Regional content

Content

Sygnały alarmowe i niebezpieczne choroby wymagające leczenia

Sygnały alarmowe	Niebezpieczne choroby wymagające leczenia
Ból w klatce piersiowej	Np. ostry zespół wieńcowy (acute coronary syndrome – ACS), zawał mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia i mięśnia sercowego, zatorowość płucna.
Duszność	Np. ACS, zawał mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia i mięśnia sercowego, zatorowość płucna.
Omdlenie	ACS, zawał mięśnia sercowego, zatorowość płucna, zaburzenia rytmu serca (np. częstoskurcz komorowy), bradykardia (np. całkowity blok AV), bradyarytmia, zatrzymanie krążenia.
Uczucie bliskiego omdlenia, złe samopoczucie/zawroty głowy	ACS, zawał mięśnia sercowego, zatorowość płucna, zaburzenia rytmu serca (np. częstoskurcz komorowy), bradykardia (np. całkowity blok AV), bradyarytmia, zatrzymanie krążenia.
Wszczepiony rozrusznik serca lub ICD	Nieprawidłowe działanie rozrusznika serca lub ICD.
Deficyty neurologiczne/splątanie/zamroczenie	Incydent mózgowo–naczyniowy, hipoperfuzja mózgowa.
Gorączka >38,5°C	Zapalenie mięśnia sercowego.
Nagły zgon sercowy w wywiadzie rodzinnym	Np. kardiomiopatia przerostowa, zespół Brugadów, ARVC.

Informacje ogólne

Definicja

• Nieprzyjemne odczuwanie bicia własnego serca w klatce piersiowej lub poza nią (np. w uszach)
  • Bicie serca może być odczuwane jako szybsze/wolniejsze, silniejsze lub bardziej nieregularne.
  • Często współwystępuje ze złym samopoczuciem, lękiem, rzadziej także z bólem.
  • Odczuwane objawy mogą utrzymywać się przez bardzo zróżnicowany okres, od kilku sekund do kilku dni.

Epidemiologia i znaczenie 

• Palpitacje (kołatania serca) są jednym z najczęstszych powodów konsultacji w gabinecie lekarza rodzinnego oraz w gabinecie kardiologicznym.¹
• Wskaźnik występowania szacuje się na około 16% pacjentów ambulatoryjnych.^2-3
• W większości przypadków palpitacje mają podłoże łagodne.⁴
  • Ale mogą również wskazywać na poważną chorobę podstawową.
• Palpitacje mogą być wywołane przez zaburzenia rytmu serca, ale w żadnym wypadku nie są z nimi równoważne!
  • Palpitacje są wywoływane przez różne czynniki, mniej niż połowa pacjentów z palpitacjami wykazuje arytmię.⁵ 
  • Z drugiej strony część pacjentów z istotną arytmią nie odczuwa palpitacji.⁶
• W badaniu mającym na celu oszacowanie przyczyn kołatania serca⁴ wykazano:
  • U 43% pacjentów objawy te wynikają z przyczyn kardiologicznych.
  • Około 31% wynika z przyczyn psychogennych takich jak zaburzenia lękowe.
  • 6% związane jest z przyjmowaniem leków lub narkotyków.
  • Około 4% wynika z przyczyn niekardiologicznych.
• Raczej odwrotna zależność między subiektywnym stresem psychicznym a obiektywnym zagrożeniem 
  • Silne palpitacje często występują przy zaburzonym postrzeganiu prawidłowej akcji serca.
  • Z kolei zagrażające życiu arytmie często objawiają się bezpośrednio jako omdlenia lub zatrzymanie krążenia.
• Jedną z najczęstszych arytmii nadkomorowych jest migotanie przedsionków, które dotyczy 1–2% populacji.
  • W Polsce szacuje się, że dotyczy około 600 tysięcy pacjentów.⁷
  • Częstość występowania migotania przedsionków u osób w wieku 40–50 lat wynosi 0,5%, a u osób w wieku powyżej 75 lat już ponad 10%, co wskazuje, że jest to istotny problem zdrowotny w grupie starszych pacjentów.⁷
• Wyzwaniem i zadaniem dla lekarzy rodzinnych jest rozróżnienie palpitacji, którym nie towarzyszy istotna choroba podstawowa, od palpitacji ze współistniejącą istotną chorobą podstawową.⁸
  • Palpitacje są drugą najczęstszą przyczyną skierowania na oddział kardiologiczny.⁹ 

