Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Nieoczekiwana utrata równowagi powodująca upadek na ziemię/podłoże.
• Skłonność do upadków jest problemem wieloczynnikowym, który w większości przypadków wymaga interdyscyplinarnego podejścia pomiędzy różnymi ośrodkami opieki zdrowotnej.
• Upadki, z obrażeniami fizycznymi lub bez, wiążą się ze zwiększoną zachorowalnością i różnymi dysfunkcjami.
  • Po urazach spowodowanych upadkami czas pobytu w szpitalu jest często dłuższy niż zazwyczaj, a pacjenci, którzy upadli, mają trudności z wykonywaniem codziennych czynności i aktywności społecznych przez dłuższy czas po upadku.
• Skutki urazów związane z upadkiem u osób starszych są bardzo kosztowne.

Epidemiologia

• Około 1/3 wszystkich osób w wieku powyżej 65 lat doświadcza co najmniej 1 upadku rocznie, a spośród tych, którzy upadają, połowa jest narażona na powtarzające się upadki.
• Kobiety upadają częściej niż mężczyźni.
• Chociaż tylko około 10% wszystkich upadków skutkuje poważnymi obrażeniami, stanowią one 20–30% wszystkich hospitalizacji związanych z urazami.¹
• W około 5% przypadków upadek skutkuje złamaniem, zazwyczaj nadgarstka, biodra lub kręgosłupa.
  • Złamania występują częściej u pacjentów, którzy często upadają.²

Kryteria diagnostyczne

• Upadki zwykle nie są spowodowane 1 przyczyną, ale kombinacją czynników występujących u pacjentów i w ich otoczeniu.
• W około połowie przypadków przyczyną są warunki zewnętrzne.
• Niektóre leki wywołują reakcję niepożądaną oraz zwiększają ryzyko upadków.

Czynniki ryzyka upadków/powtarzających się upadków

• Kobiety powyżej 80. roku życia.
• Wcześniejsze upadki.
• Upośledzenie funkcji poznawczych: otępienie, splątanie.
• Upośledzona mobilność, trudności w przemieszczaniu się.
• Zawroty głowy, zaburzenia równowagi.
• Zaburzenia widzenia.
• Niski wskaźnik masy ciała.
• Stosowanie więcej niż 4 leków.
• Stosowanie leków psychotropowych.
• Co najmniej 3 choroby przewlekłe.
• Własne przekonanie dotyczące zwiększonej skłonności do upadków wydaje się zwiększać ich ryzyko niezależnie od klinicznie ustalonego ryzyka upadków.³

Częste przyczyny upadków

• Stan pacjentów
  • umiejętności motoryczne, kontrola postawy
  • zdolność orientacji, ocena sytuacji, funkcje sensoryczne
  • poziom aktywności
  • hipotonia ortostatyczna⁴
  • depresja⁴
  • ostre i przewlekłe choroby
  • leki, środki odurzające.
• Warunki środowiskowe
  • słabe oświetlenie
  • progi, dywany, śliskie podłogi i inne „pułapki”
  • nieodpowiednie obuwie
  • nagłe czynniki zakłócające równowagę lub chód.

Przyczyna konsultacji

• Pomoc medyczna w nagłych wypadkach.
• Konsultacje w trybie planowym.

Niebezpieczne sytuacje, których można uniknąć

• Kardiologiczne przyczyny skłonności do upadków.
• Infekcje.
• Farmakologiczne przyczyny skłonności do upadków.

ICD–10

• R27 Inne zaburzenia koordynacji.
• R29 Inne objawy i dolegliwości dotyczące układu nerwowego i mięśniowo–szkieletowego.

Diagnostyka różnicowa

Niedociśnienie, czynniki ryzyka

• Wywołane przez leki
  • diuretyki, beta–blokery, w tym krople do oczu, inhibitory ACE, antagoniści wapnia, nitraty, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki przeciwpsychotyczne, leki stosowane chorobie Parkinsona.
• Niedociśnienie poposiłkowe spowodowane zmienioną dystrybucją krwi.
• Hipowolemia.
• Zmniejszony powrót żylny.
• Unieruchomienie w łóżku.

Omdlenia

• Hipotonia ortostatyczna, może wystąpić po kilku minutach.⁴
• TIA?
• Arytmia?
• Hiperglikemia?
• Padaczka?

