoza.²

Perforacja wrzodu

• Patrz artykuł Powikłania wrzodów żołądka.
• Częstość występowania choroby wrzodowej jest zwiększona u osób starszych ze względu na częstsze przyjmowanie niektórych grup leków (NLPZ, glikokortykosteroidy, leki przeciwzakrzepowe, itp.) oraz częstsze występowanie zakażenia Helicobacter pylori.²
• U połowy pacjentów powyżej 60. roku życia powikłanie jest pierwszą manifestacją choroby wrzodowej i jest to w pierwszej kolejności perforacja.²
• Jeśli rozpoznanie perforacji opóźni się o 24 godziny, śmiertelność wzrasta ośmiokrotnie.²

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

• Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest najczęstszą przyczyną zabiegu operacyjnego w trybie pilnym u osób starszych.²
• Również w tym przypadku często brak typowych objawów, co może prowadzić do opóźnienia w rozpoznaniu choroby.
  • stanowi to przyczynę większej ilości powikłań i wzrostu śmiertelności w porównaniu do populacji młodszej.²

Ostre zapalenie trzustki

• 

  USG: obrzękowe zapalenie głowy trzustki
  Patrz artykuł Ostre zapalenie trzustki.
• Ryzyko wystąpienia martwiczego zapalenia trzustki znacznie wzrasta u osób powyżej 80. roku życia.²

Zawał serca i inne przyczyny kardiologiczne

• U około 1/3 kobiet po 65. roku życia zawał serca objawia się bólem brzucha.²
  • jest to szczególnie częste u pacjentów z cukrzycą z zawałem ściany dolnej.²
• Bólem brzucha może być takżę manifestacją niewydolności serca czy zapalenia osierdzia.²

Przyczyny płucne

• Zapalenie płuc
• Zapalenie opłucnej
• Zatorowość płucna
• Odma opłucnowa

Przyczyny metaboliczne

• Cukrzycowa kwasica ketonowa
• Hiperkalcemia
• Przełom nadnerczowy
• Porfiria

Przyczyny związane z układem moczowo-płciowym

• Ostre zapalenie pęcherza moczowego
• Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
• Zwężenie i kolka z powodu kamieni moczowych

Inne przyczyny

• W przypadku pacjentów z dobrze ograniczonym bólem należy brać pod uwagę półpasiec. Postawienie rozpoznania może być trudne, dopóki nie pojawią się typowe zmiany skórne.²
• Przełom nadnerczowy, nagłe odstawienie glikokortykosteroidów
• Objawy wskazujące na podejrzenie raka jelita grubego i odbytnicy³:
• zmiana rytmu wypróżnień
• utrata masy ciała
• brak apetytu
• niespecyficzny ból brzucha
• krwawienie z odbytu

Wywiad lekarski

• U starszych pacjentów typowe jest, że objawy manifestują się w sposób mało charakterystyczny dla danej choroby.²
• Szczególne wyzwania związane z wywiadem lekarskim pojawiają się ze względu na:
  • istniejące ograniczenia poznawcze 
  • utratę funkcji różnych narządów zmysłów
    • często pomocny jest wywiad uzyskany od osób z otoczenia pacjenta.
• Skutkiem tego może być opóźnione lub błędnie postawione rozpoznanie.
• Postawa ciała osoby starszej także może dostarczyć pewnych informacji na temat etiologii dolegliwości:
  • niepokój ruchowyw przebiegu kolki żółciowej/moczowej
  • skulona, przykurczona pozycja w przebiegu zapalenia trzustki
  • nieruchoma, spokojna pozycja w przebiegu zapalenia otrzewnej
• Choroby współistniejące, przyjmowanie wielu leków oraz typowe dla wieku zmiany przyczyniają się do utrudnienia rozpoznania.
• Pytanie o choroby współistniejące i leki
  • do uwzględnienia w planowaniu leczenia (np. interakcje z lekami przeciwkrzepliwymi)
  • w celu oszacowania ogólnego rokowania
• Kluczowe elementy wywiadu
  • początek, umiejscowienie i promieniowanie bólu
  • nudności, wymioty (krwawe/fusowate), biegunka (wodnista/krwawa/smolista/cuchnąca, itp.)
  • temperatura ciała
  • osłabienie/zawroty głowy/tendencja do upadków/omdlenia
  • przebyte zabiegi operacyjne w obrębie jamy brzusznej
  • wydarzenia poprzedzające objawy

Badanie przedmiotowe

Ogólne

• Stan ogólny
• Objawy wstrząsu (tętno, ciśnienie tętnicze, wskaźniki wstrząsu)
  • w przypadku pacjentów w podeszłym wieku należy pamiętać, że częstoskurcz komorowy może nie wystąpić z powodu ograniczenia czynnościowego lub ze względu na stosowane leczenie farmakologiczne.
  • ciśnienie tętnicze – choć wartości mieszczą się w normie – może być również znacznie poniżej wartości prawidłowej dla danej osoby.
• Temperatura ciała
  • u osób starszych gorączka może wystąpić znacznie później niż u osób młodszych.
• Zabarwienie skóry (blade, żółtawe, sinawe)
• Niepokój, zmiany zachowania, dezorientacja, zaburzenia świadomości

