Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zwężenie tętnicy nerkowej
  • nadciśnienie naczyniowo-nerkowe: nadciśnienie tętnicze spowodowane zwężeniem tętnicy nerkowej
  • niedokrwienna niewydolność nerek: niewydolność nerek spowodowana obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej, nieuszkodzonej nerki
  • bezobjawowe zwężenie tętnicy nerkowej: przypadkowe wykrycie w angiografii lub innym badaniu; zwężenie nie jest przyczyną nadciśnienia lub niewydolności nerek i nie powoduje objawów
• Choroby nerek związane ze zwężeniem tętnicy nerkowej dzielą się zasadniczo na dwie grupy: nadciśnienie tętnicze i nefropatię.

  • nefropatia niedokrwienna (niedokrwienna choroba nerek) - uszkodzenie spowodowane niedostatecznym dopływem krwi; najczęściej następstwo miażdżycy.

Częstość występowania

• Zwężenie tętnicy nerkowej często występuje u pacjentów z uogólnioną miażdżycą.
• Może być konsekwencją i przyczyną nadciśnienia tętniczego.
• Wykryto je u 0,5% amerykańskich pacjentów Medicare.
• Występuje u pacjentów z objawową miażdżycą tętnic obwodowych (PAD) lub chorobą wieńcową.
• W przypadku miażdżycy i przewlekłej choroby nerek chorobowość wzrasta do ponad 50%.

Etiologia i patogeneza

• U osób młodszych przyczyną jest dysplazja włóknisto-mięśniowa, a u osób starszych częściej (uogólniona) miażdżyca.
• W ok. 90% przypadków zwężenie ma etiologię miażdżycową.¹
• Dysplazja włóknisto-mięśniowa ścian naczyń jest przyczyną w ok. 10% przypadków.
• Choroba może również wystąpić z powodu wad wrodzonych tętnicy, zapalenia tętnic, urazu, rozwarstwienia tętnic lub nerwiakowłókniakowatości (rzadko).
• Jako przyczyna nadciśnienia u wszystkich pacjentów z tą chorobą, zwężenie tętnicy nerkowej w przebiegu miażdżycy szacowane jest na 6,0–14,0%, a w przebiegu dysplazji włóknisto–mięśniowej na 1,0–6,0%.
• Zwężenie tętnicy nerkowej może występować u pacjentów z nadciśnieniem samoistnym, nie powodując nadciśnienia
  wtórnego.²
• Nadciśnienie rozwija się wraz ze wzrostem wydzielania reniny/angiotensyny/aldosteronu. Jest to konsekwencją zmniejszenia perfuzji spowodowanego zwężeniem i w efekcie obniżonego ciśnienia perfuzyjnego.
• Po aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron aparat przykłębuszkowy w nerce wydziela reninę, która rozkłada angiotensynogen do angiotensyny I³.
  • Angiotensyna I jest dalej przekształcana przez enzym konwertujący angiotensynę (ACE) do angiotensyny II.
  • Angiotensyna II wiąże się z receptorami w nerkach i powoduje zwężenie tętniczek doprowadzających oraz stymulację aldosteronu i reabsorpcji Na.
• Zwężenie tętniczek odprowadzających w kłębuszkach nerkowych prowadzi do krótkotrwałego utrzymania filtracji kłębuszkowej i zapobiega hipotonii oraz względnemu niedotlenieniu.
• Jednak w dłuższej perspektywie w uszkodzonej nerce występuje nefropatia niedokrwienna. Prowadzi to również do nadciśnieniowego stwardnienia niezajętej nerki oraz stwardnienia kłębuszków nerkowych i zwłóknienia śródmiąższowego w obu nerkach.

