Regional content

Content

Informacje ogólne

Wprowadzenie

• W rozwiniętych krajach świata, również w Polsce, choroby układu sercowo-naczyniowego stanowią główną przyczynę utraty produktywności, chorobowości, inwalidztwa i zgonów.
• Śmiertelność z powodu chorób sercowo-naczyniowych spadła w ostatnich latach, prawdopodobnie ze względu na postępy w leczeniu ostrych przypadków oraz lepszą profilaktykę pierwotną i wtórną, ale pewną rolę mogą również odgrywać inne czynniki, takie jak ogólny standard życia lub długi okres pokoju w Europie.
• W Polsce, od 1992 r. udział chorób układu krążenia w ogólnej liczbie zgonów zmniejszył się z 52% do 35% w 2021 r.
  • w 2021 r. standaryzowany współczynnik zgonów z powodu chorób układu krążenia wynosił 359 osób na 100 tys. ludności.¹  
• Niemniej jednak, choroba wieńcowa i udar nadal należą do najważniejszych przyczyn śmiertelności i niepełnosprawności w Europie.
• Uniknięcie lub przynajmniej opóźnienie wystąpienia miażdżycowej choroby tętnic poprzez profilaktykę pierwotną może prowadzić do znacznego wydłużenia życia.
• Prewencja pierwotna - działania realizowane w odniesieniu do osób zdrowych, u których nie doszło jeszcze do rozwoju choroby, natomiast z powodu występowania czynników ryzyka narażenie na chorobę jest zwiększone; np. kontrola modyfikowalnych czynników ryzyka.
• Określenie ryzyka sercowo-naczyniowego, konsultacje w tym zakresie oraz postępowanie niefarmakologiczne i farmakologiczne są istotnymi elementami pierwotnej profilaktyki układu sercowo-naczyniowego i mają ogromne znaczenie.²
  .

Cele konsultacji udzielanych przez lekarzy rodzinnych w zakresie profilaktyki pierwotnej 

• Identyfikacja pacjentów ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym
• Zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności z powodu chorób sercowo-naczyniowych dzięki działaniom w zakresie profilaktyki pierwotnej
• Jednocześnie należy unikać nadmiernej diagnostyki i przesadnej opieki przy niskim ryzyku sercowo-naczyniowym (profilaktyka czwartorzędowa).
• Wspólne podejmowanie decyzji przez lekarzy rodzinnych i pacjentów w oparciu o dostarczone informacje

Ogólnopolskie programy profilaktyczne:

• Program CHUK - Program Profilaktyki Chorób Układu Krążenia:
  • program profilaktyczny skierowany do osób w wieku 35-65 lat, można realizować raz na 5 lat
  • cel: wczesne wykrywanie i redukcja czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, zmniejszenie zachorowalności i umieralności z powodu chorób układu krążenia
  • obejmuje m.in.: badania biochemiczne krwi (m.in. poziom cholesterolu, trójglicerydów, glukozy), pomiar ciśnienia tętniczego, określenie wskaźnika BMI i obwodu talii, wizyty u lekarza, w tym ocena ryzyka incydentu sercowo-naczyniowego.
• Program "Moje Zdrowie" -  ogólnopolski program profilaktyczny, który oferuje bezpłatne bilanse zdrowia dla osób dorosłych
  • program profilaktyczny skierowany do osób dorosłych od 20. rż.; można wykonywać co 5 lat dla osób w wieku 20-49 lat i co 3 lata dla osób w wieku 50+
  • cel: wczesne wykrywanie chorób i czynników ryzyka, w tym kardiologicznych, metabolicznych oraz nowotworowych; promowanie zdrowego stylu życia i zwiększenie świadomości zdrowotnej
  • obejmuje m.in.: ankietę zdrowotną, badania diagnostyczne (glukoza, lipidogram, morfologia, TSH, badanie moczu, próby wątrobowe, PSA u mężczyzn, anty-HCV, lipoproteina A) oraz indywidualne zalecenia i plany zdrowotne

