Informacje ogólne

Definicja

• Do podstawowych czynności poznawczych (kognitywnych) należą: uwaga, spostrzeganie, pamięć, myślenie, mowa.^1-3
• Zaburzenia poznawcze często występują po udarze
  • obserwuje się zarówno ostre pogorszenie czynności poznawczych występujace jako bezpośrednie następstwo udaru, jak i utrzymujące się deficyty kognitywne po kilku latach.⁴
• Do najczęstszych objawów należą:
  • zespół zaniedbywania połowiczego: nieświadome zaniedbywanie bodźców pochodzących z jednej strony
  • trudności z percepcją przestrzenną; trudności z czynnościami przestrzenno-konstrukcyjnymi 
  • apraksja: trudności w wykonywaniu dowolnie ukierunkowanych czynności z powodu zaburzonej koordynacji poszczególnych elementów sekwencji ruchowych
• Objawy występują:
  • u ponad połowy pacjentów podczas ostrej fazy
  • u około 1/4 chorych również w dalszym przebiegu rekonwalescencji

Częstość występowania

• Dane dotyczące częstości występowania deficytów poznawczych po udarze pozostają niespójne. Głównymi przyczynami braku dobrze udokumentowanych danych są przede wszystkim rozbieżności w definicjach poszczególnych zaburzeń procesów poznawczych i zróżnicowane populacje pacjentów doznających udaru. 
• Najczęściej występujące zaburzenia:
  • apraksja (upośledzenie precyzyjnych, celowych ruchów)
  • zespół zaniedbywania połowiczego (pomijania jednostronnego, „hemineglect syndrome”) 
  • problemy z percepcją przestrzenną i określaniem kierunków

Apraksja

• Apraksja to upośledzenie zdolności wykonywania złożonych, celowych ruchów
  
  • przyczyną nie są niedowłady, deficyty czuciowe lub inne problemy z narządem ruchu
• Trudności z:
  • poszczególnymi elementami sekwencji ruchowej - lub -
  • wykonaniem prawidłowej sekwencji poszczególnych elementów czynności
• Objawy kliniczne
  • tendencja do perseweracji (uporczywe powtarzanie jednego ruchu)
  • trudności w wykonaniu zadania
  • trudności w korzystaniu z narzędzi
  • problemy z używaniem przedmiotów
  • ograniczone dostosowanie siły chwytu do określonej czynności 
  • niezdarne ruchy
• Apraksja często związana z uszkodzeniem lewej półkuli mózgu
• Często występująca jednoczasowo z apraksją: afazja (zaburzenie funkcji językowych)
  • trudne do rozróżnienia szczególnie w przypadkach towarzyszącej afazji czuciowej (zaburzonego rozumienia mowy): u pacjentów pojawia się w pewnych okolicznościach apraksja, ponieważ z powodu ograniczonego rozumienia języka, polecenia nie mogą zostać zrealizowane
• Badanie pod kątem apraksji
  • należy zachęcić pacjenta do zaprezentowania wykonania codziennych czynności, takich jak czesanie włosów czy mycie zębów
  • należy pokazać prawidłowe sekwencje ruchów i poprosić pacjenta o ich naśladowanie

Problemy z percepcją przestrzenną i kierunkiem

• Zakłócenia percepcji spowodowane zaburzeniem:
  • operacji okulomotorycznych (sakkady - ruchy sakkadowe, fiksacje)
  • operacji motorycznych (wskazywanie lub ruchy chwytające)
• Powoduje to:
  • trudności w wykonywaniu prawie wszystkich czynności kontrolowanych wzrokowo,
  • problemy z uchwyceniem relacji między własnym ciałem a otaczającą przestrzenią,
  • problemy z rozróżnieniem między prawą a lewą stroną
  • niezdolność do prawidłowego oszacowania odległości
  • problemy z relacjami obiektów względem siebie

Agnozja

• Agnozja to zaburzenia rozpoznawania znanych bodźców pomimo nienaruszonych narządów zmysłów
• Czysta agnozja występuje dość rzadko, częściej jako element zaburzonej percepcji przestrzennej i kierunkowej
• Różne formy agnozji
  • agnozja dotykowa
    • obiekt w dłoni nie jest rozpoznawany pomimo zachowanych funkcji sensorycznych.
  • agnozja wzrokowa
    • niezdolność do rozpoznania i sklasyfikowania widzianego przedmiotu pomimo nienaruszonej percepcji wzrokowej
  • prozopagnozja
    • niezdolność do rozpoznawania twarzy
  • agnozja słuchowa
    • znaczenie słów nie jest rozpoznawane pomimo niezaburzonego słuchu

