Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Żółtaczka to zażółcenie skóry, błon śluzowych, twardówek, płynów ustrojowych i narządów wewnętrznych spowodowane hiperbilirubinemią.
• Przy stężeniu bilirubiny 2,5–3 mg/dl (43–51 mcmol/l) żółtaczka zwykle staje się zauważalna.¹
  • Początkowo pojawia się zażółcenie twardówek, od stężenia około 3 mg/dl (51 mcmol/l) zwraca uwagę również bilirubina gromadząca się w skórze.
• Klinicznie zażółcenie skóry i błony śluzowych ujawnia się dopiero po kilku dniach od wystąpienia hiperbilirubinemii.
  • Odbarwione stolce i ciemne zabarwienie moczu mogą poprzedzać żółtaczkę.¹
  • W żółtaczce przedwątrobowej nie ma zmian w kolorze moczu i stolca.

Epidemiologia

• Najczęstsze przyczyny żółtaczki²
  
  • alkoholowa choroba wątroby, marskość wątroby
  • zapalenie wątroby typu A, B, C
  • kamica żółciowa, zapalenie dróg żółciowych
  • rak trzustki, wtórne nowotwory wątroby
  • niedokrwistość hemolityczna
  • zespół Gilberta

Etiologia i patogeneza

• Bilirubina powstaje głównie w wyniku rozkładu hemoglobiny z erytrocytów, która rozkładana jest do nierozpuszczalnej w wodzie (niesprzężonej, pośredniej) bilirubiny.
• W hepatocytach zachodzi glukuronidacja bilirubiny w wyniku oddziaływania UDG-glukuronylotransferazy. W ten sposób bilirubina staje się rozpuszczalna w wodzie (bilirubina sprzężona, bezpośrednia) i może być wydalana z żółcią.
• W jelicie wchłoniętych zostaje 20% bilirubiny sprzężonej, która przedostaje się do krążenia jelitowo-wątrobowego. Pozostałe 80% jest wydalane ze stolcem.

ICD-10

• R17 Żółtaczka, nieokreślona

Diagnostyka różnicowa

Rozważania diagnostyczne

• Żółtaczka może być objawem zaburzeń przed-, wewnątrz- lub pozawątrobowych.
• Wyróżnia się żółtaczkę hemolityczną, cholestatyczną (z niedrożności) i wątrobową.
• Tzw. „żółtaczka rzekoma”, czyli zażółcenie skóry z innej przyczyny niż hiperbilirubinemia, może wystąpić np. po angiografii fluorescencyjnej lub nadmiernym spożyciu beta-karotenu.

Przyczyny przedwątrobowe

Niedokrwistość hemolityczna

• Choroby, w których czas życia erytrocytów jest skrócony (<120 dni) z powodu ich zwiększonego ich rozkładu.³
  • Stanowią około 5% wszystkich niedokrwistości.⁴
• Istnieją wrodzone i nabyte niedokrwistości hemolityczne. Przykładem wrodzonych są:
  • niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej⁵
    • nawracająca ostra hemoliza spowodowana czynnikami wyzwalającymi, takimi jak określone leki, żywność (np. bób), stres lub zakażenia
    • w pozostałych przypadkach przeważnie bezobjawowi pacjenci
  • sferocytoza
    • sferocytoza wrodzona - najczęstsza niedokrwistość hemolityczna w Europie Północnej
    • wada strukturalna erytrocytów
    • przełomy hemolityczne, wywoływane głównie przez zakażenia wirusowe
    • Konieczna może być splenektomia.
  • talasemia
    • Zróżnicowana grupa chorób, w których zaburzony jest proces tworzenia hemoglobiny.
    • Występuje głównie w regionie Morza Śródziemnego i na obszarze występowania malarii.
    • W zależności od stopnia niedokrwistości i konieczności leczenia, można ją podzielić na talasemię minor, intermedia i major.
  • niedokrwistość sierpowatokrwinkowa
    • autosomalna recesywna choroba dziedziczna powodująca nieprawidłową budowę hemoglobiny (HbS), endemiczna w pasie równikowym Afryki, w Polsce rzadka
    • Objawy najczęściej występują już w dzieciństwie: zmęczenie, żółtaczka, opóźnienie wzrostu, splenomegalia.
    • Przełomy sierpowatokrwinkowe mogą być wywołane przez infekcje, odwodnienie, niedotlenienie, kwasicę i niedobór kwasu foliowego.
    • Pacjenci będący bezobjawowymi nosicielami (heterozygoty) mogą rozwijać objawy w przypadku niedoboru tlenu.
• Nabyta niedokrwistość hemolityczna
  • autoimmunologiczne anemie hemolityczne
    • hemoliza spowodowana obecnością przeciwciał (np. ciepłe lub zimne aglutyniny)
  • niedokrwistość wywołana toksycznym wpływem leków
    • Najczęściej po NLPZ, antybiotykach i tuberkulostatykach.
  • hemoliza z alloimmunizacji
    • np. reakcje poprzetoczeniowe, hemoliza płodu i hemolityczna choroba noworodka
  • niedokrwistości uwarunkowane mechanicznie
    • np. przez protezę zastawki serca
  • wtórna zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP)
  • stan zagrożenia życia
  • mikroangiopatia zakrzepowa z okluzją w naczyniach włosowatych
  • Istnieje wiele możliwych czynników wyzwalających, ale rzadko udaje się je ustalić.
• Hiperbilirubinemia może wystąpić również podczas resorpcji dużych krwiaków.

