Streszczenie
- Definicja: Infekcyjne zapalenie wsierdzia to choroba spowodowana zakażeniem tkanek wsierdzia. Dotyczy zastawek, przedsionków, komór lub ciał obcych, takich jak elektrod stymulatora, sztucznych zastawek itd. Etiologia najczęściej bakteryjna.
- Epidemiologia: Roczna zapadalność wynosi około 2–10/100 000, wzrasta wraz z wiekiem, częściej chorują mężczyźni.
- Wywiad: Wysoka gorączka lub przedłużające się stany podgorączkowe, nieswoiste objawy, takie jak zmęczenie, zwiększona potliwość, ogólne osłabienie. Często pierwszym objawem jest zatorowość.
- Badanie fizykalne: Gorączka, nowe lub zmienione szmery nad sercem. Charakterystycznymi, choć rzadkimi objawami są zmiany naczyniowe - objaw Janewaya, guzki Oslera i plamki Rotha. Objawy wtórnych powikłań: niewydolność serca, zatorowość płucna lub obwodowa.
- Diagnostyka: Rozpoznanie opiera się na połączeniu wyników badania przedmiotowego, badań laboratoryjnych i obrazowych (kryteria Duke'a). Najbardziej istotne metody badania to posiew krwi i echokardiografia.
- Leczenie: Antybiotykoterapia u wszystkich pacjentów, często konieczne leczenie kardiochirurgczne (usunięcie wegetacji).
- Profilaktyka: Ogólne środki zapobiegawcze u pacjentów wysokiego i średniego ryzyka, profilaktyka antybiotykowa tylko u pacjentów wysokiego ryzyka (sztuczne zastawki serca, stan po zapaleniu wsierdzia, niektóre wrodzone wady serca).
Informacje ogólne
Definicja
- Infekcyjne zapalenie wsierdzia to zakażenie1
- natywnych lub sztucznych zastawek serca
- powierzchni wsierdzia
- implantu kardiologicznego (np. elektrody rozrusznika serca)
Klasyfikacja według drogi zakażenia
- Można rozróżnić następujące drogi zakażenia:
- w środowisku ambulatoryjnym
- jatrogenne (szpitalne i nie szpitalne)
- jako powikłanie dożylnego przyjmowania substancji psychoaktywnych
Częstość występowania
- Zapadalność
- roczna zapadalność w Europie to ok. 2–10/100 000 mieszkańców
- Wiek
- gwałtowny wzrost zapadalności w średnim wieku w ostatnich dziesięcioleciach - ponad połowa pacjentów ma >50 lat
- bardzo rzadko występuje w dzieciństwie (głównie w przypadku wrodzonych wadach serca), roczna zapadalność to 0,34–0,64 przypadków/100 000 dzieci
- gwałtowny wzrost zapadalności w średnim wieku w ostatnich dziesięcioleciach - ponad połowa pacjentów ma >50 lat
- Płeć
- stosunek liczby mężczyzn do liczby kobiet: ok. 2:12
- Przyczyny
Etiologia i patogeneza
Patogeneza
- Zdrowy śródbłonek jest odporny na kolonizację przez drobnoustroje, uszkodzenia mechaniczne (nieprawidłowy, zmieniony przepływ krwi/uszkodzenie w trakcie procedur medycznych) zwiększają podatność na zakażenie3.
- przewlekłe procesy zapalne tkanek, takie jak gorączka reumatyczna lub zmiany zwyrodnieniowe zastawek, mogą sprzyjać kolonizacji3.
- Uszkodzenie śródbłonka powoduje odsłonięcie kolagenu podśródbłonkowego i innych cząsteczek macierzy, z którymi wiążą się trombocyty i fibryna, tworząc tzw. jałową wegetację.
- Następnie dochodzi do kolonizacji przez krążące bakterie posiadające właściwości adhezyjne3.
- Bakterie namnażają się in situ, stymulują dalsze wiązanie trombocytów i fibryny, tworząc w ten sposób zakażoną wegetację5.
