Regional content

Content

Informacje ogólne

• Zobacz też artykuł Odpowiednie leczenie farmakologiczne w placówkach opieki.

Definicja

Polipragmazja

• Zgodnie z powszechną definicją, wielolekowość (polipragmazja) to przyjmowanie co najmniej pięciu leków jednocześnie na receptę lub bez recepty.
• Istnieją również inne definicje, które określają wielolekowość jako przepisywanie większej liczby leków niż jest to klinicznie wskazane i/lub przyjmowanie co najmniej jednego niepotrzebnego leku.

Wielochorobowość

• Wielolekowość jest często powiązana z wielochorobowością.
  • Wielochorobowość definiuje się jako obecność co najmniej 3 chorób przewlekłych.

Kaskada lekowa

• Skutki uboczne leków mogą być mylone z innymi zespołami geriatrycznymi, mogą powodować splątanie, skłonność do upadków i nietrzymanie moczu, a niekiedy skłaniają lekarzy do przepisywania jeszcze większej ilości leków (kaskada przepisywania leków, kaskada lekowa).

Optymalizacja procesu przepisywania leków

• Aby zoptymalizować oraz zapewnić bezpieczeństwo i jakość terapii lekowej, należy wziąć pod uwagę cały proces przepisywania leków, obejmujący następujące etapy, które są przeprowadzane cyklicznie:
  • spis leków: wywiad lekarski, w tym wywiad dotyczący przyjmowania leków
  • ocena leków: obiektywne badanie i ocena leków
  • konsultacja z osobą leczoną na temat jej potrzeb i pomysłów dotyczących terapii lekowej
  • propozycja zmiany: modyfikacja terapii, próby odstawienia leków, itp.
  • komunikacja: informacje dla pacjentów/opiekunów (plan leczenia)
  • dostarczanie leków:
    • w przypadku przyjmowania wielu leków osoba leczona powinna wybrać aptekę prowadzącą, która udzieli porad dotyczących stosowania leków, udokumentuje wszystkie leki, sprawdzi interakcje, a tym samym wesprze osobę leczącą i leczoną w monitorowaniu przyjmowania leków (w Polsce plany wprowadzenia opieki farmaceutycznej i tzw. przeglądu lekowego)
  • stosowanie leków i samodzielne zarządzanie:
    • bezpieczne stosowanie leków może być wspierane przez różne grupy zawodowe/instytucje (lekarzy, pracowników ochrony zdrowia, apteki, personel pielęgniarski) i pisemne informacje
  • monitorowanie i dalsze postępowanie:
    
    • zwiększenie bezpieczeństwa terapii lekowej poprzez kontrole kliniczne i/lub laboratoryjne niektórych substancji czynnych (np. monitorowanie stężenia kreatyniny w czasie stosowania spironolaktonu, metforminy, NOAC, kontrole EKG ze względu na możliwe wydłużenie odstępu QTc)
    • monitorowanie (ocena wyników leczenia, rejestrowanie niepożądanych działań leków) zawsze oznacza powtarzanie spisu leków w regularnych odstępach czasu.

Przestrzeganie zaleceń lekarskich, terapeutycznych

• Nieprzestrzeganie zaleceń może przybierać różne formy:
  • pomijanie (zapominanie) poszczególnych dawek leków, nawet w przypadku leków przyjmowanych regularnie raz dziennie
  • odchylenia od zalecanych czasów przyjmowania i odstępów między dawkami
  • robienie przerw; wakacje lekowe zainicjowane przez osobę leczoną (≥2 kolejne dni)
  • przerwanie jakiejkolwiek terapii/leczenia
  • przyjmowanie zbyt małych dawek (niedostateczne dawkowanie), które występuje częściej niż przyjmowanie zbyt dużych dawek (nadmierne dawkowanie)
  • poranne przyjmowanie leków jest bardziej regularne niż wieczorne
  • regularne przyjmowanie jest ściśle związane z częstotliwością wizyt u lekarza (toothbrush effect, white coat compliance); zmniejsza się wraz ze wzrostem odstępu czasu.

Wpływ wielolekowości na przestrzeganie zaleceń lekarskich

• Przestrzeganie zaleceń zmniejsza się wraz z liczbą leków i złożonością schematu przyjmowania:
  • odsetek starszych pacjentów, którzy nie stosują się do zaleceń lekarskich dotyczących farmakoterapii, wynosi 20–50%
  • przyczyny nieprzestrzegania zaleceń:
    • duża liczba tabletek, które należy przyjmować codziennie
    • zapominanie lub niepewność co do dawkowania
    • działania niepożądane i nietolerancje leków.

Farmakologia

Informacje ogólne

• Niewiele danych z randomizowanych badań kontrolowanych:
  • nowe leki są testowane głównie na młodszych osobach
  • jednoczesne przyjmowanie leków stanowi kryterium wykluczenia w wielu badaniach, podobnie jak wielolekowość.
• Dolegliwości jatrogenne:
  • najczęstszymi objawami jatrogennymi u osób starszych są działania niepożądane leków, zwłaszcza leków psychotropowych i leków działających na układ sercowo-naczyniowy.

Farmakokinetyka u osób w podeszłym wieku

• Wchłanianie:
  • może być nieco opóźnione u osób starszych
  • stany takie jak niewydolność serca mogą dodatkowo zmniejszać szybkość i zakres wchłaniania.
• Dystrybucja:
  • może ulec zmianie w wyniku zmniejszenia masy mięśniowej, zwiększenia masy tłuszczowej i zmniejszenia całkowitej ilości płynów ustrojowych.
• Metabolizm i wydalanie:
  • czynność wątroby i nerek może być poważnie upośledzona w podeszłym wieku
  • u starszych osób zmniejszone wydalanie nerkowe jest najczęstszą przyczyną zaburzeń metabolizmu leków
  • ponadto u osób starszych całkowita eliminacja leku z tkanek ciała, w tym mózgu, może trwać bardzo długo.

Czynniki ryzyka wpływające na działania niepożądane związane z przyjmowaniem wielu leków

• Poniższe czynniki wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych i interakcji leków, a także objawów niedostatecznego lub niewłaściwego leczenia w połączeniu z wielolekowością (regularnym stosowaniem co najmniej 5 leków).

