Objawy alarmowe i odwracalny niebezpieczny przebieg choroby
|
Objawy alarmowe |
Odwracalny niebezpieczny przebieg choroby |
|
Zapaść, wstrząs, zaburzenia rytmu serca, sinica |
Np. perforacja narządu jamistego, pęknięty tętniak, zawał serca, zatorowość płucna |
|
Gorączka >38,5°C |
Zapalenie wyrostka, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie dróg żółciowych, zapalenie przydatków, zapalenie błony śluzowej macicy, urosepsa |
|
Silny ból |
Kolka żółciowa, kolka nerkowa, perforacja, zawał krezki, zapalenie trzustki |
|
Obrona mięśniowa |
Zapalenie otrzewnej, np. perforowane zapalenie wyrostka, perforowany wrzód żołądka |
|
Ból umiejscowiony, szybko narastający, o nagłym początku, nocny |
Wgłobienie, skręt jelita, zapalenie pęcherzyka żółciowego, skręt jajnika, zapalenie przydatków, zapalenie błony śluzowej macicy, odmiedniczkowe zapalenie nerek, uwięźnięta przepuklina |
|
Wymioty z domieszką krwi lub fusowate |
|
|
Krwawienie z odbytu, krew w stolcu, smoliste stolce Wymioty krwiste i smoliste stolce |
Krwawienie z uchyłków, uchyłek Meckela, ostry rzut choroby Leśniowskiego-Crohna//wrzodziejące zapalenie jelita grubego, krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego |
|
Silny ból jąder |
|
|
Silny ból, narastający wstrząs, rozpoznany tętniak aorty |
Pęknięty tętniak aorty |
|
Uraz brzucha w ciągu ostatnich 2 tygodni |
Pęknięcie śledziony, perforacja |
|
Zatrzymanie stolca i gazów >24 h, wymioty żółcią |
|
|
Stan po operacji brzucha, kolonoskopii lub gastroskopii |
Perforacja |
|
W wywiadzie choroba wieńcowa, choroba tętnic obwodowych, stan po udarze |
Zawał krezki, zawał serca, pęknięty tętniak aorty |
|
Dyzuria, zatrzymanie moczu, zaburzenia mikcji |
Odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie gruczołu krokowego, urosepsa |
|
Żółtaczka |
|
|
Odstawienie glikokortykosteroidów |
Informacje ogólne
Definicja
- Ostry brzuch definiowany jest jako nagły, potencjalnie zagrażający życiu obraz kliniczny, którego wiodącym objawem jest ból brzucha z obroną mięśniową.
- Przyczyny są różnorodne i najczęściej dotyczą chorób związanych z jamą brzuszną (żołądka, jelit, wątroby, dróg żółciowych, naczyń, układu moczowo-płciowego, naczyń, itd.), narządów klatki piersiowej (np. choroba wieńcowa, zawał ściany dolnej, itd.), metabolicznych, gruczołów wydzielania wewnętrznego.1
- Rozpoznanie „ostry brzuch” jest sytuacją nagłą, w której szybkie rozpoznanie i leczenie decydują o rokowaniu.
- Definicja „osoby starszej” nie jest precyzyjnie określona. Przez długi czas uważano, że dotyczy osób w wieku 65 lat i starszych, ale WHO sugeruje granicę 75 lat ze względu na poprawę kondycji fizycznej osób starszych w ostatnich dziesięcioleciach.2
- Osoby starsze często prezentują atypową manifestację chorób:
- opóźnione objawy
- nieobecne/nietypowe zmiany w parametrach życiowych
- często bez typowych objawów w badaniu przedmiotowym lub niespecyficzne wyniki3
- Śmiertelność osób starszych z ostrym bólem brzucha jest znacznie wyższa (10%) niż w młodszych grupach wiekowych.3
Epidemiologia
- Co najmniej 50% starszych pacjentów leczonych z powodu bólu brzucha w oddziale ratunkowym podlega hospitalizacji.
