Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja, obraz kliniczny

• Mianem zatorowości płucnej (ZP) określa się częściowe lub całkowite zamknięcie światła tętnicy płucnej spowodowane zakrzepami krwi z obwodowego krążenia żylnego.
• Pochodzenie czopa zatorowego
  • Najczęściej (w około 90% przypadków) czop zatorowy pochodzi z obszaru spływu żyły głównej dolnej wskutek zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) kończyn dolnych lub miednicy.
  • Rzadko z obszaru żyły głównej górnej.
    • Powstawaniu zatorów sprzyjają centralne cewniki żylne i elektrody stymulatora serca.
• Rozpoznanie utrudniają często niejednoznaczne, nieswoiste objawy lub choroby współwystępujące.
• W fazie ostrej śmiertelność wynosi około 10%.
  • Wczesna śmiertelność zależy od rozległości ZP, występowania i stopnia dysfunkcji prawej komory oraz współwystępujących chorób krążeniowo–oddechowych.
• Nawet 90% zgonów następuje w ciągu 1–2 godzin od wystąpienia objawów.
• Konieczność natychmiastowej i konsekwentnie prowadzonej diagnostyki w przypadku klinicznego podejrzenia ostrej ZP.
• Dzięki odpowiedniej terapii przeciwkrzepliwej ograniczenie śmiertelności spowodowanej ZP w ciągu pierwszych 3 miesięcy do <2%.

Ważne!

• Niezwłoczna weryfikacja każdego klinicznego podejrzenia ZP w celu oceny wczesnego rokowania i podjęcia decyzji o leczeniu.
  • Sam wywiad lekarski i badanie fizykalne nie wystarczą.
• Wstępna stratyfikacja ryzyka klinicznego ma ogromne znaczenie dla diagnostyki i leczenia.¹
• Podejrzenie ostrej ZP z zatrzymaniem krążenia/reanimacją, wstrząsem lub niedociśnieniem; wysokie ryzyko zgonu.
• Podejrzenie ostrej ZP bez wstrząsu ani niedociśnienia: bez wysokiego ryzyka zgonu.
• W stanach ostrych: wdrożenie leczenia jeszcze przed potwierdzeniem rozpoznania.

Epidemiologia

• Zapadalność¹
  • ZP jest trzecią najczęściej występującą chorobą sercowo–naczyniową z roczną zapadalnością 39–115/100 tysięcy osób.
• Chorobowość
  • ZP jest w badaniach post mortem pierwotną przyczyną 3–5% wszystkich zgonów.
    • Tylko w maksymalnie 1/3 przypadków rozpoznanie następuje przed śmiercią.
• U mężczyzn występuje zwiększone ryzyko nawrotów.²
• Choroba częściej dotyka pensjonariuszy domów spokojnej starości i domów opieki.
  • W prospektywnym badaniu kohortowym przeprowadzonym w Wielkiej Brytanii zapadalność na ZP okazała się 7–krotnie wyższa w domach opieki w porównaniu do populacji ogólnej i 2–krotnie wyższa w porównaniu do wszystkich osób powyżej 70 r.ż.³

Etiologia i patogeneza

• „Sprowokowana” ZP ma miejsce przy obecności przemijającego lub odwracalnego czynnika ryzyka w ciągu 6 tygodni do 3 miesięcy przed rozpoznaniem.
  • Przemijające czynniki ryzyka:
    • operacja
    • hospitalizacja
    • unieruchomienie
    • długie podróże
    • ciąża
    • doustne środki antykoncepcyjne
    • hormonalna terapia zastępcza (HTZ).
• U około 40% pacjentów występuje niesprowokowana ZP.
• Szczególnie w związku z urazami ZP często występuje bez stwierdzonej zakrzepicy żył głębokich.⁴
• Embolizacja jest możliwa również po powstaniu skrzepliny w prawym sercu (migotanie przedsionków, po zawale serca).

Patofizjologia

• Układ krążenia
  • Zwiększony naczyniowy opór płucny w wyniku zawężenia i skurczu naczyń wywołanego przez ZP.
  • Zwyżka ciśnienia w tętnicy płucnej przy zamknięciu powyżej 30–50% przekroju łożyska naczyniowego.
  • Przeciążenie prawej komory serca (RV) spowodowane wzrostem oporu i ciśnienia w tętnicy płucnej.
  • Kompensacja przez prawą komorę możliwa tylko do poziomu średniego ciśnienia w tętnicy płucnej wynoszącego około 40 mmHg.¹
  • Zależnie od stopnia obciążenia powiększenie prawej komory z towarzyszącą niewydolnością zastawki trójdzielnej.
  • Przemieszczenie przegrody międzykomorowej z ograniczeniem napełniania lewej komory.
  • Przy postępującej niewydolności serca niedociśnienie aż do wstrząsu/zatrzymania krążenia.
• Wymiana gazowa
  • Hipoksemia i reaktywna hiperwentylacja/hipokapnia (hiperkapnia tylko w rozległej ZP).
  • Zwężenie w obrębie oskrzela o podłożu neurohumoralnym ze zwiększonym oporem oddechowym.
  • Utrata surfaktantu ze zmniejszoną podatnością płuc.