Wewnątrzwątrobowe przyczyny/wewnątrzwątrobowa cholestaza

• Choroby przebiegające z cholestazą są często nieme klinicznie. Jedynie późne stadia lub agresywne przebiegi objawiają się w postaci żółtaczki. Dlatego przewlekłe choroby cholestatyczne są często rozpoznawane przypadkowo w ramach badań laboratoryjnych.

Ostre choroby wątroby/zajęcie wątroby 

• Zapalenie wątroby typu A
  
  • przenoszone głównie drogą fekalno-oralną, częste zakażenia w czasie podróży zagranicznych, zwłaszcza do obszarów tropikalnych lub innych miejsc z niskim poziomem higieny
  • objawy grypopodobne w fazie prodromalnej przed wystąpieniem żółtaczki, czasem przebieg bezżółtaczkowy
  • Przeważnie ustępuje samoistnie.
• Zapalenie wątroby typu B
  
  • U około 1/3 pacjentów w fazie ostrej zakażenia rozwija się żółtaczka, 1/3 pozostaje bezobjawowa z niespecyficznymi objawami ogólnymi, kolejna 1/3 ma przebieg bezobjawowy.
  • U około 10% chorych ostre zakażenie przechodzi w zapalenie przewlekłe.
  • Wirus WZW B jest wysoce zakaźny.
  • Zaleca się szczepienie profilaktyczne dzieci i młodzieży (w Polsce szczepienie obowiązkowe), a także osób dorosłych.
• Zapalenie wątroby typu C
  
  • Przenoszenie wirusa zapalenia wątroby typu C odbywa się głównie poprzez kontakt z zakażoną krwią.
    • głównie poprzez dzielenie się strzykawkami przy dożylnym przyjmowaniu narkotyków
    • Znacznie rzadsze są zakażenia drogą kontaktów seksualnych i zawodowe, a także zakażenia poprzez transfuzje.
  • częstość występowania w populacji ogólnej niska, w populacji narkomanów przyjmujących narkotyki dożylnie – hiperendemiczna
  • łagodne objawy w ostrej fazie choroby, przebieg przewlekły, często bezobjawowy 
    • W przypadku nieleczenia, 60–85% infekcji przechodzi w zakażenie przewlekłe.
    • Spośród nich 16–20% rozwinie marskość wątroby w ciągu kolejnych 20 lat.
• Zakażenia EBV, CMV
  • Powiększenie wątroby i żółtaczka występują częściej, zwłaszcza u starszych dorosłych.
• Malaria i inne infekcje tropikalne w podróży
  • Wywiad lekarski podróży zagranicznej może być kluczowy dla diagnostyki.

