Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Żylna choroba zakrzepowo‑zatorowa (ŻChZZ) to zakrzepica żył głębokich (ZŻG) i zatorowość płucna (ZP).
• Zakrzepica żył głębokich najczęściej rozwija się w kończynach dolnych, znacznie rzadziej w kończynach górnych (4–10% przypadków zakrzepicy).¹
• Zakrzepice innych żył głębokich (np. żyły wrotnej) to odrębne jednostki chorobowe.
• Ostrą zakrzepicę żył głębokich kończyn dolnych i miednicy (ZŻG) definiuje się jako częściową lub całkowitą niedrożność żył głębokich głównych (pod powięzią głęboką) lub przeszywających spowodowaną zakrzepem.
  • Często tendencja do progresji zmian zakrzepowych ze wzrostem ryzyka zatorowości płucnej.

• Obrzęk bolesny (phlegmasia dolens) – ostra postać zakrzepicy większości żył odprowadzających krew z kończyny: 

  • bolesny obrzęk biały (phlegmasia alba dolens) – duży obrzęk, ból; zahamowanie przepływu włośniczkowego spowodowane skurczem tętniczek w skórze

  • bolesny obrzęk siniczy (phlegmasia cerulea dolens) –  znaczny wzrost ciśnienia żylnego i utrudnienie napływu krwi do przepełnionego łożyska; postać najcięższa - niedotlenienie i martwica tkanek; ryzyko utraty kończyny lub zgonu.²

• Terminologia: ŻChZZ - ang. venous thromboembolism.; termin „tromboza”, stosowany również w odniesieniu do zakrzepicy, pochodzi od greckiego thrombos (skrzeplina, grudka).

Klasyfikacja według przebiegu

• Zakrzepica wstępująca (najczęstsza postać)
  • Początek najczęściej w żyłach podudzia, często progresja zmian w kierunku proksymalnym.
• Zakrzepica przezpowięziowa (znacznie rzadsza)
  • Początek w żyle powierzchownej (żyła odpiszczelowa, żyła odstrzałkowa, rzadziej w żyłach przeszywających goleń) z progresją do układu żył głębokich (duże ryzyko zatorowości).
• Zakrzepica zstępująca (postać szczególna)
  • Początek w żyle biodrowej (najczęściej w żyle biodrowej wspólnej lewej), progresja najczęściej w kierunku dystalnym, ale możliwe również rozprzestrzenianie się w kierunku proksymalnym do żyły głównej.

Postacie ZŻG kończyn dolnych²

• dystalna – zakrzepica w żyłach piszczelowych przednich, tylnych i strzałkowych; najczęstsza; małe ryzyko ZP, zwykle bezobjawowa, najczęściej ustępuje samoistnie, istnieje ryzyko narastania do zakrzepicy proksymalnej  
• proksymalna – zakrzepica w żyłach podkolanowej, udowej, biodrowej, żyle głównej dolnej; zwykle objawowa, duże ryzyko masywnego ZP.

Problem kliniczny

• Należy natychmiast przeprowadzić badanie w każdym przypadku klinicznego podejrzenia zakrzepicy żylnej, w celu podjęcia decyzji o leczeniu.
• Sam wywiad i badanie fizykalne w tym przypadku nie są wystarczające do postawienia pewnej diagnozy.

Epidemiologia

• Zapadalność
  • W populacji ogólnej roczna zapadalność na objawową ZŻG wynosi 90–130 przypadków na 100 000 osób.³
  • W Polsce, w ciągu roku występuje u blisko 50 tys. osób, z czego u niecałej połowy wystąpi zator tętnicy płucnej.⁴
• Wiek
• Wiekozależny wzrost zapadalności z 1:100 000 w dzieciństwie do 1:100 w podeszłym wieku.
• 70% zakrzepów po 70. roku życia.
• Zapadalność wśród pensjonariuszy placówek opiekuńczych jest kilkukrotnie wyższa niż w populacji ogólnej.⁵
• Płeć
  • W niemal równym stopniu dotyczy mężczyzn i kobiet.
• Nawroty
  
  • U mężczyzn istnieje podwyższone ryzyko nawrotu.⁶

Etiologia i patogeneza

• Triada Virchowa opisuje najważniejsze czynniki patogenetyczne rozwoju zakrzepicy:
  • spowolnienie przepływu krwi (np. z powodu unieruchomienia kończyny lub ucisku żył z zewnątrz)
  • zwiększenie aktywność układu krzepnięcia (np. wrodzone lub nabyte stany zwiększonej krzepliwości)
  • uszkodzenie ściany naczynia  (np. w wyniku urazu).
• Predyspozycje
  • Liczne czynniki ryzyka/choroby predysponujące zwiększają indywidualne ryzyko powstawania zakrzepów w efekcie działania mechanizmów patogenetycznych triady Virchowa.
  • Tylko w ok. 10% przypadków nie da się zidentyfikować żadnego czynnika ryzyka.

