Profilaktyka pierwotna chorób układu sercowo-naczyniowego
Informacje ogólne
Wprowadzenie
W rozwiniętych krajach świata, również w Polsce, choroby układu sercowo-naczyniowego stanowią główną przyczynę utraty produktywności, chorobowości, inwalidztwa i zgonów.
Śmiertelność z powodu chorób sercowo-naczyniowych spadła w ostatnich latach, prawdopodobnie ze względu na postępy w leczeniu ostrych przypadków oraz lepszą profilaktykę pierwotną i wtórną, ale pewną rolę mogą również odgrywać inne czynniki, takie jak ogólny standard życia lub długi okres pokoju w Europie.
W Polsce, od 1992 r. udział chorób układu krążenia w ogólnej liczbie zgonów zmniejszył sie z 52% do 35% w 2021 r.
w 2021 r. standaryzowany współczynnik zgonów z powodu chorób układu krążenia wynosił 359 osób na 100 tys. ludności.1
Niemniej jednak, choroba wieńcowa i udar nadal należą do najważniejszych przyczyn śmiertelności i niepełnosprawności w Europie.
Uniknięcie lub przynajmniej opóźnienie wystąpienia miażdżycowej choroby tętnic poprzez profilaktykę pierwotną może prowadzić do znacznego wydłużenia życia.
Prewencja pierwotna - działania realizowane w odniesieniu do osób zdrowych, u których nie doszło jeszcze do rozwoju choroby, natomiast z powodu występowania czynników ryzyka narażenie na chorobę jest zwiększone; np. kontrola modyfikowalnych czynników ryzyka.
Określenie ryzyka sercowo-naczyniowego, konsultacje w tym zakresie oraz postępowanie niefermakologiczne i farmakologiczne są istotnymi elementami pierwotnej profilaktyki układu sercowo-naczyniowego i mają ogromne znaczenie.2 .
Cele konsultacji udzielanych przez lekarzy rodzinnych w zakresie profilaktyki pierwotnej
Identyfikacja pacjentów ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym
Zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności z powodu chorób sercowo-naczyniowych dzięki działaniom w zakresie profilaktyki pierwotnej
Jednocześnie należy unikać nadmiernej diagnostyki i przesadnej opieki przy niskim ryzyku sercowo-naczyniowym (profilakyka czwartorzędowa).
Wspólne podejmowanie decyzji przez lekarzy rodzinnych i pacjentów w oparciu o dostarczone informacje
Obliczanie ryzyka i przekazywanie informacji na ten temat
Wskazanie do obliczenia ryzyka
Ustrukturyzowaną ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego należy rozważyć w następujących sytuacjach:
przy okazji badania lekarskiego (przy braku czynników ruzyka) dla kobiet >60 lat, dla mężczyzn >55 lat
Uwzgluwzględnia również terapeutycznie obniżone ciśnienie tętnicze.
Wykorzystywanywykorzystywany w Niemczech, w Polsce nie używany.
SCORE2 (Systematic COronary Risk Evaluation) i SCORE2-OP3
ryzyko wystąpienia zakończonego lub niezakończonego zgonem epizodu serowo-naczyniowego (zawał serca, udar), w ciągu najbliższych 10 lat
dla osób bez rozpoznanych dotychczas chorób układu krążenia na podłożu miażdżycowym, przewlekłej choroby nerek, z obecnymi czynnikami ryzyka, które nie są leczone lub są stabilne na przestrzeni kilku lat
SCORE2 dla osób w wieku 40-69 lat; SCORE2-OP dla osób w wieku 70-89 lat
opracowane na podstawie dużych europejskich badań kohortowych
ocenia cukrzycę tylko wg kategorii i nie bierze pod uwagę aktualnej hlikemi.
ryzyko wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych u osób z cukrzycą typu 2 w ciagu 10 lat
dla osób w wieku 40-69 lat
uwzględnia: wiek, płeć, wiek zdiagnozowania cukrzycy, palenie tytoniu, poziom cholesterolu całkowitego i HDL, ciśnienie skurczowe krwi, poziom HBA1c, eGFR.
Ryzyko chorób sercowo-naczyniowych należy obliczyć u pacjentów chorujących na cukrzycę.
U osób z cukrzycą stężenie lipidów we krwi powinno być oznaczane w ramach oceny ryzyka sercowo-naczyniowego.