Infekcje

• Zakażenia dolnych dróg oddechowych.
• Zakażenia górnego odcinka układu moczowego.
• Sepsa.
• Inne ciężkie zakażenia.

Leki oraz używki wpływające na uwagę i czas reakcji

• Leki anksjolityczne, nasenne, TCA, SSRI, przeciwpsychotyczne, narkotyczne, przeciwhistaminowe o działaniu uspokajającym, alkohol.
• Leki przeciwdepresyjne, zarówno TCA, jak i SSRI, są związane ze zwiększonym ryzykiem złamania w obrębie biodra.⁵
  • Ryzyko jest najwyższe w ciągu pierwszych 15 dni leczenia (OR 4,8 lub 6,3).

Choroby układu krążenia

• Zaburzenia rytmu, zawał serca, omdlenie w zespole zatoki szyjnej, omdlenia po kaszlu/mikcji, omdlenia wazowagalne, zwężenie aorty.
• Hipotonia ortostatyczna.

Choroby neurologiczne

• Choroby z patologicznym chodem, padaczka, udar i TIA oraz następcze deficyty po udarze, krwiak podtwardówkowy, nagłe upadki (z kolan bez utraty przytomności).
• Otępienie.
• Parkinsonizm.
• Splątanie.
• Neuropatia obwodowa.

Choroby układu mięśniowo–szkieletowego

• Choroba zwyrodnieniowa stawów.
• Choroby mięśni.
• Następcze uszczerbki na zdrowiu po złamaniu.
• Osłabienie mięśni spowodowane brakiem aktywności.

Inne

• Upośledzenie wzroku lub słuchu, upośledzenie umysłowe.
• Niedokrwistość, ostre krwawienie z przewodu pokarmowego.
• Przyczyny metaboliczne, takie jak niedożywienie, hiperglikemia, hipoglikemia.
• Alkoholizm i ostre zatrucie.
• Nietrzymanie moczu, które powoduje, że osoby starsze oddają mocz na podłogę, przez co staje się ona śliska.
• Niedobór witaminy D
  • Witamina D wydaje się mieć bezpośredni wpływ na siłę mięśni poprzez receptory witaminy D w tkance mięśniowej.

Wywiad lekarski

Jak doszło do upadku?

• Szczegółowy wywiad lekarski: co się stało, kiedy, gdzie i dlaczego doszło do upadku?

Wcześniejsze upadki

• Jeśli tak, czy istnieje powód wyjaśniający przyczynę i umożliwiający wdrożenie środków zapobiegawczych?

Wywiad dotyczący przyjmowanych leków

• Czy skutki uboczne leków mogą być przyczyną upadku i skłonności do upadków?
• Należy zachować ostrożność podczas rozpoczynania leczenia lekami przeciwdepresyjnymi!

Objawy towarzyszące

• Zawroty głowy.
• Porażenie, niedowłady.
• Ból w klatce piersiowej.

Utrata przytomności

• Przyczyny mózgowe czy sercowe?

Narządy zmysłów

• Czy pacjenci dobrze widzą?
• Czy pacjenci dobrze słyszą?

Inne problemy zdrowotne

• Ogólne aspekty zdrowotne pacjentów, które należy zidentyfikować, np. problemy z poruszaniem się, nowe problemy z oddawaniem moczu, narastające zmęczenie, itp.

Warunki w domu

• Oświetlenie.
• Śliskie podłogi, dywany, o które można się potknąć.
• Różne rodzaje progów lub „pułapek”.

Obuwie

• Czy pacjenci noszą odpowiednie obuwie?

Badanie fizykalne

Po upadku

• Należy wyjaśnić, czy pacjent doznał urazu.
• Sprawdzić, czy istnieje przyczyna, taka jak gorączka, udar, arytmia.

Przy skłonności do upadków

• Pomiar ciśnienia tętniczego w pozycji siedzącej i stojącej
  • Hipotonia ortostatyczna może wystąpić sporadycznie, a także z opóźnieniem po kilku minutach przebywania w pozycji pionowej.⁴ 
  • Może być konieczne wykonanie kilku pomiarów.
• Ocena funkcji poznawczych.
• Orientacyjne badanie neurologiczne: porażenie, koordynacja, sztywność.
• Konieczna może być ocena przyczyn zewnętrznych i czynników ryzyka w otoczeniu pacjenta. Należy pamiętać o obuwiu pacjenta!