Czynniki predysponujące

Czynniki przemijające

• Większe zabiegi operacyjne w ciągu ostatnich 3 miesięcy.
• Założony cewnik w dużej żyle (zwłaszcza w żyle udowej)
• Urazy (zwłaszcza kończyn dolnych).
• Unieruchomienie trwające dłużej niż 3 dni.
• Długa podróż samolotem w ciągu ostatnich 4 tygodni.
• Zakażenia, stany zapalne, wysoka gorączka.
• Odwodnienie.
• Ciąża i okres poporodowy.
• Ucisk na naczynia żylne (np. guz, krwiak)
• Doustne środki antykoncepcyjne (przede wszystkim III i IV generacji), zwłaszcza u kobiet palących tytoń.

Czynniki przewlekłe

• Zaawansowany wiek.
• Zespół kruchości.
• Stan po ZŻG/ZP, zespół pozakrzepowy.
• Otyłość.
• Trombofilia, małopłytkowość indukowana heparyną II.
• Choroby przewlekłe:
• nowotwory złośliwe
• przewlekła niewydolność żylna
• niewydolność serca
• POChP
• zespół nerczycowy
• otyłość
• żylaki
• stan po udarze, porażenie
• uszkodzenie rdzenia kręgowego
• choroby autoimmunologiczne (np. toczeń/zespół antyfosfolipidowy, zapalenie naczyń – vasculitis)
• przewlekłe choroby zapalne jelit (nieswoiste zapalenie jelit)
• choroby hematologiczne (np. choroby rozrostowe szpiku).
• Leki (np. glikokortykosteroidy, hormonalna terapia zastępcza, tamoksyfen, substytucja testosteronu)
• ZŻG/ZP w wywiadzie rodzinnym.

Ryzyko wystąpienia ZŻG bez wprowadzenia profilaktyki przeciwzakrzepowej¹

Przybliżona czestość występowania:

• hospitalizacja pacjenta poruszającego się samodzielnie 0-10%
• nowotwór złośliwy  5-20%
• zabieg chirurgiczny  15-40%
• udar mózgu 20-50%
• aloplastyka stawu biodrowego 40-50%
• chorzy wymagający intensywnej opieki medycznej 10-70%
• ostre uszkodzenie rdzenia kręgowego 60-80%.

ICD-10

• I80 Zapalenie żył i zakrzepowe zapalenie żył.
  • I80.2 Zapalenie i zakrzepowe zapalenie innych żył i innych naczyń głębokich kończyn dolnych.
  • I80.3 Zapalenie i zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych, nieokreślone
• O22 Powikłania żylne w czasie ciąży.
  • O22.3 Zakrzepica żył głębokich w ciąży.
• O87 Powikłania ze strony układu żylnego w okresie połogu.
  • O87.1 Zakrzepica żył głębokich w czasie połogu.
• T80 Powikłania po wlewie, transfuzji i wstrzyknięciu.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Podejrzenie rozpoznania na podstawie wywiadu, obrazu klinicznego i ewentualnie laboratoryjnych oznaczeń D–dimerów (badanie niedostępne w POZ).
• Ostateczne rozpoznanie opiera się na badaniach obrazowych (najczęściej ultrasonograficzna próba uciskowa) (badanie niedostępne w POZ).

Algorytm diagnostyczny

• Pierwotne kliniczne podejrzenie ZŻG wynika zwykle z objawów, takich jak obrzęk, ból, uczucie napięcia, tkliwość przy palpacji, nadmierne ucieplenie, wyraźnie odznaczające się żyły.
• Dalsze badania powinny przebiegać według zdefiniowanego algorytmu badań pod kątem zakrzepicy żył głębokich (lub zatorowości płucnej), na który składa się sekwencja obejmująca:
  • ocenę  prawdopodobieństwa klinicznego ZŻG
  • oznaczenie D–dimerów (w zależności od prawdopodobieństwa klinicznego)
  • badania obrazowe potwierdzające rozpoznanie, głównie ultrasonograficzna próba uciskowa.

Ocena prawdopodobieństwa klinicznego

• Użycie zwalidowanych skal punktowych pozwala w sposób wystandaryzowany oszacować kliniczne prawdopodobieństwo wystąpienia ZŻG.⁷
  
  • doświadczony lekarz może alternatywnie dokonać niesformalizowanej oceny empirycznej.
• Najbardziej rozpowszechnioną, zwalidowaną i zalecaną skalą jest Skala Wellsa.
• Skala Wellsa uwzględnia kryteria z wywiadu i oceny klinicznej, jej stosowanie jest więc proste i szybkie.
  • +1 punkt za każde z poniższych kryteriów:
    • Aktywna choroba nowotworowa.
    • Porażenie, niedowład lub niedawne unieruchomienie kończyny dolnej w gipsie.
    • Unieruchomienie w łóżku (>3 dni); duży zabieg operacyjny (<4 tygodni).
    • Ból/stwardnienie wzdłuż żył głębokich.
    • Obrzęk całej kończyny dolnej.
    • Obrzęk łydki – obwód >3 cm w porównaniu do drugiej kończyny dolnej.
    • Ciastowaty obrzęk zajętej kończyny.
    • Widoczne żyły powierzchowne krążenia obocznego.
    • Przebyte, udokumentowane ZŻG.
  • – 2 punkty za:
    • Alternatywne rozpoznanie co najmniej tak samo prawdopodobne jak ZŻG.
• Podsumowanie punktów, skala dychotomiczna:
  • ≤1 punkt: prawdopodobieństwo ZŻG małe.
  • ≥2 punkty: prawdopodobieństwo ZŻG jest wysokie.