- U 30–40% wykonywana jest interwencja chirurgiczna podczas pobytu w szpitalu.4
- Śmiertelność wśród osób starszych wynosi około 10%.3
ICD-10
- R10 Ból w okolicy brzucha i miednicy
- R10.0 Ostry brzuch
- R10.1 Ból zlokalizowany w nadbrzuszu
- R10.2 Ból w okolicy miednicy i krocza
- R10.3 Ból zlokalizowany w innych częściach podbrzusza
- R10.4 Inny i nieokreślony ból brzucha
Diagnostyka różnicowa
- Postawienie rozpoznania może być trudniejsze u osób starszych, ponieważ nawet poważne schorzenia często prezentują się mniej ostro niż u osób młodszych.
- Parametry życiowe i laboratoryjne, a także badanie przedmiotowe, wykazują często znacznie mniej cech patologii, niż można by się spodziewać.3
- W niniejszym artykule dostosowano kolejność rozpoznań w diagnostyce różnicowej do specyfiki ostrego brzucha u osób starszych. Bardziej szczegółowa lista odnosząca się do ostrego brzucha w populacji ogólnej znajduje się w odpowiednim artykule.
Ostre niedokrwienie krezki
- Patrz artykuł Niedokrwienie jelit.
- U osób po 70. roku życia dolegliwości brzuszne zgłaszane są w ok. 10% przypadków wywołanych przez zmniejszone ukrwienie jelit.5
- W 85% przypadków zmiany dotyczą tętnicy krezkowej górnej.
- Zakrzepica tętnicza występuje u 15–25%, a zatorowość tętnicza u 50%.5
- Typowy przebieg choroby niedokrwiennej jest trójfazowy:
- faza początkowa (0–6 godzin): ostry ból brzucha, wstrząs, biegunka
- faza cicha (7–12 godzin): tępy ból brzucha, porażenie jelit, pogorszenie stanu ogólnego
- faza końcowa (12–24 godziny): niedrożność jelita, zapalenie otrzewnej, sepsa, niewydolność wielonarządowa
- U osób starszych przebieg często odbiega od standardowego, nierzadko jest klinicznie subtelny, wydłużony.3
- Akceptowalne wyniki leczenia można osiągnąć tylko we wczesnej fazie (0–12 godzin). Dlatego diagnostyka i leczenie choroby muszą być prowadzone w trybie nagłym.5
Pęknięty tętniak aorty
-
Patrz artykuł Tętniak aorty.
USG: tętniak aorty brzusznej z rozwarstwieniem - Klasyczne objawy:
- niskie ciśnienie tętnicze
- ból brzucha
- w badaniu palpacyjnym pulsowanie w jamie brzusznej oraz szmer przepływu
- Średni wiek pacjentów z pękniętym tętniakiem aorty brzusznej (abdominal aortic aneurysm - AAA): 75 lat
- Występuje prawie 10 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet.
- Typowe choroby współistniejące to inne manifestacje miażdżycy.
- Chociaż odsetek pękniętych AAA w stosunku do wszystkich operacyjnie leczonych zmniejsza się (ze względu na wcześniejsze wykrywanie i częstsze leczenie planowe), śmiertelność pękniętych AAA pozostaje wysoka.6
Niedrożność jelita cienkiego
- Zrosty, nowotwory i uwięźnięte przepukliny stanowią częstą przyczynę niedrożności jelita cienkiego.4
- Obraz kliniczny jest u starszych i młodszych pacjentów podobny, ale śmiertelność jest znacznie wyższa w przypadku osób starszych.3
Zwężenie/niedrożność jelita grubego
- Patrz artykuł Ostra niedrożność jelita.
- Chociaż objawy w postaci bólu brzucha, zaparć i wymiotów są typowe, u prawie połowy starszych pacjentów z niedrożnością jelit wymioty ani zaparcia nie występują. Wielu pacjentów zgłasza biegunkę.3
- Główne przyczyny to częstsze u starszych pacjentów zapalenie uchyłków oraz nowotwory złośliwe.3
- Skręt esicy może być również przyczyną niedrożności jelit, zwłaszcza u osób starszych.3
Zapalenie uchyłków
-
Patrz artykuł Zapalenie uchyłków.