- Namnażające się bakterie oraz powiększająca się wegetacja są odpowiedzialne za 4 mechanizmy, które doprowadzają do powstania obrazu klinicznego i wtórnych powikła:
- zniszczenie zastawki i niewydolność serca
- embolizacja mikro- i makronaczyniowa
- zakażenie septyczne narządów (mózgu, nerek, śledziony, płuc itd.)
- wtórne zjawiska immunologiczne, takie jak kłębuszkowe zapalenie nerek.
Spektrum patogenów
- Ponad 90% przypadków ma etiologię bakteryjną
- za ponad 80% przypadków infekcji bakteryjnych odpowiedzialne są3:
- gronkowce (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, gronkowce koagulazoujemne)
- paciorkowce (Streptococcus mitis, Streptococcus salivarius, Streptococcus sanguinis)
- enterokoki
- za ponad 80% przypadków infekcji bakteryjnych odpowiedzialne są3:
- Zdecydowana mniejszość infekcyjnego zapalenia wsierdzia jest wywoływana przez bakterie Gram-ujemne lub grzyby6.
- bakterie Gram-ujemne z grupy HACEK: (rodzaj Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella)
- zakażenia grzybicze, wywoływane głównie przez gatunki Candida i Aspergillus stanowią mniej niż 1% przypadków
- Spotykana jest także etiologia mieszana (szczególnie w populacji pacjentów przyjmujących dożylne narkotyki).
Klasyfikacja przebiegu według dynamiki objawów
- Infekcyjne zapalenie wsierdzia można sklasyfikować według początku i dynamiki przebiegu objawów7:
- ostre (do 6 tygodni)
- podostre (od 6 tygodni do 3 miesięcy)
- przewlekłe (>3 miesięcy)
Czynniki predysponujące
- Czynniki ryzyka (i chorobowość) u pacjentów w Europie z ostatecznym rozpoznaniem zapalenia wsierdzia8-9:
- wady zastawkowe (np. dwupłatkowa zastawka aortalna) (31%)
- zabieg inwazyjny w wywiadzie w ciągu ostatnich 60 dni (25%)
- mechaniczna lub biologiczna zastawka (20%)
- rozrusznik serca (12%)
- wrodzone wady serca (10%)
- wrodzone wady serca są decydującym czynnikiem predysponującym do infekcyjnego zapalenia wsierdzia
- dożylne zażywanie narkotyków (9%)
- stan po zapaleniu wsierdzia (7%)
ICD-10
- I33 Ostre i podostre zapalenie wsierdzia
- I33.0 Ostre i podostre zakaźne zapalenie wsierdzia
- I33.9 Ostre zapalenie wsierdzia, nieokreślone
- I38 Zapalenie wsierdzia, zastawka nieokreślona
- I39 Zapalenie wsierdzia i choroby zastawek serca w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Kliniczne rozpoznanie infekcyjnego zapalenia wsierdzia opiera się na związku między:
- zakażeniem i
- zajęciem wsierdzia
- Zmodyfikowane kryteria Duke'a mają ogólną czułość ok. 80%
- Zastosowanie kryteriów Duke'a opiera się na połączeniu kilku aspektów:
- badanie kliniczne
- badania mikrobiologiczne
- diagnostyka obrazowa
- Czułość diagnostyki na wczesnym etapie przebiegu klinicznego jest niższa, szczególnie w przypadku zapalenia wsierdzia na sztucznych zastawkach serca lub elektrodach stymulatora (niewidoczne w badaniu lub niejednoznaczny wynik badania echokardiograficznego w 30% przypadków)
- U pacjentów w podeszłym wieku lub z obniżoną odpornością częsty jest nietypowy obraz choroby
Wytyczna: Kryteria diagnostyczne10
Zmodyfikowane kryteria Duke'a
Kryteria duże
- Dodatnie posiewy krwi w kierunku infekcyjnego zapalenia wsierdzia
- mikroorganizmy typowe dla infekcyjnego zapalenia wsierdzia w dwóch niezależnych posiewach krwi
- S. aureus, E. feacalis, grupa HACEK, S. gallolyticus, paciorkowce jamy ustnej
- mikroorganizmy zgodne z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia w stale dodatnich posiewach krwi
- ≥2 dodatnie posiewy krwi z próbek krwi pobranych w odstępie >12 godz.