Dalsze postępowanie diagnostyczne zależy od oceny prawdopodobieństwa klinicznego.

• Zależnie od prawdopodobieństwa klinicznego prowadzone jest dalsze postępowanie diagnostyczne:
  • ≤1 w skali Wellsa (prawdopodobieństwo małe): oznaczenie D–dimerów
    • Jeśli pomiar D-dimerów niedostępny, wykonanie samego USG układu żylnego¹. 
  • ≥2 w skali Wellsa (prawdopodobieństwo jest wysokie): natychmiastowe badanie obrazowe (bez oznaczania D–dimerów!)
    • Jeśli prawdopodobieństwo kliniczne jest wysokie, po dokonaniu oceny przez lekarza można wdrożyć leczenie przeciwkrzepliwe jeszcze przed wykonaniem badań obrazowych.

Oznaczenie D–dimerów

• Stężenie D–dimerów jako produktów rozpadu fibryny jest podwyższone u pacjentów z ZŻG.
  • Badanie jest jednak nieswoiste, stężenie D–dimerów może być podwyższone także z wielu innych powodów (np. nowotwór złośliwy, uraz, krwawienie, zakażenie, stan zapalny, ciąża).
• Badanie D–dimerów tylko po wcześniejszej ocenie prawdopodobieństwa klinicznego!
  • Wysoka ujemna wartość predykcyjna D–dimerów u pacjentów bez wysokiego prawdopodobieństwa klinicznego, tzn. niskie stężenie D-dimerów w dużym stopniu wyklucza zakrzepicę u pacjenta.
  • U pacjentów z wysokim prawdopodobieństwem klinicznym, ujemna wartość predykcyjna jest mniej dokładna, dlatego nie stosuje się u nich oznaczania D–dimerów, lecz bezpośrednie metody obrazowe.
• Ocena stężenia D–dimerów
  • Podana wartość graniczna w większości testów D–dimerów wynosi 500 mcg/l. 
  • Należy jednak wziąć pod uwagę, że starsi pacjenci mają fizjologicznie wyższe stężenie D–dimerów.
  • Stosując zależną od wieku wartość graniczną u pacjentów powyżej 50 lat (wiek x 10 mcg/l), można zwiększyć swoistość testu bez utraty jego czułości.
• Nie rozpoznawać ZŻG wyłącznie na podstawie dodatniego wyniku D-dimerów.

Dalsze postępowanie diagnostyczne w zależności od wyniku badania D–dimerów

• Prawdopodobieństwo kliniczne nie jest wysokie (≤1 w skali Wellsa), D–dimery prawidłowe:
  • ZŻG wykluczona, brak dalszej diagnostyki.
• Prawdopodobieństwo kliniczne nie jest wysokie (≤1 w skali Wellsa), D–dimery podwyższone:
  • Diagnostyka obrazowa (USG).

Ultrasonograficzna próba uciskowa/USG z kolorowym dopplerem

• Metoda z wyboru w celu potwierdzenia lub wykluczenia ZŻG
  • Wysoka czułość i swoistość.
  • W indywidualnych przypadkach ograniczenie warunków badania z powodu obrzęku, krwiaka, rany, blizny lub otyłości.
• Uwidocznienie żył w całym przebiegu – od więzadła pachwinowego do stawu skokowego
  • Dokładne badanie również żył podudzia i żył mięśniowych.
• Jeśli profil przepływu wskazuje na zakrzepicę żył miednicy, należy wykonać uzupełniające badanie USG z kolorowym dopplerem żył biodrowych zewnętrznych i wspólnych.
• Jeśli badanie ultrasonograficzne żył kończyn dolnych nie wykaże żadnych zmian, ZŻG można z reguły wykluczyć (bez konieczności powtarzania badania).

Dalsze postępowanie po badaniu ultrasonograficznym

• Wykrycie skrzeplin: natychmiastowe wdrożenie leczenia przeciwkrzepliwego.
• Wykluczenie skrzeplin: brak leczenia.

Procedura diagnostyczna w szczególnych grupach pacjentów

Ciąża

• Szczegółowe informacje na temat postępowania w ciąży, patrz artykuł żylna choroba zakrzepowo–zatorowa w ciąży.

Nowotwory złośliwe

• U pacjentów z nowotworami złośliwymi
  • Kliniczne prawdopodobieństwo wystąpienia ZŻG jest z definicji zwiększone.
  • Stężenie D–dimerów i tak jest zwykle podwyższone, dlatego nie ma wartości różnicującej.
• W przypadku podejrzenia klinicznego rozpoznanie powinno więc opierać się przede wszystkim na badaniu ultrasonograficznym.

Nawrót zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych

• w populacji o mało prawdopodobnej ZŻG rozpoczęcie diagnostyki od pomiaru stężenia D-dimerów w celu wykluczenia nawrotu; jeśli D-dimery dodatnie wykonać USG żył
• w populacji z prawdopodobną ZŻG wykonać USG żył (bez D-dimerów).

Zakrzepica żył powierzchownych

• W przypadku podejrzenia zakrzepicy żyły odpiszczelowej, odstrzałkowej lub żył dodatkowych, należy wykonać badanie ultrasonograficzne, ponieważ w niemal 30% przypadków ZŻG jest bezobjawowa.

