Co to jest zespół policystycznych jajników?

Definicja

W zespole policystycznych jajników (PCOS) występuje wiele małych torbieli (pęcherzyków jajnikowych) w jajnikach. W badaniu ultrasonograficznym w jednym jajniku można znaleźć co najmniej 25 torbieli, każda o wielkości od 2 do 9 mm. Takie zmiany występują u około 20% wszystkich kobiet w wieku rozrodczym, ale u wielu z nich nie wiążą się z objawami i dolegliwościami.

W tzw. zespole policystycznych jajników (PCOS) występują pewne dodatkowe objawy. W tej chorobie występuje zwiększone stężenie męskich hormonów płciowych (androgenów lub testosteronu). Ponadto często występuje nadwaga i zmniejszona wrażliwość na hormon obniżający stężenie glukozy we krwi – insulinę. Tworzące się torbiele zaburzają funkcję jajników i prowadzą do braku owulacji i zaburzeń miesiączkowania.

Objawy

Objawy PCOS to zwiększone owłosienie ciała (hirsutyzm), trądzik, brak miesiączki lub długie cykle, nadwaga oraz trudności z zajściem w ciążę (niepłodność). Możliwe jest również wypadanie włosów.

U około 70% kobiet z PCOS występuje widoczny wzrost owłosienia typu męskiego (hirsutyzm). Charakteryzuje się on zwiększonym owłosieniem twarzy, między piersiami, na wewnętrznej stronie ud i od spojenia łonowego do pępka.

Około dwie trzecie wszystkich kobiet z PCOS ma nadwagę, przy czym tkanka tłuszczowa gromadzi się głównie wokół talii. Przyrost masy ciała zwykle rozpoczyna się około 15. roku życia i trwa do 20. roku życia.

Zaburzenia miesiączkowania to brak miesiączki (amenorrhoea) w 50% przypadków i wydłużone cykle w 30% przypadków. Normalna miesiączka zostaje zachowana u 20% pacjentek. Osoby chore często zgłaszają również niemożność zajścia w ciążę lub wczesne poronienia.

Przyczyny

Zespół policystycznych jajników jest prawdopodobnie spowodowany genetyczną zmianą w gospodarce hormonalnej. Choroba występuje częściej w niektórych rodzinach – często u matki lub siostry również stwierdza się PCOS. Nadal nie jest jasne, czy same zmienione geny odgrywają decydującą rolę, czy też nieaktywny tryb życia związany z nadwagą w okresie dojrzewania ma również kluczowe znaczenie dla rozwoju PCOS.

Metabolizm hormonów jest zmieniony, ponieważ niektóre komórki wokół torbieli w jajnikach wytwarzają więcej męskich hormonów płciowych (androgenów). Są one przekształcane w estrogen (żeński hormon płciowy) w tkance tłuszczowej organizmu, co dodatkowo zwiększa produkcję androgenów w samonapędzającym się cyklu.

Wiele objawów związanych jest ze zwiększoną ilością męskich hormonów płciowych (zwłaszcza testosteronu). Zaburzenia równowagi hormonalnej prowadzą również do braku owulacji, a w konsekwencji do nieregularnych krwawień i zaburzeń płodności.

Przy PCOS, a przede wszystkim nadwadze, organizm często przestaje reagować na insulinę, czyli hormon umożliwiający przepływ glukozy z krwi do komórek. Brak wrażliwości komórek na insulinę może być nasilona przez nieaktywny fizycznie tryb życia i nadwagę. W efekcie wzrasta stężenie glukozy we krwi (zespół metaboliczny jako możliwy prekursor cukrzycy). Utrata masy ciała często prowadzi do poprawy działania insuliny w organizmie; również miesiączka często wraca do normy.

Częstość występowania

Zespół policystycznych jajników (PCOS) występuje u 5–10% kobiet w wieku rozrodczym. Choroba zwykle zaczyna się między 15. a 25. rokiem życia. PCOS wydaje się być najczęstszą przyczyną niepłodności.

