Informacje ogólne
Definicja
- Zwężenie tętnicy nerkowej
- nadciśnienie naczyniowo-nerkowe: nadciśnienie tętnicze spowodowane zwężeniem tętnicy nerkowej
- niedokrwienna niewydolność nerek: niewydolność nerek spowodowana obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej nieuszkodzonej nerki
- bezobjawowe zwężenie tętnicy nerkowej: przypadkowe wykrycie w angiografii lub innym badaniu; zwężenie nie jest przyczyną nadciśnienia lub niewydolności nerek
- Choroby nerek związane ze zwężeniem tętnicy nerkowej dzielą się zasadniczo na dwie grupy: nadciśnienie tętnicze i nefropatię.
Częstość występowania
- Zwężenie tętnicy nerkowej często występuje u pacjentów z uogólnioną miażdżycą.
- Może być konsekwencją i przyczyną nadciśnienia tętniczego.
- Wykryto je u 0,5% amerykańskich pacjentów Medicare.
- Występuje u pacjentów z objawową miażdżycą tętnic obwodowych (PAD) lub chorobą wieńcową.
- W przypadku miażdżycy i przewlekłej choroby nerek chorobowość wzrasta do ponad 50%.
Etiologia i patogeneza
- U osób młodszych przyczyną jest dysplazja włóknisto-mięśniowa, a u osób starszych częściej (uogólniona) miażdżyca.
- Dysplazja włóknisto-mięśniowa ścian naczyń jest przyczyną w ok. 10% przypadków.
- Częstą przyczyną jest choroba miażdżycowa.
- Choroba może również wystąpić z powodu wad wrodzonych, zapalenia tętnic, urazu, rozwarstwienia tętnic lub nerwiakowłókniakowatości (rzadko).
- Nadciśnienie rozwija się wraz ze wzrostem wydzielania reniny/angiotensyny/aldosteronu. Jest to konsekwencją obniżonego ciśnienia perfuzyjnego i zmniejszenia perfuzji spowodowanego zwężeniem.
- Po aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron aparat przykłębuszkowy w nerce wydziela reninę, która rozkłada angiotensynogen do angiotensyny I1.
- Angiotensyna I jest dalej przekształcana przez enzym konwertujący angiotensynę (ACE) do angiotensyny II.
- Angiotensyna II wiąże się z receptorami w nerkach i powoduje zwężenie tętniczek doprowadzających oraz stymulację aldosteronu i reabsorpcji Na.
- Zwężenie tętniczek odprowadzających w kłębuszkach nerkowych prowadzi do krótkotrwałego utrzymania filtracji kłębuszkowej i zapobiega hipotonii i względnemu niedotlenieniu.
- Jednak w dłuższej perspektywie w uszkodzonej nerce występuje nefropatia niedokrwienna. Prowadzi to również do nadciśnieniowego stwardnienia niezajętej nerki oraz stwardnienia kłębuszków nerkowych i zwłóknienia śródmiąższowego w obu nerkach.
Czynniki predysponujące
- Miażdżyca1-2
- Oprócz nadciśnienia często prowadzi do nefropatii.
- Miażdżyca tętnic nerkowych jest postępującą chorobą, która zwykle jest wynikiem wzrostu blaszek miażdżycowych z aorty — zwykle dotyczy to proksymalnych 5 mm tętnicy nerkowej.
- Po tym, jak zwężenie stanie się istotne hemodynamicznie (>60% redukcji średnicy naczynia) zwykle postępuje o ok. 5–10% rocznie, powodując powoli postępujący zanik nerek.
- Dysplazja włóknisto-mięśniowa
- Choroba ogólnoustrojowa, która może również występować w innych naczyniach, np. tętnicach szyjnych
- Zwykle zajęty jest odcinek dystalny tętnicy nerkowej.
- U 2/3 pacjentów zajęte są obie tętnice nerkowe.
- Często prowadzi do nadciśnienia tętniczego, a nefropatia występuje rzadko.
- Etiologia nie jest znana, ale uważa się, że palenie papierosów, nadciśnienie i wady genetyczne są czynnikami ryzyka.