Czynniki związane z chorobą i stanem zdrowia

• Choroby przewlekłe, takie jak depresja, otępienie lub upośledzenie funkcji poznawczych.
• Kombinacje chorób psychicznych i somatycznych, np. cukrzyca i schizofrenia.
• Objawy, choroby i zdarzenia, takie jak osłabienie upadki, nietrzymanie moczu, nieswoiste objawy i pogarszający się stan zdrowia.

Leki i czynniki związane z ich przyjmowaniem

• Leki o wąskim zakresie terapeutycznym, wymagające monitorowania, o wysokim potencjale interakcji i niejasnych korzyściach terapeutycznych.
• Problemy w praktycznym stosowaniu terapii (bezpieczne zamknięcia, butelki z zakraplaczem, strzykawki, aerozole).
• Osoba chora nie posiada zdolności poznawczych niezbędnych do przestrzegania reżimu terapeutycznego.
• Taki chory jest leczony przez kilku specjalistów jednocześnie – lekarzy lub specjalistów medycyny alternatywnej (brak koordynacji pomiędzy lekarzami).
• Brak zrozumienia konieczności i sposobu działania terapii.
• Brak wdrożenia planów leczenia.

Czynniki fizjologiczne

• Suchość w jamie ustnej:
  • może spowolnić wchłanianie przez błonę śluzową i opóźnić początek działania przy podaniu podpoliczkowym lub podjęzykowym – np. nitrogliceryny i buprenorfiny.
• Zmniejszona zdolność transportowa przełyku: 
  • przyczyny związane z wiekiem:
    • suchość błony śluzowej
    • zmniejszona perystaltyka, prawdopodobnie nasilona przez neuropatię autonomiczną, np. w wyniku cukrzycy lub przewlekłych chorób zapalnych
    • zwężenie przełyku z powodu achalazji (cardiospasmus)
      
  • długotrwały kontakt leku z błoną śluzową może powodować podrażnienia, stany zapalne i owrzodzenia
  • ryzyko jest szczególnie wysokie w przypadku leków o niskim pH, wysokiej osmolarności lub wysokim potencjale podrażnienia chemicznego, takich jak np.:
    • tetracyklina (np. doksycyklina)
    • klindamycyna
    • ryfampicyna
    • kwas askorbinowy
    • siarczan żelaza
    • octan cyproteronu
    • etynyloestradiol
    • bisfosfoniany
    • preparaty potasu.
• Zmniejszone wydzielanie kwasu w żołądku:
  • może to prowadzić do zmniejszonej biodostępności leków, które wymagają niskiego pH do wchłaniania, takich jak niektóre doustne leki przeciwgrzybicze (ketokonazol i inne).
• Niskie stężenie albuminy:
  • stężenie albuminy w osoczu zmniejsza się wraz z wiekiem - może być bardzo niskie w przypadku niektórych chorób przewlekłych i złego stanu odżywienia
  • leki silnie wiążące się z albuminami, takie jak fenytoina, pozostają w większości niezwiązane w osoczu
  • tylko wolne stężenie leku jest aktywne farmakologicznie. Jednak zmierzone stężenie w surowicy obejmuje zarówno frakcję wolną, jak i związaną z białkami. W związku z tym przy niskim stężeniu albuminy działania niepożądane i toksyczne mogą wystąpić nawet przy normalnym lub nieznacznie podwyższonym stężeniu w osoczu
  • w przypadku niskiego stężenia albumin właściwe może być zatem celowanie w najniższą część zakresu referencyjnego dla tego typu leków.
• Masa ciała:
  • zmniejsza się u większości osób w wieku 70–75 lat. U niektórych utrata masy ciała jest znaczna
  • może to mieć pewne znaczenie przy dawkowaniu leków podawanych w pojedynczej dawce, ale przy długotrwałym stosowaniu rzadko konieczne jest dostosowanie dawki ze względu na zmianę masy ciała.
• Obniżona czynność nerek:
  • 15% osób mieszkających w placówkach opieki ma zaawansowaną przewlekłą chorobę nerek (eGFR poniżej 30 ml/min/1,73 m²)
  • jest to ważne w przypadku leków, które są wydalane w postaci niezmetabolizowanej, a jeszcze ważniejsze w przypadku leków o dodatkowo niskim zakresie terapeutycznym
  • wymagane dostosowanie dawki do eGFR
  • przykłady leków, które są wydalane przez nerki głównie w postaci niezmetabolizowanej:
    • lit, digoksyna, rozpuszczalne w wodzie beta-blokery (atenolol, sotalol), gancyklowir, antagoniści receptora H2 (famotydyna), cefalosporyny, aminoglikozydy, metotreksat.

ICD-10

• T36-T50 Zatrucie lekami, środkami farmakologicznymi i substancjami biologicznymi.
• T88.7 Nieokreślone działanie niepożądane leku lub środka farmakologicznego.

Diagnostyka

Grupa docelowa

• W przypadku wielolekowości (≥5 stale stosowanych leków) i wielochorobowości (≥3 choroby przewlekłe), szczegółowa dokumentacja i ocena leków powinny być przeprowadzane co najmniej raz w roku.
  • W razie potrzeby należy przeprowadzić okazjonalny przegląd leków, np. w przypadku dodatkowych zagrożeń, upadków lub hospitalizacji.
• Należy określić na potrzeby własnej praktyki, jak zidentyfikować kandydatów do przeglądu leków i gdzie udokumentować, kiedy powinien odbyć się następny przegląd leków.
• Ocena leków jest również zalecana w następujących przypadkach:
  • pogorszenie stanu zdrowia
  • oznaki problemów z lekami (przestrzeganie zaleceń, obsługa, zaburzenia funkcji poznawczych)
  • nowi pacjenci, którzy przyjmują dużo leków
  • wielokrotne recepty na leki psychotropowe
  • złożone schematy przyjmowania leków lub leki o wysokim potencjale interakcji i/lub wąskim zakresie terapeutycznym (np. leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe)
  • nieswoiste objawy
  • problemy z wdrożeniem reżimu terapeutycznego.