- wszystkie 3 lub większość z ≥4 oddzielnych posiewów krwi, jeśli między pobraniem pierwszej a ostatniej próbki minęło co najmniej 60 minut
- pojedynczy dodatni posiew krwi z Coxiella burnetii lub miano przeciwciał IgG fazy I >1:800
- mikroorganizmy typowe dla infekcyjnego zapalenia wsierdzia w dwóch niezależnych posiewach krwi
- Charakterystyczne dla infekcyjnego zapalenia wsierdzia zmiany w badaniu obrazowym jedną z metod (zmiany anatomiczne i metaboliczne: zastawkowe, okołozastawkowe/okołoprotezowe oraz związane z obcymi materiałami):
- echokardiografia przezklatkowa lub przezprzełykowa
- pozytonowa tomografia emisyjna z 18F-fluorodeoksyglukozą
- tomografia komputerowa serca
- tomografia emisyjna pojedynczego fotonu znakowana leukocytami/tomografia komputerowa
Kryteria małe
- Predyspozycje: choroby serca predysponujące do wysokiego lub średniego ryzyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia lub dożylne przyjmowanie substancji psychoaktywnych
- Gorączka: temperatura ciała >38°C
- Zatorowe objawy naczyniowe: poważne zatory/zawały i ropnie płucne i ogólnoustrojowe, krwiopochodne powikłania septyczne układu kostno-stawowego (tj. zapalenie stawów kręgosłupa), tętniaki zakaźne, wewnątrzczaszkowe zmiany niedokrwienne/krwotoczne, krwotoki spojówkowe, objaw Janewaya
- Objawy immunologiczne: kłębuszkowe zapalenie nerek, guzki Oslera, plamy Rotha, obecność czynnika reumatoidalnego
- Potwierdzenie mikrobiologiczne: dodatnie posiewy krwi, które nie spełniają jednego z głównych kryteriów (patrz wyżej) lub potwierdzenie serologiczne aktywnego zakażenia drobnoustrojem odpowiedzialnym za infekcyjne zapalenie wsierdzia
Definicja infekcyjnego zapalenia wsierdzia według zmodyfikowanych kryteriów Duke'a
Pewne infekcyjne zapalenie wsierdzia
- 2 duże kryteria — lub —
- 1 duże kryterium i 3 małe kryteria — lub —
- 5 małych kryteriów
Możliwe infekcyjne zapalenie wsierdzia
- 1 kryterium duże i 1 lub 2 kryteria małe — lub —
- 3-4 małe kryteria
Wykluczone infekcyjne zapalenie wsierdzia
- nie spełnia kryteriów pewnego lub możliwego IZW przy przyjęciu z potwierdzonym lub nie alternatywnym rozpoznaniem
Wywiad lekarski
- Zmienne objawy i zróżnicowany przebieg kliniczny infekcyjnego zapalenia wsierdzia
- Gorączka
- u około 90% pacjentów6
- Inne objawy i dolegliwości ogólne
- złe samopoczucie, zmęczenie, nocne poty, dreszcze, utrata apetytu, bóle mięśni, bóle stawów
- Krwiomocz (25%)3
- Objawy powikłań
- kaszel, duszność (niewydolność serca, zatorowość)
- zatory: udar, inne zatory tętnic obwodowych, zatorowość płucna
- zatory: jako pierwszy objaw u ok. 25%4
- Czynniki predysponujące, głównie:
- sztuczne zastawki serca
- choroby strukturalne serca
- wszczepione urządzenia (rozrusznik serca, ICD)
- dożylne stosowanie narkotyków
- immunosupresja
- centralny cewnik tętniczy lub żylny
Badanie fizykalne
- Układ krążenia
- szmery w sercu
- cechy niewydolności serca (w wyniku narastającej niewydolności zajętych zastawek serca)
- arytmia
- Skóra
- Oko
- Jama brzuszna
- powiększenie śledziony (11%)3
- Ośrodkowy układ nerwowy
- udar, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (20–40%)3,11
Badanie uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego
Testy laboratoryjne
- Krew
- parametry zapalne
- wartość OB i CRP podwyższona
- odmłodzenie mielogramu z leukocytozą lub bez niej
- niedokrwistość
- parametry zapalne
- Mocz
EKG
- Niekiedy blok AV (szczególnie w przypadku zapalenia wsierdzia z zajęciem zastawki aortalnej), migotanie przedsionków, arytmie komorowe
Diagnostyka specjalistyczna
Mikrobiologia
- Posiew krwi
- co najmniej 3 pary posiewów krwi (tlenowe, beztlenowe) w odstępie półgodzinnym
- przed rozpoczęciem leczenia antybiotykami
- nie jest konieczne oczekiwanie na szczyt gorączki przed pobraniem próbki.
