Content

Informacje ogólne

Definicja

• Klasyczne objawy omdlenia to nagła, krótka i przemijająca utrata przytomności spowodowana zmniejszonym przepływem krwi przez mózg
• Omdlenia i związane z nimi zaburzenia krążenia można podzielić etiologicznie na 3 klasy:
  • omdlenie kardiogenne
    • bradykardia, zaburzenia rytmu serca
      • zespół chorej zatoki
      • blok AV 2. i 3. stopnia.
    • tachykardia, zaburzenia rytmu serca
      • częstoskurcze nadkomorowe
      • częstoskurcz komorowy/migotanie komór
  • hipotonia ortostatyczna
    • utrzymujący się spadek skurczowego ciśnienia tętniczego o ≥20 mmHg (lub ≥30 mmHg w przypadku nadciśnienia tętniczego w pozycji leżącej) i/lub spadek rozkurczowego ciśnienia tętniczego o ≥10 mmHg w ciągu 3 minut po wstaniu z pozycji leżącej.
    • jest nazywane neurogennym tylko wtedy, gdy jest objawem wtórnej niewydolności układu autonomicznego, a jego główną przyczyną jest niewystarczające zwężenie naczyń za pośrednictwem układu współczulnego
  • omdlenia odruchowe i omdlenia wazowagalne są używane jako synonimy i mogą być rozróżniane w zależności od czynników wyzwalających:
    • omdlenie neurokardiogenne (po dłuższym staniu)
    • omdlenie w zespole zatoki szyjnej (spowodowane uciskiem na zatokę szyjną)
    • inne omdlenia sytuacyjne (np. omdlenie podczas przełykania, omdlenie przy mikcji)
    • omdlenie bez rozpoznawalnego czynnika wyzwalającego

Epidemiologia

• Omdlenia występują u 20–30% populacji
  • przeważnie mają charakter pojedynczego epizodu, dlatego pacjenci nie poddają się leczeniu
• W praktyce ogólnej najczęstsze są omdlenia odruchowe/wazowagalne

Etiologia i patogeneza

Patofizjologia

• Zwiększona aktywność przywspółczulna przy jednoczesnym zmniejszeniu aktywności współczulnej prowadzi do bradykardii, rozszerzenia naczyń obwodowych i spadku ciśnienia tętniczego. Dochodzi do zmniejszenia przepływu krwi do mózgu, a następnie do omdleń.
• Proces ten opiera się na nieprawidłowej lub zwiększonej reakcji autonomicznej spowodowanej różnymi czynnikami wyzwalającymi, zwłaszcza obciążeniem układu krążenia (pozycja stojąca) i stresem emocjonalnym
• Niewiele wiadomo na temat patomechanizmu, ale pewną rolę odgrywają neuronalno–endokrynne zmiany częstości akcji serca lub napięcia naczyniowego
• Niezależnie od mechanizmu, spadek ciśnienia tętniczego o ponad 60 mmHg, przerwa w dopływie krwi do mózgu trwająca dłużej niż 6–8 sekund lub gwałtowny spadek nasycenia tlenem o ponad 20% mogą prowadzić do utraty przytomności

Czynniki predysponujące

• Mogą być wywołane przez lęk, ból, nieprzyjemne doświadczenia, wymioty i biegunkę
• U osób starszych częste omdlenia nocne związane ze stymulacją błędnika podczas kaszlu, mikcji lub defekacji

ICD–10

• F48.8 omdlenie psychogenne
• G90.3 niedociśnienie ortostatyczne neurogenne
• G90.0 omdlenie z zatoki tętnicy szyjnej
• I95.1 niedociśnienie ortostatyczne
• R55 Omdlenie i zapaść

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowy wywiad lekarski i prawidłowy stan kliniczny poza zdarzeniem