Obliczanie ryzyka i przekazywanie informacji na ten temat

Wskazanie do obliczenia ryzyka

• Ustrukturyzowaną ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego należy rozważyć w następujących sytuacjach:
  • przy okazji badania lekarskiego (przy braku czynników ryzyka) dla kobiet >60 lat, dla mężczyzn >55 lat
  • w przypadku występowania jednego lub kilku czynników ryzyka: palenie tytoniu, podwyższone ciśnienie tętnicze, podwyższone stężenie lipidów, cukrzyca typu 2, dodatni wywiad rodzinny
  • przy nadwadze szczególnie z nagromadzeniem tłuszczu w okolicy brzucha lub otyłości
  • w przypadku osób z podwyższonym profilem ryzyka sercowo-naczyniowego- ocena w regularnych odstępach czasu (co rok lub co 2 lata)
  • w przypadku osób w wieku 35 lat i starszych z wysokim poziomem stresu psychospołecznego, niskim poziomem wykształcenia lub niepewną sytuacją społeczną
  • na życzenie pacjenta lub w przypadku wyrażenia odpowiednich obaw.

Określenie ryzyka sercowo-naczyniowego — kalkulator ryzyka

• Przy podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia należy wziąć pod uwagę ogólne ryzyko sercowo-naczyniowe.
  • Oddzielne rozważanie poszczególnych czynników ryzyka może prowadzić zarówno do nadmiernego, jak i niedostatecznego (częściej) leczenia pacjenta.
• Chociaż istnieje łącznie kilkaset znanych czynników ryzyka, ogólne ryzyko można stratyfikować na podstawie kilku istotnych czynników.
• Bez kalkulatora ryzyka ogólne ryzyko sercowo-naczyniowe jest często niedostatecznie oszacowane.
• Ryzyko sercowo-naczyniowe należy obliczać przy użyciu algorytmu oceny ryzyka.
• Często używanymi instrumentami do obliczania ryzyka są:
  • ARRIBA (Die Software Arriba-Rechner)
    • ryzyko zdarzenia sercowo-naczyniowego (zawał serca, udar mózgu) w ciągu najbliższych 10 lat
    • wsparcie decyzyjne w zakresie informowania o indywidualnym ogólnym ryzyku sercowo-naczyniowym w zakresie leczenia przez lekarza rodzinnego
    • u osób z cukrzycą obejmuje średni poziom HbA1c.
    • uwzględnia również terapeutycznie obniżone ciśnienie tętnicze.
    • wykorzystywany w Niemczech, w Polsce nie używany.
  • SCORE2 (Systematic COronary Risk Evaluation) i SCORE2-OP³ 
    • ryzyko wystąpienia zakończonego lub niezakończonego zgonem epizodu serowo-naczyniowego (zawał serca, udar), w ciągu najbliższych 10 lat
    • dla osób bez rozpoznanych dotychczas chorób układu krążenia na podłożu miażdżycowym, przewlekłej choroby nerek, z obecnymi czynnikami ryzyka, które nie są leczone lub są stabilne na przestrzeni kilku lat
    • SCORE2 dla osób w wieku 40-69 lat; SCORE2-OP dla osób w wieku 70-89 lat 
    • opracowane na podstawie dużych europejskich badań kohortowych
    • ocenia cukrzycę tylko wg kategorii i nie bierze pod uwagę aktualnej hlikemi.
  • SCORE2-Diabetes
    • ryzyko wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych u osób z cukrzycą typu 2 w ciagu 10 lat
    • dla osób w wieku 40-69 lat
    • uwzględnia: wiek, płeć, wiek zdiagnozowania cukrzycy, palenie tytoniu, poziom cholesterolu całkowitego i HDL, ciśnienie skurczowe krwi, poziom HBA1c, eGFR.
  • PROCAM (Prospective Cardiovascular Münster Heart Study)
    • ryzyko zawału serca zakończonego zgonem i bez zgonu w ciągu najbliższych 10 lat
    • ocenia cukrzycę tylko wg kategorii i nie bierze pod uwagę aktualnej glikemii
    • w Polsce nie używany.
  • Inne, opracowane i żywane na świecie: FINRISK (Finland Cardiovascular Risk Study), PCE (Pooled Cohort Equation), The Framingham Global Risk Assessment Tools, AusCVDRisk (Australian CVD risk calculator). 

