Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Ból w klatce piersiowej niezwiązany z sercem.
• Podział bólu w klatce piersiowej na „sercowy” lub „niesercowy” opiera się przede wszystkim na tym, że sercowo-naczyniowe przyczyny bólu w klatce piersiowej stanowią potencjalne bezpośrednie zagrożenie dla życia (OZW, zatorowość płucna, rozwarstwienie aorty), natomiast rzadko ma to miejsce w przypadku etiologii niekardiologicznej.
• Niesercowy i sercowy ból w klatce piersiowej są często trudne do rozróżnienia.^1-2

Epidemiologia

• Częstość występowania objawu „ból w klatce piersiowej” w praktyce lekarza rodzinnego — około 1–3%, w tym
  
  • ból sercowy około 10–15%
  • ból niesercowy około 80–85% 
• Najczęstsze przyczyny niesercowego bólu w klatce piersiowej w praktyce lekarza rodzinnego to:
  • zespół ściany klatki piersiowej (ból mięsniowo-szkieletowy, Zespół Tietza) (46%)
  • zaburzenia psychogenne (10%)
  • zakażenia układu oddechowego (8%)
  • dolegliwości żołądkowo-przełykowe (6%)
• Częstość występowania w praktyce lekarza rodzinnego różni się więc znacząco od oddziałów ratunkowych.^3-4

Etiologia i patogeneza

• Etiologie niesercowego bólu w klatce piersiowej można klasyfikować w zależności od ich znaczenia (częstości występowania) w praktyce lekarza rodzinnego.
  

Częste występowanie w praktyce lekarza rodzinnego

• Zespół ściany klatki piersiowej⁵
• Zaburzenia psychogenne (zaburzenia depresyjne, dolegliwości pod postacią somatyczną, zaburzenia lękowe)
• Zakażenia układu oddechowego
• Przyczyny ze strony przełyku/przewodu pokarmowego (choroba refluksowa, zaburzenia motoryki przełyku, nadwrażliwość trzewna)

Rzadziej spotykane w praktyce lekarza rodzinnego

• POChP/astma
• Zapalenie pęcherzyka żółciowego
• Zapalenie błony śluzowej żołądka
• Choroba wrzodowa przewodu pokarmowego

Bardzo rzadko spotykane w praktyce lekarza rodzinnego

• Odma opłucnowa
• Rzadkie przyczyny mięśniowo-szkieletowe, np. łuszczycowe zapalenie stawów
• Nowotwory złośliwe śródpiersia
• Nowotwory złośliwe płuc
• Nowotwory złośliwe przewodu pokarmowego
• Pęknięcie przełyku
• Ropień płuca
• Ból w klatce piersiowej wywołany lekami (np. tryptanami)
• Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa
• Przepuklina przeponowa

ICD-10

• R07 Ból gardła i w klatce piersiowej
  • R07.1 Ból w klatce piersiowej podczas oddychania
  • R07.3 Inne bóle w klatce piersiowej
  • R07.4 Ból w klatce piersiowej, nieokreślony
    

Diagnostyka różnicowa (sercowy ból w klatce piersiowej)

• Przewlekły zespół wieńcowy (stabilna choroba wieńcowa)
• Ostry zespół wieńcowy
• Zapalenie osierdzia (pericarditis)
• Zapalenie mięśnia sercowego
• Zespół takotsubo
• Kardiomiopatie (np. kardiomiopatia przerostowa)
• Zaburzenia zastawek serca (zwężenie zastawki aortalnej, zwężenie zastawki mitralnej)
• Zatorowość płucna
• Rozwarstwienie aorty