Osłuchiwanie

• Szmery jelitowe
  • umiejscowione wysoko w przebiegu niedrożności jelita
  • brak szmerów jelitowych w przebiegu zapalenia otrzewnej
• Szmery przepływu naczyniowego w przebiegu tętniaka aorty

Palpacja

• Obrona mięśniowa
  • może być początkowo zlokalizowana w okolicy chorego narządu, ale może też obejmować całą jamę brzuszną (objawy otrzewnowe).
• Opory patologiczne
• Przepuklina

Opukiwanie

• Granice narządów, wodobrzusze, obecność gazów, bolesność opukowa

Badanie per rectum

• Ból, opory patologiczne, obecność krwi

Badania uzupełniające

W praktyce lekarza rodzinnego

Badania laboratoryjne

• CRP, morfologia krwi, kreatynina, mocznik, sód, potas, amylaza, lipaza, bilirubina, ALT, AST, GGTP, ALP, glukoza
• Badanie ogólne moczu

USG jamy brzusznej

• Elementy badania
  • obecność wolnego płynu w otrzewnej
  • fale perystaltyczne/poszerzone pętle jelita cienkiego/charakterystyczny obraz „drabinki sznurowej”
  • pogrubienie ściany, np. esicy lub pęcherzyka żółciowego
  • kamienie żółciowe, wodniak pęcherzyka żółciowego, poszerzenie przewodu żółciowego wspólnego (PŻW)
  • tętniak aorty brzusznej
  • zatrzymanie moczu

EKG

• Zawał serca
  • jedno z najważniejszych rozpoznań różnicowych w przypadku objawów ostrego brzucha
  • należy wykonywać w każdym przypadku podejrzenia ostrego brzucha, którego przyczyny nie można wyraźnie zlokalizować w jamie brzusznej na podstawie wywiadu lekarskiego.

Przeglądowe badanie RTG

• Zdjęcia rentgenowskie jamy brzusznej
  • obecnie zwykle zastąpione przez inne metody obrazowania
  • rzadko wpływa na rozpoznanie lub leczenie, nie wnosi istotnych informacji do wywiadu lekarskiego ani badania klinicznego.
• RTG klatki piersiowej w celu wykluczenia zapalenia płuc lub w celu przedoperacyjnej oceny stanu układu krążeniowo-oddechowego.

W szpitalu

Badania laboratoryjne

• Mleczany

Tomografia komputerowa

• Wczesne wykonanie tomografii komputerowej jamy brzusznej i miednicy w ostrym brzuchu
  
  • wykazuje najwyższą czułość i swoistość oraz pozwala na pprzeprowadzenie diagnostyki różnicowej
  • prowadzi do zmniejszenia śmiertelności i skrócenia czasu hospitalizacji.
  • może znacząco przyczynić się do rozpoznania rzadkich stanów i uniknięcia potencjalnie ciężkich powikłań.
• Angiografia TK
• Dokładne i wczesne postawienie wskazań w przypadku podejrzenia zaburzeń krążenia krezkowego, co pozwala oszczędzić czas na diagnostykę niedokrwienia krezki.⁴
• Wskazana również w diagnostyce źródeł krwawienia w przewodzie pokarmowym i urazów nerek, których nie można wykryć innymi metodami.

Środki i zalecenia

Wskazania do hospitalizacji

• Pacjentów z ostrym brzuchem należy hospitalizować w trybie pilnym.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Ostry ból brzucha

Ilustracje

USG: Tętniak aorty brzusznej z rozwarstwieniem (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

USG: zapalenie uchyłków z kamieniem kałowym w uchyłku oraz rozrostem tkanki tłuszczowej i ropniem (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

USG: Zapalenie wyrostka robaczkowego z reakcją zapalną w otoczeniu w przekroju poprzecznym (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

USG: Obrzękowe zapalenie głowy trzustki w ultrasonografii (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

RTG: niezdrożność jelita cienkiego z poszerzeniem pętli jelitowych

Źródła

Piśmiennictwo

1. Lapsa S, Ozolins A, Strumfa I, Gardovskis J. Acute Appendicitis in the Elderly: A Literature Review on an Increasingly Frequent Surgical Problem. Geriatrics (Basel). 2021 Sep 18;6(3):93. www.ncbi.nlm.nih.gov
2. Spangler R, Van Pham T, Khoujah D, et al. Abdominal emergencies in the geriatric patient. Int J Emerg Med. 2014. dx.doi.org
3. Chang CC, Wang SS. Acute Abdominal Pain in the Elderly. International Journal of Gerontology 2007. doi.org
4. Kühn F, Schiergens TS, Klar E. Acute Mesenteric Ischemia; Visc Med. 2020 Aug;36(4):256-262. www.karger.com
5. Kühnl A, Erk A,Trenner M, Salvermoser M, Schmid V, Eckstein HH. Incidence, treatment and mortality in patients with abdominal aortic aneurysms—an analysis of hospital discharge data from 2005–2014. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 391–8. www.aerzteblatt.de
6. Gajewski P (Red). Interna Szczeklika 2023. Medycyna Praktyczna, Kraków, 2023.

Autorzy

• Natalia Jagiełła (redaktor)
• Ewa Rudnicka-Drożak, Dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwerystet Medyczny w Lublinie (recenzent) 
• Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
• Franziska Jorda, Dr n. med., specjalista w dziedzinie chirurgii trzewnej, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Kaufbeuren