Czynniki predysponujące

• Silne czynniki ryzyka (iloraz szans >10)
  • Złamanie w obrębie kończyn dolnych.
  • Hospitalizacja z powodu niewydolności serca lub migotania/trzepotania przedsionków w ciągu ostatnich 3 miesięcy.
  • Wymiana stawu biodrowego lub kolanowego.
  • Poważny uraz.
  • Zawał serca (w ciągu ostatnich 3 miesięcy).
  • Przebyta żylna choroba zakrzepowo–zatorowa.
  • Uszkodzenie rdzenia kręgowego.
• Umiarkowane czynniki ryzyka (iloraz szans 2–9)
  • Artroskopowa operacja stawu kolanowego.
  • Zaburzenia autoimmunologiczne.
  • Przetoczenie krwi.
  • Cewnikowanie żył centralnych.
  • Cewniki i dojścia dożylne.
  • Chemioterapia.
  • Niewydolność serca lub płuc.
  • Udar z porażeniem.
  • Substancje stymulujące erytropoezę.
  • Zakażenie (zwłaszcza zapalenie płuc, zakażenie układu moczowego, zakażenie HIV).
  • Przewlekła zapalna choroba jelit.
  • Nowotwór złośliwy (wyższe ryzyko w przypadku przerzutów).
  • Zapłodnienie in vitro.
  • Przyjmowanie doustnych leków antykoncepcyjnych.
  • Hormonalna terapia zastępcza (zależnie od składu).
  • Połóg.
  • Zakrzepica żył powierzchownych.
  • Trombofilia.
• Słabe czynniki ryzyka (iloraz szans <2) 
  • Unieruchomienie w łóżku >3 dni.
  • Cukrzyca.
  • Nadciśnienie tętnicze.
  • Bezruch spowodowany długim siedzeniem (np. długie podróże samochodem lub samolotem).
  • Zaawansowany wiek.
  • Laparoskopowe zabiegi chirurgiczne (np. cholecystektomia).
  • Otyłość.
  • Ciąża.
  • Żylaki.

ICD–10

• I26 Zator płucny.

Diagnostyka

Obserwacja

• Tachypnoe, niepokój, zmęczenie.
• Możliwe poszerzenie żył szyjnych w niewydolności prawokomorowej serca.
• Obrzęk jednej nogi może być objawem ZŻG.

Ciśnienie tętnicze/puls

• Często tachykardia, zależnie od rozległości ZP ciśnienie prawidłowe lub obniżone. 

Osłuchiwanie

• Najczęściej brak objawów lub wyniki nieswoiste.
• W przypadku zawału płuca możliwe tarcie opłucnej.

Podstawowa diagnostyka

• Obejmuje parametry życiowe, EKG oraz D–dimery; RTG klatki piersiowej głównie jako diagnostyka różnicowa (zmiany typowe dla ZP rzadkie w RTG klatki piersiowej).
  • Każdy parametr z osobna nie jest wystarczająco swoisty ani czuły.^5-7
  • Jednak wszystkie razem są ważne we wstępnej ocenie sytuacji klinicznej.

Ocena „prawdopodobieństwa klinicznego” ZP

• „Prawdopodobieństwo kliniczne” ZP (prawdopodobieństwo przed wykonaniem badania) decyduje o dalszym postępowaniu diagnostycznym! 
• Ocena na podstawie wstępnej oceny klinicznej i z wykorzystaniem skal.

Określenie klinicznego prawdopodobieństwa zatorowości płucnej: skala Wellsa

• Najlepiej przebadano i zwalidowano skalę opracowaną przez Wellsa i wspólników oraz zmodyfikowaną skalę genewską.
• Skala Wellsa cechuje się większą trafnością niż skala genewska.
• Skala Wellsa obejmuje elementy wywiadu lekarskiego, badania fizykalnego i podstawowej diagnostyki.
• Oprócz wersji pierwotnej istnieje także wersja uproszczona.
• Prawdopodobieństwo kliniczne można ocenić na podstawie modelu trzypoziomowego (ryzyko ZP niskie/pośrednie/wysokie) lub dwupoziomowego (ZP mało prawdopodobna/prawdopodobna).
• Dokumentacja prawdopodobieństwa klinicznego jest ważna, ponieważ decyduje o dalszym postępowaniu.

Ocena klinicznego prawdopodobieństwo wystąpienia ZP: skala Wellsa^1,8

• Patrz tabela zwalidowana skala kliniczna służąca do określenia klinicznego prawdopodobieństwa zatorowości płucnej skala Wellsa.
• Patrz tabel zatorowość płucna (ZP) skala Wellsa w trzech wersjach.

Dalsze postępowanie diagnostyczne

 Podejrzenie ZP bez wstrząsu ani niedociśnienia¹

• Niskie lub pośrednie prawdopodobieństwo kliniczne (ZP mało prawdopodobna)
  • Oznaczenie D–dimerów
    • D–dimery prawidłowe: bez żadnego specyficznego leczenia.
    • D–dimery podwyższone: angiografia tomografii komputerowej (TK)
      • angiografia TK bez zmian: bez antykoagulacji
      • zmiany w angiografii TK: leczenie przeciwkrzepliwe.
  • Przy ≤4 w pełnej skali Wellsa i niskich D–dimerach wskaźnik fałszywie ujemny wynosi 1,5%, co znaczy, że lekarz rodzinny może z dostateczną pewnością wykluczyć ZP.⁹
• Wysokie prawdopodobieństwo kliniczne (lub prawdopodobna ZP)
• Angiografia TK
  • angiografia TK bez zmian: bez antykoagulacji
  • zmiany w angiografii TK: leczenie przeciwkrzepliwe.
• Przy wysokim prawdopodobieństwie klinicznym (≥7 punktów w pełnej skali Wellsa): niezwłoczna hospitalizacja!