Zespoły rodzinnej hiperbilirubinemii

• Zespół Gilberta
  • łagodna (pośrednia) hiperbilirubinemia spowodowana genetycznym autosomalnym recesywnym defektem metabolicznym
  • W Europie 10% stanowią homozygotyczni nosiciele, nie u wszystkich rozwija się żółtaczka.
  • Czynnikami wyzwalającymi mogą być okresy postu, stresu lub infekcje.
  • Nie wymaga leczenia.
  • możliwe nietolerancje niektórych leków
    • Terapeutyczne dawki paracetamolu można bez wahania podawać także w zespole Gilberta.
• Zespół Criglera-Najjara
  • Typ I - objawy już od urodzenia, możliwa żółtaczka jąder podkorowych
  • Typ II - z późniejszym początkiem objawów (żółtaczka i świąd)
• Zespół Dubina-Johnsona
  • łagodna (bezpośrednia) hiperbilirubinemia
  • ewent. łagodna do umiarkowanej żółtaczka bez świądu
  • żółtaczka wywołana przez infekcje, ciążę, leki, stres
  • Nie wymaga leczenia.

Przewlekłe choroby wątroby/zajęcie wątroby w innych chorobach

• Przewlekłe zapalenie wątroby
  • Zapalenie wątroby typu B i C może mieć przebieg przewlekły.
• Autoimmunologiczne zapalenie wątroby
  • trudne do postawienia rozpoznanie, diagnoza przez wykluczenie z szerokim spektrum objawów
  • Do 20% przypadków rozwija ostre, piorunujące zapalenie wątroby.
  • u około 1/3 pacjentów związane z innymi chorobami autoimmunologicznymi
• Pierwotne zapalenie dróg żółciowych (PBC) (dawniej pierwotna żółciowa marskość wątroby)
  • zniszczenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych w wyniku procesu zapalnego, prawdopodobnie pochodzenia autoimmunologicznego 
  • Żółtaczka jest jednym z późnych objawów.
• Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC)
  • przewlekłe włókniejące zapalenie o nieznanej etiologii dotyczące średnich oraz dużych wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych 
  • najczęściej związane z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego lub chorobą Leśniowskiego-Crohna
• Marskość wątroby, przewlekła niewydolność wątroby
• Możliwe są egzogenno-toksyczne, infekcyjne, toksyczno-alergiczne, immunopatologiczne lub autoimmunologiczne, naczyniowe i endogenno-metaboliczne (dziedziczne) przyczyny marskości wątroby.
• Niewydolność wątroby może mieć charakter przewlekły lub ostry.
• Powikłania mogą prowadzić do dekompensacji.
• Zastoinowe zapalenie wątroby i niedokrwienie wątroby pochodzenia sercowego⁶
• Hemochromatoza⁷
  • najczęstsza choroba dziedziczna wśród Europejczyków
  • zwiększone wchłanianie i przeciążenie żelazem z jego złogami w narządach
  • Marskość wątroby, cukrzyca; jako następstwa możliwe są również choroby kości i stawów oraz serca.
  • we wczesnej fazie brak objawów lub objawy niespecyficzne (zmęczenie, bóle stawów), w późniejszym okresie objawy marskości wątroby, nieprawidłowa czynność serca, cukrzyca 
  • podwyższone stężenie ferrytyny i TSAT (wysycenie transferyny żelazem)
  • leczenie za pomocą upustów krwi i erytrocytaferezy
• Choroba Wilsona
  • Dziedzczony autosomalnie recesywnie defekt metaboliczny, w którym występuje zwiększone gromadzenie miedzi, głównie w wątrobie i mózgu.
  • objawy wątrobowe, neurologiczne i psychiatryczne
  • możliwe zapalenie wątroby, zwłóknienie i marskość, także piorunująca niewydolność wątroby
  • diagnostyka pod kątem choroby Wilsona przy niejasnych nieinfekcyjnych objawach wątrobowych i niejasnych objawach pozapiramidowych u osób do 45. roku życia

Toksyczne uszkodzenie wątroby

• Uszkodzenie wątroby w wyniku przyjmowania leków
• Choroby wtórne związane z nadużywaniem alkoholu