Najczęstsze przyczyny bólu w klatce piersiowej i ich różnicowanie⁶

• Dławica piersiowa, przejściowe niedokrwienie serca
  • Ból zamostkowy, może promieniować do szyi, żuchwy, ramion, łokci, nadbrzusza, charakter gniotący, piekący, ściskający; trwa 2–10 minut.
  • Czynniki nasilające: wysiłek fizyczny, stres emocjonalny, zimne powietrze, obfity posiłek; ustępuje po zaprzestaniu wysiłku lub przyjęciu nitrogliceryny.
  • Może towarzyszyć duszność.
• Zawał serca lub niestabilna dławica, przedłużające się niedokrwienie serca, martwica  
  • Charakter jw., zwykle silniejszy; trwa >30 min w zawale, <20 min w dławicy, nie ustępuje po przyjęciu nitrogliceryny i zaprzestaniu wysiłku.
  • duszność, poty, osłabienie, nudności, wymioty
• Zapalenie osierdzia
  • podrażnienie blaszek osierdzia lub opłucnej przylegającej do osierdzia
  • Ból za mostkiem lub w okolicy uderzenia koniuszkowego; może promieniować do szyi i lewego barku ostry, kłujący, o zmiennym natężeniu.
  • Czynniki nasilające: głęboki wdech, skręcenie tułowia, pozycja leżąca, kaszel; zmniejsza się w pozycji siedzącej z pochyleniem do przodu.
  • objawy choroby podstawowej, tarcie osierdziowe, duszność
• Rozwarstwienie aorty
  • Ból w przedniej ścianie klatki piersiowej, może promieniować do okolicy międzyłopatkowej lub lędźwiowej, rozdzierający, niezwykle silny; pojawia się nagle.
  • towarzyszące wysokie ciśnienie tętnicze
  • szmer niedomykalności zastawki aortalnej, różnica ciśnienia tętniczego na kończynach
• Ból opłucnowy
  • naciek zapalny opłucnej, podrażnienie opłucnej w zawale płuca, odma opłucnowa
  • Ból zwykle jednostronny, może promieniować do okolicy międzyłopatkowej, ostry, kłujący głęboki wdech, kaszel, ruchy tułowia; zmniejsza się po położeniu na boku, w którym występuje ból.
  • objawy choroby podstawowej, zwykle duszność, tachypnoe
• Nerwoból
  • zapalenie nerwu (np. w półpaścu), ucisk przez zmiany w kręgosłupie
  • Ból jednostronny w półpaścu, może być obustronny przy zmianach w kręgosłupie, ostry, nasila się przy palpacji wzdłuż przebiegu nerwu, niekiedy przy lekkim dotyku (allodynia).
  • osutka w półpaścu, tkliwość uciskowa kręgów piersiowych
• Refluks żołądkowo-przełykowy, zapalenie błony śluzowej przełyku
  • Ból zamostkowy, może promieniować do pleców, zwykle piekący lub gniotący.
  • czynniki nasilające: obfity posiłek, pochylanie się, pozycja leżąca
  • ból w nadbrzuszu, dyspepsja
• Pęknięcie przełyku
  • Ból zamostkowy, bardzo silny, piekący; pojawia się nagle.
  • gwałtowne wymioty
• Kamica żółciowa
  • Ból w prawym podżebrzu lub nadbrzuszu, może promieniować do prawego barku.
  • Silny, narastający, potem stały, ustępuje wolno; trwa od kilkunastu minut do kilku godzin.
  • Czynnik nasilający - spożycie tłustego posiłku; zmniejsza się w pozycji leżącej bez ruchu.
  • nudności, wymioty, jadłowstręt
• Choroba wrzodowa
  • ból w nadbrzuszu, czasem w dolnej części klatki piersiowej, tępy, rzadziej ostry lub piekący
  • Czynniki nasilające - zjedzenie posiłku (wrzód żołądka) lub pozostawanie na czczo; zjedzenie posiłku zmniejsza dolegliwości we wrzodzie dwunastnicy.
  • dyspepsja
• Ból kostno-stawowy
  • stan zapalny stawów mostkowo-żebrowych i mostkowo-obojczykowych, urazy, inne
  • ból miejscowy, przednia ściana klatki piersiowej, ostry lub gniotący
  • ból nasilany przez ruchy klatki piersiowej, szczególnie kaszel
  • tkliwość przy palpacji
• Ból nerwicowy
  • niejasna etiologia
  • zlokalizowany w przedniej części ściany klatki piersiowej, zmienny
  • wywołany przez stres emocjonalny
  • towarzyszące duszność, kołatanie serca, niepokój

Postępowanie diagnostyczne prowadzone przez lekarzy rodzinnych⁷

• Trójstopniowe podejście do bólu w klatce piersiowej:
  • Ocena wstępna: czy istnieje zagrożenie dla życia pacjenta?
  • Ocena prawdopodobieństwa wystąpienia OZW (ostrego zespołu wieńcowego)/PZW (przewlekłego zespołu wieńcowego), patrz tabela Zmodyfikowana Klasyfikacja Diamonda i Forrestera
  • diagnostyka przyczyn pozasercowych

Ocena niesercowych przyczyn bólu w klatce piersiowej

• Jeśli nie ma zagrożenia życia i jest mało prawdopodobne, że przyczyną bólu w klatce piersiowej jest OZW/PZW, należy ocenić prawdopodobieństwo częstej przyczyny niesercowej.

Zespół ściany klatki piersiowej

• Zespół ściany klatki piersiowej jest najczęstszą przyczyną bólu w klatce piersiowej w praktyce lekarza rodzinnego.
• Kryteria wskazujące na występowanie zespołu ściany klatki piersiowej:
  • miejscowe napięcie mięśni
  • kłujący ból
  • możliwość wywołania bólu przez palpację
• Kryteria świadczące przeciw zespołowi ściany klatki piersiowej:
  • duszność
  • zakażenie dróg oddechowych
  • pogorszenie stanu ogólnego
  • zaburzenia świadomości
  • kaszel
  • znana choroba sercowo-naczyniowa

Przyczyny psychogenne

• Czy istnieją oznaki któregokolwiek z poniższych zaburzeń:
  • zaburzenia lękowe
    
  • depresja
  • zaburzenia pod postacią somatyczną
• Oznaki zaburzeń lękowych
  • zaburzenie lękowe/napady paniki
  • niejasne objawy fizyczne (tachykardia, zawroty głowy, duszność)
  • nerwowość, niepokój lub napięcie
  • „Niemożność powstrzymania lub opanowania zmartwień”.
• Oznaki zaburzeń depresyjnych
  • nastrój: przygnębienie, depresja lub poczucie beznadziei
  • Anhedonia: brak/mniejsze zainteresowanie lub radość z rzeczy, które wcześniej sprawiały przyjemność.
• Oznaki zaburzeń pod postacią somatyczną — kilkukrotne konsultacje z powodu:
  • nieswoistych dolegliwości
  • Przyczyn somatycznych, które zostały już kilkakrotnie wykluczone.