Czynniki predysponujące

• Miażdżyca^3-4
• Oprócz nadciśnienia często prowadzi do nefropatii.
• Miażdżyca tętnic nerkowych jest postępującą chorobą, która zwykle jest wynikiem wzrostu blaszek miażdżycowych z aorty — zwykle dotyczy to proksymalnych 5 mm tętnicy nerkowej.
• Po tym, jak zwężenie stanie się istotne hemodynamicznie (>60% redukcji średnicy naczynia) zwykle postępuje o ok. 5–10% rocznie, powodując powoli postępujący zanik nerek.
• Dysplazja włóknisto-mięśniowa
• Choroba ogólnoustrojowa, która może również występować w innych naczyniach, np. tętnicach szyjnych
• Zwykle zajęty jest odcinek dystalny tętnicy nerkowej.
• U 2/3 pacjentów zajęte są obie tętnice nerkowe.
• Często prowadzi do nadciśnienia tętniczego, a nefropatia występuje rzadko.
• Etiologia nie jest znana, ale uważa się, że palenie papierosów, nadciśnienie i wady genetyczne są czynnikami ryzyka.

ICD-10

• N28.0 Niedokrwienie i zawał nerki
• I70.1 Miażdżyca tętnicy nerkowej
• I77.1 Zwężenie tętnicy
• I77.3 Dysplazja włóknisto-mięśniowa tętnic
• I15.0 Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe
• Q27.1 Wrodzone zwężenie tętnicy nerkowej

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Dowody na zmniejszenie średnicy tętnicy nerkowej o ponad 60% (istotne klinicznie) oraz
  • nadciśnienie tętnicze
  • zwiększony poziom reniny i aldosteronu
  • normalizacja lub znacząca poprawa wartości ciśnienia tętniczego po rewaskularyzacji

Diagnostyka różnicowa

• nadciśnienie tętnicze
  • samoistne nadciśnienie tętnicze ze współistniejącym bezobjawowym zwężeniem tętnicy nerkowej
  • nadciśnienie wtórne innego pochodzenia

Wywiad

• Podejrzenie przy:
  • pierwszym wystąpieniu nadciśnienia tętniczego przed 30. rokiem życia lub gwałtownym jego pogorszeniu przed 50. rokiem życia
  • znacznym pogorszeniu kontroli nadciśnienia tętniczego
  • nadciśnieniu złośliwym
  • ciężkim nadciśnieniu tętniczym, którego nie daje się ustabilizować za pomocą nawet 3 lub większej liczby leków hipotensyjnych 
  • brak nocnego spadku ciśnienia w 24-godzinnym pomiarze ciśnienia tętniczego
  • występowaniu innych chorobach miażdżycowych (PAD, choroba wieńcowa)
  • nagłej utracie czynności nerek o ponad 20% po przyjęciu inhibitora ACE, potwierdzonej wzrostem o ponad 30% wartości kreatyniny w surowicy. 
  • niekiedy duszność, np silna w nagłym obrzęk płuc (flash pulmonary oedema)
• Przyczyny miażdżycowe są coraz częstsze wraz z wiekiem.
  • czynniki ryzyka to dziedziczność, cukrzyca, hiperlipidemia, palenie tytoniu, długotrwałe nadciśnienie tętnicze i choroba naczyń obwodowych
  • często niestabilne wartości ciśnienia lub gwałtownie skoki wartości w przebiegu nadciśnienia tętniczego
• W dysplazji włóknisto-mięśniowej objawy migreny i pulsujące szumy uszne.²

Badanie przedmiotowe

• Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe
  • często nie daje specyficznych objawów 
  • może wystąpić ciężkie lub złośliwe nadciśnienie
• Naczyniowy szmer nad nerkami lub w środkowo-bocznej części brzucha
  • niespecyficzny objaw występujący tylko u około 25% pacjentów
  • prawdopodobieństwo zwężenia tętnicy nerkowej jest większe, jeśli podczas osłuchiwania stwierdza się ciągły szmer skurczowy/rozkurczowy.

Badania uzupełniające

• Kreatynina, stężenie potasu w surowicy
  • zwężenie tętnicy nerkowej z hiperaldosteronizmem zależnym od reniny może powodować hipokaliemię.
  • poziom potasu w surowicy może być podwyższony w przypadku niedokrwiennej niewydolności/choroby nerek.
  • Badanie ogólne moczu i stosunek albuminy do kreatyniny w moczu (UACR)
• Renina i aldosteron
  • oznaczenie bardzo problematyczne, jeśli pacjent już przyjmuje leki hipotensyjne.