Diagnostyka różnicowa

• Uraz kończyny, krwiak w mięśniach
• Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych.
• Zespół pozakrzepowy.
• Przewlekła niewydolność żylna.
• Zespół ucisku żylnego.
• Róża (erysipelas).
• Ropowica.
• Zapalenie tkanki podskórnej
• Zapalenie mięśni
• Zapalenie naczyń chłonnych
• Obrzęk pourazowy.
• Zerwanie mięśnia.
• Torbiel Bakera (pęknięta).
• Obrzęk towarzyszący zapaleniu stawów/aktywnej chorobie zwyrodnieniowej.
• Obrzęk limfatyczny.
• Zanikowe zapalenie skóry (acrodermatitis atrophicans).
• Ostre zaburzenie krążenia tętniczego (ostre niedokrwienie).
• Niewydolność serca.
• Obrzęk spowodowany hipoalbuminemią.
• Zespół nerczycowy.
• Obrzęki wywołane przez leki (np. antagonistów kanału Ca).

Wywiad 

• Często przebieg bezobjawowy lub skąpoobjawowy.
• Możliwe objawy
  • opuchlizna
  • ból samoistny lub przy dotyku
  • uczucie napięcia
  • skóra ciepła, możliwa zmiana koloru
  • poszerzone żyły powierzchowne kończyny dolne⁸.
• Wcześniejsze występowanie w wywiadzie
  • Ważne jest systematyczne sprawdzenie czynników predysponujących (patrz wyżej).
• Leki
  • Leki o działaniu trombogennym (np. estrogeny, glikokortykosteroidy)
  • Prowadzone leczenie przeciwkrzepliwe.

Badanie fizykalne

• Możliwe objawy
  • obrzęk
  • ból, tkliwość przy palpacji
  • nadmierne ucieplenie
  • poszerzone żyły powierzchowne, utrzymujące się pomimo uniesienia kończyny
  • blada skóra (w przypadku bolesnego obrzęku białego)
  • sine zabarwienie skóry (w przypadku bolesnego obrzęku siniczego).
• Klasyczne objawy w badaniu przedmiotowym nie są zbyt wiarygodne i nie pozwalają na postawienie rozpoznania.⁹
• Objaw Mayra: ból przy ucisku łydki.
• Objaw Löwenberga: ból łydki przy ucisku mankietem ciśnieniomierza.
• Objaw Homansa: ból łydki przy zgięciu grzbietowym stopy.
• Objaw Payra: ból przy nacisku na przyśrodkową część podeszwy stopy.
• Objaw Bisgaarda: ból przy ucisku okolicy zakostkowej.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Badania laboratoryjne

• Oznaczenie D-dimerów
  • Obecnie w POZ bez finansowania w ramach kontraktu z NFZ
  • Zaleca się wykonanie oznaczenia ilościowego w laboratorium.
    • Wartość graniczna zwykle 500 mcg/l.
    • Od 50. roku życia należy stosować wyższą wartość graniczną (wiek x 10 mcg/l), zwiększając w ten sposób swoistość oznaczenia bez obniżania czułości.
  • Dostępne są również testy point–of–care (tzw. szybkie testy).
• Inne badania w razie potrzeby: morfologia, eGFR, parametry krzepnięcia: APTT, INR, fibrynogen.

Diagnostyka specjalistyczna

Badania laboratoryjne: badania przesiewowe w kierunku trombofilii

• Badań przesiewowych w kierunku trombofilii nie wykonuje się rutynowo.
• Nie mają żadnego znaczenia dla rozpoznania ZŻG czy początkowego leczenia.
• Długofalowe konsekwencje terapeutyczne są raczej rzadkie.
  • Dotyczy to zwłaszcza łagodnych zaburzeń trombofilnych, takich jak heterozygotyczna mutacja czynnika V. 
• Powodem przeprowadzenia badań przesiewowych mogą być:
  • młody wiek
  • dodatni wywiad rodzinny
  • podejrzenie zespołu antyfosfolipidowego
  • nietypowe umiejscowienie/rozległy zasięg choroby.
• Jeśli istnieją wskazania do badań przesiewowych w kierunku trombofilii, należy je przeprowadzić:
  • od razu w ramach diagnostyki wstępnej lub
  • na koniec zaplanowanego wstępnie okresu leczenia przeciwkrzepliwego.

Ultrasonograficzna próba uciskowa/USG kolorowym dopplerem

• Stosowane techniki
  • Ultrasonograficzna próba uciskowa: wykrycie zakrzepicy na podstawie braku zapadania żyły przy ucisku i oceny echogeniczności.
  • USG z kolorowym dopplerem: ocena drenażu żył miednicy.
• Wystandaryzowane badanie:
  • miednicy małej
  • żył udowych
  • żył podudzi wraz z żyłami mięśniowymi.
• Niedrożność żyły należy dokładnie opisać, rozpoznanie jedno–, dwu–, trzy– lub czteropoziomowej ZŻG nie jest wystarczające.
• Przebieg ZŻG, jak również „stan końcowy” zajętej żyły powinny zostać dokładnie udokumentowane: jest to istotne z perspektywy odróżnienia nawrotowej zakrzepicy od zmian pozakrzepowych.

