Content

Informacje ogólne

Definicja

• Bolesny rumień kończyn (erytromelalgia — EM) jest chorobą rzadką, której nazwa wywodzi się ze starożytnej greki: erythros (czerwony), melos (kończyna), algos (ból)¹
• Klinicznie charakteryzuje się napadowo pojawiającą się triadą objawów, występującą najczęściej obrębie kończyn²:
  1. palący ból
  2. wzmożone ucieplenie
  3. zaczerwienienie
• Objawy wyzwalane najczęściej przez:
• ciepło
• ucisk mechaniczny (bieganie lub inny wysiłek fizyczny, długotrwałe stanie)
• Choroba częściej dotyczy kończyn dolnych
  • w około 75% przypadków zajęte są wyłącznie kończyny dolne
  • najczęściej stopy i palce stóp
• Objawy najczęściej występują obustronnie, ale nie zawsze symetrycznie
  • jednostronne występowanie zazwyczaj w przypadku wtórnej postaci EM
• Bolesny rumień kończyn zalicza się do obwodowych, bolesnych polineuropatii

Częstość występowania

• Choroba rzadka
• Roczna zapadalność: około 0,4–2/100 000²
• Występowanie we wszystkich grupach wiekowych, z rozróżnieniem na postacie o wczesnym początku (dzieciństwo/dorastanie) i o początku w wieku dorosłym
• Rozbieżne informacje na temat rozkładu płci²
  

Etiologia i patogeneza

Etiologia

• Postaci pierwotne
  • uwarunkowane genetycznie
    • przyczyną są mutacje w genie SCN9A, kodującym białko kanału sodowego
    • zwiększona aktywność kanałów z nadpobudliwością neuronów przewodzących ból
    • w 2020 roku opisano rodzinne występowanie mutacji tego genu w polskiej rodzinie
      • spośród 22 członków, 7 osób prezentowało objawy (o zróżnicowanym umiejscowieniu), a czworo z nich obarczonych było mutacją³
    • postaci rodzinne dziedziczone są w sposób autosomalny dominujący
    • zalicza się do chorób modelowych bólu neuropatycznego
  • przyczyny idiopatyczne
  • najczęściej postać pierwotna
• Postaci wtórne
  • stanowią około 40% przypadków wśród dorosłych
  • występowanie w przebiegu następujących chorób:
    • zaburzenia mieloproliferacyjne (najczęściej)
    • toczeń rumieniowaty układowy (TRU)
    • reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)
    • cukrzyca
    • dna moczanowa
    • zespoły paraneoplastyczne  
    • zakażenia (np. HIV, CMV)
    • toksyny (np. rtęć, toksyny grzybów)
    • leki (bromokryptyna, antagoniści wapnia, itp.)
  • występowanie również po urazach kończyn i po operacjach

Patogeneza

• Złożone mechanizmy patogenetyczne ze współistnieniem zaburzeń nerwowych i naczyniowych⁴
  • zmiany neuronalne⁴
    • zwiększona pobudliwość neuronów
    • dysfunkcja układu adrenergicznego
    • dystalna neuropatia małych włókien nerwowych
    • dysfunkcja współczulna zazwojowa
  • zmiany naczyniowe⁴
    • zaburzenia mikrokrążenia spowodowane przedwłośniczkowymi przetokami tętniczo-żylnymi
    • otwarcie przetok naczyniowych pod wpływem obciążenia/ciepła
    • Powoduje pogorszenie przepływu kapilarnego z niedotlenieniem i bólem tkanek.
    • zakrzepica naczyń włosowatych w przebiegu zaburzeń mieloproliferacyjnych
  • interakcja między mechanizmami nerwowymi i naczyniowymi z możliwym ich wzajemnym wzmocnieniem⁴

Czynniki predysponujące

• Wysoka temperatura otoczenia
• Wysiłek fizyczny
• Pozycja siedząca

ICD-10

• I73.8 Inne określone choroby naczyń obwodowych
• erytromelalgia

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie kliniczne z typową triadą objawów napadowych:
  1. zaczerwienienie
  2. palący/piekący ból
  3. wzmożone ucieplenie
• Umiejscowienie: w 80% kończyny dolne, w 25% kończyny górne, rzadziej twarz, uszy lub język⁴
• Występowanie napadowe, czas trwania epizodów: od kilku minut do kilku dni, często kilka godzin^1,4
• Objawy wyzwalane przez:
  • wysoką temperaturę
  • wysiłek fizyczny
  • pozycję siedzącą
• Łagodzenie dolegliwości poprzez:
  • chłodzenie
  • elewację kończyn

Diagnostyka różnicowa

• Neuropatia obwodowa
• Choroba tętnic obwodowych (PAD)
• Zespół Raynauda 
• Akrocyjanoza (sinica obwodowa): akrocyjanoza może występować razem z bolesnym rumieniem kończyn.
• Róża lub ropowica
• Zespół wieloobjawowego bólu miejscowego (complex regional pain syndrome — CRPS)
• Choroba Fabry'ego