Badania dodatkowe

• Objawy choroby są stosunkowo łatwe do rozpoznania, gdy występuja klasyczne objawy charakterystyczne dla zespołu policystycznych jajników, dość typowe jest połączenie rzadkich miesiączek lub ich braku, niepowodzeń w staraniach o dziecko, owłosienia typu męskiego oraz nadwagi.
• Jednak z jednej strony PCOS może występować bez zauważalnego owłosienia czy nadwagi, a z drugiej strony szereg innych chorób może wiązać się z podobnymi dolegliwościami i objawami.
• Dlatego przeprowadza się różne badania, aby wykluczyć inne choroby. Inne możliwe przyczyny to nagłe odstawienie tabletek antykoncepcyjnych, zaburzenia odżywiania, guzy produkujące hormony lub zaburzenia czynności tarczycy.
• Badanie ginekologiczne zwykle nie budzi zastrzeżeń.
• W celu oceny jajników wykonuje się dopochwowe badanie USG.
• Oznacza się wartości glukozy i lipidów we krwi oraz hormonów tarczycy (TSH i fT4).
• Ponadto wykonuje się różne badania hormonalne.
• W celu wczesnego wykrycia cukrzycy u wszystkich kobiet z PCOS zaleca się wykonanie doustnego testu obciążenia glukozą. W tym celu w gabinecie lekarskim pije się specjalny roztwór glukozy. Następnie mierzone jest stężenie glukozy we krwi.
• Owulacja może nie wystąpić również przy regularnym krwawieniu miesiączkowym. Można to ustalić, mierząc temperaturę ciała codziennie rano zaraz po przebudzeniu.
• PCOS rozpoznaje się, gdy stwierdzono następujące objawy:
  • liczne, małe torbiele w przynajmniej jednym jajniku (PCO) widoczne w badaniu USG
  • miesiączka z zawsze bardzo długimi przerwami (>35 dni) lub jej brak (amenorrhoea, przerwy >6 miesięcy)
  • wysokie stężenie testosteronu we krwi lub owłosienie typu męskiego (hirsutyzm)
• Nawet jeśli w badaniu USG nie widać torbieli na jajnikach, PCOS rozpoznaje się, jeśli pozostałe objawy są wyraźne.
  • Mozliwe jest występowanie torbieli na jajnikach u kobiet bez PCOS.
  • Połączenie różnych wyników badań jest zatem istotne dla rozpoznania.

Leczenie

• Celem leczenia jest normalizacja stężenia hormonów i zapobieganie długotrwałym skutkom. Leczona może być również niemożność zajścia w ciążę.
• Rodzaj leczenia dostosowywany jest indywidualnie, w zależności od sytuacji pacjentki. 

Utrata masy ciała

• Zaleca się dążenie do uzyskania prawidłowej masy ciała (wskaźnik masy ciała czyli BMI <24,9 kg/m²). 
• Już utrata masy ciała o 5-10% (ewentualnie nawet od 2%) może przyczynić się do normalizacji miesiączki, powodując powrót owulacji i umożliwiając zajście w ciążę w 20-60% przypadków.
• Osiągnięcie i utrzymanie prawidłowej masy ciała zmniejsza również ryzyko chorób układu krążenia i poprawia wrażliwość na insulinę.
• Poprawia również samoocenę i poczucie własnej wartości oraz zmniejsza objawy depresji.
• Utrata masy ciała powinna odbywać się powoli i poprzez wprowadzenie zdrowego stylu życia, którego można się trzymać w dłuższej perspektywie.
• Należy zadbać o zbilansowaną dietę z dużą ilością warzyw, a mniejszą ilością tłuszczu i cukru.
• Kluczowa jest również regularna aktywność fizyczna, np. 1 godzina ćwiczeń 3 razy w tygodniu.

Leki

• Wybór leków (w razie potrzeby) jest uzależniony od objawów.

Leczenie nadwagi i zaburzeń metabolicznych

• Pierwszym i najważniejszym postępowaniem jest utrata masy ciała.
• W przypadku wyraźnej insulinooporności w wyjątkowych przypadkach można dodatkowo podawać lek przeciwcukrzycowy metforminę w celu unormowania metabolizmu glukozy.

