Definicja: Infekcyjne zapalenie wsierdzia to choroba spowodowana zakażeniem tkanek wsierdzia. Dotyczy zastawek, przedsionków, komór lub ciał obcych, takich jak elektrod stymulatora, sztucznych zastawek itd. Etiologia najczęściej bakteryjna.
Epidemiologia: Roczna zapadalność wynosi około 2–10/100 000, wzrasta wraz z wiekiem, częściej chorują mężczyźni.
Objawy: Wysoka gorączka lub przedłużające się stany podgorączkowe, nieswoiste objawy, takie jak zmęczenie, zwiększona potliwość, ogólne osłabienie. Często pierwszym objawem jest zatorowość.
Wyniki: Gorączka, nowe lub zmienione szmery nad sercem. Charakterystycznymi, choć rzadkimi objawami są zmiany naczyniowe - objaw Janewaya, guzki Oslera i plamki Rotha. Objawy wtórnych powikłań: niewydolność serca, zatorowość płucna lub obwodowa.
Diagnostyka: Rozpoznanie opiera się na połączeniu wyników badania przedmiotowego, badań laboratoryjnych i obrazowych (kryteria Duke'a). Najbardziej istotne metody badania to posiew krwi i echokardiografia.
Leczenie: Antybiotykoterapia u wszystkich pacjentów, często konieczne leczenie kardiochirurgczne (usunięcie wegetacji).
Profilaktyka: Ogólne środki zapobiegawcze u pacjentów wysokiego i średniego ryzyka, profilaktyka antybiotykowa tylko u pacjentów wysokiego ryzyka (zastawki protetyczne, stan po zapaleniu wsierdzia, niektóre wrodzone wady serca).
implantu kardiologicznego (np. sondy rozrusznika serca)
Klasyfikacja według drogi zakażenia
Można rozróżnić następujące drogi zakażenia:
w środowisku ambulatoryjnym
jatrogenne (szpitalne i nie szpitalne)
jako powikłanie dożylnego przyjmowania substancji psychoaktywnych
Częstość występowania
Zapadalność
roczna zapadalność w Europie to ok. 2–10/100 000 mieszkańców
Wiek
gwałtowny wzrost zapadalności w średnim wieku w ostatnich dziesięcioleciach - ponad połowa pacjentów ma >50 lat
bardzo rzadko występuje w dzieciństwie (głównie w przypadku wrodzonych wadach serca), roczna zapadalność to 0,34–0,64 przypadków/100 000 dzieci
Płeć
stosunek liczby mężczyzn do liczby kobiet: ok. 2:12
Przyczyny
wzrastająca liczba przypadków infekcyjnego zapalenia wsierdzia w obszarze wszczepionego materiału (w szczególności zastawki serca, sondy rozrusznika serca)3
25–30% przypadków infekcyjnego zapalenia wsierdzia występuje obecnie w wyniku interwencji medycznych4.
Etiologia i patogeneza
Patogeneza
Zdrowy śródbłonek jest odporny na kolonizację przez drobnoustroje, uszkodzenia mechaniczne (nieprawidłowy, zmieniony przepływ krwi/uszkodzenie w trakcie procedur medycznych) zwiększają podatność na zakażenie3.
przewlekłe procesy zapalne tkanek, takie jak gorączka reumatyczna lub zmiany zwyrodnieniowe zastawek, mogą sprzyjać kolonizacji3.
Uszkodzenie śródbłonka powoduje odsłonięcie kolagenu podśródbłonkowego i innych cząsteczek macierzy, z którymi wiążą się trombocyty i fibryna, tworząc tzw. jałową wegetację
Następnie dochodzi do kolonizacji przez krążące bakterie posiadające właściwości adhezyjne3
Bakterie namnażają się in situ, stymulują dalsze wiązanie trombocytów i fibryny, tworząc w ten sposób zakażoną wegetację5.