Inne techniki obrazowania

• Flebografia RM i TK
  • Techniki obrazowania przekrojowego znajdują zastosowanie w zakrzepicy żył miednicy/żyły głównej w celu dokładnego określenia rozległości.
  • W zakrzepicy kończyn dolnych istotne w przygotowaniu do leczenia wewnątrznaczyniowego.
• Flebografia inwazyjna
  • Nie odgrywa już znaczącej roli w codziennej praktyce klinicznej.

Badanie pod kątem obecności nowotworów złośliwych

• U 5–15% pacjentów z ZŻG występuje nierozpoznana choroba nowotworowa.¹⁰
• W przypadku niejasnej etiologii należy przeprowadzić badania pod kątem nowotworów złośliwych.
• Wykonywana diagnostyka zależy od rodzaju choroby:
  • wywiad 
  • ocena ryzyka związanego z wiekiem i płcią.

Wskazania do hospitalizacji

• Jeśli jest możliwość szybkiego przeprowadzenia diagnostyki, z ultrasonograficzną próbą uciskową włącznie, można to zrobić w trybie ambulatoryjnym.
  • W innym przypadku skierowanie do szpitala.
• Przy podejrzeniu zatorowości płucnej diagnostyka w warunkach szpitalnych.

Leczenie

Cele leczenia

• Zapobieganie zatorowości płucnej i nawrotom zakrzepicy.
• Utrzymanie odpływu żylnego, zapobieganie powstaniu zespołu pozakrzepowego (post–thrombotic syndrome – PTS).

Ogólne informacje o leczeniu

Elementy leczenia

• Leczenie obejmuje:
  • leczenie przeciwkrzepliwe
  • terapię uciskową (kompresjoterapia)
  • w indywidualnych przypadkach działania rekanalizujące.
• Chorzy z ZŻG wymagają leczenia z użyciem leków przeciwkrzepliwych z uwagi na duże ryzyko powiększenia się zakrzepu, nawrotu zakrzepicy lub wystąpienia ZP.¹

Miejsce leczenia

• Z reguły leczenie odbywa się w trybie ambulatoryjnym.
  • Hospitalizacja wymagana zwykle tylko w przypadku ciężkich chorób współwystępujących.
• Doświadczony lekarz może przeprowadzić ambulatoryjne leczenie także w fazie ostrej, przy czym istotne jest, aby:
  • Diagnoza została potwierdzona bez żadnych wątpliwości.
  • Zapewnić leczenie przeciwkrzepliwe w odpowiedniej dawce.
  • Zapewnić dostępność lekarza, w razie potrzeby we współpracy ze szpitalem.
  • Umożliwić ewentualne wsparcie medyczne w środowisku zamieszkania (zastrzyki, terapia uciskowa).

Fazy leczenia przeciwkrzepliwego i stosowane substancje

Leczenie wstępne

• Początkowe leczenie wstępne (po rozpoznaniu) trwa od 5 do maksymalnie 21 dni, w zależności od zastosowanych substancji:
  • heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz)
  • heparyna niefrakcjonowana
    • obecnie rzadko zalecana, np. w ciężkiej niewydolności nerek
    • efekt słabszy niż HDCz¹¹
  • fondaparynuks
  • Nowe doustne leki przeciwkrzepliwe (NOAC, novel oral anticoagulants).

Leczenie podstawowe

• Czas trwania 3–6 miesięcy
  • antagonista witaminy K (acenokumarol, warfaryna)
  • NOAC
  • HDCz w nowotworach złośliwych.

Przedłużone leczenie - profilaktyka wtórna

• Czas trwania >3–6 miesięcy w zależności od oceny ryzyka nawrotu choroby
  • antagonista witaminy K (acenokumarol, warfaryna)
  • NOAC
  • HDCz (nowotwory złośliwe)
  • ASA.

Leczenie wstępne

• Konieczne u każdego chorego na ZŻG..
• Szczegóły dotyczące stosowanych substancji (mechanizmy działania, dawki, działania niepożądane, przeciwwskazania, niezbędne badania laboratoryjne, antidotum), patrz artykuł leczenie przeciwkrzepliwe.

Informacje ogólne

• W fazie leczenia wstępnego podejmowana jest decyzja odnośnie miejsca leczenia (dom/szpital), zastosowania
  leczenia trombolitycznego i ewentualnie leczenia interwencyjnego.¹
• Leczenie przeciwkrzepliwe należy wdrożyć natychmiast po postawieniu rozpoznania.
  • Jeśli prawdopodobieństwo kliniczne jest wysokie, po dokonaniu oceny przez lekarza można rozpocząć leczenie jeszcze przed wykonaniem badań obrazowych.
• Po rozpoczęciu stosowania HDCz podaje się ją przez co najmniej 5 dni, najczęściej maksymalnie 7–10 dni.
  • Jeśli planowane jest leczenie podtrzymujące antagonistą witaminy K, to okresy stosowania częściowo się pokrywają – leczenie „na zakładkę” (docelowy INR 2,0–3,0).
• Planując stosowanie NOAC, należy odróżnić dwie grupy:
  • Stosując dabigatran lub edoksaban, najpierw wdraża się leczenie HDCz przez 5 dni, a potem następuje dalsze leczenie NOAC.
  • Stosując riwaroksaban lub apiksaban, można od razu wdrożyć NOAC (na początku w zwiększonej dawce).
  • Nie ma danych wskazujących aby którykolwiek NOAC miał przewagę nad pozostałymi lekami z tej grupy.¹

Leki

Heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz)^8,12

• Dalteparyna: 100 j.m./kg m.c. 2 x dziennie lub 200 j.m./kg m.c. 1 x dziennie.
• Enoksaparyna: 1,0 mg/kg m.c. 2x dziennie lub 1,5 mg/kg m.c. 1 x dziennie.
• Nadroparyna: 85 j.m./kg m.c. 2 x dziennie lub 170 j.m./kg m.c. 1 x dziennie.