ICD-10
- N28.0 Niedokrwienie i zawał nerki
- I70.1 Miażdżyca tętnicy nerkowej
- I15.0 Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Dowody na zmniejszenie średnicy tętnicy nerkowej o ponad 60% (istotne klinicznie).
- nadciśnienie tętnicze
- zwiększony poziom reniny i aldosteronu
- normalizacja lub znacząca poprawa wartości ciśnienia tętniczego po rewaskularyzacji
Diagnostyka różnicowa
- nadciśnienie tętnicze
- samoistne nadciśnienie tętnicze ze współistniejącym bezobjawowym zwężeniem tętnicy nerkowej
- nadciśnienie wtórne innego pochodzenia
Wywiad
- Podejrzenie przy:
- pierwszym wystąpieniu nadciśnienia tętniczego przed 30. rokiem życia lub gwałtownym jego pogorszeniu przed 50. rokiem życia
- znacznym pogorszeniu kontroli nadciśnienia tętniczego pierwotnego
- nadciśnieniu złośliwym
- ciężkim nadciśnieniu tętniczym, którego nie daje się ustabilizować za pomocą nawet 3 lub więcej leków hipotensyjnych
- brak nocnego spadku w 24-godzinnym pomiarze ciśnienia tętniczego
- innych chorobach miażdżycowych (PAD, choroba wieńcowa)
- nagłej utracie czynności nerek o ponad 20% po przyjęciu inhibitora ACE potwierdzonej wzrostem o ponad 30% wartości kreatyniny w surowicy.
- Przyczyny miażdżycowe są coraz częstsze wraz z wiekiem.
- czynniki ryzyka to dziedziczność, cukrzyca, hiperlipidemia, palenie tytoniu, długotrwałe nadciśnienie tętnicze i choroba naczyń obwodowych
- często niestabilne wartości ciśnienia lub gwałtownie skoki wartości w przebiegu nadciśnienia tętniczego
Badanie przedmiotowe
- Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe
- ciężkie lub złośliwe nadciśnienie
- Naczyniowy szmer nad nerkami lub w środkowo-bocznej części brzucha
- niespecyficzny objaw występujący tylko u około 25% pacjentów
- prawdopodobieństwo zwężenia tętnicy nerkowej jest większe, jeśli podczas osłuchiwania stwierdza się ciągły szmer skurczowy/rozkurczowy.
Badania uzupełniające
- Kreatynina, stężenie potasu w surowicy
- Zwężenie
- tętnicy nerkowej z hiperaldosteronizmem zależnym od reniny może powodować hipokaliemię.
- Poziom potasu w surowicy może być podwyższony w przypadku niedokrwiennej niewydolności nerek.
- Renina i aldosteron
- Oznaczenie bardzo problematyczne, jeśli pacjent już przyjmuje leki hipotensyjne
Badanie w kierunku wtórnego nadciśnienia tętniczego
- Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym niestosujący leków przeciwnadciśnieniowych powinni jak najszybciej zostać poddani badaniom przesiewowym w kierunku wtórnego nadciśnienia tętniczego.
- Większość z nich jest badana w standardowych warunkach w szpitalu.
- Stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych zakłóca badanie hormonalne pacjentów - oznaczenia stężenia aldosteronu, aktywności reninowej osocza.
- Przed rozpoczęciem leczenia należy poczekać na wynik badań hormonalnych
Diagnostyka specjalistyczna
- Metodą badań przesiewowych z wyboru ultrasonografia z badaniem przepływ w tętnicach nerkowych metodą Dopplera1.
- Angiografia TK lub angiografia MR
- Mają najlepszą czułość i swoistość spośród metod nieinwazyjnych.
- Cewnikowanie naczyń nerkowych
Wskazania do skierowania do specjalisty
- W przypadku podejrzenia choroby
- Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe
- Pacjenci ze złośliwym nadciśnieniem są przyjmowani do szpitala w trybie nagłym.
- Ciężkie nadciśnienie tętnicze
- nadciśnienie tętnicze, którego nie da się ustabilizować za pomocą nawet 3 lub więcej leków hipotensyjnych, w tym diuretyku
- podejrzenie jest silniejsze przy jednoczesnej hipokaliemii lub wzroście stężenia kreatyniny w surowicy (>30%) po przyjęciu inhibitorów ACE lub antagonistów receptora angiotensyny II.