Przegląd lekowy

• Dolegliwości odczuwane przez pacjenta, jego preferencje i cele leczenia:
  • wywiad i w razie potrzeby badanie fizykalne
  • osoba chora powinna być zachęcana do określenia swoich osobistych celów i priorytetów, takich jak np.: 
    • utrzymanie roli społecznej (np. aktywność zawodowa, życie rodzinne)
    • zapobieganie określonym zdarzeniom (np. udarom)
    • dalsza poprawa objawów (np. łagodzenie bólu)
    • minimalizacja działań niepożądanych leków
    • zmniejszenie obciążenia związanego z leczeniem
    • przedłużenie życia.
• Sprawdzanie dokumentacji medycznej:
  • czy znane są istotne wcześniejsze choroby i czy udokumentowano wszystkie obecne dolegliwości i diagnozy:
    • stopień ciężkości
    • pogorszenie jakości życia i funkcjonowania
  • czy udokumentowano cechy szczególne (alergie, leczenie przeciwzakrzepowe) i aktualne badania laboratoryjne (czynność nerek)?
• Wywiad dotyczący przyjmowania leków:
  • Etap 1: nieschematycznie w kontekście konsultacji, np. w przypadku znanych pacjentów, u których nie stwierdzono problemów z przyjmowaniem leków:
    • przegląd aktualnego planu leczenia
    • pytanie o stosowanie innych leków, w tym samoleczenie
    • pytanie o czynniki związane ze stylem życia (palenie, alkohol, dieta, itp.)
    • kontekst psychospołeczny
    • cele terapii osoby leczonej
    • czy osoba chora odczuwa terapię jako obciążenie? Jeśli tak, powinno być ono dalej oceniane za pomocą szczegółowych pytań (w razie potrzeby należy zaangażować opiekunów i krewnych)
    • badanie/ankietę przeprowadza lekarz
    • w razie potrzeby można zaangażować krewnych i inne osoby włączone w proces leczenia.
  • Etap 2: ukierunkowany przegląd w przypadku nowo przepisanych leków/powtarzających się recept:
    • należy przejrzeć aktualny plan leczenia
    • podczas konsultacji należy zapytać o stosowanie innych leków, w tym samoleczenie
    • w przypadku nowych leków za przeprowadzenie badania odpowiedzialny jest lekarz; natomiast w przypadku leków przepisywanych powtórnie/cyklicznie, w razie potrzeby badanie/ankietę może przeprowadzić wcześniej asystent medyczny/pielęgniarka/farmaceuta
    • asystent medyczny może na przykład sprawdzić:
      • czy lek jest już wymieniony w planie leczenia
      • czy odstęp czasu między ostatnią receptą a przepisaną ilością leku jest wiarygodny
      • czy konieczne są badania laboratoryjne?
  • Etap 3: szczegółowa kontrola po otrzymaniu pisemnego zalecenia od specjalisty lub po wypisaniu ze szpitala:
    • porównanie z obecnie stosowanymi lekami
    • określenie czasu trwania leczenia
    • aktualizacja planu leczenia
    • określenie kontroli terapii.
  • Etap 4: w przypadku nowych pacjentów, a także znanych pacjentów z wielolekowością, rejestracja leków i ustrukturyzowana ocena (np. za pomocą indeksu adekwatności leków (MAI) przeprowadzane są co najmniej raz w roku lub w przypadku wystąpienia problemów z terapią:
    
    • umówienie osobnej wizyty w gabinecie, na którą pacjent (w razie potrzeby opiekun) przyniesie z domu wszystkie leki (w tym leki przyjmowane w ramach samoleczenia) i ulotki dołączone do opakowań
    • umożliwi to zapisanie leków w dokumentacji medycznej, przeprowadzenie kontroli interakcji i aktualizację planu leczenia.

Pytania pozwalające ograniczyć problem nieprzestrzegania zaleceń

• Pytania, które należy zadać pacjentowi, np.:
  • Czy radził(a) sobie Pan(i) z przyjmowaniem leków do tej pory?
  • Czy ma Pan/Pani jakiekolwiek problemy ze stosowaniem leku, np. otwieraniem opakowania, liczeniem kropli, dzieleniem tabletek, przyjmowaniem (np. połykaniem)?
  • Czy rozumie Pan/Pani, dlaczego lek został przepisany?
  • Czy uważa Pan/Pani, że dalsze przyjmowanie leku ma sens?
  • Czy samodzielnie zwiększał(a) lub zmniejszał(a) Pan(i) dawkę leku?
  • Czy kiedykolwiek próbował(a) Pan(i) zaprzestać przyjmowania leków?
  • W jaki sposób organizuje Pan/Pani sobie przyjmowanie leków w ciągu dnia/tygodnia, aby o niczym nie zapomnieć ani nie zażyć niczego dwa razy?
  • Co Pan/Pani robi, jeśli zapomni Pan/Pani przyjąć dawkę?

Ocena leków

• Wielolekowość powinna być krytycznie monitorowana u pacjentów bez aktualnych oznak problemów z przyjmowaniem leków. Zalecany jest regularny przegląd planu leczenia.
• Ocena leków powinna opierać się na pytaniach przewodnich, np. indeksie MAI.¹
• Pytania są zadawane krok po kroku na podstawie aktualnie przyjmowanych leków.
• Systematycznie gromadzone w ten sposób informacje stanowią podstawę nowej propozycji dot. przepisywanych leków.

Indeks adekwatności leków (Medication Appropriateness Index - MAI) 

• Pytania dotyczące oceny przyjmowania leków:
  • wskazanie:
    • Czy istnieje wskazanie do stosowania danego leku?
  • dowody:
    • Czy dany lek jest skuteczny w odniesieniu do danego wskazania i w danej grupie pacjentów?
  • dawkowanie:
    • Czy dawkowanie jest prawidłowe
    • Czy występuje istotne upośledzenie funkcji nerek lub wątroby?
  • bezpieczeństwo stosowania:
    • Czy instrukcje dotyczące przyjmowania leków są poprawne? (tryb przyjmowania, częstotliwość, czas przyjmowania, związek z posiłkami?)
  • możliwości stosowania:
    • Czy instrukcje obsługi dotyczące stosowania są wykonalne?
  • interakcje:
    • Czy występują klinicznie istotne interakcje z innymi lekami, innymi chorobami lub stanami?
    • Czy występowały w przeszłości choroby serca, wydłużenie odstępu QT lub AV?
    • Czy istnieją ograniczenia wiekowe?
  • powielanie leków:
    • Czy nie występuje niepotrzebne podwójne przepisywanie leków?
  • czas trwania terapii:
    • Czy czas trwania terapii lekowej (jak długo lek jest przepisywany) jest odpowiedni?
  • efektywność kosztowa:
    • Czy wybrano najbardziej korzystną finansowo alternatywę dla porównywalnych preparatów?
• Sprawdź dodatkowo:
  • niedostateczna terapia: czy każda choroba wymagająca leczenia, jest leczona
  • plan leczenia: czy istnieje aktualny i spisany plan leczenia
  • unikanie działań niepożądanych: czy znana jest czynność nerek?