Fondaparynuks

• 7,5 mg 1 x dziennie lub jeśli masa ciała wynosi 100 kg i więcej – 10 mg 1 x dziennie. 

Antagonista witaminy K (acenokumarol, warfaryna)^8,13

• Wysycenie (prawidłowa masa ciała, wydolna wątroba)
  • 1. dzień: acenokumarol 6 mg; warfaryna: 10 mg
  • 2. dzień: acenokumarol 4 mg; warfaryna 5 mg
    • kontrola INR w trzecim dniu.
• U starszych pacjentów, osób z niedożywieniem lub chorobami wątroby oraz ze zwiększonym ryzykiem krwawienia: początkowo acenokumarol 4 mg dziennie, warfaryna 5 mg dziennie oraz oznaczenie INR w 3. dobie.
• Po osiągnięciu docelowego INR: dawka podtrzymująca określona indywidualnie.

Bezpośrednie doustne leki przeciwkrzepliwe (NOAC)

• Riwaroksaban
  • 15 mg 2 x na dobę przez 21 dni, potem 20 mg 1 x na dobę.
• Apiksaban
  • 10 mg 2 x na dobę przez 7 dni, potem 5 mg 2 x na dobę.
• Edoksaban
  • 5 dni HDCz, potem 60 mg 1 raz na dobę.
• Dabigatran
  • HDCz przez 5 dni, następnie dabigatran 150 mg 2 x na dobę (110 mg 2 x na dobę zalecane u pacjentów w wieku ≥80 lat, przyjmujących jednocześnie werapamil).

Leczenie podstawowe

• Po początkowym leczeniu wstępnym powinno prowadzić się leczenie podstawowe trwające 3–6 miesięcy; jest zalecane w celu zapobiegania nawrotom.
• Leczenie podstawowe można je prowadzić, stosując antagonistę witaminy K lub NOAC, przy czym decyzję o wyborze substancji podejmuje się zwykle już na początku.
  • U pacjentów z chorobą nowotworową w leczeniu podtrzymującym stosuje się HDCz lub NOAC.⁸
• NOAC nie należy stosować zamiast VKA u pacjentów:^8,13
• Z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek 
• Przyjmujących leki, dla których jako inhibitorów lub induktorów cytochromu P450–3A4 (CYP3A4) i glikoproteiny P (P–gp) zostały opisane interakcje, a zatem ich jednoczesne stosowanie jest przeciwwskazane lub należy go unikać (w tym amiodaron, dronedaron, azolowe leki przeciwgrzybiczne, karbamazepina, cyklosporyna, klarytromycyna, preparaty z dziurawcem zwyczajnym, inhibitory proteazy HIV, werapamil).
• Z mechanicznymi zastawkami serca, w tym po przezskórnej wymianie zastawki aortalnej (TAVI,Transcatheter Aortic Valve Implantation).
• Przy stosowaniu NOAC należy dokonać oceny bezpieczeństwa leczenia.¹³
  • Przy umiarkowanym upośledzeniu funkcji nerek (CrCl 30–50 ml/min: zmniejszenie dawki konieczne w przypadku dabigatranu, edoksabanu, riwaroksabanu, nie w przypadku apiksabanu).
  • W przypadku leczenia wielolekowego (więcej niż 5 leków o działaniu ogólnoustrojowym): istotne klinicznie interakcje pomiędzy innymi lekami, a NOAC jak dotąd zbadano tylko w ograniczonym zakresie i nie uwzględnia się ich z uwagi na brak możliwości kontroli laboratoryjnej.

Przedłużone leczenie - profilaktyka wtórna

• Po 3–6 miesiącach należy podjąć decyzję o zakończeniu lub kontynuacji leczenia przeciwkrzepliwego. 
• Kwestia wydłużenia leczenia podtrzymującego jest jednak złożona i ostatecznie polega na ocenie:
  • szacowanego ryzyka nawrotu i
  • ryzyka powikłań krwotocznych przy leczeniu przeciwkrzepliwym.
• Przyjmuje się, że:
  • Im wystąpienie zakrzepicy jest bardziej samoistnie (trudno ustalić czynnik prowokujący), tym większe jest ryzyko jej nawrotu
  • Im bliższy związek wystąpienia zakrzepicy z przemijającym czynnikiem ryzyka, tym mniejsze ryzyko nawrotu, jeśli czynnik ustąpił.
• Ogólna zasada:  przy braku wysokiego ryzyka krwawienia, jeśli ryzyko nawrotu jest:  
  • Duże (np. aktywny nowotwór złośliwy, choroba reumatyczna, trombofilia) - bezterminowa antykoagulacja  
  • Umiarkowane (np. nawracająca lub niesprowokowana ŻChZZ, otyłość, niewydolność serca, POChP) - przedłużone leczenie, z nieokreślonym czasem trwania, okresowe analizy kontynuacji leczenia 
  • Małe (występowanie przemijającego/odwracalnego czynnika ryzyka, np. operacja, uraz kończyny dolnej, stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych) – przerwać antykoagulacje po 3 miesiącach.