- zwykle wszystkie 3 posiewy krwi są dodatnie; jeśli dodatni jest tylko jeden posiew - rozpoznanie jest wątpliwe.
- w nawet 30% przypadków infekcyjnego zapalenia wsierdzia nie można wykryć żadnych drobnoustrojów (infekcyjne zapalenie wsierdzia ujemne pod względem posiewu krwi).
- Specjalistyczne podłoża, test serologiczny, PCR
- diagnostyka uzupełniająca w przypadku infekcyjnego zapalenia wsierdzia z ujemnym wynikiem posiewu krwi, np. w kontekście infekcji Brucella, Coxiella, Bartonella, Thropheryma whipplei, Legionella, Mycoplasma, grzybów
- na przykład metody biologii molekularnej - sekwencjonowanie PCR 16S/18S rRNA tkanki serca lub materiału zatorowego
- diagnostyka uzupełniająca w przypadku infekcyjnego zapalenia wsierdzia z ujemnym wynikiem posiewu krwi, np. w kontekście infekcji Brucella, Coxiella, Bartonella, Thropheryma whipplei, Legionella, Mycoplasma, grzybów
Diagnostyka obrazowa
- Echokardiografia jest zdecydowanie najważniejszym badaniem obrazowym.
- wizualizacja wegetacji, ropni, tętniaków rzekomych, perforacji, rozejścia się zastawek protetycznych i efektów hemodynamicznych (w szczególności niewydolności zastawek)
- echokardiografia przezklatkowa (transthoracic echocardiography, TTE) jest metodą pierwszego wyboru w przypadku podejrzenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia
- echokardiografię przezprzełykową (Esophageal echocardiography, TEE) należy wykonać w przypadku
- klinicznego podejrzenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia i ujemnym lub niejednoznacznym wyniku TTE
- klinicznego podejrzenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia i obecności sztucznej zastawki serca lub urządzenia wewnątrzsercowego (rozrusznik serca, defibrylator)
- czułość TTE wynosi 70% w przypadku zastawek natywnych i 50% w przypadku zastawek sztucznych.
- czułość TEE wynosi 96% w przypadku zastawek natywnych i 92% w przypadku zastawek sztucznych.