- Nefropatia niedokrwienna
- gwałtownie wzrost stężenia kreatyniny o nieznanej przyczynie u pacjentów w podeszłym wieku z miażdżycą
- podejrzenie jest silniejsze przy wzroście poziomu kreatyniny (>30%) po przyjęciu inhibitorów ACE lub antagonistów receptora angiotensyny II.
Leczenie
Cele leczenia
- Głównym celem jest obniżenie ciśnienia tętniczego i zapobieganie powikłaniom (udarowi, chorobie wieńcowej, niewydolności nerek, niewydolności serca i przedwczesnemu zgonowi)
- Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe
- U pacjentów z dysplazją włóknisto-mięśniową normalizację ciśnienia tętniczego można uzyskać za pomocą przezskórnej angioplastyki z implantacją stentu do zwężonego naczynia (percutaneous transluminal angioplasty — PTA).
- Rzadko jednak PTA normalizuje ciśnienie tętnicze u osób z miażdżycowym zwężeniem tętnicy nerkowej, u których leczenie farmakologiczne jest równie skuteczne jak stentowanie3.
- Zapobieganie rozwojowi choroby niedokrwiennej nerek
- Leczenie jest najskuteczniejsze u pacjentów z umiarkowanie zaburzoną czynnością nerek (kreatynina 1,4–2,8 mg/dl (140–280 umol/l)).
- Najlepsze wyniki osiąga się, jeśli zwężenia są leczone wcześnie po pojawieniu się pierwszych objawów (nagły wzrost poziomu kreatyniny lub wzrost ciśnienia tętniczego).
- Zapobieganie rozwojowi niewydolności nerek w przyszłości
- Badania z grupami kontrolnymi wykazały, że wzrost kreatyniny zatrzymuje się po PTA, co skutkuje kilkuletnią stabilizacją czynności nerek.
- Zapobieganie rozwojowi wtórnych chorób sercowo-naczyniowych
Ogólne informacje o leczeniu
- Wskazaniami do leczenia zwężenia tętnicy nerkowej są nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, nefropatia niedokrwienna i profilaktyka niewydolności nerek.
- Leczenie farmakologiczne jest pierwszym wyborem w przypadku miażdżycowego zwężenia tętnicy nerkowej. Rewaskularyzację rozważa się wyłącznie w przypadku niepowodzenia leczenia farmakologicznego lub konieczności jego przerwania z powodu wystąpienia działań niepożądanych.
- Edukacja w zakresie zmiany stylu życia wraz z poradami dotyczącymi rzucenia palenia, zdrowej diety, aktywności fizycznej i utraty masy ciała jest bardzo ważna.
- Możliwości leczenia
- leki hipotensyjne1
- leczenie farmakologiczne hiperlipidemii
- leczenie przeciwzakrzepowe i leczenie przecipwpłytkowe
- rewaskularyzacja za pomocą przezskórnej angioplastyki z implantacją stentu (PTA) lub, w rzadkich przypadkach, korekcja chirurgiczna zwężonej tętnicy nerkowej
- w przypadku nieodwracalnej niewydolności nerek leczenie nerkozastępcze (dializa lub przeszczep nerki)
- U niektórych pacjentów po rewaskularyzacji udaje się odzyskać czynność nerek w róznym stopniu
- W miażdżycowym zwężeniu tętnicy nerkowej nie ma danych sugerujących, że PTA jest lepszą opcją niż leczenie farmakologiczne4-5.
- W badaniach implantacja stentów połączona z leczeniem farmakologicznym (leki hipotensyjne, statyny, kwas acetylosalicylowy) miały taki sam efekt jak samo leczenie farmakologiczne3,6-8.
- Docelowe ciśnienie tętnicze w pomiarach w gabinecie powinno wynosić <139–130/70–79 mmHg
. - Należy podać leki hamujące agregację płytek krwi.
Niedokrwienna niewydolność nerek
- U pacjentów z szybko postępującą niewydolnością nerek należy rozważyć PTA.
Leczenie farmakologiczne
- Inhibitory ACE i blokery receptora angiotensyny II
- Leki z wyboru w nadciśnieniu tętniczym spowodowanym zwężeniem tętnicy nerkowej.