Ocena ryzyka

• Ryzyko nawrotu zakrzepicy po pierwszym epizodzie samoistnej ZŻG i zaprzestaniu leczenia przeciwkrzepliwego wynosi: w ciągu 2 lat - 18%, a w ciągu 5 lat - 25%.¹
• Pacjenci, u których czynnik ryzyka ZŻG jest jednoznacznie przemijający, z reguły nie wymagają stałego leczenia przeciwkrzepliwego; do tej grupy zalicza się np. urazy, zabiegi chirurgiczne, ostre choroby internistyczne, ciążę. 
• Kryteria przedłużonego leczenia podtrzymującego - profilaktyki wtórnej obejmują:
  • Czynnik ryzyka: utrzymujący się.
  • Etiologia: niejasna.
  • Ryzyko nawrotu: tak.
  • Ryzyko krwawienia: niewielkie.
  • Dotychczasowa jakość leczenia przeciwkrzepliwego: dobra.
  • D–dimery (po zakończeniu terapii): podwyższone.
  • Resztkowa skrzeplina: obecna.
  • Płeć: męska.
  • Rozmiar skrzepliny: na dłuższym odcinku.
  • Umiejscowienie skrzepliny: proksymalne.
  • Ciężka trombofilia: tak (np. zespół antyfosfolipidowy).
  • Preferencje pacjenta: za.
• Decyzja za lub przeciw przedłużonej terapii jest w dużej mierze uznaniowa, z pewnością w procesie decyzyjnym trzeba uwzględnić także preferencje pacjenta po wyjaśnieniu ryzyka i korzyści.

Leki stosowane w przedłużonej terapii podtrzymującej⁸

NOAC

• W leczeniu stosuje się NOAC w dawkach:
  • riwaroksaban 20 mg 1 x dziennie
  • dabigatran 150 mg 2 x dziennie
  • apiksaban 2,5 mg 2 x dziennie.

Antagonista witaminy K

• W mniejszych dawkach (INR 1,5–2,0).

ASA lub sulodeksyd

• U pacjentów, którzy nie chcą stosować przedłużonego leczenia przeciwkrzepliwego lub źle je tolerują, można rozważyć leczenie za pomocą ASA lub sulodeksydu.
• W licznych badaniach wykazano, że ASA 100 mg na dobę zmniejsza ryzyko nawrotu, choć w mniejszym stopniu niż antykoagulanty.^14-16

Szczególne grupy pacjentów

Ciąża i karmienia piersią

• Patrz artykuł żylna choroba zakrzepowo–zatorowa w ciąży.

Nowotwory złośliwe⁸

• Chorzy na nowotwór złośliwy mają zwiększone ryzyko ZŻG i ZP oraz poważnego krwawienia.
• Pacjenci onkologiczni powinni na początku otrzymywać przez 3–6 miesięcy HDCz lub NOAC, a czas trwania wdrożonego potem leczenia przeciwkrzepliwego zależy od aktywności choroby nowotworowej i ryzyka krwawienia; należy przedyskutować z chorym potencjalne korzyści i powikłania długotrwającej terapii oraz uwzględniać jego preferencje.
• W miarę możliwości leczenie przeciwkrzepliwe należy kontynuować przez cały czas trwania czynnej choroby nowotworowej.
• NOAC wydają się być skuteczną i bezpieczną alternatywą dla HDCz, jednak doświadczenie w tym zakresie jest wciąż ograniczone.
  • Formę leczenia przeciwkrzepliwego należy więc indywidualnie omówić z pacjentem.

Izolowana dystalna zakrzepica żylna⁸

• Mniejsze zagrożenia (mniej nawrotów, rzadziej zespół pozakrzepowy).
  
• W izolowanej dystalnej zakrzepicy żylnej wywołanej zabiegiem operacyjnym lub innym przejściowym czynnikiem ryzyka – leczenie 3–6 miesięcy.

Zakrzepica żył powierzchownych

• Należy sprawdzić wskazania do leczenia przeciwkrzepliwego.
• W przypadku przezpowięziowego wzrostu skrzepliny należy postępować tak samo, jak w przypadku zakrzepicy żył głębokich.

Zakrzepica żył ramienia i barku

• Pierwotna ZŻG kończyn górnych występuje rzadko (np. w zespole górnego otworu klatki. piersiowej, w dominującej ręce młodych sportowców); wtórna ZŻG kończyn górnych może wystąpić m.in. po wprowadzone na stałe cewniki do żył centralnych, elektrody stymulatora serca lub defibrylatora, także w chorobie nowotworowej obejmującej śródpiersie i płuca.
• Rozpoznawanie: pomiaru D- dimerów w celu wykluczenia, następnie USG układu żylnego kończyn górnych
• W zakrzepicy żył ramienia i barku niezwłoczne rozpoczynanie leczenia przeciwkrzepliwego i stosowanie go przez co najmniej 3 miesiące.