Diagnostyka różnicowa

• Działania niepożądane leków są niedostatecznie diagnozowane.
• Często są one błędnie rozumiane jako pogorszenie istniejącej choroby, jako oznaka nowej choroby lub jako wyraz normalnego procesu starzenia się.
• Działania niepożądane u osób starszych są często mniej wyraźne niż u osób młodych lub w średnim wieku i mogą objawiać się klinicznie w inny sposób.
• Np. typowymi objawami wywołanymi lekami przeciwtropowymi są majaczenie (ostre splątanie) lub pozapiramidowe objawy ruchowe. Polekowy zespół parkinsonowski objawia się u osób starszych ogólną sztywnością ciała i zaburzeniami funkcji chodu i postawy, a w mniejszym stopniu drżeniem. Dyskinezy występują również rzadziej u osób starszych niż u osób młodszych leczonych lekami przeciwpsychotycznymi.

Działania niepożądane i niepowodzenie leczenia

• Aby zapobiec chorobom jatrogennym spowodowanym nadmierną farmakoterapią, u osób starszych należy dokładnie zbadać, czy nowy objaw lub nowy wynik stanowi konsekwencję trwającego leczenia farmakologicznego.
• U osób starszych przyjmowanie leków stosunkowo często prowadzi do skutków ubocznych, takich jak splątanie, zaparcia i zawroty głowy.
• Wielolekowość jest szczególnie szkodliwa, gdy dana osoba otrzymuje zbyt wiele leków w zbyt dużych dawkach przez zbyt długi czas.
• Leki psychotropowe – przyjmowanie leków psychotropowych wiąże się z wieloma problemami, takimi jak np.:
• wysokie ryzyko skutków ubocznych i interakcji
• u osób starszych leki psychotropowe są często stosowane niezgodnie ze wskazaniami
• często są one przyjmowane zbyt długo i w zbyt dużych dawkach.
• Zaparcia:
  • często występują u osób starszych; kodeina i inne opioidy, werapamil, leki o działaniu antycholinergicznym (np. leki na nietrzymanie moczu i wiele leków psychotropowych) oraz odwodnienie, np. spowodowane zbyt dużą dawką leków moczopędnych, mogą nasilać zaparcia.
• Skłonność do upadków:
  • działania niepożądane leków mogą zwiększać skłonności do upadków; dotyczy to w szczególności leków psychotropowych (sedacja, hipotonia mięśniowa, polekowy zespół parkinsonowski), diuretyków i leków hipotensyjnych (niedociśnienie tętnicze) i azotanów (niedociśnienie tętnicze, bradykardia)
  • wykazano, że ograniczenie przepisywanych leków zmniejsza ryzyko upadków.
• Różna odpowiedź na leki:
  • działanie leków zależy od choroby i procesu starzenia się i różni się znacznie w poszczególnych przypadkach; reakcja na leki zmienia się wraz z wiekiem.
• Osteoporoza:
  • ogólnoustrojowe stosowanie glikokortykosteroidów zwiększa ryzyko osteoporozy; takie leczenie powinno być stosowane w możliwie ograniczonym zakresie
  • długotrwałe leczenie diuretykami może stać się czynnikiem ryzyka osteoporozy. Furosemid zwiększa wydalanie wapnia przez nerki. Z drugiej strony tiazydy zmniejszają wydalanie wapnia, co może być korzystne w przypadku osteoporozy.
• Niedożywienie lub nieprawidłowe odżywianie:
  • niedożywienie lub nieprawidłowe odżywianie są czynnikami ryzyka u osób starszych i mogą prowadzić do upadków i przedwczesnego zgonu
  • dolegliwości żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, biegunka) prowadzące do utraty apetytu i utraty masy ciała mogą być skutkami ubocznymi leków, takich jak np. suplementy żelaza, cymetydyna, digoksyna, furosemid, spironolakton, fenotiazyny, haloperidol, selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI), lewodopa, lit, metronidazol, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), teofilina, inhibitory cholinoesterazy, bisfosfoniany i metformina.
• Niewydolność serca:
  • u wielu starszych osób niewydolność serca często nie jest odpowiednio leczona. Dotyczy to zwłaszcza osób przebywających w placówkach opieki
  • jednym z najczęstszych błędów jest monoterapia zbyt wysokimi dawkami diuretyków, często w połączeniu z lekami inotropowymi ujemnymi
  • inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) są również częścią podstawowego leczenia osób starszych, chociaż na początku zaleca się bardzo niskie dawki z powolnym zwiększaniem ze względu na zwiększone ryzyko hiperkaliemii w przypadku upośledzonej czynności nerek.
• Majaczenie:
  
  • u osób starszych znieczulenie i zabiegi chirurgiczne w szpitalu częściej powodują majaczenie niż u osób młodszych.

Leczenie

• O ile nie zaznaczono inaczej, cała sekcja oparta jest na niniejszych źródłach.^2-7

Ogólne informacje o farmakoterapii

• Zobacz też artykuł Odpowiednie leczenie farmakologiczne w placówkach opieki.
• Ścisłe wskazania:
  • zwłaszcza, gdy istnieją lepiej tolerowane alternatywy niefarmakologiczne
  • należy regularnie weryfikować wskazania do stosowania leku ponieważ często się zmieniają lub aktualne w momencie wypisywania mogą zostać wykreślone
  • należy zwrócić szczególną uwagę na przeciwwskazania w podeszłym wieku.
• Dawkowanie:
  
  • leczenie należy zaczynać od niskiej dawki i w razie potrzeby powoli ją zwiększać.
• Ryzyko interakcji:
  • szczególną uwagę należy zwrócić na antagonistów witaminy K, NLPZ, leki przeciwdepresyjne, antybiotyki makrolidowe, inhibitory ACE, leki moczopędne i przeciwpadaczkowe.