Podejrzenie ZP ze wstrząsem lub niedociśnieniem¹

• Przy natychmiastowym dostępie do angiografii TK – wykonanie angiografii TK.
• Angiografia TK bez zmian: poszukiwanie innych przyczyn niestabilności hemodynamicznej.
• Zmiany w angiografii TK: przywrócenie prawidłowej perfuzji płucnej (przede wszystkim tromboliza, alternatywnie leczenie chirurgiczne lub przezcewnikowe).
• Przy braku natychmiastowej dostępności angiografii TK – echokardiografia przezklatkowa.
• Brak cech przeciążenia prawej komory serca: poszukiwanie innych przyczyn niestabilności hemodynamicznej.
• Przeciążenie prawej komory serca: przywrócenie prawidłowej perfuzji płucnej (przede wszystkim tromboliza, alternatywnie leczenie chirurgiczne lub przezcewnikowe).

Podejrzenie ZP w ciąży¹

• Skale określające prawdopodobieństwo kliniczne są w ciąży na ogół uznawane za bezużyteczne.
  • W wytycznych ESC wspomina się jednak o skali YEARS stosowanej do celów diagnostycznych, zwalidowanej również dla kobiet w ciąży (brak zaleceń w tym zakresie w tych wytycznych oraz w wytycznych NICE).¹
    • Według tej skali przy klinicznym prawdopodobieństwie zatorowości płucnej i stwierdzeniu zakrzepicy w badaniu USG, stężenie D–dimerów.
    • A jeśli nie ma objawów klinicznych, oznacza się stężenie D–dimerów.
• Niski poziom D–dimerów ma takie samo znaczenie dla wykluczenia ZP jak u innych pacjentów.¹
  • Stężenie D–dimerów rośnie w okresie ciąży, a w ostatnim trymestrze prawidłowy poziom D–dimerów należy do rzadkości.
• Jedynymi wiarygodnymi badaniami w diagnostyce ZP w okresie ciąży są badania obrazowe.¹⁰
• Jeśli przy podejrzeniu ZP potwierdzone zostanie rozpoznanie ZŻG, można ewentualnie zrezygnować z badań obrazowych płuc, ponieważ konieczne leczenie jest identyczne.
• Według przeglądu systematycznego Cochrane odpowiednim narzędziem diagnostycznym jest zarówno angio–TK płuc, jak i scyntygrafia płuc. Nie udało się znaleźć badań porównawczych z RM.¹¹

Diagnostyka różnicowa

• Ostry zawał mięśnia sercowego.
• Ostre zapalenie osierdzia (pericarditis).
• Obrzęk płuc.
• Rozwarstwienie aorty i tamponada serca.
• Zapalenie płuc.
• Samoistna odma opłucnowa.
• Zapalenie opłucnej, nieswoiste.
• Hiperwentylacja.
• Astma.
• Zaostrzenie POChP.
• Ostry brzuch (z podrażnieniem przepony).
• Wstrząs.

Badania w praktyce lekarza rodzinnego

• EKG
  • Zespół S1Q3T3 (S w 1, załamek Q w 3 i ujemne T w 3) względnie swoisty dla ZP, ale o niskiej czułości.
  • Ujemny załamek T w odprowadzeniu V2–V3 możliwy w ZP.
  • Możliwy niepełny lub całkowity blok prawej odnogi pęczka Hisa.
  • Nierzadko jedyną zmianą w badaniu EKG jest tachykardia zatokowa.
  • Tak jak RTG klatki piersiowej, głównie w celu diagnostyki różnicowej (zawału mięśnia sercowego, zapalenia osierdzia).
• RTG klatki piersiowej
  • RTG klatki piersiowej przede wszystkim jako diagnostyka różnicowa.
  • Przy dużych zatorach płucnych ewentualnie poszerzenie tętnic płucnych, ograniczona perfuzja zajętych segmentów.
• Oznaczenie D–dimerów
  
  • Badanie zaleca się w przypadku niskiego i pośredniego klinicznego prawdopodobieństwa ZP.
  • Niemal 100% ujemnej wartości predykcyjnej.
  • Ważne uzupełniające narzędzie diagnostyczne w praktyce lekarza rodzinnego (obecnie bez finansowania w ramach kontraktu z NFZ).
    • Można wykonać szybki test ilościowy (point–of–care).¹²
    • U pacjentów powyżej 50 lat należy wyniki skorygować do wieku.¹²