Zakrzepica związana z cewnikiem⁸

• W zakrzepicy związanej z cewnikiem należy stosować leczenie przeciwkrzepliwe do czasu usunięcia cewnika.

Terapia uciskowa (kompresjoterapia)

• Aby zapobiegać powstaniu zespołu pozakrzepowego należy wdrożyć terapię uciskową.
  • Dowody naukowe są jednak ograniczone.¹⁷
• Zalecane jest wczesne (w ciągu 24 h) uruchomienie i leczenie uciskowe z użyciem pończoch o stopniowanym ucisku lub bandaży uciskowych, w celu zmniejszenia bólu i obrzęku kończyny oraz zapobiegania propagacji proksymalnej zakrzepicy.
• Ucisk jest konieczny tylko na kończynie z ZŻG.
• Z reguły wystarczą podkolanówki uciskowe z II stopniem kompresji.
• Konieczność leczenia trwającego ponad 3 miesiące w zależności od stanu żył i tendencji do obrzęków.

Rekanalizacja/filtr do żyły głównej dolnej

• Działania rekanalizacyjne mogą być wskazane w indywidualnych przypadkach zakrzepicy żył biodrowych i udowych.
• U chorych z ostrym niedokrwieniem kończyny w przebiegu bolesnego obrzęku siniczego związanego z masywną proksymalną ZŻG,  jak najszybsze udrożnienie.¹
• Stwarza możliwość szybkiego udrożnienia układu żył głębokich oraz prowadzi do ustąpienia obrzęku i bólu, jak również ogranicza
  następstwa w postaci zespołu pozakrzepowego.¹
• Jeśli istnieją wskazania, zabieg należy przeprowadzić jak najszybciej w specjalistycznej placówce
  • trombektomia żylna
  • połączenie trombolizy i trombektomii
  • trombektomia farmakomechaniczna z użyciem cewnika.
• Korzyść z zastosowania filtra do żyły głównej w profilaktyce zatorowości płucnej jest wątpliwa i pozostaje zarezerwowana tylko dla indywidualnych przypadków (np. w bezwzględnych przeciwwskazaniach do antykoagulacji lub nawaracających ZP mimo odpowiedniego leczenia przeciwkrzepliwego).

Sytuacje szczególne

Leczenie pomostowe

• Patrz artykuł leczenie przeciwkrzepliwe.

Pacjenci leczeni antykoagulacją poddawani zabiegom stomatologicznym

• Patrz artykuł leczenie przeciwkrzepliwe.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Zatorowość płucna.
• Bolesny obrzęk siniczy (phlegmasia coerulea dolens).
• Zespół pozakrzepowy.
• Krwawienia przy leczeniu przeciwkrzepliwym
  • W warunkach przedłużonej terapii podtrzymującej ryzyko powikłań krwotocznych wynosi 1–3% rocznie.

Przebieg i rokowanie

• W większości przypadków skrzepliny rozpuszczają się bez powikłań.¹⁸
• W proksymalnej zakrzepicy żył kończyn dolnych zatorowość płucna w 50% przypadków (często bezobjawowa)
• W ciągu pierwszych 6 miesięcy leczenia przeciwkrzepliwego po żylnej chorobie zakrzepowo–zatorowej, odsetek śmiertelnych nawrotów i śmiertelnych powikłań krwotocznych wynosi odpowiednio 0,5% i 0,2%.¹⁹
• Przeżywalność długoterminowa u pacjentów bez choroby nowotworowej po terapii podtrzymującej nie jest znacząco obniżona.²⁰
• W zakrzepicy samoistnej ryzyko nawrotu bez antykoagulacji (po co najmniej 3 miesiącach leczenia podtrzymującego) wynosi²¹:
  • 10% w pierwszym roku
  • 16% po 2 latach
  • 25% po 4 latach
  • 36% po 10 latach.
• U mężczyzn ryzyko nawrotu jest o 60% wyższe niż u kobiet.
• W 25% przypadkach proksymalnej zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych rozwija się zespół pozakrzepowy.¹⁸
  • Najczęściej w ciągu pierwszych 2 lat.

Dalsze postępowanie

• Badanie fizykalne w pierwszych tygodniach po rozpoczęciu leczenia, aby kontrolować jego skuteczność:
  • ocena wyników miejscowych
  • kontrola tolerancji leków
  • optymalizacja terapii uciskowej.
• Kontrola angiologiczna po 3 miesiącach i/lub po zakończeniu leczenia przeciwkrzepliwego:
  • identyfikacja i dokumentacja rozmiarów ewentualnych resztkowych skrzeplin.

Dodatkowe informacje

• Okołooperacyjna profilaktyka przeciwkrzepliwa.
• Profilaktyka przeciwkrzepliwa u pacjentów internistycznych.
• Profilaktyka przeciwkrzepliwa podczas podróży lotniczych.
• Antykoncepcja, wybór metody.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zakrzepica żył głębokich.
• Podwyższona krzepliwość krwi (skłonności do tworzenia się skrzeplin).

Ilustracje