USG: zapalenie uchyłków z kamieniem kałowym w uchyłku oraz rozrostem tkanki tłuszczowej i ropniem - Częstość występowania choroby uchyłkowej wzrasta z wiekiem, nawet do 60% u osób >80 r.ż.
- Wskaźnik hospitalizacji z powodu powikłań choroby uchyłkowej (zapalenie uchyłków, krwawienie) również znacząco wzrasta z wiekiem.
- Choroby współistniejące są czynnikiem determinującym śmiertelność w chorobie uchyłkowej.
Krwawienie z uchyłków
- Patrz artykuł Choroba uchyłkowa.
- Najczęstsza przyczyna krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego u osób starszych.3
- Najczęściej jest to lekkie krwawienie, ale może być też masywne.
- Czynniki ryzyka to głównie choroby współistniejące i stosowanie niektórych leków (rozrzedzających krew, przeciwkrzepliwych).
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
-
Patrz artykuł Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.
USG: zapalenie wyrostka robaczkowego z reakcją zapalną w otoczeniu w przekroju poprzecznym - 15% pacjentów powyżej 50. roku życia, którzy trafiają na oddział ratunkowy z powodu ostrego bólu brzucha, ma ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.2
- Chociaż częstość występowania jest niższa w populacji osób starszych, śmiertelność jest 4 do 8 razy wyższa niż w populacji ogólnej.3
- Wynika to głównie z często opóźnionego i nietypowego występowania objawów w tej grupie wiekowej oraz związanemu z tym opóźnieniu w postawieniu rozpoznania.3
- U mniej niż 1/3 chorych występuje gorączka, utrata apetytu, ból w prawym podbrzuszu lub leukocytoza.3
Perforacja wrzodu
- Patrz artykuł Powikłania wrzodów żołądka.
- Częstość występowania choroby wrzodowej jest zwiększona u osób starszych ze względu na częstsze przyjmowanie niektórych leków (NLPZ, glikokortykosteroidy, leki przeciwzakrzepowe, itp.) oraz częstsze występowanie zakażenia Helicobacter pylori.3
- U połowy pacjentów powyżej 60. roku życia powikłanie jest pierwszą manifestacją choroby wrzodowej i jest to w pierwszej kolejności perforacja.3
- Jeśli rozpoznanie perforacji opóźni się o 24 godziny, śmiertelność wzrasta ośmiokrotnie.3
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
- Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego jest najczęstszą przyczyną zabiegu operacyjnego w trybie pilnym u osób starszych.3
- Również w tym przypadku często brak typowych objawów, co może prowadzić do opóźnienia w rozpoznaniu choroby.
- Stanowi to przyczynę większej ilości powikłań i wzrostu śmiertelności.3
Ostre zapalenie trzustki
-
Patrz artykuł Ostre zapalenie trzustki.
USG: obrzękowe zapalenie głowy trzustki - Częstość występowania zwiększa się 200-krotnie u osób powyżej 65. roku życia.3
- Ryzyko wystąpienia martwiczego zapalenia trzustki znacznie wzrasta u osób powyżej 80. roku życia.3
Zawał serca i inne przyczyny kardiologiczne
- U około 1/3 kobiet po 65. roku życia zawał serca objawia się bólem brzucha.3
- Jest to szczególnie częste u pacjentów z cukrzycą z zawałem ściany dolnej.3
- Bólem brzucha mogą objawiać się także niewydolność serca czy zapalenie osierdzia.3
Przyczyny płucne
- Zapalenie płuc
- Zapalenie opłucnej
- Zatorowość płucna
- Odma opłucnowa
Przyczyny metaboliczne
Przyczyny związane z układem moczowo-płciowym
- Ostre zapalenie pęcherza moczowego
- Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
- Zwężenie i kolka z powodu kamieni moczowych
Inne przyczyny
- W przypadku pacjentów z odgraniczonym bólem należy brać pod uwagę półpasiec. Postawienie rozpoznania może być trudne, dopóki nie pojawią się typowe pęcherze.3
- Przełom nadnerczowy, odstawienie glikokortykosteroidów
- Objawy wskazujące na podejrzenie raka jelita grubego i odbytnicy4:
- nieregularnośc oddawania stolca
- utrata masy ciała
- brak apetytu
- niespecyficzny ból brzucha
- krwawienie z odbytu
Wywiad lekarski
- U starszych pacjentów typowe jest, że objawy manifestują się w sposób mało charakterystyczny dla danej choroby.3
- Szczególne wyzwania związane z wywiadem lekarskim pojawiają się ze względu na:
- istniejące ograniczenia poznawcze
- utratę funkcji różnych narządów zmysłów
- Skutkiem tego może być opóźnione lub błędne rozpoznanie.