Wartość różnych procedur diagnostycznych

Badania laboratoryjne

• D–dimery (Latex/ELISA)
  • Decyzja o wykonaniu oznaczenia D–dimerów po wcześniejszej ocenie prawdopodobieństwa klinicznego.
  • Jeśli prawdopodobieństwo kliniczne jest niskie/pośrednie, a D–dimery niskie, dalsza diagnostyka w kierunku ZP nie jest konieczna.
  • Na oddziale ratunkowym czułość 96–98%, swoistość niska (około 45%).
  • Wysoka ujemna wartość predykcyjna (niemal 100%).
  • Niska dodatnia wartość predykcyjna (podwyższony poziom D–dimerów m.in. przy zakażeniach, nowotworach złośliwych, krwawieniach, urazach, zabiegach chirurgicznych, ciąży).
  • Wyraźnie podwyższony poziom D–dimerów ma wyższą dodatnią wartość predykcyjną dla ZP w porównaniu z nieznacznie podwyższonym poziomem.
• Gazometria krwi tętniczej
  • Niska czułość i swoistość diagnostyczna.
  • Ważna w kontekście ogólnej oceny sytuacji oddechowej.
• Troponina
  • Brak wartości diagnostycznej.
  • Znaczenie prognostyczne w przypadku potwierdzonej ZP.
• BNP, NT–proBNP
  • Brak wartości diagnostycznej.
  • Znaczenie prognostyczne w przypadku potwierdzonej ZP.
• Diagnostyka trombofilii
  • Do rozważenia w dalszym przebiegu po rozpoznaniu ZP:
    • w przypadku pierwszorazowej ZP u pacjentów w wieku
    • przy nawracającej ZP 
    • w przypadku występowania ZP w rodzinie.
  • Oporność na aktywowane białko C (APC) (mutacja genu czynnika V Leiden), AT–III, białko C i białko S, mutacja protrombiny G20210A, przeciwciała antyfosfolipidowe, ewentualnie hiperhomocysteinemia.

Diagnostyka obrazowa

• Angiografia TK (wielowarstwowa spiralna tomografia)
  • Odpowiednia do wykrywania i wykluczania zatorowości płucnej.
  • Procedura podstawowa w razie konieczności wykonania badań obrazowych.¹
  • Czułość ponad 90%, swoistość 90–100%.
  • Stosowanie u kobiet w ciąży uzasadnione (patrz algorytm diagnostyczny).
• Scyntygrafia wentylacyjno–perfuzyjna
  • Odpowiednia do wykrywania i wykluczania ZP.
  • U pacjentów z prawidłowym obrazem RTG klatki piersiowej uzasadnione jest ograniczenie się do scyntygrafii perfuzyjnej.
  • Alternatywa dla TK w przypadku:
    • uczulenia na środki kontrastowe, niewydolności nerek
    • ciąży (mniejsze narażenie na promieniowanie).¹
  • Zastosowanie SPECT ogranicza liczbę niediagnostycznych wyników obrazowych.¹
• Angiografia płucna
  • Przez długi czas złoty standard, dziś niemal bez wartości diagnostycznej.
  • W ramach przezcewnikowego leczenia ZP.
• Angiografia RM
  • Jeszcze niedostatecznie opracowana (niska czułość, wysoki odsetek obrazów niediagnostycznych).¹
• Echokardiografia
  • Rozpoznanie poszerzenia/dysfunkcji prawej komory serca. 
  • Wartość badania echokardiograficznego zależna od sytuacji hemodynamicznej pacjentów.
    • U pacjentów niestabilnych z podejrzeniem zatorowości płucnej wykonać na wczesnym etapie.
    • Nie należy do podstawowej diagnostyki u pacjentów stabilnych hemodynamicznie.
    • U stabilnych pacjentów z potwierdzoną zatorowością płucną w celu stratyfikacji ryzyka.¹
      
• Ultrasonograficzny test uciskowy żył kończyn dolnych
  • Rozpoznanie zakrzepicy żył głębokich kończyny dolnej u 30–50% pacjentów z ZP.
  • Jeśli u pacjenta z wysokim klinicznym prawdopodobieństwem ZP badanie ultrasonograficzne potwierdziło zakrzepicę żył kończyny dolnej, zatorowość płucną można uznać za potwierdzoną.

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

• W przypadku klinicznego podejrzenia zatorowości płucnej: skierowanie do szpitala
  • Decyzja o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji po dalszej diagnostyce, stratyfikacji ryzyka i wdrożeniu leczenia.

Leczenie

Cele leczenia

• Zapobieganie przedwczesnej śmierci.
• Poprawa perfuzji płuc.
• Unikanie nawrotów.
• Dodatkowe informacje w artykule leczenie przeciwkrzepliwe.

Opcje leczenia w fazie ostrej

• Pozajelitowa terapia przeciwkrzepliwa
  • Heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz), alternatywnie heparyna niefrakcjonowana (HNF) lub fondaparynuks przez 5–10 dni.
  • Przy średnim lub wysokim prawdopodobieństwie ZP wdrożenie leczenia jeszcze przed zakończeniem diagnostyki.
  • Leczenie "na zakładkę" stosuje się w przypadku kontynuacji leczenia antagonistą witaminy K.
• Doustne leczenie przeciwkrzepliwe
  
  • Antagoniści witaminy K 
    • Wdrożenie leczenia równolegle z podawaniem heparyny aż do osiągnięcia docelowego INR 2–3.¹
  • Nowe (NOAC) lub bezpośrednie (DOAC) doustne leki przeciwkrzepliwe jako alternatywa dla antagonistów witaminy K (patrz poniżej)
    