Ogólne zalecenia dotyczące terapii dla osób starszych

1. Zmian związanych z wiekiem nie można zatrzymać ani wyleczyć za pomocą środków farmakologicznych. Wskazania do leczenia farmakologicznego powinny być odpowiednie, cel jasno określony, a wdrożenie realistyczne.
2. Na początku leczenia powinna być zawsze przepisywana najmniejsza wielkość opakowania. Przed kontynuacją leczenia należy dokonać ponownej oceny leków.
3. Należy zalecać tak mało leków, jak to możliwe i tak dużo, jak to konieczne. Warto uszeregować najważniejsze leki. Jeśli to możliwe, należy zmniejszyć dawkę lub całkowicie odstawić lek po ustąpieniu objawów. Nie należy wypisywać recept więcej niż raz po zamówieniu telefonicznym, jeśli w międzyczasie nie przeprowadzono badania kontrolnego.
4. Należy wybrać prosty schemat (najlepiej z odstępami między dawkami nie krótszymi niż 12 godzin). Ważne są pisemne i czytelne informacje oraz szczegółowe instrukcje dla pacjenta i opiekunów.
5. Farmakodynamika i farmakokinetyka mogą się często zmieniać u starszych osób. Dlatego często konieczne jest zwiększanie dawek. W podeszłym wieku interakcje mogą wystąpić bardzo szybko w wyniku wysokiego spożycia leków.
6. Powinno się opracować plan leczenia i ustalić stałe procedury jego regularnej aktualizacji. Należy regularnie sprawdzać wszystkie leki i wskazania do ich stosowania. Ważna jest dobrze funkcjonująca komunikacja z innymi specjalistami i opiekunami.

Zalecenia praktyczne

• Pudełko na tabletki:
  • jeśli osoby starsze przyjmują więcej niż 3 leki jednocześnie, powinny korzystać z pudełka na tabletki lub krewni i inni opiekunowie powinni dopilnować, aby leki były przyjmowane prawidłowo
  • pudełko na tabletki jest zbędne w przypadku leków, które należy przyjmować tylko w razie potrzeby.
• Tabletki należy zawsze przyjmować z dużą ilością płynu:
  • osoby starsze często mają suche błony śluzowe i trudności z połykaniem. Leki należy przyjmować z dużą ilością płynu, tj. pełną szklanką wody, aby uniknąć uszkodzenia błony śluzowej przełyku. Dotyczy to zwłaszcza leków potencjalnie szkodliwych dla błon śluzowych (więcej informacji w części Czynniki fizjologiczne) oraz osób obłożnie chorych
  • w niektórych przypadkach preferowane są preparaty płynne lub podawanie doodbytnicze.
• Leczenie miejscowe:
  • leczenie miejscowe często może być korzystne. Mogą jednak wystąpić ogólnoustrojowe działania niepożądane leków podawanych miejscowo, np. kropli do oczu z nieselektywnymi antagonistami receptorów beta-adrenergicznych (np. tymolol) w leczeniu jaskry.

Brak odpowiedzi na leczenie

• Może zależeć od różnych czynników, takich jak np.:
  • wielolekowość:
    • prawdopodobieństwo niewłaściwego przyjmowania leków wzrasta wraz z liczbą leków przyjmowanych w tym samym czasie
  • niewystarczająca komunikacja/informacja:
    • pomiędzy lekarzami i pacjentami na temat tego, w jaki sposób należy prowadzić leczenie i jaki jest jego cel
    • deficyty funkcji poznawczych, np. zaburzenia pamięci
  • problemy praktyczne:
    • trudności z samym stosowaniem leków (np. kropli do oczu, czopków itp.), trudności z wyjmowaniem tabletek z pojemnika, trudności z połykaniem (duże tabletki), zaburzenia wzroku
  • brak odpowiedniej koordynacji:
    • niezbędna jest ścisła współpraca między lekarzami, pacjentami, krewnymi, opiekunami i w razie potrzeby pomocy socjalnej.

Zachowanie ostrożności w przypadku obniżonej czynności nerek

• U większości osób w wieku powyżej 85 lat współczynnik przesączania kłębuszkowego jest umiarkowanie lub znacznie obniżony.
• Należy unikać leków o niskim indeksie terapeutycznym i leków wydalanych głównie lub wyłącznie przez nerki (np. digoksyny i aminoglikozydów, jeśli to możliwe). Warto sprawdzić, czy dostępne są bezpieczniejsze alternatywy.
• W przypadku niektórych leków o niekorzystnym wpływie na nerki istnieją alternatywy, które można rozważyć.
• W przypadku leków lub metabolitów, które są wydalane głównie przez nerki, konieczne jest dostosowanie dawki:
  • np. inhibitory ACE, metformina, allopurynol, spironolakton i sotalol
  • niektóre leki osiągają odpowiednie działanie przy normalnym dawkowaniu tylko w przypadku dobrej czynności nerek. Dotyczy to np. leków, które mają działać miejscowo w nerkach (np. diuretyki tiazydowe) lub w drogach moczowych (antybiotyki stosowane w zakażeniach układu moczowego).
• Ryzyko dalszego pogorszenia czynności nerek:
  • substancje czynne, takie jak NLPZ, inhibitory COX-2, inhibitory ACE i antagoniści angiotensyny II, mogą prowadzić do dalszego pogorszenia czynności nerek u osób starszych z obniżoną czynnością nerek
  • stosowanie tych leków powinno być zatem ściśle monitorowane, zwłaszcza w ciągu pierwszych kilku miesięcy po rozpoczęciu leczenia oraz w przypadku zmian stanu klinicznego lub przyjmowania innych leków.
• Monitorowanie przesączania kłębuszkowego (eGFR) oraz, w razie potrzeby, stężenia Na i K, a także innych parametrów, jest zalecane w przypadku następujących leków/grup leków:
  • diuretyki
  • inhibitory trombiny
  • mesalazyna/sulfasalazyna
  • metotreksat
  • dronedaron
  • lit
  • inhibitory ACE/sartan.

Częste skutki uboczne leków

• Inhibitory konwertazy angiotensyny i antagoniści receptora angiotensyny II (sartany):
  • zwiększone ryzyko pogorszenia czynności nerek i hiperkaliemii.
• Aminoglikozydy:
  • aminoglikozydy mogą powodować niewydolność nerek
  • mogą prowadzić do zwiększenia stężenia leków w surowicy wtórnie do zaburzeń czynności nerek.
• Leki przeciwcukrzycowe:
  • mogą powodować hipoglikemię
  • mogą wywołać skłonność do upadków, splątanie i uszkodzenia mózgu.
• Leki hipotensyjne:
  • zwiększone ryzyko zawrotów głowy i hipotonii ortostatycznej związane ze stosowaniem leków przeciwnadciśnieniowych i azotanów.
• Leki przeciwkrzepliwe:
  