Zaburzenia czynności wątroby w ciąży

• Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych
  • Występuje zwykle w 2. lub 3. trymestrze i ulega samoistnemu wyleczeniu wkrótce po porodzie.⁸
  • Wiodącym objawem jest często męczący świąd.
  • Nieznacznie zwiększone ryzyko śmiertelności i zachorowalności płodu, zwykle niegroźne dla matki.
• Żółtaczka w przebiegu niepowściągliwych wymiotów ciężarnych
• Żółtaczka w chorobach nadciśnieniowych w ciąży
  • nadciśnienie indukowane ciążą (SIH)
  • zespół HELLP
• Ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych⁹
  • rozwój ostrego stłuszczenia wątroby i niewydolności wielonarządowej w III trymestrze ciąży
  • Leczenie obejmuje szybkie rozwiązanie ciąży i leczenie w ramach oddziału intensywnej terapii.

Żółtaczka noworodków

Przyczyny pozawątrobowe/cholestaza pozawątrobowa

Kamica żółciowa

• U kobiet występuje 3 razy częściej niż u mężczyzn.
• Częste występowanie w krajach uprzemysłowionychc
Jedynie niedrożność dróg żółciowych pojawiająca się jako powikłanie prowadzi do wystąpienia żółtaczki.
• kamica przewodowa ewent. z zapaleniem dróg żółciowych lub zapalenie pęcherzyka żółciowego
• Rozpoznanie można postawić z pomocą badań obrazowych - USG, endosonografii i ewent. MRCP.

Guzy

• Częściej u starszych pacjentów
• Postępujące osłabienie, utrata apetytu, utrata masy ciała i świąd
• Bezbolesna żółtaczka
  • rak wątrobowokomórkowy
  • rak dróg żółciowych
  • rak trzustki
  • przerzuty do wątroby
  • łagodne objawy masy

Ostre zapalenie trzustki

• Najczęstsze przyczyny to nadużywanie alkoholu oraz kamica żółciowa
• Ból w nadbrzuszu środkowym, opasujący, promieniujący w kierunku pleców i ewentualnie do lewego barku
• W badaniu przedmiotowym cechy ostrego brzucha, typowy „brzuch deskowaty”
• W ciężkich przypadkach rozwija się wstrząs.
• Nie zawsze musi dojść do wystąpienia żółtaczki.
• Podwyższony poziom lipazy i amylazy w badaniach laboratoryjnych
• Diagnostyka obrazowa: USG, ewent. TK, MRCP

Pasożyty

• Bilharcjoza, bąblowica, glistnica

Wywiad 

• Inne dolegliwości (świąd, gorączka, zmiany skórne, utrata apetytu, nudności/wymioty, wodobrzusze)
  • Typowym objawem cholestazy jest świąd.
  • Objawy grypopodobne mogą wskazywać na zapalenie wątroby.
  • Gorączka może być objawem zapalenia pęcherzyka żółciowego.
• Objawy niespecyficzne (gorączka, utrata masy ciała, potliwość nocna)
  • cechy możliwego nowotworu złośliwego
• Początek, rodzaj i czas trwania dolegliwości bólowych
  • Ból o typie kolki sugeruje kamicę żółciową.
  • Utrzymujący się przewlekle ból sugeruje podejrzenie zapalenia wątroby.
  • Bezbolesna żółtaczka sugeruje złośliwy guz (trzustki), dopóki nie zostanie potwierdzone inne rozpoznanie.
• Zmiany w oddawaniu/wyglądzie stolca (biegunki/zaparcia), jasne stolce i ciemny mocz
  • W hemolizie nie występują zmiany w kolorze moczu i stolca.
• Nawyki związane z dietą, alkoholem i innymi używkami
• Historia przyjmowania leków (w tym produktów ziołowych i innych dostępnych bez recepty oraz preparatów, które zostały już odstawione).
• Zagraniczne podróże, kontakty seksualne bez zabezpieczenia, transfuzje, przyjmowanie narkotyków
• Wywiad rodzinny: choroby dziedziczne