Diagnostyka różnicowa

• Inne przyczyny
  • omdlenia wywołane lekami
  • hiperwentylacja
• Omdlenie kardiogenne:
  • zespół zatoki tętnicy szyjnej, zdiagnozowany przez masaż podczas badania ciśnienia w tętnicy szyjnej
  • zespół długiego lub krótkiego QT
  • arytmogenna kardiomiopatia prawej komory
  • bradykardia i blok serca
  • arytmie nadkomorowe
  • zwężenie aorty
  • arytmie komorowe
  • zapalenie mięśnia sercowego
  • kardiomiopatia

Diagnostyka wstępna

• Powinna obejmować następujące elementy (więcej informacji można znaleźć w sekcjach wywiad lekarski i badanie fizykalne):
  • zebranie wywiadu od pacjenta i osób trzecich
  • badanie fizykalne
  • pomiar ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej, stojącej i po 10-minutowej pionizacji
  • 12–odprowadzeniowe EKG
• Prowadzi do klasycznej triady wstępnej oceny:
  • wiarygodna diagnoza przy obecności klasycznego obrazu klinicznego przyczyny omdlenia – nie jest wymagana dalsza diagnostyka
  • nierozstrzygnięte rozpoznanie z wysokim ryzykiem nagłego zgonu sercowego – dokładne badania kardiologiczne
  • nierozstrzygnięte rozpoznanie bez zwiększonego ryzyka – postępowanie diagnostyczne, determinowane przez podejrzewaną przyczynę

Wywiad lekarski¹

• Częstość występowania zdarzeń
• Czynniki ryzyka:
  • wywołane przez lęk, ból, nieprzyjemne doświadczenia( np. widok krwi), wymioty i biegunkę
  • nocne „omdlenia mikcyjne” często występują u starszych pacjentów w związku z oddawaniem moczu lub defekacją
• Przebieg omdlenia
  • inicjują je objawy zwiastujące - zawroty głowy, pocenie się, bladość, nudności, kołatanie serca i mroczki przed oczami
  • następuje szybka poprawa w pozycji leżącej
• Inne czynniki ryzyka:
  
  • podeszły wiek i/lub otępienie
  • choroba psychiatryczna
  • zatrucie alkoholem/narkotykami
  • ciąża
  • anafilaksja
  • cukrzyca
  • choroba Parkinsona
  • terapia nerkozastępcza
  • leki
    
    • np. azotany, leki moczopędne, inne leki przeciwnadciśnieniowe, leki przeciwdepresyjne, leki przeciwpsychotyczne, leki przeciw chorobie Parkinsona

Hipotonia ortostatyczna

• Badanie ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej i stojącej, 60 sekund po pionizacji
• Spadek skurczowego ciśnienia tętniczego o 20 mmHg w połączeniu ze wzrostem częstości tętna o 10–20 uderzeń wskazuje na hipotonię ortostatyczną
• Test alternatywny: osoba badana powinna stać wyprostowana przez 10 minut, najlepiej opierając się o ścianę, aby nie stymulować pompy mięśniowej w kończynach dolnych

Badanie fizykalne

• Podczas omdlenia
  • niskie ciśnienie tętnicze i zwolniona akcja serca
  • po zdarzeniu pacjent jest przytomny, ale wyczerpany fizycznie
• Poza czasem omdlenia
  • prawidłowy stan kliniczny
  • należy zwrócić uwagę na patologiczne tony serca
  • pomiar ciśnienia tętniczego
    • w pozycji leżącej i stojącej oraz w teście aktywnego stania przez 10 minut, jeśli istnieją oznaki komponentu ortostatycznego (patrz także pomiar ciśnienia krwi przy hipotonii ortostatycznej).
    • w przypadku podejrzenia zespołu podkradania tętnicy podobojczykowej należy zmierzyć ciśnienie tętnicze na obu ramionach

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Badania laboratoryjne
  • morfologia krwi, glukoza, parametry czynnościowe nerek (kreatynina, mocznik), elektrolity (Na, K, Ca) w celu wykluczenia innych przyczyn
• 12–odprowadzeniowe EKG
• ujawnia zmiany w 5–10% przypadków., w ten sposób można zarejestrować ponad 90% osób cierpiących na omdlenia kardiogenne²
• należy poszukiwać cech arytmii, wydłużonego odstępu QT, oznak wcześniejszych zawałów mięśnia sercowego, przerostu komór, cech zespołu WPW