  • mogą powodować powikłania krwotoczne
  • prawidłowo prowadzone leczenie antagonistami witaminy K w zakresie terapeutycznym przy migotaniu przedsionków (INR 2,0–3,0) skutkuje stosunkowo niskim ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych
  • osoby starsze często mają trudności z praktycznym wdrożeniem doustnego leczenia przeciwkrzepliwego. Dlatego też należy zapewnić im odpowiednie wsparcie
  • w skojarzeniu z lekiem przeciwpłytkowym lub NLPZ należy podawać IPP.
• Leki przeciwcholinergiczne:
  • leki o głównym lub ubocznym działaniu antycholinergicznym, np.: 
    • starsze leki przeciwhistaminowe H1, takie jak hydroksyzyna lub prometazyna
    • trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
    • spazmolityki żołądkowo-jelitowe i inhibitory wydzielania, takie jak butyloskopolamina lub pirenzepina
    • spazmolityki urologiczne, takie jak darifenacyna, fesoterodyna, oksybutynina, solifenacyna, tolterodyna
    • środki zwiotczające mięśnie, takie jak orfenadryna
    • blokery receptora H2, takie jak cymetydyna
    • neuroleptyki, takie jak klozapina, haloperidol, olanzapina, tiorydazyna
    • opioidy, takie jak fentanyl, metadon, morfina, petydyna 
    • benzodiazepiny, takie jak diazepam, temazepam
  • mogą powodować suchość w jamie ustnej, zmniejszoną motorykę przewodu pokarmowego, hipotonię pęcherza moczowego, deficyty poznawcze (patrz artykuł Objawy otępienia), splątanie, sedację, hipotonię ortostatyczną i niewyraźne widzenie (zaburzenia akomodacji)
  • mogą być przyczyną zaparć, zatrzymania moczu, osłabienia mięśni i skłonności do upadków
  • należy ich unikać zwłaszcza u osób z otępieniem.
• Leki przeciwpsychotyczne:
  • mogą być przyczyną uspokojenia, późnej dyskinezy, dystonii, działania antycholinergicznego i niedociśnienia
  • mogą powodować skłonność do upadków, złamania, splątanie, polekowy zespół parkinsonowski, zaparcia, zatrzymanie moczu i nieprawidłowe zachowanie
  • zaleca się monitorowanie działań niepożądanych podczas leczenia:
    • klozapiną (morfologii krwi z rozmazem)
    • olanzapiną, risperidonem (glikemia, lipidogram).
• Beta-blokery:
  • beta-blokery mogą powodować zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego, zmniejszenie przewodnictwa serca i hipotonię ortostatyczną
  • mogą prowadzić do bradykardii, niewydolności serca, dezorientacji i skłonności do upadków.
• Antagoniści receptorów beta-adrenergicznych w postaci kropli do oczu:
  • tymolol podawany w postaci kropli do oczu może powodować działania niepożądane, takie jak objawy sercowo-naczyniowe (bradykardia, niedociśnienie), oddechowe (astma), psychiczne (splątanie, depresja) i bardziej nieswoiste (brak witalności).
• Digoksyna:
  • osoby starsze są szczególnie podatne na zatrucie naparstnicą, które objawia się utratą apetytu, nudnościami, dyskomfortem w jamie brzusznej, utratą masy ciała, omdleniami lub majaczeniem.
• Diuretyki:
  • nadmierne dawkowanie diuretyków może powodować poważne odwodnienie, zaparcia, niedociśnienie i skłonność do upadków
  • zaleca się monitorowanie stężenia Na, K i eGFR.
• Metoklopramid:
  • zwiększone ryzyko pozapiramidowych zaburzeń ruchowych.
• NLPZ:
  • mogą powodować zapalenie żołądka, wrzody żołądka, krwawienie z przewodu pokarmowego z ostrą lub przewlekłą utratą krwi
  • mogą być przyczyną niewydolności nerek z powodu nefrotoksyczności
  • mogą zwiększać ryzyko zdarzeń naczyniowo-mózgowych, takich jak zawał serca, udar niedokrwienny lub krwotoczny oraz niewydolności serca, a także zmniejszać działanie leków hipotensyjnych.
• Opioidowe leki przeciwbólowe:
  • mogą powodować zmniejszenie motoryki jelit i zwiększać skłonność do zaparć
  • mogą być przyczyną splątania i nadmiernego uspokojenia
  • wiążą się z wysokim ryzykiem uzależnienia od leków.
• Leki uspokajające i nasenne:
  • Leki uspokajające i nasenne mogą powodować wyraźne uspokojenie, zaburzenia poznawcze, zaburzenia chodu i osłabienie zdolności psychomotorycznych
  • mogą zwiększać skłonność do upadków ze złamaniami kości i splątaniem
  • wiążą się z wysokim ryzykiem uzależnienia od leków.
• SSRI:
  • zwiększone ryzyko hiponatremii
  • jednoczesne przyjmowanie NLPZ i SSRI zwiększa ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego
  • w połączeniu z innymi lekami o działaniu serotoninergicznym, tryptany, inhibitory MAO lub tramadol: zwiększone ryzyko potencjalnie zagrażającego życiu zespołu serotoninowego.
• Trój- i czteropierścieniowe leki przeciwdepresyjne:
  • trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą wywoływać działanie antycholinergiczne i hipotonię ortostatyczną
  • mogą stanowić przyczynę skłonności do upadków, splątania, zaparć i zatrzymania moczu.

Leki obarczone ryzykiem (potencjalnie niewłaściwe leki)

• W przypadku wielu leków prawdopodobieństwo wystąpienia niepożądanych działań - niektórych z nich poważnych - jest znaczne w porównaniu z potencjalnymi korzyściami, zwłaszcza w przypadku starszych lub wrażliwych pacjentów. W związku z tym od ponad 20 lat prowadzone są prace nad listami takich „potencjalnie niewłaściwych leków” dla pacjentów w podeszłym wieku (kryteria Beersa).

Leki przeciwhistaminowe do stosowania ogólnoustrojowego

• Difenhydramina.
• Klemastyna.
• Dimetinden.

Leki urologiczne

• Leki przeciwcholinergiczne.

Leki przeciwcukrzycowe

• Glibenklamid, glikwidon, gliklazyd.
• Glimepiryd.
• Pioglitazon.

Środki przeciwzakrzepowe

• Tiklopidyna.
• Prasugrel.

Leki kardiologiczne

• Digoksyna i jej pochodne.