Namnażające się bakterie oraz powiększająca się, coraz bardziej nadwyrężona wegetacja są odpowiedzialne za 4 mechanizmy, które sa odpowiedzialne za obraz kliniczny i wtórne powikłania5:
wrodzone wady serca są decydującym czynnikiem predysponującym do infekcyjnego zapalenia wsierdzia
dożylne zażywanie narkotyków (9%)
stan po zapaleniu wsierdzia (7%)
ICD-10
I33 Ostre i podostre zapalenie wsierdzia
I33.0 Ostre i podostre zakaźne zapalenie wsierdzia
I33.9 Ostre zapalenie wsierdzia, nieokreślone
I38 Zapalenie wsierdzia, zastawka nieokreślona
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Kliniczne rozpoznanie infekcyjnego zapalenia wsierdzia opiera się na związku między:
zakażeniem i
zajęciem wsierdzia
Zmodyfikowane kryteria Duke'a mają ogólną czułość ok. 80%
Zastosowanie kryteriów Duke'a opiera się na połączeniu kilku aspektów:
badanie kliniczne
badania mikrobiologiczne
diagnostyka obrazowa
Czułość diagnostyki na wczesnym etapie przebiegu klinicznego jest niższa, szczególnie w przypadku zapalenia wsierdzia na zastawkach protetycznych lub sondach stymulatora (niewidoczne w badaniu lub niejednoznaczny wynik badania echokardiograficznego w 30% przypadków)
Dodatnie posiewy krwi w kierunku infekcyjnego zapalenia wsierdzia
mikroorganizmy typowe dla infekcyjnego zapalenia wsierdzia w dwóch niezależnych posiewach krwi
S. aureus, E. feacalis, grupa HACEK, S. gallolyticus, paciorkowce jamy ustnej
mikroorganizmy zgodne z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia w stale dodatnich posiewach krwi
≥2 dodatnie posiewy krwi z próbek krwi pobranych w odstępie >12 godz
wszystkie 3 lub większość z ≥4 oddzielnych posiewów krwi (jeśli między pobraniem pierwszej a ostatniej próbki minęła co najmniej godzina)
pojedynczy dodatni posiew krwi z Coxiella burnetii lub miano przeciwciał IgG fazy I >1:800
Charakterystyczne dla infekcyjnego zapalenia wsierdzia zmiany w badaniu obrazowym jedną z metod (zmiany anatomiczne i metaboliczne: zastawkowe, okołozastawkowe/okołoprotezowe oraz związane z obcymi materiałami):
Predyspozycje: choroby serca predysponujące do wysokiego lub średniego ryzyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia lub dożylne przyjmowanie substancji psychoaktywnych
Gorączka: temperatura ciała >38°C
Zatorowe objawy naczyniowe: poważne zatory/zawały i ropnie ogólnoustrojowe i płucne, krwiopochodne powikłania septyczne układu kostno-stawowego (tj. zapalenie stawów kręgosłupa), tętniaki zakaźne, wewnątrzczaszkowe zmiany niedokrwienne/krwotoczne, krwotoki spojówkowe, objaw Janewaya
Potwierdzenie mikrobiologiczne: dodatnie posiewy krwi, które nie spełniają jednego z głównych kryteriów (patrz wyżej) lub serologiczne potwierdzenie aktywnego zakażenia drobnoustrojem odpowiedzialnym za infekcyjne zapalenie wsierdzia
Definicja infekcyjnego zapalenia wsierdzia według zmodyfikowanych kryteriów Duke'a
Pewne infekcyjne zapalenie wsierdzia
2 duże kryteria — lub —
1 duże kryterium i 3 małe kryteria — lub —
5 małych kryteriów
Możliwe infekcyjne zapalenie wsierdzia
1 kryterium duże i 1 lub 2 kryteria małe — lub —
3-4 małe kryteria
Wykluczone infekcyjne zapalenie wsierdzia
nie spełnia kryteriów pewnego lub możliwego IZW przy przyjęciu z potwierdzonym lub nie alternatywnym rozpoznaniem
Wywiad lekarski
Zmienne objawy i zróżnicowany przebieg kliniczny infekcyjnego zapalenia wsierdzia
co najmniej 3 pary posiewów krwi (tlenowe, beztlenowe) w odstępie półgodzinnym
przed rozpoczęciem leczenia antybiotykami
nie jest konieczne oczekiwanie na szczyt gorączki przed pobraniem próbki.
zwykle wszystkie 3 posiewy krwi są zwykle dodatnie; jeśli dodatni jest tylko jeden posiew - rozpoznanie jest wątpliwe.
w nawet 30% przypadków infekcyjnego zapalenia wsierdzia nie można wykryć żadnych drobnoustrojów (infekcyjne zapalenie wsierdzia ujemne pod względem posiewu krwi).
