Profilaktyka przeciwkrzepliwa u pacjentów internistycznych
Streszczenie
Definicja: Zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej (zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej) u pacjentów hospitalizowanych lub leczonych ambulatoryjnie z powodu chorób internistycznych.
Epidemiologia: Względne ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) u pacjentów internistycznych jest niższe niż u pacjentów chirurgicznych, ale w wartościach bezwzględnych większość ŻChZZ występuje u pacjentów internistycznych.
Ryzyko: Stratyfikacja opiera się na wewnętrznych i zewnętrznych czynnikach ryzyka. Klasyfikacja ryzyka ŻChZZ z podziałem na ryzyko niskie, średnie i wysokie.
Profilaktyka: W zależności od oceny ryzyka istnieją wskazania do 1. działań podstawowych, 2. zastosowania metod mechanicznych, 3. profilaktyki farmakologicznej.
Informacje ogólne
Definicja
Zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej (zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej) u pacjentów leczonych w szpitalu lub ambulatoryjnie z istniejącymi chorobami internistycznymi.
Epidemiologia
Ryzyko wystąpienia ŻChZZ (żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej) u pacjentów z chorobami internistycznymi w fazie ostrej jest raczej niewielkie w porównaniu do ryzyka u pacjentów po urazach czy zabiegach chirurgiczno-ortopedycznych.
Jednak patrząc na liczby bezwzględne, większość przypadków ŻChZZ dotyczy pacjentów internistycznych lub innych pacjentów niechirurgicznych.
Problem
Ryzyko wystąpienia ŻChZZ należy rozważyć nie tylko u pacjentów po zabiegach operacyjnych (patrz artykuł Okołooperacyjna profilaktyka przeciwkrzepliwa), ale także u wszystkich pacjentów z istniejącymi chorobami internistycznymi.1
Problem w ocenie stanowi fakt, że dane z badań wykorzystane do opracowywania obowiązujących wytycznych są w większości dość stare.2-4
Dlatego w odniesieniu do aktualnego kontekstu klinicznego (charakterystyka pacjentów, czas trwania hospitalizacji, metody leczenia) możliwość wykorzystania baz danych jest ograniczona.
Bezkrytyczne podejście niesie za sobą niebezpieczeństwo niewystarczającej profilaktyki u jednych pacjentów, a przesadnej u innych.5
Wskazanie należy sformułować indywidualnie na podstawie oceny ryzyka.1
Stratyfikacja ryzyka
Nie da się dokładnie ilościowo określić indywidualnego ryzyka na podstawie wiarygodnego testu, dlatego oceny dokonuje się w ogólnym ujęciu następujących składników ryzyka1:
indywidualne predyspozycje: wrodzone lub nabyte czynniki ryzyka
narażenie: rodzaj choroby, stopień unieruchomienia.
Wewnętrzne czynniki ryzyka
Wewnętrzne czynniki ryzyka można sklasyfikować według ich względnej istotności.1
Ostre zakażenie/choroba zapalna z unieruchomieniem (może być uznana również jako zewnętrzny czynnik ryzyka).
Niskie względne znaczenie
Leczenie hormonami płciowymi lub ich blokada: antykoncepcja, leczenie objawów menopauzy, leczenie nowotworów (znaczenie niskie do wysokiego, w zależności od substancji).
O ryzyku zewnętrznym u pacjentów internistycznych decyduje przede wszystkim choroba podstawowa.
Brak ruchu (unieruchomienie w łóżku, unieruchomienie stawów kończyn dolnych w opatrunku gipsowym, niedowłady) może zwiększać ryzyko u wszystkich pacjentów.
W ramach oceny lekarskiej należy sprawdzić, czy w danym przypadku z połączenia ryzyka wewnętrznego i zewnętrznego nie wynika wyższa kategoria ryzyka.
Opracowano kilka skal ryzyka do określenia ryzyka ŻChZZ u pacjentów internistycznych (skala padewska oceny ryzyka, IMPROVE-RAM, skala genewska).6. Obecnie nie są one jeszcze zalecane do rutynowego stosowania klinicznego.