Diagnostyka specjalistyczna

• Jeśli nie ma pewności co do rozpoznania, wskazane mogą być następujące badania (więcej szczegółów można znaleźć w artykule: omdlenia):
  • test pochyleniowy
  • masaż zatoki szyjnej
  • monitorowanie metodą Holtera EKG
  • echokardiografia³
  • próba wysiłkowa EKG (ergometria)
  • badania elektrofizjologiczne
  • diagnostyka psychiatryczna

Test pochyleniowy

• Badanie polega na przeprowadzeniu ortostatycznej próby obciążeniowej
• Ma zastosowanie tylko jako test potwierdzający rozpoznanie omdlenia odruchowego, ale nie jako badanie przesiewowe
• W przypadku niewyjaśnionego omdlenia test pochyleniowy może doprowadzić do neurokardiogennej utraty przytomności
• Omdlenia neurokardiogenne obejmują np. „omdlenie sytuacyjne” (kaszel, mikcja, połykanie i defekacja)
• Czułość i swoistość testu pochyleniowego różni się w zależności od czasu trwania, stopnia pochylenia i ewentualnej podaży hormonów stresu
• Wynik testu pochyleniowego jest pozytywny, jeśli pojawiają się typowe objawy, takie jak hipotonia i/lub bradykardia²
• Wynik jest klasyfikowany jako wazodepresyjny, kardioinhibitorowy lub kombinacja obu. Wynik decyduje o konkretnej interwencji lekarskiej.

Wskazania do skierowania do poradni kardiologicznej/neurologicznej

• Skierowanie jest zalecane w przypadku niepewnego rozpoznania lub w celu oceny leczenia
• Jeśli omdlenie wystąpi po raz pierwszy i nie ma podejrzenia choroby serca, dalsze specjalistyczne badania nie są wymagane. To samo dotyczy typowych omdleń odruchowych bez częstych nawrotów.
• W przypadku częstych omdleń wazowagalnych związanych z objawami i niereagujących na inne leczenie, wskazane jest wykluczenie potencjalnej przyczyny kardiologicznej i jeśli to konieczne wszczepienie rozrusznika serca
• U osób, które tracą przytomność bez zmian tętna lub ciśnienia tętniczego, należy rozważyć zaburzenia psychiczne (więcej informacji na temat omdleń psychogennych można znaleźć w artykule omdlenia, zaburzenie świadomości).⁴

Wskazania do hospitalizacji

• Podejrzenie:
  • omdleń kardiogennych i/lub wysokiego ryzyka nagłego zgonu sercowego
  • zwężenia aorty
  • tachyarytmii lub bradyarytmii komorowych
  • udaru lub TIA

Leczenie

Cele leczenia

• Edukacja na temat nieszkodliwości
• W razie potrzeby trening środków zapobiegawczych

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie omdlenia odruchowego obejmuje: uspokojenie pacjenta, edukację oraz fizjoterapię
• W omdleniach sytuacyjnych ważne jest unikanie potencjalnych czynników wyzwalających
• Częstość występowania powikłań i zgonów w przypadku omdleń jest ogólnie niewielka, z wyjątkiem omdleń kardiogennych, dlatego uspokojenie pacjenta jest istotną częścią leczenia
• Nie ma dowodów na to, że farmakoterapia jest bardziej skuteczna niż stosowanie środków fizycznych. W związku z tym środki fizyczne (o ile można oczekiwać wystarczającego stosowania się do schematu leczenia) są również zalecane jako terapia z wyboru w przypadku częstych omdleń lub omdleń prowadzących do urazu
• Leczenie podstawowe polega na przyjmowaniu wystarczającej ilości płynów (2–2,5 litra wody dziennie) i odpowiednim spożyciu soli
• Identyfikacja i unikanie czynników ryzyka (np. za pomocą technik poznawczych):
  • ból, strach lub nieprzyjemne doświadczenia
  • omdlenia po mikcji, defekacji, kaszlu, połykaniu
  • szybkie wstawanie z pozycji leżącej lub siedzącej
• Regularny trening na stojąco
  • u pacjentów z omdleniami neurokardiogennymi
  • należy ćwiczyć w bezpiecznym otoczeniu
  • codzienne stanie w pochyleniu przez co najmniej 30 minut (stopy w odstępie około 20 cm od ściany)
  • prawdopodobnie nieznaczna skuteczność
  • przez wielu pacjentów nie jest tolerowany przez dłuższy czas

