Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej (zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej) u pacjentów leczonych w szpitalu lub ambulatoryjnie z istniejącymi chorobami internistycznymi. 

Epidemiologia

• Ryzyko wystąpienia ŻChZZ (żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej) u pacjentów z chorobami internistycznymi w fazie ostrej jest raczej niewielkie w porównaniu do ryzyka u pacjentów po urazach czy zabiegach chirurgiczno-ortopedycznych.
• Jednak patrząc na liczby bezwzględne, większość przypadków ŻChZZ dotyczy pacjentów internistycznych lub innych pacjentów niechirurgicznych.

Problem

• Ryzyko wystąpienia ŻChZZ należy rozważyć nie tylko u pacjentów po zabiegach operacyjnych (patrz artykuł Okołooperacyjna profilaktyka przeciwkrzepliwa), ale także u wszystkich pacjentów z istniejącymi chorobami internistycznymi.¹
• Problem w ocenie stanowi fakt, że dane z badań wykorzystane do opracowywania obowiązujących wytycznych są w większości dość stare.^2-4
• Dlatego w odniesieniu do aktualnego kontekstu klinicznego (charakterystyka pacjentów, czas trwania hospitalizacji, metody leczenia) możliwość wykorzystania baz danych jest ograniczona.
• Bezkrytyczne podejście niesie za sobą niebezpieczeństwo niewystarczającej profilaktyki u jednych pacjentów, a przesadnej u innych.⁵
• Wskazanie należy sformułować indywidualnie na podstawie oceny ryzyka.¹

Stratyfikacja ryzyka

• Nie da się dokładnie ilościowo określić indywidualnego ryzyka na podstawie wiarygodnego testu, dlatego oceny dokonuje się w ogólnym ujęciu następujących składników ryzyka¹:
  • indywidualne predyspozycje: wrodzone lub nabyte czynniki ryzyka
  • narażenie: rodzaj choroby, stopień unieruchomienia.

Wewnętrzne czynniki ryzyka

• Wewnętrzne czynniki ryzyka można sklasyfikować według ich względnej istotności.¹

Wysokie względne znaczenie 

• Przebyta zakrzepica żył głębokich/zatorowość płucna.
• Trombofilia (zależnie od defektu hemostazy ryzyko niskie do wysokiego).
• Nowotwór złośliwy (może być uznany także za zewnętrzny czynnik ryzyka).

Średnie względne znaczenie

• Starszy wiek (>60 lat, ryzyko rośnie wraz z wiekiem).
• ŻChZZ u krewnych pierwszego stopnia.
• Stan po zawale serca, przewlekła niewydolność serca (może być uznana także za zewnętrzny czynnik ryzyka).
• Otyłość (BMI >30 kg/m²).
• Ostre zakażenie/choroba zapalna z unieruchomieniem (może być uznana również jako zewnętrzny czynnik ryzyka).

Niskie względne znaczenie

• Leczenie hormonami płciowymi lub ich blokada: antykoncepcja, leczenie objawów menopauzy, leczenie nowotworów (znaczenie niskie do wysokiego, w zależności od substancji).
• Ciąża i okres połogu (patrz także artykuł Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w ciąży).
• Zespół nerczycowy.
• Zaawansowane żylaki.

Zewnętrzne czynniki ryzyka

• O ryzyku zewnętrznym u pacjentów internistycznych decyduje przede wszystkim choroba podstawowa.
  • Brak ruchu (unieruchomienie w łóżku, unieruchomienie stawów kończyn dolnych w opatrunku gipsowym, niedowłady) może zwiększać ryzyko u wszystkich pacjentów.
• W ramach oceny lekarskiej należy sprawdzić, czy w danym przypadku z połączenia ryzyka wewnętrznego i zewnętrznego nie wynika wyższa kategoria ryzyka.

Wysokie ryzyko

• Udar mózgu z niedowładem kończyn dolnych.
• Ciężka POChP w fazie ostrej dekompensacji z wentylacją mechaniczną.
• Sepsa.
• Ciężko chorzy pacjenci leczeni na oddziałach intensywnej opieki medycznej.

Średnie ryzyko

• Niewydolność serca klasy III/IV wg NYHA.
• Ciężka POChP w fazie ostrej dekompensacji bez wentylacji mechanicznej.
• Zakażenie/choroba zapalna w fazie ostrej ze ścisłym nakazem leżenia w łóżku.
• Nowotwór złośliwy wymagający hospitalizacji.
• Brak dodatkowego ryzyka wewnętrznego lub niskie ryzyko wewnętrzne, w innych przypadkach zaliczenie do kategorii wyższego ryzyka.