Związek ze zdarzeniami sercowo-naczyniowymi wykazano w przypadku innych czynników ryzyka, ale nie należy ich rutynowo określać w celu obliczenia ryzyka po rozważeniu korzyści i szkód:
częstość oddechów lub tętno zauważalnie wzrastające wraz z uczuciem ciepła albo poceniem się, ale bez uczucia wyczerpania
przez co najmniej 30 minut, 5 dni w tygodniu
Ryzyko sercowo-naczyniowe u osób zażywających ruchu jest o ok. 35% niższe. Ustalenie to opiera się jednak na analizach kohortowych — nie można wykluczyć ryzyka błędu: na przykład ludzie, którzy są zdrowi i dużo ćwiczą, żyją dłużej. Nie wiemy, czy ćwiczenia ruchowe są rzeczywiście odpowiedzialne za wydłużenie średniej długości życia.
Jedyne randomizowane badanie w tym temacie4 zostało przeprowadzone na osobach z cukrzycą — i doprowadziło do rozczarowującego wyniku, że oprócz redukcji HbA1c nie wywarty został wpływ na kliniczne punkty końcowe, takie jak częstość zawałów serca i śmiertelność.
Jeśli osiągnięty zostanie tylko niższy czas trwania obciążenia, zastosowanie mają następujące zasady:
Liczy się każda regularna sesja umiarkowanych ćwiczeń fizycznych.
Nawet minimalna aktywność fizyczna wiąże się ze zmniejszeniem śmiertelności w porównaniu z całkowitym brakiem aktywności fizycznej5.
Aktywności o umiarkowanej intensywności obejmują np.:
marsz z prędkością 5 km/h: 3,3 MET (MET = równoważnik metaboliczny)
nordic walking 6 km/h: 5 MET
jazda na rowerze 18 km/h: 6 MET
Obecnie nie jest jasne, czy ryzyko sercowo-naczyniowe można zmniejszyć za pomocą samego treningu siłowego.
Dieta
Nawyki żywieniowe wpływają na ryzyko sercowo-naczyniowe przede wszystkim poprzez wpływ na czynniki ryzyka, takie jak dyslipidemia, wysokie ciśnienie tętnicze, cukrzyca i nadwaga, ale często także po prostu poprzez poprawę samopoczucia i jakości życia3.
Można dokonać rozróżnienia między jakościowymi i ilościowymi składnikami żywienia.
Podstawą jest składnik jakościowy (odżywianie ochronne naczyń krwionośnych i mięśnia sercowego).
Składnik ilościowy powinien być brany pod uwagę tylko w przypadku otyłości, a przede wszystkim incydentu metabolicznego.
Odżywianie powinno być przede wszystkim zróżnicowane i zestawione wedle zaleceń dotyczących diety śródziemnomorskiej.
To oraz unikanie produktów przetworzonych powinno zminimalizować udział tłuszczów nasyconych, które należy zastąpić jedno- lub wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi.
Zasadniczo nie powinno się zalecać suplementacji witaminami lub produktami zawierającymi przeciwutleniacze.
Skład diety śródziemnomorskiej
Codziennie
produkty zbożowe: 1–2 porcje na posiłek, najlepiej w postaci produktów pełnoziarnistych
warzywa: 2 lub więcej porcji na posiłek, co najmniej jedna porcja dziennie w postaci surowej
owoce: 1–2 porcje na posiłek np. jako deser
płyny: 1,5–2 litrów wody i niesłodzonej herbaty ziołowej
nabiał: 2 porcje dziennie, najlepiej o niskiej zawartości tłuszczu
oliwa z oliwek: bardziej elementarny składnik, bogaty w jednonienasycone kwasy tłuszczowe
oliwki, orzechy, ziarna/nasiona: źródło tłuszczów, białka, witamin
przyprawy, zioła, czosnek, cebula: jako przyprawy dla urozmaicenia smaku i zmniejszenia spożycia soli
Co tydzień
ryby/owoce morza: 2 lub więcej porcji
jajka: 2–4 porcje (w tym. gotowane i pieczone)
białe mięso: 2 porcje
czerwone mięso: mniej niż 2 porcje, najlepiej cienko pokrojone; mięso przetworzone przemysłowo (np. kiełbasa, dania gotowe) — mniej niż 1 porcja
ziemniaki: do 3 porcji, w miarę możliwości świeżo przyrządzone
Informacje ogólne
alkohol: spożycie powinno być ograniczone do maksymalnie umiarkowanego spożycia (mężczyźni do 2 kieliszków wina dziennie, kobiety do 1 kieliszka dziennie podczas posiłków).
W celu zminimalizowania możliwych reakcji niepożądanych można rozważyć rozpoczęcie leczenia od dwóch leków przeciwnadciśnieniowych w dawce o połowę mniejszej niż standardowa.