- Często pomocny jest wywiad uzyskany od osób z otoczenia pacjenta.
- Postawa ciała osoby starszej także może dostarczyć informacji.
- niespokojna, obracanie się tam i z powrotem w przebiegu kolki żółciowej/moczowej
- skulona, przykurczona w przebiegu zapalenia trzustki
- nieruchoma, spokojna w przebiegu zapalenia otrzewnej
- Choroby współistniejące, przyjmowanie wielu leków oraz typowe dla wieku zmiany przyczyniają się do utrudnienia rozpoznania.
- Pytanie o choroby współistniejące i leki
- do uwzględnienia w planowaniu leczenia (np. interakcje z lekami rozrzedzającymi krew)
- w celu oszacowania ogólnego rokowania
- Ważne pytania
- początek, umiejscowienie i promieniowanie bólu
- nudności, wymioty (krwawe/fusowate), biegunka (wodnista/krwawa/smolista/cuchnąca, itp.)
- temperatura ciała
- osłabienie/zawroty głowy/tendencja do upadków/omdlenia
- przebyte zabiegi operacyjne w obrębie jamy brzusznej
- wydarzenia poprzedzające objawy
Badanie przedmiotowe
Ogólne
- Stan ogólny
- Objawy wstrząsu (tętno, ciśnienie tętnicze, wskaźnik wstrząsu)
- W przypadku pacjentów w podeszłym wieku należy pamiętać, że częstoskurcz komorowy może nie wystąpić z powodu ograniczenia czynnościowego lub ze względu na stosowane leczenie farmakologiczne.
- Ciśnienie tętnicze – choć liczbowo mieści się w normie – może być również znacznie poniżej wartości prawidłowej dla danej osoby.
- Temperatura ciała
- U osób starszych gorączka może wystąpić znacznie później niż u osób młodszych.
- Zabarwienie skóry (blade, żółtawe, sinawe)
- Niepokój, zmiany zachowania, dezorientacja, zaburzenia świadomości
Osłuchiwanie
- Szmery jelitowe
- umiejscowione wysoko w przebiegu niedrożności jelita
- brak szmerów jelitowych w przebiegu zapalenie otrzewnej
- Szmery przepływu naczyniowego w przebiegu tętniaka aorty
Palpacja
- Obrona mięśniowa
- Obrona mięśniowa może być początkowo zlokalizowana w okolicy chorego narządu, ale może też od początku lub później obejmować całą jamę brzuszną (objawy otrzewnowe).