Etiologia i patofizjologia

Etiologia: podział palpitacji ze względu na przyczyny¹⁰

• Arytmia serca
  • dodatkowe skurcze (nadkomorowe/komorowe)
  • tachykardia (częstoskurcz nadkomorowy/częstoskurcz komorowy)
  • bradykardia/bradyarytmia
  • nieprawidłowe działanie lub błędne zaprogramowanie rozrusznika serca/ICD.
• Strukturalna choroba serca
  • wypadanie płatka zastawki mitralnej
  • ciężka niewydolność zastawki mitralnej
  • ciężka niedomykalność zastawki aortalnej
  • wrodzone przetoki tętniczo–żylne
  • powiększenie serca/niewydolność serca o różnej etiologii
  • kardiomiopatia przerostowa
  • mechaniczne zastawki serca.
• Zaburzenia psychosomatyczne
  • zaburzenia lękowe
  • ataki paniki
  • depresja
  • zaburzenia somatyzacyjne.
• Przyczyny ogólnoustrojowe
  • gorączka
  • niedokrwistość
  • nadczynność tarczycy
  • hipoglikemia
  • ciąża
  • zespół pomenopauzalny
  • niedociśnienie ortostatyczne
  • zespół posturalnej tachykardii ortostatycznej
  • hipowolemia
  • guz chromochłonny (pheochromocytoma)
  • zaburzenia gospodarki elektrolitowej – hipokaliemia, hipo- lub hiperkalcemia, hipo– lub hipermagnezemia
  • hiperwentylacja
  • inne: migrena, choroba niedokrwienna serca.
• Leki i narkotyki
  • sympatykomimetyki
  • środki rozszerzające naczynia
  • leki przeciwcholinergiczne
  • laki przeciwarytmiczne (niezbyt często)
  • teofilina, azotany, glikozydy nasercowe
  • niedawne, szczególnie nagłe odstawienie beta–blokerów
  • używki: alkohol (także odstawienie), kofeina, nikotyna, również „dopalacze”
  • zażywanie narkotyków: kokaina, amfetaminy, konopie indyjskie.¹¹

Patofizjologia

• Do odczuwania kołatania serca może przyczyniać się kilka mechanizmów:¹⁰
  • zbyt szybka
  • zbyt wolna
  • sporadycznie niemiarowa
  • stale niemiarowa
  • nasilony skurcz i nieprawidłowe ruchy w klatce piersiowej w chorobach ze zwiększoną objętością wyrzutową
  • nieprzyjemne odczuwanie normalnego rytmu serca
  • obniżona tolerancja minimalnych nieregularności rytmu
  • częstość akcji serca
  • miarowość (regularność) akcji serca
  • rodzaj skurczu
  • zmieniony sposób odczuwania.

Rokowanie

• Rokowanie zależy głównie od etiologii.¹⁰
• Zasadniczo rokowanie u pacjentów z palpitacjami jest korzystne.
  • W badaniu przeprowadzonym wśród pacjentów ambulatoryjnych nie stwierdzono różnicy w śmiertelności między osobami z kołataniem serca a pacjentami bezobjawowymi.¹²
  • W badaniu pacjentów z kołataniem serca leczonych w szpitalu, śmiertelność jednoroczna wynosiła zaledwie 1,6%, mimo dużego udziału pacjentów z palpitacjami o etiologii wynikającej z chorób serca.
• Arytmie objawiające się kołataniem serca są w przeważającej mierze łagodne, bez żadnej towarzyszącej strukturalnej choroby serca.
  • Wyjątek stanowi migotanie przedsionków, które wiąże się – w zależności od wyniku w skali CHA₂DS₂–VASC (link do kalkulatora) – ze zwiększonym ryzykiem udaru.
• Pacjenci z częstymi palpitacjami mogą być narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia migotania przedsionków w późniejszym okresie.¹³
• W pojedynczych przypadkach kołatanie serca może również wskazywać na podstawową strukturalną lub arytmogenną chorobę serca, która może mieć negatywny wpływ na rokowanie.¹⁰
• Nawet przy dobrym rokowaniu co do śmiertelności, kołatanie serca może mieć wpływ na sprawność i jakość życia^8,10
  • Obniżona wydajność w pracy i zwiększona absencja.
  • Ograniczona zdolność do normalnego wykonywania codziennych czynności.
  • Problemy natury psychicznej związane z zaburzeniami lękowymi.
  • Zwiększona liczba konsultacji lekarskich.

ICD–10

• I49 Inne zaburzenia rytmu serca.
  • I49.9 Zaburzenia rytmu serca, nieokreślone.
• R00 Zaburzenia rytmu serca.
  • R00.0 Tachykardia, nieokreślona.
  • R00.1 Bradykardia, nieokreślona.
  • R00.2 Kołatanie serca.
  • R00.8 Inne i nieokreślone zaburzenia rytmu serca.