- Rezonans Magnetyczny
- najczulsza metoda obrazowania zmian w mózgu
- TK
- wizualizacja ropni, tętniaków rzekomych
- akceptowalna alternatywa dla RM w wizualizacji zmian mózgowych u krytycznie chorych pacjentów
- Medycyna nuklearna (18F-FDG-PET/TK lub SPECT/TK)
- zalecane zwykle w indywidualnych przypadkach, głównie zwiększa czułość w diagnostyce infekcyjnego zapalenia wsierdzia związanego ze sztuczną zastawką lub wszczepialnych urządzeń elektronicznych
Wskazania do skierowania do szpitala
- Każdy przypadek infekcyjnego zapalenia wsierdzia wymaga hospitalizacji - pacjent z takim podejrzeniem powinien być pilnie skierowany na oddział kardiologii
Leczenie
Cele leczenia
- Eliminacja zakażenia
- Uniknięcie powikłań
Ogólne informacje o leczeniu
- Zasady leczenia
- wszyscy pacjenci otrzymują leczenie przeciwbakteryjne
- u niektórych pacjentów konieczne jest leczenie kardiochirurgiczne w celu wyleczenia
Antybiotykoterapia
Czas trwania leczenia
- 2–6 tygodni w przypadku zapalenia wsierdzia związanego z zastawką natywną
- Co najmniej 6 tygodni w przypadku zapalenia wsierdzia związanego ze sztuczną zastawką serca
Wybór antybiotyków
- Leczenie polega na antybiotykoterapii celowanej skierowanej przeciwko konkretnemu drobnoustrojowi, zidentyfikowanemu w drodze diagnostyki mikrobiologicznej
- W aktualnych wytycznych znajdują się konkretne zalecenia dotyczące leczenia w zależności od etiologii
- Antybiotykoterapia empiryczna jest prowadzona do czasu uzyskania wyników badań mikrobiologicznych (patrz ramka z wytycznymi).
Leczenie kardiochirurgiczne
- Około 50% pacjentów z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia wymaga leczenia chirurgicznego z powodu poważnych powikłań.
- niektóre wskazania do operacji wymieniono w ramce z wytycznymi.
- Zakażone elektrody/wszczepialne urządzenia elektroniczne wymagają usunięcia
- Podstawową zasadą postępowania jest całkowite usunięcie materiału zakaźnego
- Istnieje tendencja do wczesnej interwencji chirurgicznej ze względu na prawdopodobnie lepsze rokowanie w przypadku wcześnie wdrożonego leczenia operacyjnego
Przebieg, powikłania, rokowanie
Powikłania
- Niewydolność serca, wstrząs kardiogenny
- Zatory
- lewostronne infekcyjne zapalenie wsierdzia: udar, ropnie mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, krwotok mózgowy, inne obwodowe zatory tętnicze, ropień/pęknięcie śledziony
- prawostronne infekcyjne zapalenie wsierdzia: Zatorowość płucna
- Okołozastawkowe rozprzestrzenianie się: ropień, tętniaki rzekome, przetoki
- Zaburzenia rytmu: blok AV, arytmie komorowe, migotanie przedsionków
- Zapalenie mięśnia sercowego, zapalenia osierdzia
- Ostre uszkodzenie nerek
- Sepsa, wstrząs septyczny
Przebieg i rokowanie
- Nieleczona choroba niemal zawsze kończy się zgonem.
- Opóźnione rozpoznanie wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością9.
- W krajach o niskich dochodach wyższy wskaźnik śmiertelności (23,7%) w porównaniu z krajami o wysokich dochodach (15,0%)
- różnicę można przypisać opóźnionej diagnozie i rzadszemu stosowaniu zabiegów chirurgicznych12.
- Interdyscyplinarna diagnostyka i leczenie w zespole specjalizującym się w zapaleniu wsierdzia prowadzi do poprawy jakości i zmniejszenia śmiertelności nawet poniżej 10%13
Dalsze postępowanie
- Regularne badania kontrolne i echokardiografia, zwłaszcza w pierwszym roku po wypisaniu ze szpitala, w ramach kontroli po przechorowaniu IZW
- Pacjenci powinni zostać poinformowani o:
- możliwości nawrotu i potrzebie natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia gorączki
- zapobieganiu zapaleniu wsierdzia, w tym potrzebie profilaktycznej higieny zębów i skóry
- Zaleca się leczenie uzależnień u pacjentów po IZW związanym z przyjmowaniem narkotyków drogą iniekcji
- U pacjentów stabilnych klinicznie można rozważyć rehabilitacje kardiologiczną
Profilaktyka zapalenia wsierdzia
- W przeciwieństwie do wcześniejszych wytycznych, zalecenie profilaktyki antybiotykowej jest obecnie ograniczone wyłącznie do pacjentów wysokiego ryzyka (sztuczne zastawki, stan po zapaleniu wsierdzia, niektóre wrodzone wady serca)
- Profilaktyka antybiotykowa nie jest już zalecana w przypadkach średniego ryzyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia; dotyczy to w szczególności powszechnych zmian zastawkowych, takich jak zwapnienie zastawek, dwupłatkowa zastawka aortalna, wypadanie płatka zastawki mitralnej.