Zalecenia dla pacjentów

• Po długim leżeniu usiądź na krawędzi łóżka i przed wyprostowaniem się pobudź pompę mięśniową
• Przed wstaniem po dłuższym siedzeniu pobudź pompę mięśniową w ramionach i nogach
• Aktywuj mięśnie przy wczesnych oznakach lub sygnałach utraty przytomności⁵
  • przyciśnij dłonie do siebie lub skrzyżuj nogi i przyciśnij je do siebie
• Środki doraźne w przypadku omdlenia: w razie potrzeby połóż poszkodowanego, aby uniknąć upadku, możesz też unieść mu nogi, aby wspomóc wsteczny przepływ żylny. Również w przypadku utraty przytomności przez dziecko nie należy wymuszać pozycji pionowej (nie podnosić)⁶

Leczenie farmakologiczne

• W razie potrzeby zmniejszenie dawki leków przeciwnadciśnieniowych: docelowe skurczowe ciśnienie tętnicze 130–140 mmHg
• Aktywne leczenie farmakologiczne tylko w przypadku nawracających omdleń, które nie odpowiadają na powyższe środki
• Jeśli inne metody nieskuteczne:
  
  • stosowanie fludrokortyzonu w dawce 0,1–0,2 mg na dobę
• Sympatykomimetyki (agoniści receptorów alfa)
  • zapewniają zwiększony opór naczyniowy i napięcie żylne
  • stosowanie midodryny w dawce 3x 5–10 mg na dobę
• Terapia beta–blokerami, wcześniej uważana za leczenie pierwszego rzutu, nie jest bardziej skuteczna niż placebo⁷

Inne terapie

• Leczenie omdlenia kardiogennego jest ukierunkowane na leczenie jego przyczyn:⁸
  • leczenie przeciwartymiczne
  • stymulatory serca
  • ablacja przezskórna
  • wszczepienie kardiowertera–defibrylatora

Zapobieganie

• Dostateczne przyjmowanie płynów
  • wykazano, że objętość krwi ma istotne znaczenie w zapobieganiu omdleniom odruchowym
  • można podjąć próbę nawodnienia, na przykład poprzez picie dużej ilości płynów i zwiększenie spożycia soli (lub niestosowanie diety o niskiej zawartości soli)
  • najprostszym sygnałem klinicznym wystarczającego nawodnienia jest bezbarwny mocz⁶
• Stymulacja pompy mięśniowej
  • szczególnie w przypadku klasycznego omdlenia z gwałtownym spadkiem ciśnienia tętniczego, ważne jest, aby stosować środki zapobiegawcze
  • pacjenci powinni znać sygnały ostrzegawcze omdlenia i proste metody na utrzymanie ciśnienia tętniczego
  • pacjent powinien usiąść lub położyć się, unieść kończyny dolne i stymulować pompę mięśniową, na przykład krzyżując ręce lub nogi, aby wspomóc powrót żylny krwi
  • wydają się one również skuteczne w przypadku omdleń odruchowych u dzieci⁵

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• W większości przypadków omdlenia występują jednorazowo lub z rzadkimi nawrotami

Powikłania

• Urazy spowodowane upadkiem

Rokowanie

• Rokowania w przypadku omdlenia odruchowego / omdlenia wazowagalnego są dobre², jednak zaburzenie to może prowadzić do znacznego obniżenia jakości życia
• Podczas upadków istnieje ryzyko urazu⁹

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Omdlenie
• Omdlenia, przyczyny