Terapia skojarzona jest również zalecana, jeśli ciśnienie tętnicze jest nadal >20/10 mmHg powyżej wartości docelowej po leczeniu odpowiednią dawką leku.
Jeśli ciśnienie tętnicze jest nadal niedostatecznie kontrolowane, dawkę można zwiększyć w ramach skojarzenia 2 leków, a w razie potrzeby terapię można rozszerzyć do skojarzenia 3 lub 4 leków.
Ocena skuteczności: z reguły comiesięczne badania kontrolne do momentu osiągnięcia docelowej wartości ciśnienia tętniczego
Hipercholesterolemia
Przed rozpoczęciem leczenia obniżającego stężenie lipidów należy najpierw rozważyć wtórną hiperlipoproteinemię i leczyć odpowiednie choroby podstawowe (np. zaburzenia nerek i wątroby, cukrzycę, niedoczynność tarczycy).
Ponadto, ze względu na lepszy wpływ zmiany stylu życia na ogólne ryzyko (względne zmniejszenie o ok. 35–45%) przed rozpoczęciem leczenia lekami obniżającymi stężenie lipidów, zasadne jest przedstawienie bezwzględnego i względnego ryzyka sercowo-naczyniowego oraz możliwych skutków leczenia.
Zalecenia w zależności od całkowitego 10-letniego ryzyka sercowo-naczyniowego
Ryzyko >20%: należy zaproponować leczenie statynami.
Ryzyko 10–20% (lub wyraźnie zwiększone ryzyko związane z wiekiem): terapię statynami można rozważyć po indywidualnej konsultacji.
Ponadto pacjenci z bardzo wysokim poziomem cholesterolu całkowitego >8 mmol/l (>310 mg/dl) lub LDL >4,9 mmol/l (>190 mg/dl), a w przypadku rodzinnej hipercholesterolemii i chorób sercowo-naczyniowych w wywiadzie zaleca się leczenie statyną ze względu na znacznie zwiększone ryzyko per se.
Względne i bezwzględne zmniejszenie ryzyka
W badaniach, w których stosowano głównie statyny w małych i umiarkowanych dawkach (np. simwastatynę w dawce 40 mg), względne ryzyko zawału mięśnia sercowego było zmniejszone o ok. 30%, a śmiertelność o ok. 10%.
w dostępnych badaniach z medianą czasu trwania leczenia wynoszącą 4 lata bezwzględna redukcja (redukcja ryzyka w zależności od indywidualnego ryzyka początkowego): zawał mięśnia sercowego 0,8%, udar 0,4%, śmiertelność 0,4%
Czas do osiągnięcia korzyści
Aby uniknąć poważnego incydentu sercowo-naczyniowego w profilaktyce pierwotnej, 100 osób musi być leczonych przez 2,5 roku.
Grupy specjalne
Osoby starsze odnoszą mniejsze korzyści z leczenia statynami w profilaktyce pierwotnej niż osoby młodsze. U osób w wieku powyżej 75 lat nie można z całą pewnością udowodnić korzyści ze stosowania statyn.
W przypadku stwierdzonej cukrzycy należy oczekiwać nieco większego bezwzględnego zmniejszenia ryzyka niż w przypadku braku cukrzycy.
Nie udowodniono korzyści z leczenia statynami w przypadku dializ lub niewydolności serca.
Dawkowanie
Terapia statynami jest leczeniem pierwszego wyboru w profilaktyce pierwotnej choroby układu krązenia na podłozu miażdżycowym u pacjentów z podwyższonym poziomem cholesterolu LDL (≥190 mg/dl), u pacjentów z cukrzycą w wieku od 40 do 75 lat oraz u osób, u których po rozmowie z pacjentem na temat ryzyka ustalono, że ryzyko jest wysokie.6
Leczenie powinno być prowadzone jako „terapia stałą dawką” w standardowych dawkach (w szczególności simwastatyna lub prawastatyna 20–40 mg/d); nie należy miareczkować dawki do określonej wartości docelowej LDL.
Nie ma dowodów na to, że pacjenci w profilaktyce pierwotnej odnoszą korzyści z miareczkowania zgodnie z określonymi docelowymi wartościami LDL-C.
W odstępstwie od tego, obecne wytyczne ESC zalecają leczenie ukierunkowane na wartość docelową3.
Terapia wysokimi dawkami statyn nie powinna być prowadzona u osób bez objawowych chorób sercowo-naczyniowych lub rodzinnej hipercholesterolemii.
Nie ma danych z randomizowanych badań potwierdzających korzyści ze zintensyfikowanej terapii statynami w profilaktyce pierwotnej.