- Leki te mogą jednak prowadzić do zaburzenia czynności nerek w przypadku obustronnego zwężenia tętnicy nerkowej lub zwężęnia tętnicy jedynej nerki - w powyższych przypadkach są przeciwwskazane.
- Terapia inhibitorami ACE lub blokerami receptora angiotensyny II wymaga regularnego monitorowania czynności nerek (kreatyniny w surowicy i potasu) i ciśnienia tętniczego na początku leczenia.
- Pacjenci w podeszłym wieku przyjmujący inhibitory ACE, antagonistów receptora angiotensyny II i leki moczopędne powinni zostać poinformowani, że przyjmowanie zbyt małych ilości płynów może prowadzić do pogorszenia czynności nerek.
Inne sposoby leczenia
- W metaanalizie stwierdzono, że rewaskularyzacja (przezskórna angioplastyka tętnicy nerkowej ze stentowaniem lub bez) nie poprawia rokowania w porównaniu z leczeniem farmakologicznym9.
Przezskórna angioplastyka (PTA)
- W przypadku niepowikłanego zwężenia tętnicy nerkowej z dobrze ustabilizowanym ciśnieniem tętniczym nie należy wykonywać angioplastyki.
- Angioplastyka bezobjawowego jednostronnego zwężenia nie jest zalecana — niezależnie od
stopnia zwężenia. - Można ją rozważyć w przypadku skomplikowanych zwężeń, w przypadku których nie udaje się ustabilizować ciśnienia tętniczego pomimo przeciwnadciśnieniowej terapii trójlekowej z zastosowaniem leku moczopędnego i inhibitora układu RAS, z czasem pogarsza się czynność nerek lub rozwija się obrzęk płuc.
- Norweskie badanie wykazało, że zabieg PTA miał wysoki początkowy wskaźnik powodzenia (94%), ale wysoki wskaźnik restenozy pogorszył długoterminowe wyniki do 74%.
- Tylko u kilku pacjentów ciśnienie tętnicze uległo normalizacji, ale u 60–70% ciśnienie można było lepiej kontrolować.
- Przezskórna angioplastyka z implantacją stentu w miejscu zwężenia tętnicy nerkowej5,10
- Kilka badań wykazało, że PTA i stentowanie w połączeniu z leczeniem farmakologicznym nie przynoszą lepszych efektów niż sama farmakoterapia.
- W badaniu CORAL porównano leczenie farmakologiczne ze stentowaniem lub bez u 947 pacjentów. Po trzech i pół roku obserwacji pierwszorzędowy punkt końcowy (zgon, zawał serca, udar, hospitalizacja z powodu niewydolności serca lub nerek lub konieczność dializy) został osiągnięty u 35% uczestników w obu grupach3.
- Pacjenci z niskim stopniem zwężenia i szybko postępującym zwężeniem, postępującą niewydolnością nerek, opornym na leczenie nadciśnieniem tętniczym lub nadciśnieniowym obrzękiem płuc odniosą korzyści z odpowiedniej terapii PTA i stentowania.
Zabieg chirurgiczny
- Stosowany u:
- pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej w połączeniu z tętniakiem aorty w odcinku lędźwiowym lub tętnic nerkowych
- pacjentów z dysplazją włóknisto-mięśniową mniejszych tętnic oraz
- osób, u których nie powiodła się rewaskularyzacja za pomocą przezskórnejangioplastyki tętnicy nerkowej lub wystąpiły nawroty zwężenia
- Śmiertelność przedoperacyjna i pooperacyjna jest wyższa, a powikłania są poważniejsze niż w przypadku przezskórnej angioplastyki — szczególnie u pacjentów z ciężką, zaawansowaną, objawową miażdżycą
Przebieg, powikłania i rokowanie
Powikłania
- Nadciśnienie tętnicze, udar, choroba wieńcowa, postępująca niewydolność nerek, niewydolność serca i przedwczesny zgon
- Najczęstszym powikłaniem jest znaczne pogorszenie niewydolności nerek.
- W przypadku dysplazji włóknisto-mięśniowej wskaźnik powikłań jest niższy.
