Informacje ogólne

• Postęp medycyny stale rozszerza możliwości diagnostyczne i terapeutyczne. Tym ważniejsze jest zrozumienie, że nie wszystko, co jest medycznie wykonalne, jest klinicznie wskazane, i że nie każde wskazane leczenie jest pożądane przez pacjentów.
• Jeżeli pacjent wyraża życzenie ograniczenia leczenia, decyzja pacjenta jest prawnie wiążąca.
• Temat ograniczenia leczenia ma szczególne znaczenie w sytuacjach granicznych dotyczących życia i śmierci człowieka, na przykład w intensywnej terapii, medycynie paliatywnej i medycynie geriatrycznej.
• W niektórych przypadkach rezygnacja z wybranych środków medycznych lub ograniczenie leczenia mogą być konieczne z medycznego i/lub etycznego punktu widzenia.
• Odpowiedzialne stosowanie metod ograniczenia leczenia wymaga otwartej i szczerej komunikacji między zespołem terapeutycznym a daną osobą i jej rodziną.
• Ograniczenie leczenia można również rozważać w kontekście debaty na temat nadmiernej, uporczywej opieki. Przykładowe kampanie przeciwko przesadnej opiece to m.in. Choosing Wisely w USA, Smarter Medicine w Szwajcarii, Gemeinsam Klug Entscheiden w Niemczech.

Definicje

• Stosowane w medycynie paliatywnej i intensywnej terapii terminy „zmiana celu leczenia” i „ograniczenie leczenia” są często ze sobą powiązane.
  • Oznacza to, że ograniczenie leczenia u pacjentów, którzy według wszelkiego medycznego prawdopodobieństwa umrą w dającej się przewidzieć przyszłości, nie stanowi zaniechania, ale kontynuację optymalnego leczenia po zmianie jego celu.
  • W takich przypadkach zamiast wyleczenia lub przedłużenia i utrzymania życia celem leczenia jest kontrolowanie uciążliwych objawów i poprawa jakości życia.
• W tym kontekście rzadko mówi się o rezygnacji z leczenia.
  • Z niektórych konkretnych środków można i trzeba zrezygnować na żądanie osoby zainteresowanej lub w sytuacjach koniecznych z medycznego punktu widzenia. Nie dochodzi jednak do całkowitej rezygnacji z wszelkiego leczenia, jak może błędnie sugerować ten termin; wszyscy pacjenci mają (ustawowo) zagwarantowany dostęp do szerokiego spektrum środków paliatywnych.

Ramy prawne

• Wdrożenie jakiegokolwiek środka medycznego wymaga zgody pacjenta po uzyskaniu informacji od lekarzy prowadzących.
• Świadoma odmowa leczenia jest prawnie wiążąca.
• W przypadku ograniczonej zdolności do wyrażenia zgody przewidziano procedurę etapową: jeśli oświadczenie woli pacjenta jest dostępne i ma zastosowanie w danej sytuacji, należy je uszanować. W przeciwnym razie należy ustalić domniemaną wolę pacjenta w rozmowie z opiekunami lub krewnymi.
• Zaprzestanie terapii daremnej nie zwalnia lekarza z obowiązku zapewnienia pacjentowi opieki paliatywnej, uśmierzania bólu oraz podstawowych zabiegów pielęgnacyjnych, karmienia i nawadniania.
• Lekarze mogą samodzielnie podjąć decyzję o leczeniu tylko w wyjątkowych przypadkach, na przykład jeżeli leczenia nie można odroczyć, a jednocześnie nie można odpowiednio szybko ustalić, jaka jest wola pacjenta.