Specjalistyczne podłoża, test serologiczny, PCR
diagnostyka uzupełniająca w przypadku infekcyjnego zapalenia wsierdzia z ujemnym wynikiem posiewu krwi, np. w kontekście infekcji Brucella, Coxiella, Bartonella, Thropherymawhipplei, Legionella, Mycoplasma, grzybów
na przykład metody biologii molekularnej - sekwencjonowanie PCR 16S/18S rRNA tkanki serca lub materiału zatorowego
Diagnostyka obrazowa
Echokardiografia jest zdecydowanie najważniejszym badaniem obrazowym.
wizualizacja wegetacji, ropni, tętniaków rzekomych, perforacji, rozejścia się zastawek protetycznych i efektów hemodynamicznych (w szczególności niewydolności zastawek)
echokardiografia przezklatkowa (TTE) jest metodą pierwszego wyboru w przypadku podejrzenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia
echokardiografię przezprzełykową (TEE) należy wykonać w przypadku
klinicznego podejrzenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia i ujemnym lub niejednoznacznym wyniku TTE
klinicznego podejrzenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia i obecności zastawki protetycznej lub urządzenia wewnątrzsercowego (rozrusznik serca, defibrylator)
czułość TTE wynosi 70% w przypadku zastawek natywnych i 50% w przypadku zastawek protetycznych.
czułość TEE wynosi 96% w przypadku zastawek natywnych i 92% w przypadku zastawek protetycznych.
Rezonans Magnetyczny
najczulsza metoda obrazowania zmian w mózgu
TK
wizualizacja ropni, tętniaków rzekomych
akceptowalna alternatywa dla RM w wizualizacji zmian mózgowych u krytycznie chorych pacjentów
Medycyna nuklearna (18F-FDG-PET/TK lub SPECT/TK)
zalecane zwykle w indywidualnych przypadkach, głównie zwiększa czułość w diagnostyce infekcyjnego zapalenia wsierdzia związanego ze sztuczną zastawką lub wszczepialnych urządzeń elektronicznych
Wskazania do skierowania do szpitala
Każdy przypadek infekcyjnego zapalenia wsierdzia wymaga hospitalizacji - pacjent z podejrzeniem IZW powinien być pilnie skierowany na oddział kardiologii
Leczenie
Cele leczenia
Eliminacja zakażenia
Uniknięcie powikłań
Ogólne informacje o leczeniu
Zasady leczenia
wszyscy pacjenci otrzymują leczenie przeciwbakteryjne.
u niektórych pacjentów konieczne jest leczenie kardiochirurgiczne przechodzą operację kardiochirurgiczną w celu wyleczenia.
Antybiotykoterapia
Czas trwania leczenia
2–6 tygodni w przypadku zapalenia wsierdzia związanego z zastawką natywną
Co najmniej 6 tygodni w przypadku zapalenia wsierdzia związanego z zastawką protetyczną
Leczenie polega na antybiotykoterapii celowanej skierowanej przeciwko konkretnemu drobnoustrojowi zidentyfikowanemu w drodze diagnostyki mikrobiologicznej.
W aktualnych wytycznych znajdują się konkretne zalecenia dotyczące leczenia w zależności od etiologii.
Antybiotykoterapia empiryczna jest prowadzona do czasu uzyskania wyników badań mikrobiologicznych (patrz ramka z wytycznymi).
Leczenie kardiochirurgiczne
Około 50% pacjentów z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia wymaga leczenia chirurgicznego z powodu poważnych powikłań.
niektóre wskazania do operacji wymieniono w ramce z wytycznymi.
Zakażone sondy/wszczepialne urządzenia elektroniczne wymagają usunięcia
Podstawową zasadą postępowania jest całkowite usunięcie materiału zakaźnego.