Leki na dolegliwości żołądkowo-jelitowe

• Leki przeciwwymiotne i przeciwskurczowe:
  • metoklopramid
  • dimenhydrynat
  • skopolamina.
• Leki na zaparcia:
  • sennozyd stosowany dłużej niż 1 tydzień
  • pikosiarczan sodu stosowany dłużej niż 1 tydzień.
• Środek na biegunkę:
  • loperamid stosowany dłużej niż 3 dni, w dawce powyżej 12 mg na dobę.
• Blokery kwasów:
  • leki zobojętniające zawierające magnez stosowane dłużej niż 4 tygodnie
  • związki zawierające aluminium
  • inhibitory pompy protonowej stosowane dłużej niż 8 tygodni.

Środki przeciwbólowe

• Opioidy:
• petydyna.
• Kwas acetylosalicylowy.
• Ergotamina.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne i przeciwreumatyczne

• Diklofenak.

Środki rozluźniające mięśnie

• Baklofen.

Leki przeciwdepresyjne

• Wszystkie trój- i czteropierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA).
• SSRI:
  • fluoksetyna
  • paroksetyna
  • fluwoksamina
  • sertralina w dawce powyżej 100 mg na dobę.
• Inhibitory MAO:
  • moclobemid.
• Dziurawiec.

Leki anksjolityczne, nasenne i uspokajające

• Wszystkie benzodiazepiny.
• Zopiklon, zolpidem.
• Hydroksyzyna.
• Prometazyna.

Leki przeciwpsychotyczne

• Risperidon stosowany dłużej niż 6 tygodni.
• Kwetiapina stosowana dłużej niż 6 tygodni w dawce powyżej 100 mg na dobę.
• Wszystkie inne leki przeciwpsychotyczne.

Leki przeciwparkinsonowskie

• Biperyden.
• Amantadyna.
• Pramipeksol.
• Pirybedyl.
• Wszystkie inhibitory MAO-B, np. selegilina.

Interakcje leków⁸

 

• Tabela Polifarmakoterapia wybrane istotne interakcje leków.
• Informacje na temat sprawdzania interakcji można znaleźć na stronie Drugs.com.
• Kalkulator ACB (w języku angielskim) do określania obciążenia antycholinergicznego: www.acbcalc.com.

Połączenia leków, których należy unikać

• Inhibitory ACE + blokery receptora angiotensyny II (brak korzyści przy zwiększonym ryzyku działań niepożądanych).
• Azatiopryna + allopurynol lub febuksostat (zwiększone ryzyko toksyczności hematologicznej).
• Trimetoprim lub kotrimoksazol + inhibitory ACE lub blokery receptora angiotensyny II (zwiększone ryzyko hiperkaliemii i nagłego zgonu sercowego).
• Opioid + środek uspokajający (zwiększona śmiertelność).
• Preparat dziurawca + leki wpływające na układ CYP3A4, np.:
  • cyklosporyna
  • takrolimus
  • digoksyna
  • teofilina
  • leki przeciwdepresyjne, takie jak amitryptylina, nortryptylina, paroksetyna, sertralina
  • doustne leki przeciwkrzepliwe, takie jak acenokumarol
  • leki przeciwdrgawkowe, takie jak fenytoina, karbamazepina, fenobarbital
  • leki stosowane w zakażeniu HIV: inhibitory proteazy, np. indynawir, ewentualnie także efawirenz i newirapina
  • alprazolam.
• Citalopram lub escitalopram + substancja wydłużająca odstęp QTc (zwiększone ryzyko nagłego zgonu sercowego), np.:
  • amiodaron
  • flukonazol
  • terfenadyna
  • sotalol
  • antybiotyki makrolidowe, takie jak azytromycyna.
• Potrójna kombinacja inhibitor ACE + diuretyk + NLPZ (zwiększone ryzyko ostrej niewydolności nerek).
• Fluorochinolon + kationy wielowartościowe doustnie (osłabienie działania z powodu chelatacji), np.:
  • preparaty potasu
  • preparaty żelaza
  • preparaty magnezu
  • preparaty cynku.
• Ryfampicyna +:
• apiksaban (osłabienie działania przeciwzakrzepowego)
• antagonista witaminy K (przyspieszona eliminacja VKA, nadmierne leczenie przeciwkrzepliwe po odstawieniu ryfampicyny).
• Antybiotyk makrolidowy (zwłaszcza azytromycyna) + substancja wydłużająca odstęp QTc (zwiększone ryzyko nagłego zgonu sercowego), np.:
  • amiodaron
  • flukonazol
  • terfenadyna
  • sotalol
  • citalopram
  • escitalopram.
• Klarytromycyna + simwastatyna lub lowastatyna (zwiększone ryzyko rabdomiolizy).
• Flukonazol lub itrakonazol + antagonista witaminy K (znacznie zwiększone ryzyko krwawienia).
• ASA jako lek przeciwkrzepliwy + ibuprofen (osłabienie działania przeciwzakrzepowego).

Inne połączenia z potencjalnym ryzykiem interakcji

• ASA + inny lek przeciwpłytkowy (np. klopidogrel) lub NLPZ lub glikokortykosteroid lub lek przeciwkrzepliwy (zwiększone ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego).
  • Należy stosować inhibitor pompy protonowej (IPP).

Alternatywy dla potencjalnie niewłaściwych leków

• Substancje czynne wymienione w tej sekcji mają wyraźne zalety dla starszych pacjentów w porównaniu z lekami często stosowanymi w danym wskazaniu:
  • zalecenia nie odnoszą się do całej klasy substancji czynnych (np. SSRI), ale do poszczególnych wymienionych substancji czynnych
  • klasyfikacji jako możliwej alternatywy nie należy utożsamiać z ogólnym zaleceniem stosowania wymienionych substancji w leczeniu osób starszych. Stosowane terapie i ich stosunek korzyści do ryzyka należy rozważyć w indywidualnym przypadku
  • należy również wziąć pod uwagę znaczne ryzyko skutków ubocznych i interakcji, zwłaszcza u osób starszych, nawet w przypadku wielu proponowanych alternatyw
  • często lepszą alternatywą jest wyczerpanie wszystkich opcji terapii niefarmakologicznej.

Alternatywy dla:

Ogólnoustrojowych leków przeciwhistaminowych wysokiego ryzyka

• Loratadyna.
• Desloratadyna.
• Cetyryzyna, lewocetyryzyna.
• Glikokortykosteroid w aerozolu do nosa.
• Miejscowe leki przeciwhistaminowe.
• Alternatywne środki uspokajające, patrz także sekcja Leki anksjolityczne, nasenne i uspokajające.