Niskie ryzyko

• Zakażenie lub choroba zapalna w fazie ostrej bez konieczności leżenia w łóżku.
• Cewnik w żyle centralnej/założony port naczyniowy.
• Brak dodatkowego ryzyka wewnętrznego lub niskie ryzyko wewnętrzne, w innych przypadkach zaliczenie do kategorii wyższego ryzyka.
• Ryzyko ŻChZZ w medycynie zabiegowej i zachowawczej, patrz również tabela ŻChZZ, przykładowe kategorie ryzyka.

Częstość występowania ŻChZZ w zależności od grupy ryzyka

• Ogólne ryzyko zakrzepicy wynika z połączenia ryzyka wewnętrznego i zewnętrznego.

Zapadalność na ŻChZZ przy wysokim ryzyku ogólnym

• Dystalna zakrzepica żył kończyny dolnej: 40–80%.
• Proksymalna zakrzepica żył kończyny dolnej: 10–30%.
• Zatorowość płucna: >1%.

Zapadalność na ŻChZZ przy średnim ryzyku ogólnym

• Dystalna zakrzepica żył kończyny dolnej: 10–40%.
• Proksymalna zakrzepica żył kończyny dolnej: 1–10%.
• Zatorowość płucna: 0,1–1%.

Zapadalność na ŻChZZ przy niskim ryzyku ogólnym

• Dystalna zakrzepica żył kończyny dolnej: <10%.
• Proksymalna zakrzepica żył kończyny dolnej: <1%.
• Zatorowość płucna: <0,1%.

Modele skali ryzyka i środki profilaktyczne

• Opracowano kilka skal ryzyka do określenia ryzyka ŻChZZ u pacjentów internistycznych (skala padewska oceny ryzyka, IMPROVE-RAM, skala genewska).⁶ Obecnie nie są one jeszcze zalecane do rutynowego stosowania klinicznego.
• Aby ocenić ryzyko ŻChZZ na podstawie wewnętrznych i zewnętrznych czynników ryzyka, należy dokonać podziału na trzy grupy ryzyka (niskie, średnie, wysokie).
• Rodzaj i zakres profilaktyki ŻChZZ powinien wynikać z przyporządkowania do grupy ryzyka oraz przeciwwskazań.

Niskie ryzyko

• Działania podstawowe (wczesne uruchamianie, ćwiczenia ruchowe, nauka ćwiczeń w zakresie własnym).
• Metody mechaniczne (np. profilaktyczne pończochy elastyczne o stopniowanym ucisku).

Średnie ryzyko

• Profilaktyka farmakologiczna (dodatkowo działania podstawowe i ewentualnie metody mechaniczne).

Wysokie ryzyko

• Profilaktyka farmakologiczna (dodatkowo działania podstawowe i ewentualnie metody mechaniczne).

Postępowanie profilaktyczne

Cele 

• Zapobieganie ŻChZZ (zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej).

Ogólne informacje o postępowaniu

• Profilaktyka ŻChZZ obejmuje trzy obszary:
  • 1. działania podstawowe
    2. metody mechaniczne
    3. leczenie farmakologiczne.
• Działania podstawowe należy podejmować regularnie u wszystkich pacjentów, niezależnie od grupy ryzyka.¹
• Jeśli ryzyko jest niskie, działania podstawowe można uzupełnić o metody mechaniczne.
• W przypadku średniego i wysokiego ryzyka należy wprowadzić profilaktykę farmakologiczną.¹
  • Pończochy elastyczne o stopniowanym ucisku mogą być stosowane jako uzupełnienie farmakoterapii, ale brakuje jednoznacznych dowodów na dodatkowe korzyści.¹
  • Działania podstawowe i metody mechaniczne nie zastąpią odpowiedniego postępowania farmakologicznego.
• Jeśli istnieją przeciwwskazania do farmakoterapii, należy (oprócz działań podstawowych), zastosować metody mechaniczne.

Unieruchomienie bez współistniejącej choroby w fazie ostrej

• Unieruchomienie bez współistniejącej choroby w fazie ostrej nie jest wskazaniem do profilaktyki ŻChZZ wykraczającej poza działania podstawowe.
• Pacjenci obłożnie chorzy lub poruszający się na wózku inwalidzkim, znajdujący się pod opieką w domu lub instytucji opiekuńczej, nie wymagają profilaktyki wykraczającej poza ogólne działania podstawowe (o ile nie występuje ciężka, trwająca wiele dni choroba w fazie ostrej).

Metody postępowania

Działania podstawowe

• Działania podstawowe obejmują:
  • odpowiednie nawodnienie
  • wczesne uruchamianie
  • ćwiczenia ruchowe
  • naukę ćwiczeń w zakresie własnym (np. ćwiczenia stóp).