Istnieje tendencja dodecyzji o wczesnej interwencji chirurgicznej ze względu na prawdopodobnie lepsze rokowanie w przypadku wcześnie wdrozonego leczenia operacyjnego
Wytyczne: Leczenie farmakologicznie w przypadku infekcyjnego zapalenia wsierdzia10
Wstępna empiryczna antybiotykoterapia
Zapalenie wsierdzia związane z zastawką własną lub zapalenie wsierdzia związane z zastawką protetyczną >12 miesięcy po implantacji
ampicylina 12 g dziennie dożylnie (w 4–6 dawkach podzielonych) + (flu)kloksacylina 12 g dziennie dożylnie (w 4–6 dawkach podzielonych)/ceftriakson dożylnie lub domięśniowo 2g dziennie (w 2 dawkach podzielonych) + gentamycyna 3 mg/kg na dobę w jednej dawce dożylnie lub domięśniowo
w przypadku alergii na penicylinę: wankomycyna 30–60 mg/kg na dobę dożylnie (w 2–3 dawkach podzielonych) + gentamycyna 3 mg/kg na dobę w jednej dawce dożylnie lub domięśniowo
Zapalenie wsierdzia związane z protezą zastawkową <12 miesięcy po operacji
wankomycyna 30 mg/kg na dobę dożylnie (w 2 dawkach podzielonych) + gentamycyna 3 mg/kg na dobę dożylnie lub domięśniowo w jednej dawce + ryfampicyna 900(–1200) mg na dobę dożylnie lub doustnie (w 2 lub 3 dawkach podzielonych)
zapalenie wsierdzia związane z zastawką aortalną lub mitralną z ciężką jej niedomykalnością lub niedrożnością i następowym obrzękiem płuc lub wstrząsem kardiogennym (stan nagły)
zapalenie wsierdzia związane z zastawką aortalną lub mitralną z ciężką jej niewydolnością lub niedrożnością i kolejnymi objawami niewydolności serca (pilny przypadek)
zakażenie wywołane przez grzyby lub drobnoustroje wielooporne (przypadek planowy-pilny)
Zapobieganie zatorom
zapalenie wsierdzia związane z zastawką aortalną lub mitralną z utrzymującymi się wegetacjami >10 mm po zdarzeniu zatorowym pomimo odpowiedniej antybiotykoterapii (przypadek pilny)
Nieleczona choroba niemal zawsze kończy się zgonem.
Opóźnione rozpoznanie wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością9.
Roczny wskaźnik śmiertelności w badaniach obserwacyjnych szacuje się na ok. 20–25%9.
Interdyscyplinarna diagnostyka i leczenie w zespole specjalizującym się w zapaleniu wsierdzia prowadzi do poprawy jakości i zmniejszenia śmiertelności nawet poniżej 10%12
Dalsze postępowanie
Regularne badania kontrolne i echokardiografia, zwłaszcza w pierwszym roku po wypisaniu ze szpitala w ramach kontroli po przechorowaniu IZW
Pacjenci powinni zostać poinformowani o:
możliwości nawrotu i potrzebie natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia gorączki
profilaktyce zapalenia wsierdzia, w tym potrzebie profilaktycznej higieny zębów i skóry
Wytyczna: Czynniki prognostyczne złego rokowania u pacjentów z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia
przedwczesne zamknięcie zastawki mitralnej i inne objawy podwyższonego ciśnienia rozkurczowego
Profilaktyka zapalenia wsierdzia
W przeciwieństwie do wcześniejszych wytycznych, zalecenie profilaktyki antybiotykowej jest obecnie ograniczone wyłącznie do pacjentów wysokiego ryzyka (sztuczne zastawki, stan po zapaleniu wsierdzia, niektóre wrodzone wady serca).
Profilaktyka antybiotykowa nie jest już zalecana w przypadkach średniego ryzyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia; dotyczy to w szczególności powszechnych zmian zastawkowych, takich jak zwapnienie zastawek, dwupłatkowa zastawka aortalna, wypadanie płatka zastawki mitralnej.