Począwszy od średniej dawki jej podwojenie zwykle prowadzi tylko do niewielkiego dodatkowego efektu LDL ze wzrostem reakcji niepożądanych. Simwastatyny nigdy nie należy stosować w dawce większej niż 40 mg.
Ból mięśni jako reakcja niepożądana
Występuje zwykle 4–6 tygodni po rozpoczęciu leczenia.
W pierwszym roku leczenia umiarkowaną dawką odnotowano jeden dodatkowy przypadek dolegliwości mięśniowych na 100 osób, który można przypisać leczeniu statynami.
W przypadku dolegliwości mięśniowych wywołanych przez statyny należy wyjaśnić następujące kwestie:
Czy występuje uszkodzenie mięśni (CK >5-krotności górnej granicy)?
Czy istnieją oznaki innych przyczyn dolegliwości mięśniowych?
Czy nadal istnieje korzystny stosunek korzyści do ryzyka leczenia statynami z punktu widzenia lekarza i pacjenta?
Czy tolerowana jest bardzo niska dawka lub alternatywna statyna?
Rozpoznanie „nietolerancji statyny” zakłada, że co najmniej dwie różne statyny nie były tolerowane, nawet w niskich dawkach.
możliwe działania
redukcja dawki
przejście na inną statynę
odstawienie
Ze względu na brak potwierdzonych korzyści nie należy stosować innych substancji czynnych niż statyny lub (przy nietolerancji fibratów), takich jak ezetymib, cholestyramina, kwasy tłuszczowe omega-3, o ile nie występuje objawowe choroba sercowo-naczyniowa lub rodzinna hipercholesterolemia.
W przypadku chorób sercowo-naczyniowych w wywiadzie rodzinnym i znacznie podwyższonego poziomu cholesterolu, należy skierować pacjenta do specjalisty.
Podstawowymi metodami leczenia cukrzycy są regularna aktywność fizyczna, doradztwo żywieniowe i redukcja masy ciała, a następnie leczenie farmakologiczne.
Metformina powinna być stosowana w celu zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego w przypadku osób z nadwagą z cukrzycą typu 2, jeśli nie osiągnięto zadowalającego spadku HbA1c za pomocą zmiany stylu życia.
względne zmniejszenie ryzyka o 40% w przypadku stosowania metforminy
Obniżenie poziomu HbA1c poniżej 7,0% za pomocą leków nie zapewnia korzyści netto i dlatego nie powinno być stosowane w profilaktyce sercowo-naczyniowej.
leki hamujące agregację płytek krwi
Stosowanie leków przeciwpłytkowych w profilaktyce pierwotnej od lat budzi kontrowersje.
Zasadniczo ASA nie powinien być stosowany w profilaktyce pierwotnej chorób sercowo-naczyniowych.
W przypadku bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego możliwe pierwotne działanie profilaktyczne ASA w stosunku do spodziewanego ryzyka krwawienia (jak również możliwa farmakologiczna ochrona gastrologiczna) powinny być szczegółowo omówione indywidualnie.
Leczenie przeciwpłytkowe nie powinno być oferowane w ramach profilaktyki pierwotnej osobom w wieku 60 lat i starszym.
Różnice związane z płcią
Ogólnie rzecz biorąc, istnieje mniej wiarygodnej wiedzy na temat mechanizmów, rokowania i leczenia chorób sercowo-naczyniowych u kobiet, ponieważ w przeszłości kobiety były niedostatecznie reprezentowane w badaniach.
Klasyczne czynniki ryzyka mogą mieć różny wpływ w zależności od płci.
Na przykład palenie jest związane z wyższym względnym ryzykiem zaburzeń serca u kobiet.
I odwrotnie, rzucenie palenia prowadzi do szybszego zmniejszenia ryzyka u kobiet niż u mężczyzn.
Do tej pory czynniki ryzyka były rejestrowane rzadziej u kobiet niż u mężczyzn i kobiety były rzadziej informowane o istniejącym ryzyku sercowo-naczyniowym7.
Z drugiej strony, wykształcone kobiety częściej niż mężczyźni stosują strategie profilaktyki pierwotnej8.
Szczególne uwagi w przypadku osób starszych
Osoby starsze są często reprezentowane w badaniach terapeutycznych jedynie w ograniczonym zakresie, więc brakuje odpowiednich dowodów.
Dlatego w ramach leczenia często wymagane są indywidualne rozważania.
Statyny
W starszym wieku wskazanie do leczenia powinno opierać się na 10-letniej oczekiwanej długości życia.
W przypadku osób w wieku >75 lat bez cukrzycy nie ma pewności co do pozytywnego stosunku korzyści do ryzyka.