Aby ocenić ryzyko ŻChZZ na podstawie wewnętrznych i zewnętrznych czynników ryzyka, należy dokonać podziału na trzy grupy ryzyka (niskie, średnie, wysokie).
Rodzaj i zakres profilaktyki ŻChZZ powinien wynikać z przyporządkowania do grupy ryzyka oraz przeciwwskazań.
Niskie ryzyko
Działania podstawowe (wczesne uruchamianie, ćwiczenia ruchowe, nauka ćwiczeń w zakresie własnym).
Metody mechaniczne (np. profilaktyczne pończochy elastyczne o stopniowanym ucisku).
Średnie ryzyko
Profilaktyka farmakologiczna (dodatkowo działania podstawowe i ewentualnie metody mechaniczne).
Wysokie ryzyko
Profilaktyka farmakologiczna (dodatkowo działania podstawowe i ewentualnie metody mechaniczne).
Działania podstawowe należy podejmować regularnie u wszystkich pacjentów, niezależnie od grupy ryzyka.1
Jeśli ryzyko jest niskie, działania podstawowe można uzupełnić o metody mechaniczne.
W przypadku średniego i wysokiego ryzyka należy wprowadzić profilaktykę farmakologiczną.1
Pończochy elastyczne o stopniowanym ucisku mogą być stosowane jako uzupełnienie farmakoterapii, ale brakuje jednoznacznych dowodów na dodatkowe korzyści.1
Działania podstawowe i metody mechaniczne nie zastąpią odpowiedniego postępowania farmakologicznego.
Jeśli istnieją przeciwwskazania do farmakoterapii, należy (oprócz działań podstawowych), zastosować metody mechaniczne.
Unieruchomienie bez współistniejącej choroby w fazie ostrej
Unieruchomienie bez współistniejącej choroby w fazie ostrej nie jest wskazaniem do profilaktyki ŻChZZ wykraczającej poza działania podstawowe.
Pacjenci obłożnie chorzy lub poruszający się na wózku inwalidzkim, znajdujący się pod opieką w domu lub instytucji opiekuńczej, nie wymagają profilaktyki wykraczającej poza ogólne działania podstawowe (o ile nie występuje ciężka, trwająca wiele dni choroba w fazie ostrej).
Metody postępowania
Działania podstawowe
Działania podstawowe obejmują:
odpowiednie nawodnienie
wczesne uruchamianie
ćwiczenia ruchowe
naukę ćwiczeń w zakresie własnym (np. ćwiczenia stóp).
Metody mechaniczne
Najczęściej stosowaną metodą mechaniczną są pończochy elastyczne o stopniowanym ucisku.
Podkolanówki mają porównywalną skuteczność do pończoch.1
Ze względów praktycznych preferowane są więc podkolanówki.
Przerywany ucisk pneumatyczny stanowi opcję w warunkach szpitalnych, ale ta metoda jest mało rozpowszechniona (zasadniczo ma jednak przewagę nad stosowaniem pończoch elastycznych o stopniowanym ucisku).
Należy przestrzegać przeciwwskazań do stosowania metod mechanicznych, którymi są np.:
zaburzenia krążenia tętniczego
otwarte rany.
Profilaktyka farmakologiczna
W ramach profilaktyki farmakologicznej ŻChZZ dostępne są m.in:
stosując heparynę niefrakcjonowaną (HNF), należy regularnie kontrolować liczbę płytek krwi
w przypadku stosowania HDCz kontrola zazwyczaj nie jest konieczna.
Dawkowanie HDCz lub fondaparinuksu dopuszczonych do profilaktycznego stosowania w przypadku chorób internistycznych (patrz również charakterystyka produktu leczniczego):
NOAC nie zostały jeszcze dopuszczone do stosowania w profilaktyce ŻChZZ u pacjentów internistycznych (z wyjątkiem dalszej profilaktyki nawracającej ZŻG/ZP po leczeniu).
ASA generalnie nie powinno się stosować ze względu na niewystarczającą skuteczność.
Szczegółowe informacje na temat poszczególnych substancji (mechanizm działania, podawanie, działania niepożądane, interakcje) znajdują się w artykule Antykoagulacja.
Należy wziąć pod uwagę przeciwwskazania, specyfikę produktu i substancji oraz szczegółowe dane.
