Content

Informacje ogólne

Definicja

• Stan nagły jamy brzusznej, będący następstwem nagłego, krytycznego przerwania dopływu krwi do jelit i często prowadzącym do zawału jelita i zgonu
• Ostra postać niedokrwienia krezki może być wywołana przez cztery patofizjologicznie różne obrazy kliniczne:
  • ostry zator krezki
  • ostra zakrzepica tętnicy krezkowej
  • nieokluzyjne niedokrwienie krezki (NOMI, non-occlusive mesenteric ischaemia)
  • ostra zakrzepica żył krezkowych

Częstość występowania

• Niewiele danych epidemiologicznych, starsze analizy szacują zapadalność na około 13/100 000¹
• Choroba jest odpowiedzialna za około 1 na 1000 hospitalizacji²
• Występowanie u około 1% wszystkich pacjentów z ostrym brzuchem³
  • do 10% przypadków ostrego brzucha u osób powyżej 70. roku życia³
• Niedrożność tętnicy krezkowej górnej jest najczęstszą postacią niedokrwienia krezki

Etiologia i patogeneza

Etiologia

• Przyczyny niedokrwienia:
  • z niedrożnością naczyń trzewnych - okluzyjne: zatorowość tętnicza, zakrzepica tętnicza lub żylna
  • bez niedrożności naczyń trzewnych - nieokluzyjne: skurcz lub zmniejszony napływ do tętnic trzewnych (np. wstrząs)
• Ostra niedrożność tętnicza występuje w około 70% przypadków
  • zator częstszy niż zakrzepica (stosunek ok. 1,4:1)
  • zator jest najczęstszą przyczyną, odpowiadającą za 40–50% przypadków, ze względu na ostry kąt odejścia tętnicy krezkowej górnej od aorty jest to naczynie najbardziej podatne na embolizację
• Nieokluzyjne niedokrwienie krezki występuje w około 15% przypadków
• Ostra zakrzepica żył krezkowych występuje w około 15% przypadków

Patogeneza

• Dopływ krwi tętniczej do narządów układu pokarmowego zapewniają trzy duże naczynia aortalne: pień trzewny, tętnica krezkowa górna, tętnica krezkowa dolna
• W przypadku nagłego zamknięcia jednego z trzech głównych naczyń krwionośnych dochodzi do ciężkiego niedokrwienia jelit
  • pewna kompensacja jest możliwa przez naczynia oboczne
• Ostra niedrożność tętnicy krezkowej górnej prawie zawsze prowadzi do zawału krezki
• Niedokrwienie rozpoczyna się w naczyniach błony śluzowej i rozprzestrzenia się w sposób pełnościenny na stronę surowiczą - bezpośrednie zagrożenie żywotności jelita
• W zależności od czasu trwania i obecności krążenia obocznego, mogą wystąpić zasadniczo trzy scenariusze:
  • w przypadku krążenia obocznego
    • przejściowe zapalenie błony śluzowej jelit z przywróceniem stanu początkowego
    • głębsze, przejściowe uszkodzenie ściany jelita z naprawą uszkodzeń (np. zwężenia)  
  • pełnościenny zawał ze zgorzelą/perforacją jelit
• Ostre, całkowite zaburzenie ukrwienia prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia tkanek w ciągu około 6 godzin³
• W przypadku zakrzepicy żył krezkowych zakres uszkodzenia narządów zależy od rozległości zakrzepicy i szybkości jej progresji

Czynniki predysponujące

• Niedrożność tętnicza³
  • migotanie przedsionków
  • choroba wieńcowa, stan po zawale serca
  • przewlekła niewydolność serca, kardiomiopatie
  • choroba tętnic obwodowych (PAD)
  • zapalenie naczyń
• Nieokluzyjne niedokrwienie krezki (NOMI)³
  • wstrząs
  • stan po operacji serca z użyciem krążenia pozaustrojowego
  • przewlekła hemodializa
• Zakrzepica żylna^3-4
  • współistniejąca choroba nowotworowa
  • ostre/przewlekłe zapalenie trzustki
  • nieswoiste zapalenia jelit
  • marskość wątroby/nadciśnienie wrotne
  • zespół Budda-Chiariego
  • zespół nerczycowy
  • trombofilia