Metody mechaniczne

• Najczęściej stosowaną metodą mechaniczną są pończochy elastyczne o stopniowanym ucisku.
  • Podkolanówki mają porównywalną skuteczność do pończoch.¹
  • Ze względów praktycznych preferowane są więc podkolanówki.
• Przerywany ucisk pneumatyczny stanowi opcję w warunkach szpitalnych, ale ta metoda jest mało rozpowszechniona (zasadniczo ma jednak przewagę nad stosowaniem pończoch elastycznych o stopniowanym ucisku).
• Należy przestrzegać przeciwwskazań do stosowania metod mechanicznych, którymi są np.:
  • zaburzenia krążenia tętniczego
  • otwarte rany.

Profilaktyka farmakologiczna

• W ramach profilaktyki farmakologicznej ŻChZZ dostępne są m.in:
  • heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz)
  • heparyna niefrakcjonowana (HNF)
  • wybiórcze inhibitory czynnika Xa: fondaparinuks riwaroksaban, apiksaban⁷ 
  • antagoniści witaminy K (VKA) – acenokumarol, warfaryna⁷
  • bezpośredni doustny inhibitor trombiny – dabigatran.⁷
• Należy stosować raczej HDCz niż HNF:
  • stosując heparynę, należy uwzględnić ryzyko wystąpienia małopłytkowości indukowanej heparyną (HIT II):
    • stosując heparynę niefrakcjonowaną (HNF), należy regularnie kontrolować liczbę płytek krwi
    • w przypadku stosowania HDCz kontrola zazwyczaj nie jest konieczna.
• Dawkowanie HDCz lub fondaparinuksu dopuszczonych do profilaktycznego stosowania w przypadku chorób internistycznych (patrz również charakterystyka produktu leczniczego):
  • enoksaparyna: 40 mg, 1 x dziennie podskórnie 
  • dalteparyna: 5000 j.m. 1 x dziennie podskórnie
  • nadroparyna: 2850 j.m. 1 x dziennie podskórnie 
  • fondaparinuks: 2,5 mg 1 x dziennie podskórnie.
• NOAC nie zostały jeszcze dopuszczone do stosowania w profilaktyce ŻChZZ u pacjentów internistycznych (z wyjątkiem dalszej profilaktyki nawracającej ZŻG/ZP po leczeniu). 
• ASA generalnie nie powinno się stosować ze względu na niewystarczającą skuteczność.
• Szczegółowe zalecenia dotyczące stosowania substancji w różnych grupach pacjentów, patrz Profilaktyka ŻChZZ w medycynie niezabiegowej i ambulatoryjnej.
• Szczegółowe informacje na temat poszczególnych substancji (mechanizm działania, podawanie, działania niepożądane, interakcje) znajdują się w artykule Antykoagulacja.
• Należy wziąć pod uwagę przeciwwskazania, specyfikę produktu i substancji oraz szczegółowe dane.

Przejście z leczenia w szpitalu do leczenia ambulatoryjnego

• Po zakończeniu hospitalizacji należy ponownie przeanalizować i określić potrzebę stosowania profilaktyki.
• Dla pacjentów internistycznych nie ma obecnie ogólnych zaleceń dotyczących długotrwałej profilaktyki poszpitalnej.
• Pacjentów należy poinformować o ryzyku i działaniach niepożądanych (korzyści, ryzyko, alternatywy).¹
• Jeśli konieczne jest kontynuowanie profilaktyki, należy poinformować o tym lekarzy kontynuujących leczenie i skłonić pacjentów do jak najszybszego zgłoszenia się do nich w celu zapewnienia ciągłości profilaktyki ŻChZZ.
• Po wypisie pacjenta ze szpitala i przekazaniu go do opieki ambulatoryjnej, należy zdecydować, czy profilaktyka rozpoczęta w szpitalu musi być kontynuowana. Działania w tym zakresie powinny się opierać na zaleceniach szpitala.
  • Lekarz rodzinny powinien z jednej strony omówić z pacjentem zalecenia szpitalne, z drugiej zaś wyjaśnić, że badania dotyczące czasu trwania profilaktyki przeciwzakrzepowej w warunkach ambulatoryjnych zostały przeprowadzone w odniesieniu tylko do niektórych chorób/zabiegów. Dlatego dane wskazanie powinno zostać ponownie sprawdzone z uwzględnieniem indywidualnego ryzyka zakrzepicy u pacjenta.
• Czas trwania profilaktyki powinien być uzależniony od utrzymywania się istotnych czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
• Jeśli utrzymuje się znacząco podwyższone ryzyko ŻChZZ, należy przedłużyć profilaktyczną farmakoterapię.

Źródła