    • Dabigatran (inhibitor trombiny) lub edoksaban (inhibitor czynnika Xa): po wysyceniu heparyną bez leczenia "na zakładkę," od 5., 6. lub 7. dnia podawanie dabigatran (2 x 150 mg/dziennie) lub edoksaban (60 mg/dziennie).
    • Rywaroksaban lub apiksaban (inhibitory czynnika Xa): natychmiastowe rozpoczęcie leczenia (bez pozajelitowego podawania heparyny) rywaroksabanem (2 x 15 mg/dziennie przez 3 tygodnie, następnie 20 mg/dziennie) lub apiksabanem (2 x 10 mg/dziennie przez 1 tydzień, następnie 2 x 5 mg/dziennie).
• Tromboliza – podstawowe leczenie reperfuzyjne we wstrząsie/niedociśnieniu
• Skuteczność trombolizy ogólnoustrojowej została udowodniona ponad wszelką wątpliwość.
• Dostępne są rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu (rt–PA), streptokinaza i urokinaza.
• Znaczne ryzyko krwawienia wewnątrzczaszkowego.
• Embolektomia chirurgiczna
  • Przy przeciwwskazaniach do lizy lub po niepowodzeniu lizy.
• Przezcewnikowe leczenie interwencyjne
  • Przy przeciwwskazaniach do lizy lub po niepowodzeniu lizy.
  • Metody mechaniczne: trombektomia rotacyjna, aspiracyjna, hydrodynamiczna lub z odsysaniem.
• Filtr do żyły głównej dolnej (IVC filter)¹³
  • Opcja w przypadku bezwzględnego przeciwwskazania do antykoagulacji lub nawracającej ZP pomimo odpowiedniego leczenia przeciwkrzepliwego.
  • Często występują zarówno wczesne, jak i późne powikłania.
  • Według retrospektywnego amerykańskiego badania kohortowego zastosowanie filtra do żyły głównej u starszych pacjentów nie zwiększa przeżywalności, istnieją zaś dowody na zwiększoną śmiertelność po 30 dniach i po 1 roku.¹⁴

Grupy specjalne

• U kobiet w ciąży^15-17
  • Leczenie przeciwkrzepliwe heparynami (najlepiej HDCz), ponieważ nie przenikają one bariery łożyskowej.
    • W przypadku wysokiego ryzyka ZP należy rozważyć trombolizę lub embolektomię chirurgiczną.
  • Nie podawać w ciąży antagonistów witaminy K (embriopatia, hepatopatia płodu, krwotok u płodu w III trymestrze).
    • W okresie karmienia piersią możliwe stosowanie antagonistów witaminy K.
  • NOAC ze względu na brak badań są przeciwwskazane w ciąży i w okresie karmienia piersią.
  • ZP wymaga leczenia przeciwkrzepliwego przez całą ciążę oraz później, w okresie poporodowym, ale łącznie nie krócej niż przez 3 miesiące.
    • W okresie poporodowym leczenie przeciwkrzepliwe przez co najmniej 6 tygodni.
• Choroba nowotworowa
  • Leczenie za pomocą HDCz przez co najmniej 3–6 miesięcy.¹
  • Po 3–6 miesiącach indywidualna decyzja o kontynuacji leczenia HDCz lub przejściu na antykoagulację doustną.¹
  • Alternatywą dla HDCz jest stosowanie NOAC, zalecane także przez co najmniej 3–6 miesięcy.¹²
    • Prawdopodobnie brak istotnych różnic pomiędzy poszczególnymi NOAC.
  • Stałe leczenie przeciwkrzepliwe lub do czasu wyleczenia choroby nowotworowej.¹
  • Choroby nowotworowe są czynnikiem ryzyka niekorzystnego przebiegu po ostrej ZP.¹
• Ciężkie zaburzenia czynności nerek (eGFR²)
  • Dawka wysycająca heparyny niefrakcjonowanej (kontrola aPTT) lub HDCz, następnie antagonista witaminy K (VKA).
  • VKA można również stosować w niewydolności nerek w stadium 4. i 5., o ile ryzyko udaru i zatoru znacznie przewyższa ryzyko krwawienia.
  • Dabigatran jest przeciwwskazany u pacjentów z klirensem kreatyniny (CrCl)<30 ml/min. Apiksaban, edoksaban i rywaroksaban są przeciwwskazane przy CrCl<15 ml/min².
• Zaburzenia czynności wątroby
  • Przed rozpoczęciem leczenia NOAC należy oznaczyć enzymy wątrobowe (ALT, AST).
  • Pacjenci z 2–lub 3–krotnie podwyższonym wynikiem nie zostali włączeni do badań rejestracyjnych.
  • W przypadku zaburzeń czynności wątroby ze skłonnością do krwawień, VKA i DOAC są przeciwwskazane.

Stratyfikacja ryzyka¹

• Po rozpoznaniu, do celów strategii leczenia skorygowanej o ryzyko podział na 4 grupy ryzyka (wysokie/średnio wysokie/średnio niskie/niskie). Uwzględnia się:
• Stan hemodynamiczny.
• Skalę ryzyka klinicznego (Pulmonary Embolism Severity Index – PESI)
  • patrz tabela PESI (Pulmonary Embolism Severity Index).
• Czynność prawej komory serca (Echo, TK).
• Biomarkery (troponina, BNP).