Badanie przedmiotowe

• Ogólny stan fizyczny
• Badanie palpacyjne wątroby, opukiwanie i osłuchiwanie 
• Objawy choroby wątroby
  • wodobrzusze
  • rumień dłoniowy i podeszwowy
  • przykurcz Dupuytrena
  • lakierowane wargi, lakierowany język, zajady w kącikach ust
  • teleangiektazje
  • wykwity wtórne w wyniku drapania w przypadku świądu; przeczosy
  • żółtaczka
  • kobiecy typ owłosienia
  • ginekomastia i łysienie u mężczyzn
• Objaw Courvoisiera
  • niebolesny, wyczuwalny, twardy pęcherzyk żółciowy badalny przy prawym łuku żebrowym w połączeniu z żółtaczką - cechy złośliwego guza
• Objaw Murphy'ego
  • Bolesność uciskowa w okolicy łuku żebrowego w prawym górnym kwadrancie, głęboki wdech zwiększa ból - dodatni w przypadku zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Badania uzupełniające

W praktyce lekarza rodzinnego

Badania laboratoryjne

• Morfologia krwi, CRP, sód, potas, ALT, AST, GGTP, ALP, bilirubina bezpośrednia, bilirubina pośrednia i bilirubina całkowita, lipaza, albuminy, LDH, kreatynina, mocznik, INR, ewent. badania serologiczne w kierunku WZW (w ramach POZ obecnie dostępne oznaczenie HbsAg i anty-HCV), stężenie żelaza i ferrytyny
• W ramach diagnostyki różnicowej decydujące znaczenie ma to, która frakcja bilirubiny jest podwyższona.¹
  • głównie pośrednia (niesprzężona) bilirubina w zaburzeniach przedwątrobowych
  • hiperbilirubinemia mieszana w zaburzeniach czynności wątroby
  • głównie bezpośrednia (sprzężona) bilirubina w zaburzeniach pozawątrobowych
• Zwiększona aktywność ALP jest klasycznym i czułym laboratoryjnym wskaźnikiem cholestazy. Jednak wzrost ten może mieć również przyczyny pozawątrobowe (np. ciąża, choroby kości). Z reguły jednak jednoczesny wzrost GGTP lub bilirubiny bezpośredniej sugeruje wątrobowe pochodzenie ALP.

USG jamy brzusznej

• Poszerzone drogi żółciowe, kamica żółciowa, w tym lokalizacja ewent. niedrożności
• Objawy zapalenia pęcherzyka żółciowego
• Objawy masy
• Wolny płyn
• Objawy stłuszczenia/marskości wątroby

U specjalistów 

Badania laboratoryjne

• EBV i CMV
• Autoprzeciwciała w przypadku konkretnego podejrzewanego rozpoznania

RM/TK jamy brzusznej

• W przypadku wskazań szczegółowych, zwłaszcza patologii trzustki, które mogą być trudne do zobrazowania w USG jamy brzusznej.
• MRCP stanowi technikę obrazowania z wyboru w celu wykluczenia lub potwierdzenia wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych zwężeń dróg żółciowych.
• MRCP i endoskopowe USG powinny być preferowane w stosunku do ECPW ze względu na potencjalne powikłania.⁸

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (endoscopic retrograde cholangiopancreatography - ECPW)

• W szczególnych wskazaniach (kamica przewodowa, cholestaza)
• Diagnostyka i terapia (usuwanie kamieni, papillotomia, poszerzanie dróg żółciowych, zakładanie stentów) 

Biopsja wątroby

• Biopsję wykonuje się tylko wtedy, gdy można na jej podstawie ustalić ewentualne leczenie lub gdy rozpoznanie pozostaje niejasne.

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Jeśli nie uda się znaleźć przyczyny żółtaczki za pomocą wyżej wymienionych badań, które można wykonać w praktyce lekarza rodzinnego, wówczas należy skierować pacjenta do lekarza specjalisty gastroenterologii/hepatologa.
• W przypadku ostrego obrazu klinicznego – skierowanie do szpitala.

Działania terapeutyczne w przypadku świądu

• Patrz artykuł Świąd.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Żółtaczka