Czynniki predykcyjne ryzyka sercowo-naczyniowego

• Używane czynniki predykcyjne ryzyka są podobne, ale nie identyczne, dla różnych instrumentów obliczeniowych.
• Następujące parametry są uwzględniane w obliczeniach ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego:
  • wiek
  • płeć
  • skurczowe ciśnienie tętnicze
  • palenie tytoniu
  • cholesterol całkowity
  • cholesterol HDL
  • leki przeciwnadciśnieniowe: tak/nie
  • cukrzyca (HbA1c)
  • objawowa choroba wieńcowa u krewnych pierwszego stopnia
• W odniesieniu do  cukrzycy jako czynnika ryzyka chorób układu krążenia zaleca się:⁴

  • W celu zmniejszenia ryzyka cukrzycy t2 i chorób sercowo-naczyniowych, u pacjentów z nadwagą, otyłością lub innymi kryteriami zespołu metabolicznego należy aktywnie poszukiwać (badania przesiewowe) stanu przedcukrzycowego i w razie potwierdzenia niezwłocznie wprowadzać działania profilaktyczne oraz lecznicze. 

  • Badanie przesiewowe należy przeprowadzać co 3 lata u każdej osoby > 45 rż., także niezależnie od wieku u osób z grup ryzyka, np. z nadciśnieniem tętniczym, z dyslipidemią, mało aktywnych fizycznie. 

  • Badanie przesiewowe to: glikemia na czczo, test tolerancji glukozy-OGTT lub HbA1c. 

  • Pacjenci ze stanem przedcukrzycowym powinni otrzymać wytyczne dotyczące zdrowego stylu życia; należy rozważyć także prewencję farmakologiczną cukrzycy z zastosowaniem metforminy.

  • U pacjentów ze stanem przeduckrzycowym i BMI ≥ 27 kg/m2 poza zmianami dotyczącymi stylu życia należy rozważyć terapię agonistami receptora GLP-1 lub podwójnym agonistą receptorów GIP/GLP-1, które zmniejszają ryzyko cukrzycy t2  (semaglutyd, liraglutyd, tirzepatyd).

  • U pacjentów chorujących na cukrzycę należy obliczyć ryzyko chorób sercowo-naczyniowych.
  • U osób z cukrzycą stężenie lipidów we krwi, ciśnienie tętnicze, BMI powinny być oznaczane w ramach oceny ryzyka sercowo-naczyniowego.
• Związek ze zdarzeniami sercowo-naczyniowymi wykazano w przypadku innych czynników ryzyka, ale nie są one rutynowo określać w celu obliczenia ryzyka:
  • albuminuria 
  • BMI, stosunek obwodu talii do obwodu bioder, obwód bioder
  • CRP
  • spoczynkowe i próba wysiłkowa EKG
  • homocysteina
  • grubość błony wewnętrznej tętnicy szyjnej
  • wskaźnik kostka-ramię
  • wskaźnik zwapnienia serca
  • liczba leukocytów
  • lipoproteina A
  • choroby przyzębia
  • status społeczno-ekonomiczny
  • nasilenie stresu
  • czynniki środowiskowe (zanieczyszczenia).
• Następujące jednostki chorobowe zwiększają ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego: grypa, przewlekła choroba nerek, obturacyjny bezdech senny, zaburzenia wzwodu, zapalenie tkanek przyzębia, choroba naczyń po transplantacji lub radioterapii, toczeń rumieniowaty, łuszczyca, RZS. 

Działania w ramach profilaktyki pierwotnej

Środki niefarmakologiczne

Ogólne informacje dotyczące konsultacji

• Jeśli występuje zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe, należy udzielić konsultacji dotyczącej zachowań związanych ze zdrowiem, w szczególności
  • w zakresie aktywności fizycznej
  • w zakresie odżywiania
  • w zakresie rzucenia palenia
• Udowodniono, że prowadzi to do trwałego zmniejszenia ryzyka.
• Opartym na dowodach modelem konsultacji jest tzw. strategia 5A:
  1. Assess (ocena): rejestrowanie zachowań ryzykownych, określenie stopnia ich nasilenia i gotowości do zmiany (motywacja, postępowanie, wiedza)
  2. Advise (porada): informowanie o zagrożeniach związanych z określonym zachowaniem oraz bezpośrednie i jasne zalecenie zmiany postępowania
  3. Agree (zgoda): wspólne wyznaczanie  celów i działań zmierzających do ich osiągnięcia z uwzględnieniem gotowości do zmian
  4. Assist (wsparcie): działania wspierające uwzględniające gotowość do zmian; w razie potrzeby wprowadzanie terapii farmakologicznej; zachęcanie rodziny do współpracy i pomocy pacjentowi
  5. Arrange (organizacja): planowanie i wdrożenie dalszych wizyt/kontaktów z lekarzem, także konsultacje specjalistyczne.