Wywiad lekarski

• Informacje z wywiadu, istotne w przypadku podejrzeniu bolesnego rumienia kończyn⁴:
  • moment wystąpienia pierwszych objawów
  • wywiad rodzinny
  • częstość występowania napadów 
  • związek z czynnikami wyzwalającymi: ciepło (przybliżona temperatura wyzwalająca?), aktywność fizyczna
  • czas trwania i cechy epizodów
  • poprawa po schłodzeniu
  • zmiany koloru skóry w zależności od pozycji
  • aktualnie przyjmowane leki
  • palenie tytoniu, alkohol, narkotyki
  • wywiad lekarski dotyczący pracy oraz aktywności fizycznej  
• Choroby oraz stany, które mogą przebiegać z bolesnym rumieniem kończyn:
  • zaburzenia mieloproliferacyjne
  • toczeń rumieniowaty układowy (TRU)
  • reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)
  • cukrzyca
  • dna moczanowa
  • nowotwory złośliwe
  • zakażenia, (np. HIV, CMV)
  • stosowane leki (bromokryptyna, antagoniści wapnia, itp.)
  • kontakt z substancjami toksycznymi

Badanie fizykalne

• W czasie napadu: zaczerwienienie skóry, nadmierne ucieplenie
• Zwykle (ale nie zawsze) obustronne symetryczne występowanie objawów
• Często dystalna anhydroza/zmniejszona potliwość⁴
• Niekiedy wtórne uszkodzenie skóry związane z częstym schładzaniem¹
• Tętno obwodowe w normie

Badanie uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• Badania laboratoryjne: morfologia krwi z rozmazem w celu wykluczenia/wykrycia ewentualnych zaburzeń mieloproliferacyjnych

Diagnostyka specjalistyczna

• Erytromelalgia to przede wszystkim rozpoznanie kliniczne, pogłębiona dalsza diagnostyka wymagana jest tylko w przypadkach podejrzenia wtórnego charakteru objawów
  • po wykluczeniu chorób, które mogą powodować wtórną postać bolesnego rumienia kończyn, można ewentualnie skierować pacjenta do poradni genetycznej w celu potwierdzenia lub wykluczenia pierwotnej postaci
• Neurologiczne badanie elektrofizjologiczne⁴
  • wykluczenie neuropatii obwodowych o innej etiologii
• Termografia
  • wzrost temperatury obszarów dotkniętych chorobą
• Brak swoistych dla erytromelalgii zmian w biopsji skóry

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku niepewności co do rozpoznania
• Jeśli istnieje podejrzenie lub oznaki wtórnej postaci bolesnego rumienia kończyn — w celu pogłębienia dalszej diagnostyki/leczenia choroby podstawowej
• W przypadku znacznego nasilenia dolegliwości bólowych i braku poprawy — skierowanie do poradni leczenia bólu

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie dolegliwości

Ogólne informacje o leczeniu

• Istnieje niewiele dowodów naukowych dotyczących leczenia; zalecenia opierają się na niewielkich analizach retrospektywnych i opiniach ekspertów
• Leczenie polega głównie na łagodzeniu dolegliwości i unikaniu napadów bólu
• Ewentualnie uzupełnienie postępowania zachowawczego, próbami miejscowego lub ogólnoustrojowego leczenia farmakologicznego
• opisano różne metody terapii, ale bez wyraźnych dowodów na skuteczną strategię leczenia farmakologicznego

Postępowanie ogólne

• Unikanie:
  • ekspozycji na ciepło
  • długotrwałego przebywania w pozycji siedzącej lub stojącej
  • ciężkiego fizycznego obciążenia
• Podczas napadu:
  • chłodzenie zajętych obszarów
    • okłady chłodzące (unikać agresywnego chłodzenia, np. lodem/lodowatą wodą bezpośrednio na skórę)
    • chodzenie boso po chłodnych płytkach podłogowych
  • elewacja kończyn

Leczenie farmakologiczne

• Brak określonych wytycznych leczenia farmakologicznego 
• Proponuje się różne opcje leczenia miejscowego i ogólnoustrojowego
  • leczenie miejscowe - objawowe
  • midodryna 0,2% (antagonista receptorów alfa 1-adrenergicznych)
  • maści/żele z diklofenakiem
  • maści z gabapentyną
  • plastry z lidokainą
  • plastry z kapsaicyną
  • leczenie ogólnoustrojowe
    • kwas acetylosalicylowy (ASA) - w zaburzeniach mieloproliferacyjnych i wtórnej erytromelalgii, dawka do 100mg dziennie
    • gabapentyna
    • pregabalina
    • amitryptylina
    • okskarbazepina
    • wenlafaksyna
    • sertralina
    • mizoprostol
    • antagoniści kanału wapniowego
    • flekainid
    • glikokortykosteroidy
    • prostaglandyny

Inne rodzaje leczenia

• Sympatektomia, neuroliza
  • można rozważyć przy braku skuteczności innych opcji leczenia

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Często jatrogenne - wywołane próbami łagodzenia dolegliwości poprzez nadmierne chłodzenie uszkodzonej skóry:
  
  • maceracja
  • owrzodzenia
  • wtórne zakażenie/zgorzel/posocznica
  • amputacja
• Zaburzenia snu i zaburzenia apetytu
• Zaburzenia lękowe, depresja
  • zgłaszano samobójstwa

Przebieg i rokowanie

• Przebieg choroby możle być kilkutorowy - obserwowano poprawę, pogorszenia stanu oraz stabilne przebiegi
• Istnieją sprzeczne dane co do tego, czy choroba wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością
• Często dolegliwości powodują zmniejszoną aktywność społeczną i fizyczną -  znaczące obniżenie jakości życia aż do niepełnosprawności włącznie

Kontrola w praktyce lekarza rodzinnego

• Należy zwrócić uwagę na miejscowy stan skóry - kontrola pod kątem wtórnych zmian chorobowych lub widocznych zakażeń

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• O dostępnych środkach łagodzących dolegliwości
• O prognozowanym przebiegu choroby i realistycznej ocenie opcji leczenia