Pacjenci powinni być świadomi znaczenia zapobiegania chorobie, tj. prawidłowej higieny zębów i skóry, niezależnie od ich statusu ryzyka.
przez 6 miesięcy po zabiegu całkowitej korekty operacyjnej, bez rezydualnej wady i bez wszczepienia protezy zastawki
po leczeniu operacyjnym lub przezcewnikowo z wytworzeniem paliatywnego zespolenia pooperacyjnego, wykorzystaniem konduitów lub innych protez
Można rozważyć zastosowanie profilaktyki u pacjentów po przeszczepieniu serca - szczególnie w trakcie 1. roku po zabiegu
Zalecenia dotyczące profilaktyki antybiotykowej u pacjentów wysokiego ryzyka
Profilaktyka antybiotykowa jest zalecana w przypadku zabiegów stomatologicznych przebiegających z uszkodzeniem dziąseł lub błony śluzowej jamy ustnej
Profilaktykę antybiotykowę można rozważyc u pacjentów wysokiego ryzyka wystąpienia infekcyjnego zapalenia wsierdzia w przypadku innych zabiegów stomatologicznych lub zabiegów w obrębie układu oddechowego, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego lub w obszarze skóry/tkanek miękkich.
Profilaktyczna antybiotykoterapia u pacjentów wysokiego ryzyka10
Leczenie zalecane - podanie 30–60 min przed zabiegiem, jedna dawka:
Hill E, Herijgers P, Herregods M, et al. Evolving trends in infective endocarditis. Clin Microbiol Infect 2006; 12: 5-12. doi:10.1111/j.1469-0691.2005.01289.x DOI
Hoen B, Duval X. Infective Endocarditis. N Engl J Med 2013; 368: 1425-1433. doi:10.1056/NEJMcp1206782 DOI
Rajani R, Klein J. Infective endocarditis: A contemporary update. Clinical Medicine 2020; 20: 31-35. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Chambers H, Bayer A. Native-Valve Infective Endocarditis. N Engl J Med 2020; 383: 567-76. doi:10.1056/NEJMcp2000400 DOI
Wang A, Gaca J, Chu V. Management Considerations in Infective Endocarditis - A Review. JAMA 2018; 320: 72-83. doi:10.1001/jama.2018.7596 DOI
Hubers S, DeSimone D, Gersh B, et al. Infective Endocarditis: A Contemporary Review. Mayo Clin Proc 2020; 95: 982-997. doi:10.1016/j.mayocp.2019.12.008 DOI
Murdoch D, Corey G, Hoen B, et al. Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study. Arcg Intern Med 2009; 169: 463-473. doi:10.1001/archinternmed.2008.603 DOI
Connaughton M, Rivett J. Easily missed? Infective endocarditis. BMJ 2010; 341: c6596. doi:10.1136/bmj.c6596 DOI
Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis [published correction appears in Eur Heart J. 2023 www.escardio.org
Brusch J. Infective Endocarditis. Medscape, last updated Jan 21.2021. emedicine.medscape.com
Botelho-Nevers E, Thuny F, Casalta J, et al. Dramatic reduction in infective endocarditis-related mortality with a management-based approach. Arch Intern Med 2009; 169: 1290-1298. doi:10.1001/archinternmed.2009.192 DOI
Vincent L, Otto C. Infective Endocarditis: Update on Epidemiology, Outcomes, and Management. Current Cardiology Reports 2018; 20: 86. doi:10.1007/s11886-018-1043-2 DOI
Rezar R, Lichtenauer M, Haar M, et al. Infective endocarditise - A review of current therapy and futurechallenges. Hell J Cardiol 2021; 62: 190-200. doi:10.1016/j.hjc.2020.10.007 DOI
Autorzy
Natalia Jagiełła, lekarz (redaktor)
Michael Handke, prof. dr n. med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i intensywnej terapii, Freiburg i. Br.
Definicja: Infekcyjne zapalenie wsierdzia to choroba spowodowana zakażeniem tkanek wsierdzia. Dotyczy zastawek, przedsionków, komór lub ciał obcych, takich jak elektrod stymulatora, sztucznych zastawek itd. Etiologia najczęściej bakteryjna.
Serce