Aktywność fizyczna

• Polskie wytyczne zalecają podejmowanie regularnego, tlenowego wysiłku fizycznego  ze względu na wielokierunkowe korzyści; może on być uzupełniany wysiłkiem oporowym i interwałowym.^4-5

Należy zalecić zajęcia rekreacyjne:

• o umiarkowanej intensywności
  • częstość oddechów lub tętno zauważalnie wzrastające wraz z uczuciem ciepła albo poceniem się, ale bez uczucia wyczerpania
  • przez co najmniej 30 minut, 5 dni w tygodniu.
• Ryzyko sercowo-naczyniowe u osób aktywnych ruchowo jest o ok. 35% niższe. Ustalenie to opiera się jednak na analizach kohortowych — nie można wykluczyć ryzyka błędu: na przykład zdrowsze osoby dużo ćwiczą i żyją dłużej. Nie wiemy, czy ćwiczenia ruchowe są rzeczywiście odpowiedzialne za wydłużenie średniej długości życia.
• Jedyne randomizowane badanie w tym temacie⁶ zostało przeprowadzone na osobach z cukrzycą — i doprowadziło do rozczarowującego wyniku, że oprócz redukcji HbA1c nie wystąpił wpływ na kliniczne punkty końcowe, takie jak częstość zawałów serca i śmiertelność.

• Opublikowany niedawno przegląd systematyczny i metaanaliza, uwzgledniająca 142 badania głównie kohortowe  wykazała, że osoby o zdrowym  trybie życia (uwzględniono różne kryteria w tym aktywność fizyczną), w porównaniu z osobami nie stosującymi zasad zdrowego trybu miały niższe ryzyko śmiertelności z wszystkich przyczyn (HR=0,45, 95% CI 0,41 do 0,48, 74) i z przyczyn chorób sercowo-naczyniowych (HR=0,42, 95% CI 0,37 do 0,46, 41) oraz mniej incydentów sercowo-naczyniowych (HR=0,38, 95% CI 0,29 do 0,51).⁷

• Jeśli osiągnięty zostanie niższy czas trwania aktywności fizycznej i obciążenia, zastosowanie mają następujące zasady:
  • liczy się każda regularna sesja umiarkowanych ćwiczeń fizycznych
  • nawet minimalna aktywność fizyczna wiąże się ze zmniejszeniem śmiertelności w porównaniu z całkowitym brakiem aktywności fizycznej.⁸
• Aktywności o umiarkowanej intensywności obejmują np.:
  • marsz z prędkością 5 km/h: 3,3 MET (MET = równoważnik metaboliczny)
  • nordic walking 6 km/h: 5 MET
  • jazda na rowerze 18 km/h: 6 MET
• Obecnie nie jest jasne, czy ryzyko sercowo-naczyniowe można zmniejszyć za pomocą samego treningu siłowego.

Dieta

• Nawyki żywieniowe wpływają na ryzyko sercowo-naczyniowe przede wszystkim poprzez wpływ na takie czynniki jak dyslipidemia, wysokie ciśnienie tętnicze, cukrzyca i nadwaga, ale często także po prostu poprzez poprawę samopoczucia i jakości życia.³
• Można dokonać rozróżnienia między jakościowymi i ilościowymi składnikami żywienia.
  • Podstawą jest składnik jakościowy (żywienie działające ochronnie na naczynia krwionośne i serce).
  • Składnik ilościowy powinien być brany pod uwagę w odniesieniu do otyłości i wpływu metabolicznego.
• Odżywianie powinno być przede wszystkim zróżnicowane i zestawione wedle zaleceń dotyczących diety śródziemnomorskiej, diety DASH lub dieta fleksitariańskiej.
  • unikanie produktów przetworzonych powinno zminimalizować udział soli kuchennej oraz tłuszczów nasyconych, które należy zastąpić jedno- lub wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi.
• Zasadniczo nie powinno się zalecać suplementacji witaminami (jeśli nie występują ich niedobory).
• Przy planowaniu diety powinny zostać uwzględnione: wiek, płeć, indywidualne preferencje pacjenta, zwyczaje rodzinne, poziom aktywności fizycznej i status ekonomiczny.