Zespół zaniedbywania połowiczego

• Zespół zaniedbywania połowiczego (pomijania stronnego, zaniedbywania jednostronnego, przestrzennego - „hemispatial neglect”, „hemineglect syndrome”) to nieświadome zaniedbywanie bodźców pochodzące z jednej połowy ciała lub z jednej strony przestrzeni
• Rodzaje zespołu zaniedbywania - może dotyczyć różnych modalności sensorycznych, często w formie różnych kombinacji:
  • zaniedbywanie wzrokowe
    • odchylenie osi wzrokowej w kierunku uszkodzonej strony mózgu
    • obiekty i osoby na stronie zaniedbywanej są pomijane.
  • zaniedbywanie akustyczne
    • brak percepcji dźwięku po stronie zaniedbywania
    • trudności z przypisaniem kierunku dźwięków
  • zaniedbywanie somatosensoryczne
    • brak odczuwania dotyku i bólu po stronie zaniedbywanej
    • nieprawidłowe przypisanie bodźców do strony niedotkniętej chorobą
  • zaniedbywanie motoryczne
    • praktycznie brak aktywności ruchowej po stronie zaniedbywanej
  • zaniedbywanie węchowe
    • ma mniejsze znaczenie kliniczne, ponieważ zapachy mogą być odbierane z drugiej strony
• Zakres zaniedbywania
  • występowanie w różnym stopniu nasilenia pomiędzy nieznaczną częściową nieuwagą, wykrywalną jedynie za pomocą testów neuropsychologicznych a całkowitym zaniedbaniem chorej połowy ciała
• Zaniedbanie należy odróżnić od:
  • utraty pola widzenia po jednej stronie (hemianopsja)
  • osłabienia czucia dotyku po jednej stronie (możliwe jednoczesne występowanie obu zaburzeń)
  • wygaszania czuciowego (ekstynkcji) - pomijania bodźca po stronie przeciwnej do uszkodzenia, w sytuacji, gdy po stronie uszkodzenia pojawia się inny konkurujący bodziec
• Zaniedbania nie należy mylić z wyparciem wywołanym psychologicznie (wyparcie udaru i jego konsekwencji, np. niedowładów)

• Badanie pacjenta pod kątem zespołu zaniedbywania są możliwe przy użyciu różnych testów
  • proste testy przyłóżkowe
    • zagadnięcie pacjenta z obu stron i obserwacja reakcji
    • ustawienie bodźca jednocześnie po obu stronach, np. dotyku: brak percepcji bodźca po stronie zaniedbania (zjawisko wygaszania)
    • ustalenie, czy występuje umiejętność równie dobrego czytania początku i końca linijki tekstu
    • ustalenie, czy pacjent używa całego arkusza podczas pisania
    • ocena opisu zdjęcia: zdolność uchwycenia elementów zdjęcia po obu stronach
    • ustalenie, czy pacjent prawidłowo:
      • naśladuje czesanie włosów na całej powierzchni głowy
      • nazywa przedmioty w pomieszczeniu (zaniedbywanie przestrzenne)
      • wymienia budowle, np. na placu w swojej miejscowości (zaniedbywanie wyobrażeniowe)
  • testy formalne
    • zaznaczenie środka różnych linii
    • zaznaczanie kółek i krzyżyków równomiernie rozmieszczonych na kartce papieru
    • rysowanie obiektów, twarzy, itp.: niekompletność po stronie zaniedbywanej
    • rozmieszczenie obiektów na powierzchni: równomierne rozmieszczenie

Anozognozja

• Anozognozja - nieświadomość własnej choroby lub zaburzeń – wystąpienie tego objawu ma niekorzystny wpływ na efekty leczenia
  • brak swiadomości obecności zaburzeń poudarowych, np. niedowładu
• Deficyty są często maskowane przez konfabulacje
• Zjawisko utraty funkcji poznawczych należy odróżnić od bardziej psychologicznie uwarunkowanego zaprzeczenia chorobie