Badanie w kierunku wtórnego nadciśnienia tętniczego

• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym, niestosujący leków przeciwnadciśnieniowych powinni jak najszybciej zostać poddani badaniom przesiewowym w kierunku wtórnego nadciśnienia tętniczego.
• Większość z nich jest badana w standardowych warunkach w szpitalu.
• Stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych zakłóca badanie hormonalne pacjentów - oznaczenia stężenia aldosteronu, aktywności reninowej osocza.
• Przed rozpoczęciem leczenia, jeśli to możliwe, należy poczekać na wynik badań hormonalnych.

Diagnostyka specjalistyczna

• Metodą badań przesiewowych z wyboru - ultrasonografia z badaniem przepływ w tętnicach nerkowych metodą Dopplera³
  • ograniczenie z powodu otyłości lub gazów jelitowych
• Angiografia TK lub angiografia MR
  • posiadają najlepszą czułość i swoistość spośród metod nieinwazyjnych
  • angiografia MR pozwala na ocenę przepływu krwi w miąższu nerkowym; brak ryzyka związanego z promieniowaniem jonizującym oraz jodowymi środkami kontrastowymi
  • spiralna, wielorzędowa angiografia TK umożliwia pomiar średnicy tętnicy nerkowej i ocenę zwapnień oraz przyściennych blaszek miażdżycowych.¹
• Cewnikowanie naczyń nerkowych.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku podejrzenia choroby
• Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe
  • pacjenci ze złośliwym nadciśnieniem są kierowani i przyjmowani do szpitala w trybie nagłym.
  • ciężkie nadciśnienie tętnicze
    • nadciśnienie tętnicze, którego nie da się ustabilizować za pomocą nawet 3 lub więcej leków hipotensyjnych, w tym diuretyku
    • podejrzenie jest silniejsze przy jednoczesnej hipokaliemii lub wzroście stężenia kreatyniny w surowicy (>30%) po przyjęciu inhibitorów ACE lub antagonistów receptora angiotensyny II.
• Nefropatia niedokrwienna
  
  • gwałtownie wzrost stężenia kreatyniny o nieznanej przyczynie u pacjentów w podeszłym wieku z miażdżycą
  • podejrzenie jest silniejsze przy wzroście poziomu kreatyniny (>30%) po przyjęciu inhibitorów ACE lub antagonistów receptora angiotensyny II.
  • niewyjaśniona atrofia nerki lub różnica wielkości nerek w badaniach USG.¹

Leczenie

Cele leczenia

• Głównym celem jest obniżenie ciśnienia tętniczego i zapobieganie powikłaniom (udarowi, chorobie wieńcowej, niewydolności nerek, niewydolności serca i przedwczesnemu zgonowi) oraz poprawa jakości życia
  • U większości dorosłych docelowe ciśnienie: 120-129/70-79 mmHg.
• Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe
  • U pacjentów z dysplazją włóknisto-mięśniową normalizację ciśnienia tętniczego można uzyskać za pomocą przezskórnej angioplastyki tętnic nerkowych bez implantacji stentu do zwężonego naczynia (percutaneous transluminal angioplasty — PTA).
  • Rzadko jednak PTA z implantacją stentu normalizuje ciśnienie tętnicze u osób z miażdżycowym zwężeniem tętnicy nerkowej, u których leczenie farmakologiczne jest równie skuteczne jak stentowanie⁵.
• Zapobieganie rozwojowi choroby niedokrwiennej nerek
  • Leczenie jest najskuteczniejsze u pacjentów z umiarkowanie zaburzoną czynnością nerek (kreatynina 1,4–2,8 mg/dl (140–280 umol/l)).
  • Najlepsze wyniki osiąga się, jeśli zwężenia są leczone wcześnie, po pojawieniu się pierwszych objawów (nagły wzrost poziomu kreatyniny lub wzrost ciśnienia tętniczego).
• Zapobieganie rozwojowi niewydolności nerek w przyszłości
  
  • Badania z grupami kontrolnymi wykazały, że wzrost kreatyniny zatrzymuje się po PTA, co skutkuje kilkuletnią stabilizacją czynności nerek.
• Zapobieganie rozwojowi wtórnych chorób sercowo-naczyniowych.