ICD-10

• K55.0 Ostre naczyniowe zaburzenia jelit, w tym 
  • ostry zawał jelita
  • ostre niedokrwienie jelita cienkiego
  • piorunujące niedokrwienne zapalenie okrężnicy
  • zator (tętnicy) (żyły) krezkowej
  • zawał (tętnicy) (żyły) krezkowej
  • zakrzepica (tętnicy) (żyły) krezkowej
  • podostre niedokrwienne zapalenie okrężnicy 

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Podejrzenie ostrego niedokrwienia krezki na podstawie kombinacji:
  • objawów klinicznych (ostrego bólu brzucha)
  • czynników predysponujących
• Potwierdzenie za pomocą metod obrazowania

Diagnostyka różnicowa

• Inne przyczyny ostrego brzucha

Wywiad

• Objawy
  • głównym objawem ostrego niedokrwienia krezki jest ból brzucha
    • ostry początek
    • znaczne nasilenie
    • okolica okołopępkowa, w prawej części podbrzusza, często niejednoznacznie zlokalizowany
    • początkowo brak tkliwości przy palpacji, brak obrony mięśniowej
  • nudności, wymioty
  • biegunka
• Wcześniejsze występowanie w wywiadzie
  • choroby predysponujące (w szczególności migotanie przedsionków, miażdżyca)
  • wcześniejsze objawy przewlekłego niedokrwienia jelit
    • typowymi objawami są: poposiłkowy ból brzucha, przewlekłe zaparcia lub biegunka, postępująca utrata masy ciała (z zachowanym łaknieniem)
    • występuje częściej u kobiet i u pacjentów w podeszłym wieku
• Objawy zakrzepicy żył krezkowych są często zmienne i rozwijają się stopniowo.

Badanie fizykalne

• Ogólny stan pacjenta
• Tętno (arytmia?)
• Ciśnienie krwi
• Jama brzuszna
  • objawy otrzewnowe?
  • perystaltyka?
  • szmer naczyniowy?

Typowy przebieg kliniczny

1. Początkowo nagły silny ból brzucha, niekiedy z towarzyszącymi wymiotami lub biegunką, brak typowych oznak niedrożności jelit, bez objawów otrzewnowych
2. Po 6–7 godzinach rozpoczyna się okres bezobjawowy ze zmniejszeniem bólu i perystaltyki jelit
3. Po około 12 godzinach narastający ból, objawy niedrożności jelit, zapalenie otrzewnej

Diagnostyka w szpitalu

Badania laboratoryjne

• Brak parametrów laboratoryjnych umożliwiających jednoznaczne, wczesne rozpoznanie¹
• Wraz z rozwojem objawów można zaobserwować: leukocytozę, wzrost stężenia mleczanów, rozwój kwasicy metabolicznej

Badania obrazowe

• W przypadku podejrzenia ostrego niedokrwienia krezki, na podstawie obrazu klinicznego, decydujące jest natychmiastowe wykonanie diagnostyki obrazowej

RTG jamy brzusznej

• Nie jest odpowiednim badaniem we wstępnej diagnostyce
• Dopiero w przypadku zaawansowanego niedokrwienia można zaobserwowac w RTG oznaki niedrożności jelit lub perforacji (wolne powietrze pod kopułami przepony, poziomy płynów)

USG duplex Doppler

• W sprzyjających warunkach w badaniu ultrasonograficznym możliwe jest szybkie i swoiste rozpoznanie niedrożności tętnicy krezkowej
• Czułość tego badania jest ograniczona - jeśli wyniki są niejasne, należy również wykonać angiografię TK.