Przejście z leczenia w szpitalu do leczenia ambulatoryjnego
Po zakończeniu hospitalizacji należy ponownie przeanalizować i określić potrzebę stosowania profilaktyki.
Dla pacjentów internistycznych nie ma obecnie ogólnych zaleceń dotyczących długotrwałej profilaktyki poszpitalnej.
Pacjentów należy poinformować o ryzyku i działaniach niepożądanych (korzyści, ryzyko, alternatywy).1
Jeśli konieczne jest kontynuowanie profilaktyki, należy poinformować o tym lekarzy kontynuujących leczenie i skłonić pacjentów do jak najszybszego zgłoszenia się do nich w celu zapewnienia ciągłości profilaktyki ŻChZZ.
Po wypisie pacjenta ze szpitala i przekazaniu go do opieki ambulatoryjnej, należy zdecydować, czy profilaktyka rozpoczęta w szpitalu musi być kontynuowana. Działania w tym zakresie powinny się opierać na zaleceniach szpitala.
Lekarz rodzinny powinien z jednej strony omówić z pacjentem zalecenia szpitalne, z drugiej zaś wyjaśnić, że badania dotyczące czasu trwania profilaktyki przeciwzakrzepowej w warunkach ambulatoryjnych zostały przeprowadzone w odniesieniu tylko do niektórych chorób/zabiegów. Dlatego dane wskazanie powinno zostać ponownie sprawdzone z uwzględnieniem indywidualnego ryzyka zakrzepicy u pacjenta.
Czas trwania profilaktyki powinien być uzależniony od utrzymywania się istotnych czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
Jeśli utrzymuje się znacząco podwyższone ryzyko ŻChZZ, należy przedłużyć profilaktyczną farmakoterapię.
Źródła
Wytyczne
American Society of Hematology (Amerykańskie Towarzystwo Hematologiczne, ASH). Guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients (Wytyczne postępowania w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej: profilaktyka u pacjentów hospitalizowanych i niehospitalizowanych). Stan z 2018 roku. www.ashpublications.org
Piśmiennictwo
Encke A, Haas S, Kopp I: Clinical practice guideline: The prophylaxis of venous thromboembolism. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 532–8. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0532 www.aerzteblatt.de
Kanaan AO, Silva MA, Donovan JL et al. Meta-analysis of venous thromboembolism prophylaxis in medically ill patients. Clin Ther 2007; 29: 2395-405. PubMed
Själander A, Jansson JH, Bergqvist D et al. Efficacy and safety of anticoagulant prophylaxis to prevent venous thromboembolism in acutely ill medical inpatients: a meta-analysis. J Intern Med 2008; 263: 52-60. PubMed
Dentali F, Douketis JD, Gianni M et al. Meta-analysis: anticoagulant prophylaxis to prevent symptomatic venous thromboembolism in hospitalized medical patients. Ann Intern Med 2007; 146: 278-88. PubMed
Khoury H, Welner S, Kubin M et al. Disease burden and unmet needs for prevention of venous thromboembolism in medically ill patients in Europe show underutilisation of preventive therapies. Thromb Haemost 2011; 106: 600-8. PubMed
Schünemann H, Cushman M, Burnett A, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients. Blood Adv 2018; 2: 3198-3225. doi:10.1182/bloodadvances.2018022954 DOI
Niżankowski R, Windyga J, Zawilska K. Profilaktyka pierwotna żylnej choroby zakrzepowo‑zatorowej. W: Gajewski P, Jaeschke R. (red.) Interna Szczeklika 2023, Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2023, s. 592-8
Opracowanie
Marek Oleszczyk (recenzent)
Adam Windak (redaktor)
Michael Handke (recenzent/redaktor)
tromboseprofylakse; tromboseprofylakse ved medisinsk innleggelse; Tromboseprofylakse medisin; Thromboseprophylaxe bei internistischen Patienten
Definicja: Zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej (zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej) u pacjentów hospitalizowanych lub leczonych ambulatoryjnie z powodu chorób internistycznych.
Kardiologia/Choroby serca i naczyń
Profilaktyka przeciwkrzepliwa u pacjentów internistycznych