- Pacjenci powinni być świadomi znaczenia zapobiegania chorobie, tj. prawidłowej higieny zębów i skóry, niezależnie od ich statusu ryzyka.
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
SerceŹródła
Wytyczne
- European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the management of endocarditis, 2023. escardio.org
Piśmiennictwo
- Cahill T, Prendergast B. Infective endocarditis. Lancet 2016; 387: 882-893. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Hill E, Herijgers P, Herregods M, et al. Evolving trends in infective endocarditis. Clin Microbiol Infect 2006; 12: 5-12. doi:10.1111/j.1469-0691.2005.01289.x DOI
- Hoen B, Duval X. Infective Endocarditis. N Engl J Med 2013; 368: 1425-1433. doi:10.1056/NEJMcp1206782 DOI
- Rajani R, Klein J. Infective endocarditis: A contemporary update. Clinical Medicine 2020; 20: 31-35. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Chambers H, Bayer A. Native-Valve Infective Endocarditis. N Engl J Med 2020; 383: 567-76. doi:10.1056/NEJMcp2000400 DOI
- Wang A, Gaca J, Chu V. Management Considerations in Infective Endocarditis - A Review. JAMA 2018; 320: 72-83. doi:10.1001/jama.2018.7596 DOI
- Hubers S, DeSimone D, Gersh B, et al. Infective Endocarditis: A Contemporary Review. Mayo Clin Proc 2020; 95: 982-997. doi:10.1016/j.mayocp.2019.12.008 DOI
- Murdoch D, Corey G, Hoen B, et al. Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study. Arcg Intern Med 2009; 169: 463-473. doi:10.1001/archinternmed.2008.603 DOI
- Connaughton M, Rivett J. Easily missed? Infective endocarditis. BMJ 2010; 341: c6596. doi:10.1136/bmj.c6596 DOI
- Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis [published correction appears in Eur Heart J. 2023 www.escardio.org
- Brusch J. Infective Endocarditis. Medscape, last updated Jan 21.2021. emedicine.medscape.com
- Li M, Kim JB, Sastry BKS, et al. Infective endocarditis. Lancet. 2024; 404(10450):377-392. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Botelho-Nevers E, Thuny F, Casalta J, et al. Dramatic reduction in infective endocarditis-related mortality with a management-based approach. Arch Intern Med 2009; 169: 1290-1298. doi:10.1001/archinternmed.2009.192 DOI
- Sperotto F, France K, Gobbo M, et al. Antibiotic Prophylaxis and Infective Endocarditis Incidence Following Invasive Dental Procedures: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Cardiol. 2024 Jul 1;9(7):599-610. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Dzierżanowska-Fangrat, Katarzyna (red.). Przewodnik antybiotykoterapii 2023, wyd. 28. Bielsko-Biała: Alfa-Medica Press, 2023 alfamedica.pl
- Vincent L, Otto C. Infective Endocarditis: Update on Epidemiology, Outcomes, and Management. Current Cardiology Reports 2018; 20: 86. doi:10.1007/s11886-018-1043-2 DOI
- Rezar R, Lichtenauer M, Haar M, et al. Infective endocarditise - A review of current therapy and futurechallenges. Hell J Cardiol 2021; 62: 190-200. doi:10.1016/j.hjc.2020.10.007 DOI
Autorzy
- Prof. dr hab. Tomasz Tomasik, redaktor
- Natalia Jagiełła, lekarz (redaktor)
- Michael Handke, recenzent/redaktor.