Angiografia TK

• Obecnie złoty standard w diagnostyce obrazowej ostrego niedokrwienia jelit
• Wizualizacja niedrożności tętnic i żył
• Wykrywanie niedostatecznej perfuzji  
• Pozwala na różnicowanie pomiędzy niedokrwieniem z niedrożnością a niedokrwieniem bez okluzji

• Pozanaczyniowe objawy niedokrwienia w TK to m.in.: pogrubienie i niedobór wzmocnienia ściany jelita, obecność płynu w jamie otrzewnej, obecność gazu w ścianach jelit, śródotrzewnowe wolne powietrze, zawały narządów miąższowych (specyficzność objawu rośnie w przypadkach wysokiego podejrzenia klinicznego)⁵

Angiografia RM

• Słabsza rozdzielczość obrazu w porównaniu z TK
• Opcja w przypadku przeciwwskazań do zastosowania środka kontrastowego w TK

Inwazyjna angiografia

• Dawniej złoty standard, obecnie nie jest już metodą pierwszego wyboru w diagnostyce

Wskazania do hospitalizacji

• W przypadku podejrzenia ostrego niedokrwienia krezki, natychmiastowy transport do szpitala - stan zagrożenia życia!

Leczenie

Cele leczenia

• Przeżycie pacjentów dzięki jak najszybszej rewaskularyzacji

Ogólne informacje o leczeniu

• Opcje leczenia:
  • stabilizacja na oddziale intensywnej opieki medycznej
  • rewaskularyzacja poprzez:
    • zabiegi interwencyjne z użyciem cewnika
    • chirurgiczną reaskularyzację

Leczenie podstawowe na oddziale intensywnej opieki medycznej

• Monitorowanie
• Leczenie przeciwkrzepliwe heparyną
• Płynoterapia
• W przypadku zaawansowanego niedokrwienia: antybiotykoterapia
• Jeśli to możliwe, należy unikać podawania katecholamin ze względu na wtórny skurcz naczyń

Rewaskularyzacja

• Nie są dostępne porównawcze badania z randomizacją między interwencją z zastosowaniem cewnika a zabiegiem chirurgicznym
  • u chorych z ostrym niedokrwieniem jelit wywołanym ostrą niedrożnością tętnicy krezkowej górnej zaleca się rewaskularyzację wewnątrznaczyniową⁶
• Procedura interwencyjna z użyciem cewnika jest opcją, jeśli zapalenie otrzewnej nie jest jeszcze obecne
• W przypadku zapalenia otrzewnej istnieje bezwzględne wskazanie do laparotomii zwiadowczej
• Ze względu na częstą spontaniczną rekanalizację (50–70%) i kolateralizację w zakrzepicy żył krezkowych, zwykle tylko leczenie przeciwkrzepliwe

Cewnikowanie

• Aspiracja skrzepliny
• Miejscowa liza
• Wszczepienie stentów

Postępowanie chirurgiczne

• Trombektomia
• Wszczepienie bypassów
• Ewentualnie operacja typu second-look w celu usunięcia martwiczych odcinków jelita

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Brzuszny zespół ciasnoty przedziałów powięziowych
• Sepsa
• Niewydolność wielonarządowa
• Zgon

Przebieg i rokowanie

• Śmiertelność z powodu niedrożności tętnic krezkowych bez zastosowania interwencji wynosi prawie 100%⁷
  • śmiertelność całkowita u pacjentów hospitalizowanych wynosi 50-69%²
• Limit 6 godzin do rewaskularyzacji odgrywa ważną rolę w określeniu dalszego rokowania
• Śmiertelność zależy bezpośrednio od czasu trwania niedokrwienia
  • 30% w przypadku rozpoczęcia leczenia w ciągu pierwszych 6 godzin po wystąpieniu objawów
  • 60% w przypadku rozpoczęcia leczenia w ciągu 6 do 12 godzin po wystąpieniu objawów
  • 80–100% w przypadku rozpoczęcia leczenia po >24 godzinach po wystąpieniu objawów
• Śmiertelność z powodu zakrzepicy żył krezkowych jest niższa niż w przypadku niedrożności tętnic
• Większość chorych po epizodzie ostrego niedokrwienia krezki wymaga leczenia przeciwpłytkowego lub przeciwkrzepliwego do końca życia⁶
• W ramach kontroli po leczeniu należy wykonać angio-TK/usg duplex w ciągu 6 miesięcy po rewaskularyzacji⁶

Autorzy

• Natalia Jagiełła, (redaktor)
• Tomasz Tomasik (recenzent)
• Jadwiga Nessler (recenzent)
• Adam Windak (redaktor)