Przykładowy skład diety śródziemnomorskiej

• Codziennie
  • produkty zbożowe: 1–2 porcje na posiłek, najlepiej w postaci produktów pełnoziarnistych
  • warzywa: 2 lub więcej porcji na posiłek, co najmniej jedna porcja dziennie w postaci surowej
  • owoce: 1–2 porcje na posiłek np. jako deser
  • płyny: 1,5–2 litrów wody i niesłodzonej herbaty ziołowej
  • nabiał: 2 porcje dziennie, najlepiej o niskiej zawartości tłuszczu
  • oliwa z oliwek: ważny składnik, bogaty w jednonienasycone kwasy tłuszczowe
  • oliwki, orzechy, ziarna/nasiona: źródło tłuszczów, białka, witamin
  • przyprawy, zioła, czosnek, cebula: dla urozmaicenia smaku i zmniejszenia spożycia soli
• Co tydzień
  • ryby/owoce morza: 2 lub więcej porcji
  • jajka: 2–4 porcje (w tym. gotowane i smażone)
  • białe mięso: 2 porcje
  • czerwone mięso: mniej niż 2 porcje, najlepiej cienko pokrojone; mięso przetworzone przemysłowo (np. kiełbasa, dania gotowe) — mniej niż 1 porcja
  • ziemniaki: do 3 porcji, w miarę możliwości świeżo przyrządzone
• Informacje ogólne
  • alkohol: spożycie powinno być ograniczone do maksymalnie umiarkowanego spożycia (mężczyźni do 2 kieliszków wina dziennie, kobiety do 1 kieliszka dziennie podczas posiłków).
  • sól (ze wszystkich źródeł tj. produkty i dosalanie) <5 g/dzień (2300 mg sodu/dzień)

Rzucenie palenia

• Wszystkich pacjentów należy pytać o używanie nikotyny i je dokumentować.
• Zaleca się całkowitego rzucenie palenia papierosów.
• Rzucenie palenia jest najskuteczniejszą ze wszystkich interwencji dotyczących stylu życia.
• Rzucenie palenia jest również bardziej skuteczne niż jakakolwiek farmakoterapia
  • zmniejszenie ryzyka o ok. 35–50%.
• Rzucenie palenia wydłuża życie średnio o:
  • o ok. 10 lat w przypadku rzucenia palenia w wieku 25–34 lat
  • o ok. 9 lat w przypadku rzucenia palenia w wieku 35–44 lat
  • o ok. 6 lat w przypadku rzucenia palenia w wieku 45–54 lat.
• Skuteczność konsultacji lekarskiej w rozpoczynaniu rzucania palenia:
  •  wskaźnik bez konsultacji, spontaniczne zaprzestanie: 2%/rok
  • wskaźnik po prostej, krótkiej konsultacji medycznej: 3–5%/rok
  • wyższe wskaźniki osiąga się dzięki bardziej intensywnej konsultacji i konsultacji przeprowadzanej przez lekarzy rodzinnych po szkoleniu.
• E-papierosy są rozważane jako opcja pomocna w zaprzestania palenia. Należy wziąć pod uwagę swoiste ryzyko płucne i ryzyko przewlekłego uzależnienia od e-papierosów.^9-10

Leczenie farmakologiczne

Nadciśnienie tętnicze^5,11

• Badanie przesiewowe: wykonanie pomiarów ciśnienia tętniczego u każdego > 18 r.ż. raz w roku.

•  Obniżanie ciśnienia tętniczego jest ważnym działaniem zmniejszających ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