Zaburzenia pamięci i orientacji

• Otępienie możliwe w kontekście choroby naczyniowo-mózgowej
• Możliwe objawy u pacjentów po udarze, nawet jeśli nie spełniają kryteriów otępienia:
  • zaburzenia pamięci
  • zaburzenia uwagi
  • zaburzenia koncentracji
  • zaburzenia przerzutności uwagi (hiperprzerzutność)
• Niepełnosprawność psychiczna jest często tak samo stresująca dla pacjentów, jak niepełnosprawność ruchowa
• Pacjenci z zaburzeniami pamięci od łagodnych do umiarkowanych, powinni otrzymać specjalny trening funkcji poznawczych (np. w formie obrazkowej).
  • skuteczność postępowania jest zależna od częstotliwości treningu (zaleca się co najmniej 10 sesji)
• Obecnie, w przypadku zainteresowania i gotowości ze strony pacjenta, jako terapeutyczną strategię kompensacyjną należy wykorzystać elektroniczne gadżety pomagające w zapamiętywaniu (np. kalendarz w smartfonie)

Zaburzenia kontroli zachowań

• Szczególnie wyraźne zaburzenia kontroli zachowań występują w przypadku uszkodzenia płatów czołowych
  • Objawy zależą od lokalizacji, stopnia zaawansowania i zasięgu uszkodzeń
    • upośledzone myślenie analityczne
    • ograniczona wyobraźnia
    • zawężona świadomość
    • zredukowana elastyczność
    • zaburzenia pamięci i koncentracji
    • zmniejszony napęd
    • zmieniony charakter
    • zaburzone zachowania społeczne
• Objawy często są obciążające dla krewnych
  • ważna jest edukacja rodzin pacjentów dotycząca przyczyn tych objawów

Labilność emocjonalna

• Warianty niewystarczającej kontroli zachowania
  • np. gwałtowne napady płaczu podczas wydarzeń, które nie niosą prawie żadnego ładunku emocjonalnego lub mają niewielki ładunek emocjonalny
  • rzadziej przejawy emocjonalnego nietrzymania afektu poprzez głośny śmiech nieadekwatny do sytuacji
• Objawy mogą być odczuwane jako niezwykle stresujące i prowadzić do braku poczucia bezpieczeństwa
• Ważne jest szczegółowe edukowanie pacjentów i rodzin na temat cech objawów i ich przyczyn
• W ciężkich przypadkach niekiedy próba terapii lekami przeciwdepresyjnymi z grupy SSRI
  • efekt również u pacjentów bez depresji klinicznej

Lokalizacja uszkodzenia a objawy

• Złożona zależność między lokalizacją uszkodzenia mózgu a nasileniem objawów poznawczych
  • warunkiem niezakłóconych funkcji poznawczych jest prawidłowa aktywność anatomicznie odrębnych obszarów mózgu
• Należy pamiętać, że podobne wzorce objawów mogą wynikać z uszkodzenia różnych obszarów mózgu
• Jednocześnie, niektóre zespoły zaburzeń poznawczych występują częściej w pewnych lokalizacjach uszkodzenia mózgu:  
  • problemy z percepcją przestrzenną i kierunkową przy uszkodzeniach tylnej części płata ciemieniowego
  • nieprawidłowości behawioralne i zaburzenia osądu, spowodowane uszkodzeniem płata czołowego
• Niektóre deficyty poznawcze występują typowo przy uszkodzeniu prawej lub lewej półkuli
  • wyraźne zespoły dysfunkcyjne po obustronnych udarach (rzadko) lub po dużych udarach przedniej lub środkowej części kręgu unaczynienia

Charakterystyczne objawy uszkodzenia lewej półkuli mózgu

• Lewa półkula mózgu jest szczególnie ważna dla języka i koordynacji sekwencji działań
• Objawy uszkodzenia lewej półkuli:
  • afazja i apraksja
  • spowolnienie, zmniejszenie impulsów, zachowanie samokrytyczne i przygnębienie
• Ze względu na trudności językowe instrukcje słowne często nie są zbyt pomocne.
• Bardziej korzystne jest demonstrowanie ruchów i działań.