Rokowanie
Nadciśnienie tętnicze
- U pacjentów z dysplazją włóknisto-mięśniową (fibromuscular dysplasia — FMD) angioplastyka tętnic nerkowych daje dobre wyniki.
- Całkowita normalizacja ciśnienia tętniczego u pacjentów z miażdżycową chorobą nerek (arteriosclerotic renal arterial stenosis — ANAST) jest rzadka. Jest to również często spowodowane współistnieniem nadciśnienia tętniczego pierwotnego oprócz ANAST.
- Poszerzenie (PTA) zwężenia tętnicy nerkowej u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością nerek ma niewielki wpływ na wartości ciśnienia tętniczego.
Niedokrwienne zaburzenie czynności nerek
- Pacjenci z obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem sprawnie funkcjonującej nerki mogą odnieść korzyści z angioplastyki tętnicy nerkowej jako zabiegu oszczędzającego nerkę.
Dalsze postępowanie
- Porady dotyczące stylu życia
- Bezobjawowe miażdżycowe zwężenia tętnic nerkowych mogą przekształcić się w zwężenia objawowe.
- Należy monitorować pacjenta poprzez oznaczanie stężenia kreatyniny w surowicy i ciśnienia tętniczego co najmniej 1 do 2 razy w roku.
- Dalsze postępowanie po interwencji/operacji
- Przed wypisem, 3 i 6 miesięcy po interwencji należy przeprowadzić badania kontrolne (kontrola ciśnienia tętniczego, czynności nerek, poziomu elektrolitów), później badania należy powtarzać co roku.
- Kontrolne badania ultrasonograficzne perfuzji nerek należy wykonywać przed wypisem, 3 i 6 miesięcy po interwencji, a następnie co roku.
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Sonografie: Schrumpfniere (vaskuläre Nephropathie bei Nierenarterienstenose) (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)
Źródła
Piśmiennictwo
- Januszewicz A, Januszewicz M. Nadciśnienie tętnicze. Nadciśnienie naczynionerkowe. (w) P. Gajewski, Jaeschke R (red.), Interna Szczeklika 2023. Medycyna Praktyczna, Kraków 2023, str. 480-484.k
- Gottam N, Nanjundappa A, Dieter RS. Renal artery stenosis: pathophysiology and treatment. Expert Rev Cardiovasc Ther 2009; 7: 1413-20. PubMed
- Rao RK, Hood DB, Weaver FA. Current endovascular management of atherosclerotic renal artery stenosis. Surg Clin North Am 2004; 84: 1353-64. PubMed
- Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et al. Stenting and medicaltherapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med 2013. doi:10.1056/NEJMoa1310753 DOI
- Balk E, Raman G, Chung M, et al. Effectiveness of management strategies for renal artery stenosis: a systematic review. Ann Intern Med 2006; 145: 901-12. Annals of Internal Medicine
- Tanemoto M. Diagnosis and therapy of atheromatous renal artery stenosis. Clin Exp Nephrol 2013. pmid:23529543 PubMed
- Wheatley K, Ives N, Gray R, Kalra PA, . Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med 2009; 361: 1953-62. New England Journal of Medicine
- Bax L, Woittiez AJ, Kouwenberg HJ, et al. Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function: a randomized trial. Ann Intern Med 2009; 150: 840-8. Annals of Internal Medicine
- Baumgartner I, Lerman LO. Renovascular hypertension: screening and modern management. Eur Heart J 2011; 32: 1590-8. European Heart Journal
- Riaz IB, Husnain M, Riaz H, et al. Meta-analysis of Revascularization Versus Medical Therapy for Atherosclerotic Renal Artery Stenosis. Am J Cardiol 2014 Jul 18. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Carr TM 3rd, Sabri SS, Turba UC, et al. Stenting for atherosclerotic renal artery stenosis. Tech Vasc Interv Radiol 2010; 13: 134-45. PubMed
Autorzy
- Natalia Jagiełła, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej; Praktyka Grupowa Lekarzy Rodzinnych w Krakowie (recenzent)
- Adam Windak, prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej; Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
- Heidrun Bahle, dr n. med., specjalista medycyny ogólnej, Monachium
- Dirk Nonhoff, dr n. med., specjalista medycyny ogólnej, Kolonia