Strategia leczenia w zależności od ryzyka¹

• Wysokie ryzyko (wstrząs lub niedociśnienie)
  • Reperfuzja (tromboliza, embolektomia chirurgiczna lub przezcewnikowa).
• Średnio wysokie ryzyko (stabilne krążenie, PESI III–IV, dysfunkcja prawej komory, biomarkery dodatnie)
  • Leczenie przeciwkrzepliwe, monitorowanie, ewentualnie reperfuzja ratunkowa w przypadku dekompensacji hemodynamicznej.
    • Korzyści z zastosowania trombolizy w grupie średnio wysokiego ryzyka są nadal przedmiotem dyskusji.
• Średnio niskie ryzyko (stabilne krążenie, PESI III–IV, dysfunkcja prawej komory lub biomarkery mogą być dodatnie)
  • Leczenie przeciwkrzepliwe, hospitalizacja.
• Niskie ryzyko (stabilne krążenie, PESI I–II, prawidłowa funkcja prawej komory, biomarkery ujemne)
  • Leczenie przeciwkrzepliwe, rozważyć wczesny wypis.

Profilaktyka wtórna z zastosowaniem antagonistów witaminy K lub NOAC

• Antagoniści witaminy K
  • Docelowy INR 2–3
    • Przed operacją albo inwazyjną procedurą konieczne może być przerwanie doustnej antykoagulacji z przejściem na leczenie pozajelitowe (leczenie pomostowe).¹⁸
• Nowe lub bezpośrednie doustne antykoagulanty (NOAC lub DOAC): skuteczność NOAC jest porównywalna do skuteczności antagonistów witaminy K przy prawdopodobnie niższym ryzyku ciężkich powikłań krwotocznych.¹
  • Rywaroksaban
    • 2 x 15 mg/dziennie przez pierwsze 3 tygodnie, następnie 20 mg/dziennie w leczeniu i profilaktyce nawrotu choroby.
  • Apiksaban
    • 2 x 10 mg/dziennie w pierwszym tygodniu, następnie 2 x 5 mg/dziennie przez 6 miesięcy; profilaktyka nawrotów 2 x 2,5 mg/dziennie.
  • Edoksaban
    • Po początkowym leczeniu przeciwkrzepliwym drogą pozajelitową przez co najmniej 5 dni, edoksaban 60 mg/dziennie jako leczenie i profilaktyka nawrotów choroby.
  • Dabigatran
    • Po początkowym leczeniu przeciwkrzepliwym drogą pozajelitową przez co najmniej 5 dni, dabigatran 2 x 150 mg/dziennie jako leczenie i profilaktyka nawrotów choroby.
  • Uwaga: konieczne dostosowanie dawki NOAC albo w razie przeciwwskazań, szczególnie w przypadku zaburzonej czynności nerek, wymagana regularna kontrola!
• Zalety i wady DOAC w porównaniu z VKA nadal budzą kontrowersje.
• DOAC nie należy stosować zamiast VKA u pacjentów.
  • Dobrze odpowiadających na VKA lub takich, u których INR jest stabilny w zakresie terapeutycznym w warunkach dotychczasowego leczenia VKA (INR w zakresie terapeutycznym >70% czasu).
  • Przy braku pewności co do przestrzegania zaleceń.
  • Z wysokim ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego (np. przy wrzodach żołądka lub dwunastnicy, żylakach przełyku, przewlekłych chorobach jelit o charakterze zapalnym, zapaleniu uchyłków).
  • Przy ciężkich zaburzeniach czynności nerek (CrCl<30 ml/min. dla dabigatranu, dla pozostałych CrCl<15 ml/min.).
  • Przyjmujących leki, dla których jako inhibitorów lub induktorów cytochromu P450–3A4 (CYP3A4) i glikoproteiny P (P–gp) zostały opisane interakcje, a zatem ich jednoczesne stosowanie jest przeciwwskazane lub należy go unikać (w tym amiodaron, dronedaron, azolowe leki przeciwgrzybiczne, karbamazepina, cyklosporyna, klarytromycyna, preparaty z dziurawcem zwyczajnym, inhibitory proteazy HIV, werapamil).
  • Z mechanicznymi zastawkami serca, w tym po przezskórnej wymianie zastawki aortalnej (TAVI).
• DOAC zamiast VKA można stosować tylko po przeprowadzeniu dokładnej oceny.
  • Przy umiarkowanym upośledzeniu funkcji nerek (CrCl 30–50 ml/min.: zmniejszenie dawki konieczne w przypadku dabigatranu, edoksabanu, rywaroksabanu, nie w przypadku apiksabanu).
  • W przypadku leczenia wielolekowego (więcej niż 5 leków o działaniu ogólnoustrojowym): istotne klinicznie interakcje pomiędzy innymi lekami a DOAC jak dotąd zbadano tylko w ograniczonym zakresie i nie uwzględnia się ich z uwagi na brak możliwości kontroli laboratoryjnej.
• DOAC mogą być opcją zamiast VKA dla pacjentów
  • Potrzebujących doustnej antykoagulacji prawdopodobnie tylko przez krótki czas (np. do 3 miesięcy).
  • Z wysokim ryzykiem krwotoku śródmózgowego, jeśli korzyść z leczenia przeciwkrzepliwego co do zasady przeważa nad ryzykiem krwotoku śródmózgowego.
  • Przy zwiększonym ryzyku wystąpienia swoistych interakcji lekowych lub pokarmowych w warunkach stosowania VKA.
  • Ze znaczącymi wahaniami poziomu INR mimo regularnego stosowania VKA, u których regularna kontrola INR jest utrudniona.
• Po 3–6 miesiącach ponowna ocena potrzeby leczenia, czasu trwania leczenia, stosowanej substancji.
  • Decyzja podejmowana jest zawsze w kontekście istniejących lub nowych zagrożeń krwawieniem.
  • Wszystkie NOAC zostały formalnie dopuszczone do stosowania również w przedłużonej terapii podtrzymującej.
• Pacjenci powinni otrzymać kartę informacyjną z danymi dotyczącymi wskazań i stosowanej substancji.