Uwarunkowania decyzji o ograniczeniu leczenia

• Decyzję o ograniczeniu leczenia można podjąć wyłącznie na podstawie świadomych i wspólnych ustaleń. Warunkiem wstępnym jest otwarty i szczery dialog między wielospecjalistycznym zespołem terapeutycznym a pacjentem i krewnymi lub przedstawicielami pacjenta. Koncepcja planowania opieki z wyprzedzeniem (advance care planning, ACP) porządkuje treść i przebieg takich dyskusji.
• Decyzja o zastosowaniu lub niezastosowaniu leczenia opiera się na wskazaniach medycznych lub ich braku oraz na aktualnie wyrażonej woli pacjenta, a jeżeli pacjent nie jest zdolny do wyrażenia swojej woli — na uprzednim oświadczeniu woli lub domniemanej woli pacjenta. Wskazania i wola pacjenta są wzajemnie zależne i należy je ustalić w drodze dialogu między wszystkimi zaangażowanymi stronami.
• Lekarze muszą ocenić, które cele leczenia (przedłużenie życia, utrzymanie życia, kontrola objawów, jakość życia) można realistycznie osiągnąć, za pomocą jakich środków, biorąc pod uwagę aktualny stan wiedzy naukowej.
• Prawdopodobne korzyści z leczenia należy rozważyć na tle możliwych działań niepożądanych i uciążliwych dla pacjenta, które należy obserwować i ponownie oceniać w trakcie leczenia. Zakres i rodzaj dopuszczalnych działań niepożądanych zależy od celu leczenia oraz oczekiwań danej osoby i jej rodziny. Należy unikać wszelkich środków uciążliwych dla pacjenta, mając na uwadze cel leczenia, jakim jest jakość życia.
• Lekarz powinien przekazać pacjentowi i jego krewnym uzasadnione zalecenie dotyczące zmiany celu leczenia i ograniczenia leczenia w sposób zrozumiały, empatyczny i w miarę możliwości z odpowiednim wyprzedzeniem.
• Rzetelne informowanie ma zasadnicze znaczenie w decydowaniu o stosowaniu lub zaniechaniu leczenia, o czym najlepiej świadczy fakt, że z około 40% do około 20% spada liczba osób, które wyraziłyby zgodę na resuscytację po zatrzymaniu akcji serca, jeżeli uprzednio zostałyby poinformowane o szansach na przeżycie¹.

Faza umierania

• Fazę umierania definiuje się jako ostatnie 3–7 dni życia.
• Więcej informacji na temat oceny, czy rozpoczęła się faza umierania, można znaleźć w artykule Leczenie u kresu życia, zasady.
• Zakres i ograniczenia leczenia (oprócz innych aspektów nieuleczalnej choroby) należy wyjaśnić  z wyprzedzeniem podczas planowania opieki (Advance Care Planning).
• Planowanie opieki z wyprzedzenie oznacza uporządkowany, wspierany przez specjalistów proces komunikacji i wdrażania działań między chorym, członkami jego rodziny i odpowiednimi osobami zaangażowanymi w leczenie. Obejmuje pogłębienie świadomości, refleksję, dokumentację i, w razie potrzeby, kliniczne wdrożenie woli pacjenta co do opieki medycznej, w ramach przyszłych hipotetycznych scenariuszy klinicznych.
• W fazie umierania należy rozpoczynać lub kontynuować podawanie tylko tych leków, które zapewniają najlepszą jakość życia w fazie umierania, w szczególności leków z grupy opioidów, leków przeciwpsychotycznych, benzodiazepin i leków antycholinergicznych.
• Rezygnacja z niektórych leków w fazie umierania:
  • Nie podawać leków ukierunkowanych na chorobę nowotworową.
  • Należy przeprowadzić krytyczny przegląd wszystkich podawanych leków.
    • W przypadku suchości w jakie ustnej dotyczy to np. opioidów, leków przeciwwymiotnych, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i leków przeciwpsychotycznych.
    • Inne leki, z których zwykle można zrezygnować w fazie umierania, obejmują np. antybiotyki, leki przeciwkrzepliwe, diuretyki, insulinę, leki nasercowe, glikokortykosteroidy, środki przeczyszczające, tlen i produkty krwiopochodne.
• Rezygnacja z określonych działań w fazie umierania
  • Nie stosować środków medycznych, pielęgnacyjnych i fizjoterapeutycznych, które nie służą celowi leczenia, jakim jest możliwie najlepsza jakość życia, np. wentylacja mechaniczna, resuscytacja krążeniowo-oddechowa, dializa/hemofiltracja, leczenie na oddziale intensywnej terapii, odpowiednie ułożenie w celu profilaktyki odleżyn lub zapalenia płuc.
  • Nie mierzyć ciśnienia tętniczego, tętna, częstości oddechów, stężenia glukozy we krwi, saturacji tlenem i temperatury ciała, jeśli nie wpływa to na złagodzenie objawów.
• Rozważenie dezaktywacji funkcji defibrylacji (funkcji wstrząsu) wszczepionego kardiowertera-defibrylatora (ICD)
• Nie stosować sztucznego odżywiania i nawadniania (po dokładnym rozważeniu w indywidualnych przypadkach).