Leczenie zmian w obrębie skóry i włosów

• Złożone hormonalne tabletki antykoncepcyjne (estrogen + progestagen) mogą zmniejszyć objawy takie jak zwiększone owłosienie ciała oraz trądzik. Stosowane są głównie u młodych pacjentek i mogą być przyjmowane również w długim cyklu.
• W zależności od substancji czynnej i masy ciała pacjentki, przyjmowanie leku zwiększa ryzyko zakrzepów krwi (zakrzepicy).
• Efekt często pojawia się dopiero po 6–12 miesiącach.
• Możliwe jest również leczenie gestagenami (cyproteron).
• Przy bardzo nasilonym owłosieniu można przeciwdziałać testosteronowi za pomocą leków zwanych antyandrogenami. Substancja czynna spironolakton hamuje produkcję i działanie testosteronu, a finasteryd również spowalnia produkcję androgenów. Podczas stosowania tych leków należy zachować ostrożność, aby nie zajść w ciążę.
• W przypadku bardzo intensywnego wzrostu włosów często stosuje się epilację lub depilację laserową.

Leczenie zaburzeń miesiączkowania 

• Leczenie jest zalecane przy liczbie miesiączek mniejszej niż 4 w roku.
• Złożone hormonalne środki antykoncepcyjne (doustne środki antykoncepcyjne) zapewniają regularne miesiączki, ale zwiększają ryzyko zakrzepicy i mogą pogarszać metabolizm glukozy.
• Regularne miesiączki można również wywołać za pomocą progestagenu (syntetycznego hormonu lutealnego). Tabletki z progestagenem przyjmuje się przez 10 dni w miesiącu.

Leczenie w przypadku niemożności zajścia w ciążę

• Jeśli kobieta pragnie mieć dzieci, można przepisać jej leki stymulujące owulację. Ponieważ w PCOS występuje nagromadzenie komórek jajowych, często można z powodzeniem wywołać owulację. Dobrze znanym lekiem jest klomifen, ale dostępne są również leki alternatywne. W tej kwestii należy zasięgnąć porady lekarskiej.
• Klomifen można również łączyć na przykład z lekiem na cukrzycę – metforminą, choć nie jest on oficjalnie zatwierdzony do leczenia PCOS. Może być jednak przepisywany pod pewnymi warunkami.
• Jeśli leczenie farmakologiczne nie pomaga, można rozważyć sztuczne zapłodnienie.

Dalsze możliwości leczenia

• Jednym z kroków w leczeniu PCOS w przypadku niemożności zajścia w ciążę jest otwarcie torbieli na jajnikach podczas niewielkiego zabiegu chirurgicznego (kauteryzacji jajników) w celu wywołania owulacji.

Rokowanie

Choroba ma charakter przewlekły, ale dzięki leczeniu i utracie masy ciała jej objawy można znacznie zmniejszyć.

Niemożność zajścia w ciążę jest problemem dla wielu chorych kobiet, ale miesiączki często stają się bardziej regularne w okresie leczenia i możliwa jest spontaniczna ciąża. Większość kobiet pragnących mieć dzieci w końcu zachodzi w ciążę, czasami z pomocą środków farmakologicznych lub przy wspomaganym rozrodzie.

Istnieje również zwiększone ryzyko wystąpienia tzw. zespołu metabolicznego, który wiąże się z nadwagą, cukrzycą, wysokim stężeniem lipidów we krwi oraz wysokim ciśnieniem tętniczym. Zmiany te są czynnikami ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego.

Inne możliwe powikłania to nadmierny rozrost błony śluzowej macicy i zaburzenia psychiczne.

Dalsze postępowanie

• Kobiety w ciąży z PCOS powinny być poddawane dokładnym i regularnym badaniom, ponieważ są nieco bardziej narażone na cukrzycę ciążową lub przedwczesny poród.
• Regularne badania lekarskie są ważne dla wszystkich pacjentek z PCOS, aby przeciwdziałać ryzyku wystąpienia cukrzycy i chorób sercowo-naczyniowych.

Dodatkowe informacje

• Nadwaga.
• Brak miesiączki (amenorrhoea).
• Wzrost męskiego owłosienia u kobiet (hirsutyzm).
• Trądzik.
• Niemożność zajścia w ciążę.
• Zespół policystycznych jajników – informacje dla lekarzy.

Autorzy

• Joanna Dąbrowska-Juszczak, lekarz (redaktor)
• Martina Bujard, dziennikarz naukowy, Wiesbaden
• Kalina van der Bend, lekarz (recenzent)