Ogólne informacje o leczeniu

• Wskazaniami do leczenia zwężenia tętnicy nerkowej są nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, nefropatia niedokrwienna i profilaktyka niewydolności nerek.
• Leczenie farmakologiczne jest pierwszym wyborem w przypadku miażdżycowego zwężenia tętnicy nerkowej. Rewaskularyzację rozważa się wyłącznie w przypadku niepowodzenia leczenia farmakologicznego lub konieczności jego przerwania z powodu wystąpienia działań niepożądanych.
  • Edukacja w zakresie zmiany stylu życia wraz z poradami dotyczącymi rzucenia palenia, zdrowej diety, aktywności fizycznej i utraty masy ciała jest bardzo ważna.
• Możliwości leczenia
  • leki hipotensyjne³
  • leczenie farmakologiczne hiperlipidemii
  • leczenie przeciwzakrzepowe i leczenie przecipwpłytkowe
  • rewaskularyzacja za pomocą przezskórnej angioplastyki z implantacją stentu (PTA) lub, w rzadkich przypadkach, korekcja chirurgiczna zwężonej tętnicy nerkowej
  • w przypadku nieodwracalnej niewydolności nerek leczenie nerkozastępcze (dializa lub przeszczep nerki)
    • U niektórych pacjentów po rewaskularyzacji udaje się odzyskać czynność nerek w róznym stopniu
• W miażdżycowym zwężeniu tętnicy nerkowej nie ma danych sugerujących, że PTA jest lepszą opcją niż leczenie farmakologiczne^6-7.
• W badaniach implantacja stentów połączona z leczeniem farmakologicznym (leki hipotensyjne, statyny, kwas acetylosalicylowy) miały taki sam efekt jak samo leczenie farmakologiczne^5,8-10.
• Docelowe ciśnienie tętnicze w pomiarach w gabinecie powinno wynosić <139–130/70–79 mmHg
  .Należy podać leki hamujące agregację płytek krwi.

Niedokrwienna niewydolność nerek

• U pacjentów z szybko postępującą niewydolnością nerek należy rozważyć PTA.

Leczenie farmakologiczne

• Inhibitory ACE i blokery receptora angiotensyny II
  • Leki z wyboru w nadciśnieniu tętniczym spowodowanym zwężeniem tętnicy nerkowej.
  • Leki te mogą jednak prowadzić do zaburzenia czynności nerek w przypadku obustronnego zwężenia tętnicy nerkowej lub zwężenia tętnicy jedynej nerki - w powyższych przypadkach są przeciwwskazane.
  • Terapia inhibitorami ACE lub blokerami receptora angiotensyny II wymaga regularnego monitorowania czynności nerek (kreatyniny w surowicy i potasu) i ciśnienia tętniczego na początku leczenia.
  • Pacjenci w podeszłym wieku przyjmujący inhibitory ACE, antagonistów receptora angiotensyny II i leki moczopędne powinni zostać poinformowani, że przyjmowanie zbyt małych ilości płynów może prowadzić do pogorszenia czynności nerek.
• U pacjentów z miażdżycowym zwężeniem można rozważyć stosowanie kwasu acetylosalicylowego w małej dawce.¹

Inne sposoby leczenia

Przezskórna angioplastyka (PTA)