Leków urologicznych

• Tamsulosyna.
• Estrogen dopochwowy.

Leków przeciwcukrzycowych

• Metformina.
• Insulina.
• Inhibitory dipeptydylopeptydazy 4 (DPP4) - gliptyny.
• Inhibitory SLGT2 (flozyny).

Leków przeciwpłytkowych

• Klopidogrel.
• Kwas acetylosalicylowy, niska dawka (75 mg/dobę).
• Tikagrelor.

Leków kardiologicznych

• Selektywne beta-blokery .
• Diuretyki:
  • ostrożnie przy dawkowaniu spironolaktonu powyżej 25 mg na dobę
  • preferowane inne diuretyki, np. leki tizydopodobne.
• Inhibitory ACE.
• Sartany.

Środków na problemy żołądkowo-jelitowe

• Leki na czynnościowe zaburzenia żołądkowo-jelitowe:
  • psyllium (łuska nasion babki płesznik) zawiera błonnik rozpuszczalny
  • preparaty roślinne, zioła do zaparzania
  • ondansetron
  • sproszkowany korzeń imbiru.
• Leki przeciwwymiotne i przeciw nudnościom:
  • preparaty roślinne
  • proszek z korzenia imbiru
  • ondansetron
  • mirtazapina (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi, off-label)
  • deksametazon (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi, off-label).
• Środki na zaparcia:
  • makrogol
  • psyllium
  • laktuloza
  • lewatywy doodbytnicze
  • sennozyd.
• Środki przeciwbiegunkowe:
  • loperamid
  • racekadotryl.
• Blokery kwasów żołądkowych:
  • leki zobojętniające zawierające alginian
  • IPP
  • w razie potrzeby ranitydyna.

Środków przeciwbólowych, przeciwzapalnych, przeciwreumatycznych i zwiotczających mięśnie

• Paracetamol.
• NLPZ ≤1 tydzień z IPP ≤8 tygodni:
  • ibuprofen ≤3 razy 400 mg na dobę
  • naproksen ≤2 razy 250 mg na dobę.
• Metamizol.
• Preparat do stosowania miejscowego:
  
  • lidokaina
  • NLPZ.
• Opioidy (z wyjątkiem tramadolu, tapentadolu).
• Kolchicyna na dnę moczanową.

Środków stosowanych w leczeniu bólu neuropatycznego

• Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI).
• Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI).
• Leki przeciwdrgawkowe:
  • pregabalina lub gabapentyna w małych dawkach.
• Preparat do stosowania miejscowego:
  • kapsaicyna
  • lidokaina.

Leków na migrenę

• Tryptany.
• Paracetamol.

Leków przeciwdepresyjnych

• SSRI:
  • sertralina
  • citalopram lub escitalopram (nie łączyć z substancjami wydłużającymi czas trwania odstępu QTc, patrz część Interakcje leków).
• SNRI:
  • duloksetyna
  • wenlafaksyna.
• Mirtazapina.
• Trazodon.

Leków anksjolitycznych, nasennych i uspokajających

• Melatonina.
• Neuroleptyki:
  • pipamperon
  • melperon
  • kwetiapina.
• Inne substancje anksjolityczne (SSRI, SNRI, pregabalina).
• Leki przeciwdepresyjne ze składnikiem uspokajającym:
  • mirtazapina
  • trazodon.
• Fitoterapeutyki:
  • waleriana
  • lawenda
  • męczennica.

Leków przeciwpsychotycznych

• Kwetiapina.
• Risperidon.
• Pipamperon.
• Melperon.

Leków stosowanych w chorobie Parkinsona

• Lewodopa.
• Nieergolinowi agoniści dopaminy:
  • ropinirol
  • rotygotyna.
• Entacapon.
• W przypadku drżenia beta-blokery.

Strategie odstawienia leku

• Należy odstawiać tylko jeden lek w danym czasie.
• Ustalić wizyty kontrolne, zwłaszcza w trakcie i wkrótce po odstawieniu leku.
• Wsparcie zapewnia kanadyjskie narzędzie do odstawiania leków MedStopper.

Zmniejszenie obciążenia związanego z leczeniem

• Jeśli osoba leczona postrzega leczenie jako obciążenie, należy zbadać następujące czynniki, aby sprawdzić, czy ich dostosowanie może przyczynić się do zmniejszenia takiego obciążenia:
  • liczba leków i złożoność schematu leczenia
  • ilość i zakres wymaganych kontroli terapii (badania laboratoryjne, wizyty kontrolne, samokontrola)
  • ilość i zakres innych rodzajów samodzielnego zarządzania
  • koordynacja wizyt lekarskich i recept uzupełniających.

Zasady profilaktyki u osób starszych

• Należy przepisywać leki tylko wtedy, gdy dany stan jest rzeczywiście na tyle poważny, że wymaga leczenia.
• Przepisywać tylko te leki, które prawdopodobnie będą wystarczająco skuteczne.
• Przepisywać leki w sposób ukierunkowany i stale oceniać ich skuteczność.
• Nie przepisywać leków o wysokim ryzyku działań niepożądanych.
• Należy śledzić aktualne leki i ich zarejestrowane wskazania.
• Proste schematy leczenia są lepiej akceptowane; należy zapewnić pisemne informacje.
• Należy rozpocząć od niskiej dawki i w razie potrzeby powoli ją zwiększać.
• Należy brać pod uwagę interakcje i potencjalne działania niepożądane.
• W razie potrzeby zmierzyć stężenie leku w surowicy (niedostępne w POZ).
• W razie potrzeby ponownie dostosować dawkę i odstępy między dawkami.

Dalsze postępowanie

• Niezbędne są regularne badania kontrolne, zwłaszcza po wprowadzeniu nowego leku.
• Czy lek jest rzeczywiście wskazany?
• Czy dana osoba na niego reaguje?
• Czy wiąże się to z przepisywaniem większej ilości leków i niepotrzebnym zwiększaniem ich liczby?
• Czy obecny lek jest nadal najbardziej odpowiedni?

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Leki doustne należy zawsze popijać dużą ilością płynu.
• Należy regularnie zgłaszać się na badania kontrolne.
• W przypadku wystąpienia nowych objawów, nawet jeśli nie podejrzewa się związku z przyjmowaniem leku, należy niezwłocznie zasięgnąć porady lekarza.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Wielolekowość – czy biorę za dużo leków?