- Opory patologiczne
- Przepuklina
Opukiwanie
- Granice narządów, wodobrzusze, obecność gazów, bolesność opukowa
Badanie per rectum
- Ból, opory patologiczne, krew na rękawicy
Badania uzupełniające
W praktyce lekarza rodzinnego
Badania laboratoryjne
- CRP, morfologia krwi, kreatynina, mocznik, sód, potas, amylaza, lipaza, bilirubina, ALT, AST, GGTP, ALP, glukoza
- Badanie ogólne moczu
USG jamy brzusznej
- Wyniki
- obecność wolnego płynu
- fale perystaltyczne/rozszerzone pętle jelita cienkiego/charakterystyczny obraz „drabinki sznurowej”
- pogrubienie ścian, np. esicy lub pęcherzyka żółciowego
- kamienie żółciowe, wodniak pęcherzyka żółciowego, poszerzenie przewodu żółciowego wspólnego
- tętniak aorty brzusznej
- zatrzymanie moczu
EKG
- Zawał serca: ważna diagnostyka różnicowa ostrego brzucha
- EKG należy wykonać w każdym przypadku ostrego brzucha, którego jednoznaczna przyczyna brzuszna nie może zostać ustalona na podstawie wywiadu.
W szpitalu
Badania laboratoryjne
Badanie RTG
- Zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej
- obecnie zastąpione przez obrazowanie warstwowe
- Rzadko skutkuje zmianą rozpoznania lub leczenia, nie wnosi istotnych informacji do wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego.
- Ewent. RTG klatki piersiowej w celu diagnostyki różnicowej i przedoperacyjnej oceny stanu serca i płuc
Tomografia komputerowa
- Wczesne wykonanie tomografii komputerowej jamy brzusznej i miednicy w ostrym brzuchu
- Wykazuje najwyższą czułość i swoistość oraz pozwala na diagnostykę alternatywnych rozpoznań.
- Prowadzi do zmniejszenia śmiertelności i skrócenia czasu hospitalizacji.
- Może znacząco przyczynić się do rozpoznania nieprzewidzianych stanów i uniknięcia potencjalnie ciężkich powikłań.
- Angiografia TK
- Dokładne i wczesne postawienie wskazań w przypadku podejrzenia zaburzeń krążenia krezkowego, co pozwala oszczędzić czas na diagnostykę niedokrwienia krezki.5
- Wskazana również w diagnostyce źródeł krwawienia w przewodzie pokarmowym i urazów nerek, których nie można wykryć innymi metodami.
Środki i zalecenia
Wskazania do hospitalizacji
- Pacjentów z ostrym brzuchem należy hospitalizować w trybie pilnym.
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
USG: Tętniak aorty brzusznej z rozwarstwieniem (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)
USG: zapalenie uchyłków z kamieniem kałowym w uchyłku oraz rozrostem tkanki tłuszczowej i ropniem (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)
USG: Zapalenie wyrostka robaczkowego z reakcją zapalną w otoczeniu w przekroju poprzecznym (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)
USG: Obrzękowe zapalenie głowy trzustki w ultrasonografii (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)
RTG: niezdrożność jelita cienkiego z poszerzeniem pętli jelitowych
Źródła
Piśmiennictwo
- Gajewski P (Red). Interna Szczeklika 2023. Medycyna Praktyczna, Kraków, 2023.
- Lapsa S, Ozolins A, Strumfa I, Gardovskis J. Acute Appendicitis in the Elderly: A Literature Review on an Increasingly Frequent Surgical Problem. Geriatrics (Basel). 2021 Sep 18;6(3):93. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Spangler R, Van Pham T, Khoujah D, et al. Abdominal emergencies in the geriatric patient. Int J Emerg Med. 2014. dx.doi.org
- Chang CC, Wang SS. Acute Abdominal Pain in the Elderly. International Journal of Gerontology 2007. doi.org
- Kühn F, Schiergens TS, Klar E. Acute Mesenteric Ischemia; Visc Med. 2020 Aug;36(4):256-262. www.karger.com
- Kühnl A, Erk A,Trenner M, Salvermoser M, Schmid V, Eckstein HH. Incidence, treatment and mortality in patients with abdominal aortic aneurysms—an analysis of hospital discharge data from 2005–2014. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 391–8. www.aerzteblatt.de
Autorzy
- Ewa Rudnicka-Drożak, Dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwerystet Medyczny w Lublinie (recenzent)
- Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
- Franziska Jorda, Dr n. med., specjalista w dziedzinie chirurgii trzewnej, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Kaufbeuren