• Nie należy zwlekać z rozpoczynaniem leczenia niefarmakologicznego i farmakologicznego u pacjentów z nadciśnieniem. 
• Wszyscy pacjenci z podwyższonym ciśnieniem tętniczym krwi (130-139/80-89 mmHg) oraz nadciśnieniem tętniczym (≥ 140/90 mmHG) powinni mieć włączone leczenie niefarmakologiczne. 
• Farmakoterapię należy: 
  • wprowadzić u  pacjentów z nadciśnieniem tętniczym 
  • rozważyć u osób z ciśnieniem 130-139/80-89 mmHg i wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym po 3 miesiącach leczenia niefarmakologicznego
• U pacjentów z podwyższonym ciśnieniem farmakoterapię rozpoczynać od monoterapii.
• Skurczowe ciśnienie tętnicze ≥180 mmHg i/lub rozkurczowe ≥110 mmHg: szybkie rozpoczęcie farmakologicznego leczenia hipotensyjnego
• Cele leczenia
  • Głównym celem jest zmniejszenie ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego.
  • Ogólnie rzecz biorąc, należy dążyć do ciśnienia skurczowego ≤130 mmHg i rozkurczowego ≤80 mmHg, ale nie niższych niż 120/70 mmHg.
  • Poniżej 140/90 mm Hg u osób starszych (80 lat i więcej oraz z czasem przeżycia< 3 lat), w zespole kruchości, w hipotonii ortostatycznej, w izolowanym skurczowym nadciśnieniu.  
• Główne grupy leków hipotensyjnych to: inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), antagoniści receptora angiotensyny II (sartany, ARB), antagoniści wapnia, diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne, beta-blokery. 
• Podstawowy wybór leku przeciwnadciśnieniowego powinien być dokonywany na podstawie:
  • skuteczności
  • tolerancji
  • chorób współistniejących
  • kosztów.
• Leczenie można rozpocząć jako:
  • monoterapię u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem tętniczym, zespołem kruchości,  
  • terapię skojarzoną, u większości pacjentów (najlepiej tabletka dwuskładnikowa - single-pill combination–SPC) np.:
    • diuretyk + inhibitor ACE (lub ARB)
    • antagonista wapnia + inhibitor ACE (lub ARB)
    • diuretyk + beta-bloker
• W celu zminimalizowania możliwych reakcji niepożądanych można rozważyć rozpoczęcie leczenia od dwóch leków przeciwnadciśnieniowych w dawce o połowę mniejszej niż standardowa.
• Jeśli ciśnienie tętnicze jest nadal niedostatecznie kontrolowane, dawkę można zwiększyć w ramach skojarzenia 2 leków, a w razie potrzeby terapię można rozszerzyć do skojarzenia 3 lub 4 leków.
• Przeprowadzenie kontroli terapii po 6-8 tygodniach, w przypadku nieuzyskania docelowych wartości intensyfikowanie leczenia i ponowne wizyty.
• Ocena skuteczności: z reguły badania kontrolne do momentu osiągnięcia docelowej wartości ciśnienia tętniczego.

Hipercholesterolemia¹²

• Stężenia LDL-C i nie-HDL-C są podstawowymi parametrami określającymi ryzyko sercowo-naczyniowe i służą do wyznaczania celów leczenia hipolipemizującego.
• Przed rozpoczęciem leczenia obniżającego stężenie lipidów należy najpierw rozważyć wtórną hiperlipoproteinemię i leczyć odpowiednie choroby podstawowe (np. zaburzenia nerek i wątroby, cukrzycę, niedoczynność tarczycy).
• U wszystkich pacjentów zaleca się modyfikację w zakresie stylu życia (zmniejszenie spożycia tłuszczów trans i tłuszczów nasyconych, zwiększenie spożycia błonnika i fitosteroli, zmniejszenie spożycia alkoholu, zaprzestanie palenia tytoniu, zwiększenie aktywności fizycznej, redukcję nadmiernej masy ciała).  
• Ponadto, ze względu na  duży wpływ zmiany stylu życia na ogólne ryzyko (względne zmniejszenie o ok. 35–45%) przed rozpoczęciem leczenia lekami obniżającymi stężenie lipidów, zasadne jest przedstawienie pacjentowi bezwzględnego i względnego ryzyka sercowo-naczyniowego oraz możliwych skutków leczenia.