Można również omówić przerwanie dotychczasowego leczenia statynami, szczególnie w przypadku skrócenia oczekiwanej długości życia i pogorszenia ogólnego stanu fizycznego.
Leki przeciwnadciśnieniowe
Dostępne są dowody dotyczące osób w wieku od 40 do 80 lat; decyzję o rozpoczęciu leczenia hipotensyjnego u osób starszych należy podejmować indywidualnie.
Szacuje się, że sprawne osoby starsze prawdopodobnie odniosą korzyści z leczenia hipotensyjnego, lecz korzyści dla pacjentów geriatrycznych są mniej jasne.
Należy również wziąć pod uwagę zwiększone ryzyko upadku, leki przeciwnadciśnieniowe należą do „leków zwiększających ryzyko upadku.“
Leki hamujące agregację płytek krwi
Ze względu na rosnące ryzyko krwawienia, stosowanie ASA w profilaktyce pierwotnej u osób starszych należy oceniać szczególnie krytycznie9.
European Society of Cardiology. Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Stand 2021. www.escardio.org
Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Sep 10;140(11):e596-e646. ACC/AHA
Piśmiennictwo
Potyra M, Góral-Radziszewska K, Waśkiewicz K, et al. Trwanie życia w 2022 r. GUS, Warszawa 2023. stat.gov.pl
Angelow A, Klötzer C, Donner-Banzhoff N, et al. Validation of cardiovascular risk prediction by the arriba instrument— an analysis based on data from the Study of Health in Pomerania. Dtsch Arztebl Int 2022; 119: 476–82. doi:10.3238/arztebl.m2022.0220 DOI
European Society of Cardiology. Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Stand 2021. www.escardio.org
Wing R, Bolin P, Brancati F, et al.; The Look AHEAD Research Group. Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes. . N Engl J Med 2013;369:145-54. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Grandes G, García-Alvarez, Ansorena M, et al. Any increment in physical activity reduces mortality risk of physically inactive patients:prospective cohort study in primary care. Br J Gen Pract 2022. bjgp.org
Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Sep 10;140(11):e596-e646. doi: 10.1161/CIR.0000000000000678. Epub 2019 Mar 17. Erratum in: Circulation. 2019 Sep 10;140(11):e649-e650. Circulation. 2020 Apr 21;141(16):e774. doi: 10.1161/CIR.0000000000000771. PMID: 30879355; PMCID: PMC7734661. www.ahajournals.org
Delpech R, Ringa V, Falcoff H, et al. Primary prevention of cardiovascular disease: More patient gender-based differences in risk evaluation among male general practitioners. Eur J Prev Cardiol 2016; 23: 1831-1838. doi:10.1177/2047487316648476 DOI
Wally-Attaej M, Joseph P, Rosengren A, et al. Variations between women and men in risk factors, treatments, cardiovascular disease incidence, and death in 27 high-income, middle-income, and low-income countries (PURE): a prospective cohort study. Lancet 2020; 396: 97-109. doi:10.1016/S0140-6736(20)30543-2 DOI
US Preventive Services Task Force . Aspirin Use to Prevent Cardiovascular Disease. JAMA 2022; 327: 1577-1584. doi:10.1001/jama.2022.4983 DOI
Thomas K, Dalili M, Lopez-Lopez J. Smoking cessation medicines and e-cigarettes: a systematic review, network meta-analysis and cost-effectiveness analysis. Health Technol Assess. 2021 Oct;25(59):1-224. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Hartmann-Boyce J, Lindson N, Butler AR, et al. Electronic cigarettes for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Nov 17;11(11):CD010216. www.cochranelibrary.com
ASCEND Study Collaborative Group. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2018; 379:1529-1539. PMID: 30146931. www.ncbi.nlm.nih.gov
Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial.. Lancet 2018; 392: 1036-1046. pmid:30158069 PubMed
McNeil J, Wolfe R, Woods R, et al. Effect of Aspirin on Cardiovascular Events and Bleeding in the Healthy Elderly. N Engl J Med 2018; 379: 1509-18. pmid:30221597 PubMed
Autorzy
Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i.Br.
Günther Egidi, Dr. med., Arzt für Allgemeinmedizin, Bremen (Review)
profilaktyka pierwotna chorób układu krążenia. Profilaktyka pierwotna chorób układu krążenia
W rozwiniętych krajach świata, również w Polsce, choroby układu sercowo-naczyniowego stanowią główną przyczynę utraty produktywności, chorobowości, inwalidztwa i zgonów.
Kardiologia/Choroby serca i naczyń
Profilaktyka pierwotna chorób układu sercowo-naczyniowego