Zakażenie układu oddechowego — ocena prawdopodobieństwa na podstawie poniższych kryteriów

• Czynniki wskazujące na zakażenie układu oddechowego:
• suchy kaszel
• temperatura ≥38°C
• ból w klatce piersiowej przy oddychaniu (zapalenie oskrzeli, zapalenie opłucnej)
• furczenia (zapalenie oskrzeli)
• chrypka (zapalenie krtani)
• pieczenie zamostkowe (zapalenie tchawicy)
• tarcie opłucnowe (zapalenie opłucnej)
• stłumiony odgłos opukowy (wysięk opłucnowy)
• Kryteria przemawiające przeciw zakażeniu układu oddechowego:
  • prawidłowe wyniki badania osłuchowego płuc (w kierunku zapalenia płuc) 

Przyczyny ze strony przełyku/przewodu pokarmowego — ocena prawdopodobieństwa na podstawie poniższych kryteriów

• Czynniki przemawiające za przyczyną ze strony przełyku/przewodu pokarmowego:
  • ból zależny od przyjmowania pokarmu
  • ból wywoływany przez przełykanie
  • nudności i wymioty
  • poprawa po zastosowaniu leków zobojętniających kwas solny
  • palący ból zamostkowy/zgaga
• Kryteria przemawiające przeciw przyczynie ze strony przełyku/przewodu pokarmowego:
  • ból podczas ruchu
  • ból podczas wysiłku
  • ból podczas oddychania
• Sygnały alarmowe
  • objawy kliniczne krwawienia z przewodu pokarmowego/niejasna niedokrwistość
  • wiek >45 lat i niedawne wystąpienie dolegliwości
  • dysfagia, odynofagia
  • niewyjaśniona utrata masy ciała

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• W zależności od podejrzenia klinicznego, ewentualnie uzupełniająco:
  • RTG klatki piersiowej⁸
  • badanie USG jamy brzusznej
  • badania laboratoryjne
  • EKG (w każdym przypadku, chyba że pewna jest niekardiologiczna przyczyna dolegliwości)

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• Przy objawach alarmowych skierowanie do specjalisty lub hospitalizacja

Środki stosowane w praktyce lekarza rodzinnego

• Jeśli rozpoznanie jest wysoce prawdopodobne — leczenie przyczynowa/objawowe; w przeciwnym razie — „czujna obserwacja” i dalsza kontrola, w razie wskazań poszerzenie diagnostyki.

Przy podejrzeniu zespołu ściany klatki piersiowej

• Patrz artykuł Zespół ściany klatki piersiowej.
• Leczenie objawowe i dalsza kontrola

W przypadku podejrzenia przyczyny psychogennej

• Pomocne mogą być interwencje psychoterapeutyczne.⁹
  
  • Zarówno lekarze, jak i pacjenci raczej powściągliwie korzystają z tego środka.¹⁰
• W przypadku wątpliwości diagnostycznych skierowanie do specjalisty z zakresu psychiatrii

W przypadku podejrzenia zakażenia układu oddechowego

• Ewentualnie uzupełniająco RTG klatki piersiowej
  • uwidocznienie zapalenia płuc/powikłań
  • wykrycie innych chorób⁸
• Potwierdzenie/wykluczenie zakażenia SARS-CoV2 (COVID-19), grypy, RSV (szybke testy antygenowe)
• Wskazanie do hospitalizacji ocenia się na podstawie ogólnego stanu pacjenta.
  • np. ocena w skali CRB-65 uzupełniona o indywidualną ocenę pacjenta przy podejrzeniu zapalenia płuc 
• W przypadku wskazań skierowanie na badania laboratoryjne: morfologia, CRP

W przypadku podejrzenia przyczyny związanej z przewodem pokarmowym

• Przy podejrzeniu refluksu żołądkowo-przełykowego (zgaga jako główny objaw) można wdrożyć próbne leczenie IPP (inhibitorem pompy protonowej).
• Jeśli uzyskano istotną poprawę dolegliwości, przyczyną bólu w klatce piersiowej jest prawdopodobnie refluks żołądkowo-przełykowy.

Przebieg i rokowanie

• O przebiegu i rokowaniu decyduje choroba podstawowa.
• W przypadku nieswoistych dolegliwości ważne są rozmowy informacyjne, które pozwolą uniknąć nadmiernej diagnostyki i przewlekania się dolegliwości.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Ból w klatce piersiowej (zespół ściany klatki piersiowej)