• U pacjentów w prewencji pierwotnej zaleca się zmniejszenie stężenia LDL-C do wartości zależnych od grupy ryzyka sercowo-naczyniowego (oraz o ≥ 50% w stosunku do wartości wyjściowej); wartości docelowe przedstawiają się następująco:

  • bardzo wysokie ryzyko: LDL-C < 1,4 mmol/l (< 55 mg/dl)
  • wysokiego ryzyko: LDL-C < 1,8 mmol/l (< 70 mg/dl)
  • umiarkowane ryzyko: LDL-C < 2,5 mmol/l (< 100 mg/dl)
  • małe ryzyka sercowo-naczyniowego LDL-C < 3,0 mmol/l (< 115 mg/dl).
    • odpowiednie wartości nie-HDL-C są o 0,8 mmol/l (30 mg/dl) wyższe.
• Ponadto pacjenci z bardzo wysokim poziomem cholesterolu całkowitego >8 mmol/l (>310 mg/dl) lub LDL >4,9 mmol/l (>190 mg/dl), a w przypadku rodzinnej hipercholesterolemii i chorób sercowo-naczyniowych w wywiadzie zaleca się leczenie statyną ze względu na znacznie zwiększone ryzyko per se.
• Względne i bezwzględne zmniejszenie ryzyka
  • W badaniach, w których stosowano głównie statyny w małych i umiarkowanych dawkach (np. simwastatynę w dawce 40 mg), względne ryzyko zawału mięśnia sercowego było zmniejszone o ok. 30%, a śmiertelność o ok. 10%.
  • w dostępnych badaniach z medianą czasu trwania leczenia wynoszącą 4 lata bezwzględna redukcja (redukcja ryzyka w zależności od indywidualnego ryzyka początkowego): zawał mięśnia sercowego 0,8%, udar 0,4%, śmiertelność 0,4%
• Czas do osiągnięcia korzyści
  • Aby uniknąć poważnego incydentu sercowo-naczyniowego w profilaktyce pierwotnej, 100 osób musi być leczonych przez 2,5 roku.
• Grupy specjalne
  • Osoby starsze odnoszą mniejsze korzyści z leczenia statynami w profilaktyce pierwotnej niż osoby młodsze. U osób w wieku powyżej 75 lat nie można z całą pewnością udowodnić korzyści ze stosowania statyn.
  • W przypadku stwierdzonej cukrzycy należy oczekiwać nieco większego bezwzględnego zmniejszenia ryzyka niż w przypadku braku cukrzycy.
  • Nie udowodniono korzyści z leczenia statynami w przypadku dializ lub niewydolności serca.
• Dawkowanie
  • Terapia statynami jest leczeniem pierwszego wyboru w profilaktyce pierwotnej chorób układu krążenia na podłożu miażdżycowym u pacjentów z podwyższonym poziomem cholesterolu LDL.¹³
    • Zarówno wytyczne polskie jak i wytyczne ESC³ zalecają leczenie ukierunkowane na wartość docelową.
  • Aby osiągnąć cele określone dla danego poziomu ryzyka zaleca się przepisywanie statyn o wysokiej intensywności, do najwyższej tolerowanej dawki.
• Terapia skojarzona
  • Jeśli cel terapii nie został osiągnięty przy maksymalnej tolerowanej dawce statyny, zaleca się skojarzenie z ezetymibem.
  • W prewencji pierwotnej, u pacjentów bardzo wysokiego ryzyka, jeśli cel LDL-C nie został osiągnięty przy zastosowaniu statyny i ezetymibu, można rozważyć skojarzenie z inhibitorem PCSK9.
• Ból mięśni jako reakcja niepożądana
  • Występuje zwykle 4–6 tygodni po rozpoczęciu leczenia.
  • W pierwszym roku leczenia umiarkowaną dawką odnotowano jeden dodatkowy przypadek dolegliwości mięśniowych na 100 osób, który można przypisać leczeniu statynami.
  • W przypadku dolegliwości mięśniowych wywołanych przez statyny należy wyjaśnić następujące kwestie:
    1. Czy występuje uszkodzenie mięśni (CK >5-krotności górnej granicy)?
    2. Czy istnieją oznaki innych przyczyn dolegliwości mięśniowych?
    3. Czy nadal istnieje korzystny stosunek korzyści do ryzyka leczenia statynami z punktu widzenia lekarza i pacjenta?
    4. Czy tolerowana jest bardzo niska dawka lub alternatywna statyna?
  • Rozpoznanie „nietolerancji statyny” zakłada, że co najmniej dwie różne statyny nie były tolerowane, nawet w niskich dawkach.
  • Możliwe działania:
    1. redukcja dawki
    2. przejście na inną statynę
    3. odstawienie.
• W przypadku chorób sercowo-naczyniowych w wywiadzie rodzinnym i znacznie podwyższonego poziomu cholesterolu, należy skierować pacjenta do specjalisty.