• Przezskórna wewnątrznaczyniowa angioplastyka tętnic nerkowych może przywrócić ciśnienie perfuzyjne w nerkach i obniżyć ciśnienie tętnicze.
• U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i hemodynamicznie istotnym zwężeniem tętnic nerkowych spowodowanym dysplazją włóknisto-mięśniowej należy rozważyć angioplastykę tętnic nerkowych bez stentowania.
•  U pacjentów z istotnym hemodynamicznie, miażdżycowym zwężeniem tętnic nerkowych można rozważyć angioplastykę i stentowanie tętnicy nerkowej jeśli występuje:
  • nawracająca niewydolnością serca, niestabilną dławicą piersiową lub nagłe obrzęki płuc pomimo maksymalnej, tolerowanej terapii
  • nadciśnienie oporne
  • nadciśnienie z jednostronną małą nerką o nieznanej etiologii lub przewlekła choroba nerek
  • obustronne zwężenie tętnic nerkowych lub jednostronne zwężenie w pojedynczej nerce.
• Angioplastyki tętnic nerkowych nie zaleca się u pacjentów bez potwierdzonego hemodynamicznie istotnego zwężenia tętnic nerkowy
  • zwężenie istotne hemodynamicznie: zwężenie 70%–99% lub 50%–69% z następczym poszerzeniem i/lub istotnym gradientem ciśnienia w zwężeniu.

Zabieg chirurgiczny

•  Stosowany u:
  • pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej w połączeniu z tętniakiem aorty w odcinku lędźwiowym lub tętnic nerkowych
  • pacjentów z dysplazją włóknisto-mięśniową mniejszych tętnic oraz
  • osób, u których nie powiodła się rewaskularyzacja za pomocą przezskórnej angioplastyki tętnicy nerkowej lub wystąpiły nawroty zwężenia
• Śmiertelność przedoperacyjna i pooperacyjna jest wyższa, a powikłania są poważniejsze niż w przypadku przezskórnej angioplastyki — szczególnie u pacjentów z ciężką, zaawansowaną, objawową miażdżycą

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Nadciśnienie tętnicze, udar, choroba wieńcowa, postępująca niewydolność nerek, niewydolność serca i przedwczesny zgon
  
  • najczęstszym powikłaniem jest znaczne pogorszenie wydolności nerek.
• W przypadku dysplazji włóknisto-mięśniowej wskaźnik powikłań jest niższy.

Rokowanie

Nadciśnienie tętnicze

• U pacjentów z dysplazją włóknisto-mięśniową (fibromuscular dysplasia — FMD) angioplastyka tętnic nerkowych daje dobre wyniki.
• Całkowita normalizacja ciśnienia tętniczego u pacjentów z miażdżycową chorobą nerek (arteriosclerotic renal arterial stenosis — ANAST) jest rzadka. Jest to również często spowodowane współistnieniem nadciśnienia tętniczego samoistnego oprócz ANAST.
• Poszerzenie (PTA) zwężenia tętnicy nerkowej u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością nerek ma niewielki wpływ na wartości ciśnienia tętniczego.

Niedokrwienne zaburzenie czynności nerek

• Choroba naczyń nerkowych jest istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju schyłkowej niewydolności nerek.
• Pacjenci z obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem sprawnie funkcjonującej nerki mogą odnieść korzyści z angioplastyki tętnicy nerkowej jako zabiegu oszczędzającego nerkę.

Dalsze postępowanie

• Porady dotyczące stylu życia
• Bezobjawowe, miażdżycowe zwężenia tętnic nerkowych mogą przekształcić się w zwężenia objawowe.
  • Należy monitorować pacjenta poprzez oznaczanie stężenia kreatyniny w surowicy i ciśnienia tętniczego co najmniej 1 do 2 razy w roku.
• Dalsze postępowanie po interwencji/operacji
  • Przed wypisem, 3 i 6 miesięcy po interwencji należy przeprowadzić badania kontrolne (kontrola ciśnienia tętniczego, czynności nerek, poziomu elektrolitów), później badania należy powtarzać co roku.
  • Kontrolne badania ultrasonograficzne perfuzji nerek należy wykonywać przed wypisem, 3 i 6 miesięcy po interwencji, a następnie co roku.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Zwężenie tętnicy nerkowej