Testy dodatkowe

• Krótka skala oceny stanu psychicznego.
• Timed Up and Go Test (test TUG): równowaga i chód.
• Chair stand test: test wstawania z krzesła.
• Ocena fizjoterapeutyczna/ergoterapeutyczna, najlepiej z wizytą domową.
• Dalsze badania w zależności od obrazu klinicznego.

Badania uzupełniające

W praktyce lekarza rodzinnego

• Hb, OB, glikemia i mocz.
• CRP i leukocytoza, jeśli podejrzewa się zakażenie.
• Inne badania, takie jak: MCV, Na, K, Ca, kreatynina, mocznik, albuminy, kwas foliowy, witamina B₁₂, wolna tyroksyna, TSH, badanie moczu testem paskowym.
• Należy przeprowadzić analizę leków.
• EKG w przypadku podejrzenia zawału serca lub zaburzeń rytmu.

Diagnostyka specjalistyczna

• TK mózgu
  • przy podejrzeniu krwiaka podtwardówkowego lub innych zmian wewnątrzczaszkowych.
• EEG
  • przy podejrzeniu padaczki.
• EKG metodą Holtera
  • przy podejrzeniu zaburzeń rytmu
  • według jednego z badań, badanie za pomocą rejestratora zdarzeń (test R) przez 5–7 dni ma duże znaczenie diagnostyczne w badaniu pacjentów geriatrycznych, ponieważ 34% pacjentów wymagało regulacji częstości rytmu serca, a 16% wymagało oceny kardiologicznej⁶
  • test R jest nieskomplikowany i dobrze akceptowany przez pacjentów, ale okres badania nie powinien być krótszy niż 5–7 dni, jeśli chcemy wykryć rzadkie, ale potencjalnie groźne arytmie u pacjentów w podeszłym wieku.
• RTG klatki piersiowej.

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Do kardiologa lub neurologa, jeśli podejrzewa się kardiologiczne lub neurologiczne przyczyny skłonności do upadków.
• Do okulisty lub laryngologa w przypadku upośledzenia funkcji odpowiednich zmysłów.
• Do geriatry w przypadku powtarzających się upadków, wielochorobowości i jeśli wymagana jest „druga opinia”.
• Lista kontrolna: ocena ryzyka upadków u osób starszych.

Lista kontrolna dla skierowania

Wskazania do hospitalizacji

• Poszczególne czynniki prowadzące do upadku, obrażenia i możliwe powikłania decydują o tym, czy pacjenci wymagają hospitalizacji w trybie pilnym.
• Ważne są również ograniczenia w funkcjonowaniu, sytuacja społeczna i możliwość opieki.
• Przyjęcie do szpitala w trybie pilnym przy podejrzeniu udaru.

Postępowanie

Informacje ogólne    

• Ryzyko upadków jest określane w ramach oceny geriatrycznej w gabinecie lekarza rodzinnego.
• Interwencje są bardziej skuteczne, gdy są skierowane do osób, które już doświadczyły upadku.
• Z reguły jednak efekt tych działań jest niewielki. Chociaż wykazano istotność statystyczną, znaczenie kliniczne jest dyskusyjne.
• Wnioski z przeglądu Cochrane⁷
  • Prawdopodobnie skuteczne interwencje:
    • interdyscyplinarna i wieloczynnikowa ocena indywidualnego stanu zdrowia i środowiska pacjenta oraz interwencje oparte na tych ustaleniach
    • indywidualny program ćwiczeń wzmacniających mięśnie i poprawiających równowagę 
    • identyfikacja i korygowanie potencjalnych czynników ryzyka w gospodarstwie domowym osób z potwierdzoną tendencją do upadków
    • odstawienie leków wpływających na ośrodkowy układ nerwowy
    • w warunkach oblodzenia ryzyko upadków może zmniejszyć odpowiednie obuwie
    • rozrusznik serca u osób z potwierdzonym zespołem zatoki szyjnej (rzadko)
    • istnieją mocne dowody na to, że trening fizyczny, który oprócz wzmocnienia mięśni i poprawy elastyczności oraz wytrzymałości wysiłkowej, poprawia równowagę i chód, zmniejsza częstość upadków i ryzyko złamań.⁸
  • Interwencje, w przypadku których dowody skuteczności są niewystarczające lub sprzeczne:
    • ogólny trening grupowy
    • indywidualny trening siłowy kończyn dolnych
    • ochraniacze bioder
    • suplementy diety
    • suplementy witaminy D z wapniem lub bez (patrz poniżej)
    • prosta eliminacja czynników ryzyka w domu w przypadku osób bez znanej tendencji do upadków
    • korekta wady wzroku.