Diagnostyka

Strategia diagnostyczna

• Dotychczasowe zalecenia dotyczące diagnostyki pacjentów z kołataniem serca są nieliczne.¹⁰
• Strategia diagnostyczna powinna zmierzać do:¹⁰
  • wykrycia patofizjologicznego mechanizmu palpitacji
  • uzyskania zapisu EKG podczas objawów
  • rozpoznania ewentualnej podstawowej choroby serca.
• U wszystkich pacjentów z kołataniem serca należy przeprowadzić wstępną ocenę kliniczną, zwykle w gabinecie lekarza rodzinnego:¹⁰
  • wywiad lekarski
  • badanie fizykalne
  • 12–odprowadzeniowe EKG (patrz również EKG, lista kontrolna oraz EKG, podstawy).

Wywiad lekarski

• Wywiad lekarski jest decydującą częścią postępowania diagnostycznego.
  • Pacjenci w momencie konsultacji często są bezobjawowi.
• Wywiad lekarski może dotyczyć między innymi następujących kwestii:¹⁰
  • Okoliczności występowania uczucia kołatania serca 
    • rodzaj aktywności (spoczynek, sen, podczas wysiłku fizycznego lub po nim) 
    • pozycja (leżąca lub stojąca, zmiana pozycji)
    • czynniki predysponujące (np. stres emocjonalny).
  • Początek palpitacji
    • nagły czy stopniowy
    • wcześniejsze występowanie innych objawów (ból w klatce piersiowej, duszność, wrażenie bliskiego omdlenia, itp.).
  • Epizod palpitacji
    • rodzaj kołatania serca (regularne czy nie, szybkie czy nie, uporczywe czy nie)
    • objawy towarzyszące (ból w klatce piersiowej, wrażenie bliskiego omdlenia, omdlenie, lęk, wzmożona potliwość, wymioty, itp.).
  • Koniec palpitacji
    • nagły czy stopniowy
    • objawy towarzyszące ustępują czy utrzymują się
    • samoistny czy poprzez manewry pobudzające nerw błędny/leki.
  • Lokalizacja kołatania serca
    • miarowe, wyłącznie w klatce piersiowej – wysokie prawdopodobieństwo nawrotnego częstoskurczu przedsionkowo-komorowego, z dodatkową drogą przewodzenia
    • miarowe w klatce piersiowej i szyi – wysokie prawdopodobieństwo częstoskurczu nawrotnego z węzła przedsionkowo–komorowego
    • wolne i niemiarowe w zakresie szyi – może być objawem częstoskurczu komorowego.
  • Wcześniejsze występowanie w wywiadzie
    • wskaźnik występowania zaburzeń lękowych/lęków napadowych u pacjentów z palpitacjami wynosi 15–30%, dotyczy najczęściej młodszych kobiet¹⁴
    • serce jest częstym miejscem projekcji konfliktów psychologicznych
    • i odwrotnie, arytmia w postaci tachykardii może być błędnie interpretowana jako zaburzenie lękowe¹⁵
    • wiek przy pierwszym epizodzie, liczba i częstotliwość poprzednich epizodów
    • choroba serca
    • choroba ogólnoustrojowa
    • choroba tarczycy
    • nagły zgon sercowy/zaburzenia rytmu serca/zaburzenia serca w wywiadzie rodzinnym
    • leki
    • używki/narkotyki
    • zaburzenia elektrolitowe
    • choroba psychiczna.
• Pomocne może być naśladowanie palpitacji palcami na blacie.

Badanie fizykalne

• Ogólny stan pacjenta.
• Częstość oddechów (hiperwentylacja).
• Tętno.
• Ciśnienie tętnicze.
• Objawy niewydolności serca (zastój w płucach/obrzęki).
• Uderzenie koniuszkowe.
• Szmery w sercu.
• Wole.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

EKG

• Spoczynkowe EKG wraz z wywiadem lekarskim i badaniem przedmiotowym może wyjaśnić przyczynę kołatania serca u 40% pacjentów.¹⁶
• Zmiany w EKG sugerujące arytmogenną przyczynę kołatania serca:¹⁰
  • zmiany załamka P, dodatkowe skurcze nadkomorowe, bradykardia zatokowa
  • dodatkowe skurcze komorowe
  • zespoły preekscytacji (patrz zespół WPW)
  • objawy przerostu lewej komory serca
  • patologiczne załamki Q
  • objawy ARVC (arytmogenna kardiomiopatia; fala epsilon i/lub ujemny załamek T w V1–V3), zespół Brugadów (blok prawej odnogi pęczka Hisa z uniesieniem odcinka ST w V1–V3) 
  • długi lub krótki odstęp QT
  • blok AV.