Postępowanie lekarza rodzinnego „u schyłku życia”

• Celem leczenia jest takie kształtowanie fizycznej, psychologicznej i społecznej sytuacji pacjenta, aby mógł on umrzeć w domu lub w placówce opiekuńczej, jeśli sobie tego życzy.
• W fazie umierania często konieczna jest zmiana i dostosowanie środków medycznych, szczególnie w związku z przyjmowaniem leków (np. przezskórne stosowanie środków przeciwbólowych).
• Leczenie krytycznie chorych i umierających pacjentów w praktyce lekarza rodzinnego często pod kluczowymi względami różni się od leczenia szpitalnego.
• Lekarz rodzinny powinien także wspierać rodzinę pacjenta, pomagać w organizacji opieki domowej oraz prowadzić jasną komunikację o stanie chorego i rokowaniu.

Pacjenci geriatryczni

• U osób starszych i w bardzo podeszłym wieku najczęściej występują poważne i przewlekłe choroby leczone paliatywnie; ponadto ze względu na szczególną charakterystykę chorych osób w wieku 65 lat i starszych często wskazane jest unikanie określonych środków medycznych.
• Wyzwania związane z leczeniem osób starszych obejmują aspekty zdrowotne, społeczne i duchowe. Do najważniejszych należą:
  • Częste występowanie wielochorobowości i wielolekowości zwiększa ryzyko interakcji i nieprawidłowego podawania leków. Więcej informacji na ten temat przedstawiono w artykule Wielolekowość u osób w podeszłym wieku.
  • Zachodzą (pato)fizjologiczne zmiany w farmakokinetyce, w wyniku których leki działają inaczej i dochodzi do silniejszej akumulacji metabolitów.
  • Heterogeniczność warunkowana wiekiem (aged heterogeneity) sprawia, że trudno jest wyznaczyć indywidualne cele leczenia.
  • Nietypowe objawy choroby utrudniają rozpoznawanie chorób.
  • Występuje osłabienie i zespół kruchość u wielu osób starszych.
  • Częste ograniczenia poznawcze utrudniają komunikację i ustalenie woli pacjenta.
• Priorytety i preferencje osób w podeszłym wieku dotyczące postępowania w chorobie oraz w fazie umierania mogą ulec zmianie. Osobiste preferencje i cele leczenia należy ustalać w ramach stałego dialogu z pacjentem i jego najbliższymi.
• Koncepcja ograniczenia leczenia stoi w sprzeczności z paradygmatami aktywizacji i utrzymania zdrowia, które często dominują w opiece geriatrycznej.
• Ograniczenie leczenia u pacjentów geriatrycznych nie może prowadzić do przedwczesnego zaniechania środków medycznych, które przynoszą korzyść pacjentowi. Równowaga między nadmiernym a niedostatecznym leczeniem wymaga m.in. starannej diagnostyki różnicowej, na przykład w celu rozpoznania uleczalnych przyczyn majaczenia. Również w farmakoterapii mniej nie zawsze znaczy lepiej. Niewystarczające leczenie bólu np. wiąże się z wyższym ryzykiem majaczenia niż odpowiednia kontrola bólu za pomocą opioidów.
• Osoby powyżej 65. roku życia są niedostatecznie reprezentowane w badaniach klinicznych. Wynikający z tego brak dowodów naukowych utrudnia formułowanie zaleceń na temat odpowiedniej terapii farmakologicznej i niefarmakologicznej dla osób starszych. Jest to kolejny powód, dla którego zaleca się ostrożne podejście do opieki medycznej nad pacjentami geriatrycznymi.