Zapobieganie upadkom i urazom spowodowanym upadkami⁷

• Identyfikacja i leczenie przyczyn medycznych.
• Wapń i witamina D
  • Wapń i witamina D mogą mieć bezpośredni wpływ na siłę mięśni, wykorzystując specyficzne receptory witaminy D w tkance mięśniowej, co z kolei może zwiększać siłę mięśni i prowadzić do poprawy równowagi u osób starszych.⁹
  • W metaanalizie z 2014 r. wyraźnie stwierdzono, że suplementacja witaminą D, z wapniem lub bez wapnia, spowodowała zmniejszenie liczby upadków o mniej niż 15%, a zatem nie ma wystarczających dowodów na to, aby przepisywać witaminę D w celu zapobiegania upadkom u osób starszych.¹⁰
• Bisfosfoniany
  • Mają udokumentowane działanie w osteoporozie i zapobieganiu złamaniom.
  • Zmniejszają częstość występowania złamań kręgów i złamań innych niż kręgowe w ciągu 1–4 lat.
• Ponowna ocena obecnej farmakoterapii.
• Korekta zaburzeń sensorycznych, jeśli to możliwe.
• Analiza wpływu zachowań ryzykownych.
• Ochraniacze bioder
  • Stosowanie ochraniaczy bioder u osób starszych, wraz z instrukcją ich użytkowania, skutkowało mniejszą liczbą złamań szyjki kości udowej.¹¹
  • Według niektórych badań, ochraniacze bioder zmniejszają ryzyko o 50%; inne badania nie potwierdzają takiego efektu.¹²
  • Do całodziennego użytku wielu pacjentów preferuje niedawno opracowane miękkie ochraniacze bioder.
• Aktywność fizyczna
  • Siła, równowaga, ruch, wstawanie z podłogi.
  • Ewentualnie we współpracy z fizjoterapeutą.
  • Wydaje się najlepiej zapobiegać upadkom.¹³
  • Połączenie treningu siłowego i aerobowo–wytrzymałościowego zmniejsza ryzyko upadków lepiej niż poszczególne rodzaje wysiłku stosowane osobno.⁸  
• Pomoc w przemieszczaniu się
  • Pomoc w chodzeniu, uchwyty podtrzymujące, odpowiednio dobrane meble, ochraniacze bioder, telefon alarmowy.
  • Ewentualnie we współpracy z ergoterapeutą.
• Dostosowanie warunków mieszkaniowych
  • Wyeliminowanie niebezpieczeństwa potknięcia się, dobre oświetlenie, oznakowanie drzwi.
  • Ewentualnie we współpracy z ergoterapeutą.
• Częste porady i opieka.

Krytyczna ocena stosowanych leków

• Należy zwrócić szczególną uwagę na leki, które powodują parkinsonizm, niedociśnienie, obrzęki obwodowe, splątanie lub opóźnioną reakcję.
• Stosowanie opioidów u osób starszych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem upadków, urazów związanych z upadkami oraz zgonu z ich powodu.¹⁴

Czynniki predysponujące

• W jednym z badań zidentyfikowano czynniki ryzyka i sklasyfikowano je w systemie punktowym.²
• Upadki, zdarzenia jednorazowe
  • wcześniejsze upadki: 5 punktów
  • nietrzymanie moczu: 2 punkty
  • upośledzenie narządu wzroku: 2 punkty
  • stosowanie benzodiazepin: 2 punkty.
• Upadki, powtarzające się
  • wcześniejsze upadki: 5 punktów
  • nietrzymanie moczu: 3 punkty
  • upośledzenie narządu wzroku: 4 punkty
  • stosowanie benzodiazepin: 3 punkty.
• Ryzyko ponownego upadku wzrasta wraz z liczbą czynników ryzyka
  • jeśli wynik przekracza 8, ryzyko jest wyższe niż 20%.
• Zobacz także listę kontrolną ocena ryzyka upadków u osób starszych.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Należy wyjaśnić przyczyny, opisać metody zaradcze i ewentualnie dokonać ustaleń dotyczących dalszego postępowania. Zależy to od stanu pacjenta i sytuacji.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Upadki i ryzyko ich wystąpienia u osób starszych.