Czas trwania terapii przeciwkrzepliwej

• Patrz artykuł leczenie przeciwkrzepliwe.
• U wszystkich pacjentów z ZP minimalny czas trwania antykoagulacji wynosi 3 miesiące.¹
• Po 3–6 miesiącach należy podjąć decyzję o zakończeniu lub kontynuowaniu antykoagulacji.

Odwracanie działania w razie krwawienia

HDCz

• Odwracanie za pomocą protaminy.
• Ze względu na osłabione wiązanie HDCz tylko 50% (np. enoksaparyna) do 85% (np. tinzaparyna) aktywności anty–Xa można zneutralizować protaminą.
• Rekombinowane białko andeksanet alfa, przeznaczone głównie do odwracania działania NOAC z bezpośrednim hamowaniem czynnika Xa, znosi również działanie enoksaparyny.¹⁹

Antagoniści witaminy K

• Witamina K: 5–20 mg doustnie albo dożylnie, w razie potrzeby powtórzenie po 8–12 godzinach.
• Koncentrat czynników zespołu protrombiny (PCC).²⁰
• Osocze świeżo mrożone (FFP).²⁰

NOAC

• Do 2015 r. nie były dostępne żadne specyficzne antidota NOAC.
• Dabigatran (inhibitor czynnika IIa)
  • 2015 r. – dopuszczenie do obrotu idarucizumabu jako antidotum dla dabigatranu.
    • Idarucyzumab jest fragmentem przeciwciała monoklonalnego.
    • Odwrócenie działania przeciwkrzepliwego dabigatranu w ciągu kilku minut.²¹
    • Czas do skutecznej hemostazy: kilka godzin.
    • Trwałe działanie przez ponad 12 godzin.
    • Dawka: 2 x 5 mg dożylnie w odstępach maksymalnie 15 minut.²²
• Rywaroksaban, apiksaban, edoksaban (inhibitory czynnika Xa (FXa))
  • 2019 r. – warunkowe dopuszczenie do obrotu andeksanetu alfa jako antidotum dla apiksabanu i rywaroksabanu (pod warunkiem dalszego badania bezpieczeństwa i skuteczności).
    • Andeksanet alfa jest rekombinowaną cząsteczką o wysokim powinowactwie do czynnika Xa.
    • Konkurencyjne hamowanie antagonistów czynnika Xa.
    • Zastosowanie bolusa, a potem wlewu powoduje szybki i znaczący spadek aktywności anty–FXa.
  • Dodatkowa korzyść stosowania andaksanetu alfa nie została udowodniona z powodu niewystarczających danych.
• Podanie kompleksu protrombiny w ciężkich zdarzeniach krwotocznych.²²

Pacjenci leczeni przeciwkrzepliwo poddawani zabiegom stomatologicznym

• Standardowe zabiegi stomatologiczne o ograniczonym zakresie przy wysokim/średnim ryzyku zakrzepowo–zatorowym wymagają przestrzegania następujących podstawowych zasad:
  • Leczenie antagonistami witaminy K
    • Oznaczenie INR 2 dni przed zabiegiem i poinformowanie o wyniku pacjentów i/lub gabinetu stomatologicznego.
    • Jeśli INR jest górnym zakresie terapeutycznym, należy przejściowo zmniejszyć dawkę, aby obniżyć INR do dolnego zakresu terapeutycznego.
  • Leczenie NOAC
    • Kontynuacja leczenia i przeprowadzenie zabiegu jak najpóźniej, tzn. tuż przed kolejnym planowym przyjęciem leku.
    • Jeśli w indywidualnym okresie obserwacji pooperacyjnej nie dojdzie do krwawienia, należy niezwłocznie przyjąć kolejną dawkę NOAC.

Zalecenia dotyczące leczenia stomatologicznego

• Standardowe zabiegi w ograniczonym zakresie (ekstrakcja zęba, osteotomia, implantacja lub zdefiniowane zabiegi w ramach chirurgii tkanek miękkich):
  • Przy wysokim ryzyku zakrzepowo–zatorowym należy wykonywać bez przerywania leczenia przeciwkrzepliwego.
  • Przy niskim lub średnim ryzyku zakrzepowo-zatorowym z wysokim ryzykiem krwawienia powinny być wykonywane po przerwaniu antykoagulacji (bez leczenia pomostowego).
• W przypadku antagonistów witaminy K przed zabiegiem należy oznaczyć INR (24–48 h przed zabiegiem) (w indywidualnych przypadkach możliwy krótszy odstęp czasowy).
  • Działanie antagonistów witaminy K (VKA) powinno być utrzymywane w dolnym zakresie terapeutycznym.
• W przypadku nowych doustnych antykoagulantów (NOAC) zabieg należy przeprowadzić jak najpóźniej po przyjęciu ostatniej dawki (co najmniej 12 h).
  • Dłuższy odstęp czasu w niewydolności nerek i przy przyjmowaniu dabigatranu.
• U pacjentów poddawanych terapii podwójnej lub potrójnej zabiegi planowe należy odłożyć w czasie. W przypadku zabiegów w trybie nagłym należy kontynuować terapię podwójną lub potrójną.
  • Monoterapię niskimi dawkami ASA w przypadku chirurgicznych zabiegów stomatologicznych należy kontynuować.
• W przypadku zabiegów obarczonych większym ryzykiem krwawienia (np. zakażone rany/ropnie, zabiegi w obszarze dna jamy ustnej, zatoki szczękowej lub w jej sąsiedztwie) leczenie powinno być prowadzone przez lekarza specjalistę w zakresie chirurgii jamy ustnej/chirurgii szczękowej i chirurgii twarzoczaszki lub na oddziale w specjalistycznej klinice. W takich przypadkach może być wskazane przestawienie na heparynę (leczenie pomostowe).