Cukrzyca

• Podstawowymi metodami leczenia cukrzycy są regularna aktywność fizyczna, doradztwo żywieniowe i redukcja masy ciała, a następnie leczenie farmakologiczne.
• Metformina powinna być stosowana w celu zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego w przypadku osób z nadwagą z cukrzycą typu 2, jeśli nie osiągnięto zadowalającego spadku HbA1c za pomocą zmiany stylu życia.
  • względne zmniejszenie ryzyka o 40% w przypadku stosowania metforminy
• U osób z licznymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego powinny być preferowane leki z grupy agonistów receptora GLP-1 i inhibitory SGLT-2.

Leki hamujące agregację płytek krwi

• Stosowanie leków przeciwpłytkowych w profilaktyce pierwotnej od lat budzi kontrowersje.^14-16
• Zasadniczo ASA nie powinien być stosowany w profilaktyce pierwotnej chorób sercowo-naczyniowych.
• W przypadku bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego możliwe działanie profilaktyczne ASA w stosunku do spodziewanego ryzyka krwawienia (możliwa farmakologiczna ochrona gastrologiczna) powinny być szczegółowo rozważane indywidualnie u poszczególnych pacjentów.
• Leczenie przeciwpłytkowe nie powinno być oferowane w ramach profilaktyki pierwotnej osobom w wieku 60 lat i starszym.

Różnice związane z płcią

• Ogólnie rzecz biorąc, istnieje mniej wiarygodnej wiedzy na temat mechanizmów, rokowania i leczenia chorób sercowo-naczyniowych u kobiet, ponieważ w przeszłości kobiety były niedostatecznie reprezentowane w badaniach.
• Klasyczne czynniki ryzyka mogą mieć różny wpływ w zależności od płci.
  • Na przykład palenie jest związane z wyższym względnym ryzykiem zaburzeń serca u kobiet.
  • I odwrotnie, rzucenie palenia prowadzi do szybszego zmniejszenia ryzyka u kobiet niż u mężczyzn.
• Do tej pory czynniki ryzyka były rejestrowane rzadziej u kobiet niż u mężczyzn i kobiety były rzadziej informowane o istniejącym ryzyku sercowo-naczyniowym.¹⁷
• Z drugiej strony, wykształcone kobiety częściej niż mężczyźni stosują strategie profilaktyki pierwotnej.¹⁸

Szczególne uwagi w przypadku osób starszych

• Osoby starsze są często reprezentowane w badaniach naukowych dotyczących terapii jedynie w ograniczonym zakresie, więc brakuje odpowiednich dowodów.
• Dlatego w ramach leczenia często wymagane są indywidualne rozważania.
• Statyny
  • W starszym wieku wskazanie do leczenia powinno opierać się na 10-letniej oczekiwanej długości życia.
  • W przypadku osób w wieku >75 lat bez cukrzycy nie ma pewności co do pozytywnego stosunku korzyści do ryzyka.
    • Można również rozważyć i omówić przerwanie dotychczasowego leczenia statynami, szczególnie w przypadku krótkiej oczekiwanej długości życia i pogorszenia ogólnego stanu fizycznego.
• Leki przeciwnadciśnieniowe
  • Dostępne są dowody dotyczące osób w wieku od 40 do 80 lat; decyzję o rozpoczęciu leczenia hipotensyjnego u osób starszych należy podejmować indywidualnie.
  • Szacuje się, że sprawne osoby starsze prawdopodobnie odniosą korzyści z leczenia hipotensyjnego, lecz korzyści dla pacjentów z wielochorobowością i zespołem kruchości są mniej jasne.
    • Należy również wziąć pod uwagę zwiększone ryzyko upadku, leki przeciwnadciśnieniowe należą do „leków zwiększających ryzyko upadku.“
• Leki hamujące agregację płytek krwi
  • Ze względu na rosnące ryzyko krwawienia, stosowanie ASA w profilaktyce pierwotnej u osób starszych należy oceniać szczególnie krytycznie.¹⁹

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Zawał serca.
• Migotanie i trzepotanie przedsionków.
• Dlaczego warto rzucić palenie i jak to zrobić?
• Pełnowartościowa dieta.