Badania krwi

• Morfologia krwi, elektrolity (Na, K, Ca, Mg), fT4, TSH.

Diagnostyka specjalistyczna

Ambulatoryjne monitorowanie EKG

• Jeśli nie udało się uzyskać spoczynkowego zapisu EKG podczas epizodu kołatania serca, należy rozważyć dłuższe monitorowanie EKG.¹⁷
• Rodzaj monitorowania należy dostosować do częstości występowania palpitacji.¹⁸
• W zależności od częstości występowania objawów dostępne są następujące opcje (nie wszystkie są dostępne na NFZ):
  • codziennie: badanie Holtera 24 godzinne
  • co 2–3 dni: badanie Holtera 48–72 godzinne
  • co tydzień: badanie Holtera (7 dni) lub zewnętrzny rejestrator zdarzeń¹⁹
  • co miesiąc: zewnętrzny rejestrator zdarzeń²⁰
  • rzadziej niż 1 raz na miesiąc: wszczepialny rejestrator zdarzeń.²¹

Dalsze badania

• Badanie wysiłkowe (EKG wysiłkowe, wysiłkowe echo serca)
  • jeśli istnieje podejrzenie arytmii wywołanej wysiłkiem i/lub niedokrwieniem.
• Echokardiografia
  • w razie podejrzenia strukturalnej choroby serca.
• Koronarografia
  • w podejrzeniu choroby wieńcowej.
• Badanie elektrofizjologiczne
  • stratyfikacja ryzyka i, w razie potrzeby, ablacja przy tachyarytmii (patrz również tachykardia komorowa). 
• Badanie endokrynologiczne
  • np. u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym ewentualnie diagnostyka w kierunku pheochromocytoma.

Stratyfikacja ryzyka i kierowanie na leczenie

Stratyfikacja ryzyka

• Stratyfikacja ryzyka pomaga zdecydować, czy pacjenci mogą być dalej leczeni wyłącznie przez lekarza rodzinnego, czy też należy ich skierować do specjalistów.

Pacjenci niskiego ryzyka: możliwość opieki głównie przez lekarza rodzinnego¹⁸

• Sporadyczne palpitacje.
• Niewywołane przez wysiłek.
• Brak objawów alarmowych:
  • omdlenie
  • wrażenie bliskiego omdlenia (przed–omdlenie)
  • ból w klatce piersiowej
  • duszność.

Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem: rozważyć skierowanie do kardiologa¹⁸

• Palpitacje z bólem w klatce piersiowej, wrażeniem bliskiego omdlenia (przed–omdlenie).
• Występujące obecnie lub w wywiadzie:
  • nadciśnienie
  • niewydolność serca
  • strukturalna choroba serca.
• Typowy wywiad w kierunku napadowego częstoskurczu nadkomorowego (objawy przyspieszonego bicia serca on–off).
• Nieprawidłowe spoczynkowe EKG (patrz wyżej).

Ogólne informacje o leczeniu

• Po zidentyfikowaniu arytmii, leczenie zaburzeń rytmu serca polega głównie na stosowaniu leków takich jak beta-bloker, propafenon, amiodaron, które pozwalają złagodzić lub wyeliminować arytmię.
  • Należy pamiętać , że leki antyarytmiczne, niezbyt często, mogą indukować wystąpienie lub nasilenie arytmii.
• W niektórych sytuacjach konieczne jest leczenie zabiegowe, np. kardiowersja elektryczna, ablacja, implantacja stymulatora serca lub kardiowertera-defibrylatora (ICD), w zależności od przyczyn arytmii.

Kryteria hospitalizacji pacjentów z palpitacjami¹⁰

• Względy diagnostyczne:
  • podejrzenie ciężkiej strukturalnej choroby serca
  • podejrzenie pierwotnej arytmii
  • nagły zgon sercowy w wywiadzie rodzinnym
  • w przypadku wskazań do badania elektrofizjologicznego, koronarografii lub telemonitoringu.
• Względy terapeutyczne
  • bradyarytmia ze wskazaniem do terapii rozrusznikiem serca
  • nieprawidłowe działanie rozrusznika serca/ICD, którego nie można skorygować przez przeprogramowanie
  • częstoskurcz komorowy
  • częstoskurcz nadkomorowy z potrzebą szybkiego przerwania
  • objawy niestabilności hemodynamicznej
  • ciężka strukturalna choroba serca z koniecznością interwencji w postaci cewnikowania lub zabiegu chirurgicznego
  • poważna dekompensacja psychiczna.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Kołatanie serca i przyspieszone bicie serca.

Ilustracje