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• We wczesnej fazie śmiertelność wynosi około 10% – do 90% zgonów dochodzi w fazie ostrej w ciągu pierwszych 2 godzin od wystąpienia objawów.
• Dalszy przebieg zależy głównie od rozległości ZP, ale jest bardzo zmienny w poszczególnych przypadkach i trudny do przewidzenia.
• Zwykle zatory ustępują w ciągu miesiąca.
• Rozwój przewlekłego zakrzepowo–zatorowego nadciśnienia płucnego jest prawdopodobnie częstszy niż dotychczas sądzono (4% po 2 latach).²³

Powikłania

• Nawracająca ZP
  • W różnych badaniach wykazano różną częstość występowania (2,5–5% w pierwszych 6–12 miesiącach); odsetek nawrotów żylnej choroby zakrzepowo–zatorowej zakończonej zgonem w pierwszych 3 miesiącach przy stosowaniu antykoagulacji wynosi 0,4%.²⁴
• Krwawienia
  • Częstość zależy od wieku, chorób podstawowych, poziomu antykoagulacji i czasu trwania leczenia (2–6% w ciągu pierwszych 6–12 miesięcy); odsetek krwawień zakończonych zgonem u pacjentów z żylną chorobą zakrzepowo–zatorową w ciągu pierwszych 3 miesięcy stosowania antykoagulacji wynosi 0,2%.²⁴
• Przewlekłe zakrzepowo–zatorowe nadciśnienie płucne.²⁵

Rokowanie

Śmiertelności

• Wysoka śmiertelność przy masywnej zatorowości (30–50%).²⁶
• Śmiertelność nieleczonej ZP do 30%.
• Śmiertelność spada do 1–4% przy szybkim rozpoznaniu i wdrożeniu leczenia przeciwkrzepliwego.
• Analizy trendów czasowych wskazują na spadek śmiertelności wskutek ostrej ZP, co może być spowodowane skuteczniejszym leczeniem i ściślejszym przestrzeganiem wytycznych.

Predykatory złego rokowania (Geneva Prognostic Index)

• Choroba nowotworowa.
• Niewydolność serca.
• Przebyta ZŻG.
• Niedociśnienie.
• Hipoksemia.
• ZŻG w badaniu USG.

Indeks ciężkości

• Patrz tabela PESI (Pulmonary Embolism Severity Index).
• Tabelę można również wykorzystywać w podejmowaniu decyzji o tym, u których pacjentów można rozważać wcześniejszy wypis i leczenie ambulatoryjne.

Dalsze postępowanie

• Dalsze postępowanie u pacjentów poddawanych doustnej antykoagulacji może prowadzić lekarz rodzinny.

Diagnostyka nowotworów w zakrzepicy żylnej niewiadomego pochodzenia

• W przypadku zakrzepicy żylnej niewiadomego pochodzenia należy zbadać pacjenta pod kątem ewentualnej choroby nowotworowej.
• Wybór działań diagnostycznych zależy od wywiadu lekarskiego oraz układu ryzyka typowego dla wieku i płci.
• Około 15% pacjentów z ostrą ZŻG w chwili rozpoznania ma stwierdzoną chorobę nowotworową; ryzyko wystąpienia wcześniej niewykrytej choroby nowotworowej wynosi 3–15%. 
• Decyzję o zakresie badań w przypadku samoistnej, niezwiązanej z ryzykiem ZŻG należy podjąć indywidualnie. Panuje zgodność co do przeprowadzenia ukierunkowanego wywiadu lekarskiego, badania fizykalnego, podstawowych badań laboratoryjnych i aktualizacja badań przesiewowych typowych dla płci i wieku.
• Dalsze postępowanie może obejmować: USG jamy brzusznej, RTG klatki piersiowej, TK jamy brzusznej/klatki piersiowej.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Ogólnie o chorobie, jej przyczynach, leczeniu i rokowaniu.
• O czynnikach ryzyka, a także objawach ewentualnego nawrotu choroby. Szybka konsultacja jest bardzo ważna ze względu na wczesne rozpoznanie i leczenie.
• Preparaty łączone (doustne środki antykoncepcyjne) nie są zalecane pacjentkom po zatorowości płucnej, także jako substytucja estrogenów w okresie menopauzy lub później.
• O podawanych lekach, w tym o działaniach niepożądanych i interakcjach.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zatorowość płucna (skrzep krwi w płucach).
• Podwyższona krzepliwość krwi (skłonności do tworzenia się skrzeplin).

Ilustracje