Charakterystyczne objawy uszkodzenia prawej półkuli mózgu

• Prawa półkula jest szczególnie ważna dla koordynacji i jednoczesnego postrzegania różnych bodźców
• Cechy uszkodzenia prawej półkuli:
  • problemy z percepcją przestrzenną i kierunkiem
  • zespół zaniedbywania połowiczego (pomijania stronnego) - „hemispatial neglect”
  • zaburzenia uwagi
  • zaburzony osąd
  • anozognozja
  • impulsywne i nieobliczalne zachowanie
• Umiejętności językowe są często zachowane, a instrukcje słowne są postrzegane jako pomocne.

Badanie funkcji poznawczych

• Zaleca się, aby ewentualne zaburzenia poznawcze były również odnotowywane w dokumentacji medycznej jako część podstawowej oceny pacjenta
• Orientacyjna ocena funkcji poznawczych przez lekarza rodzinnego
  
  • w razie potrzeby skierowanie do specjalisty
  • w przypadku podejrzenia zaburzeń poznawczych, pacjent powinien zostać poddany diagnostyce różnicowej i w razie potrzeby - terapii (np. ergoterapia, neuropsychologia).
• Badanie orientacyjne
• np. za pomocą krótkiej skali oceny stanu psychicznego (mini mental state - MMS)
• jest ono jednak mniej odpowiednie do rejestrowania zaburzeń poznawczych po udarze niż do identyfikacji otępienia
• W razie potrzeby pomocna jest współpraca z terapeutą zajęciowym, psychologiem, neuropsychologiem, neurologiem, psychiatrą

Trening i rehabilitacja deficytów poznawczych

• Rehabilitacja neuropsychologiczna ma na celu poprawę deficytów poznawczych
• Próba zminimalizowania szkód następczych, zwłaszcza w ciągu 6 miesięcy po udarze, poprzez trening dostosowany do pacjenta  
• Mechanizmy rehabilitacji neuropsychologicznej
  • restytucja
    • przywrócenie upośledzonych funkcji poznawczych
    • np. z powodu przejęcia zaburzonej funkcji przez nieuszkodzone obszary mózgu
  • kompensacja
    • adaptacja i kompensacja zachowań poprzez inne mechanizmy poznawcze
    • pomimo różnych mechanizmów poznawczych, dla otoczenia widoczne są podobne zachowania
  • adaptacja
    • adaptacja sytuacyjna w przypadku trwałych deficytów poznawczych dotyczących:
      • czynności zawodowych
      • relacji społecznych
      • korzystania z pomocy
• Metody szkoleniowe
  • nieswoista stymulacja
    • ogólna stymulacja sensoryczna w celu poprawy ogólnej wydajności
  • swoista stymulacja, np.:  
    • procedury wspomagane komputerowo poprawiające uwagę i pamięć
    • korzystanie ze środków pomocniczych, np. dziennika w przypadku zaburzeń pamięci
    • ćwiczenie ukierunkowanych strategii mentalnych
    • testy obciążeniowe, np. przed powrotem na rynek pracy
    • sesje psychoterapeutyczne
    • pobudzanie przedsionka poprzez podawanie ciepłej lub zimnej wody do przewodu słuchowego zewnętrznego lub za pomocą stymulacji galwanicznej
    • stymulacja za pomocą wibracji lewej strony szyi
    • stosowanie pryzmatów ocznych (w zespole zaniedbywania przestrzennego)
    • stymulacja mózgu

Przebieg, powikłania i rokowanie

• Przebieg choroby i rokowanie
• z reguły w pierwszej fazie rekonwalescencji po udarze następuje szybsza poprawa, wolniejszy postęp ustępowania zmian w miarę upływu czasu
• u znacznej części pacjentów po udarze mózgu (około 15–20%) występują zaburzenia funkcji poznawczych

• Ważne jest wczesne rozpoznanie deficytów poznawczych!

  • ukierunkowanie dalszej rehabilitacji na problem 
    • dla odzyskania autonomii ważne są nie tylko funkcje czuciowo-ruchowe, ale także poznawcze^5-6
  • konieczna jest edukacja pacjentów, krewnych i personelu opiekuńczego.
    • poziom funkcjonalny może być bardziej upośledzony niż sugerują to deficyty czuciowo-ruchowe

Źródła