Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Ostre zapalenie nerwu przedsionkowego z nagłą jednostronną dysfunkcją przedsionka
  • typowo w badaniu klinicznym: nasilone zawroty głowy, tendencja do upadania na stronę zajętą, samoistny oczopląs, a także nudności i prawie zawsze wymioty.

Epidemiologia

• Częstość występowania: około 14 przypadków na 100 000 osób rocznie¹
  • średnia wieku: około 55 lat
  • kobiety i mężczyźni chorują z jednakową częstotliwością
  • zwiększona sezonowość występowania w miesiącach jesiennych.
• Po łagodnych napadowych położeniowych zawrotach głowy i chorobie Meniere'a jest to trzecia najczęstsza przyczyna zawrotów głowy.

Etiologia i patogeneza

• W większości przypadków główną przyczyną jest reaktywacja zakażenia wirusem opryszczki pospolitej z następową reakcją zapalną w części przedsionkowej VIII nerwu czaszkowego
  • występuje prawie wyłącznie w wieku dorosłym (po przejściu pierwotnego zakażenia wirusami opryszczki).
• Inne prawdopodobne przyczyny są pochodzenia naczyniowego lub immunologicznego.
• Asymetryczna aktywność w jądrach przedsionkowych daje typowy obraz objawów:
  • zawroty głowy
  • nudności
  • tendencja do upadków na stronę dotkniętą chorobą 
  • oczopląs w kierunku zdrowej strony.

Czynniki predysponujące

• Pierwotne zakażenie wirusami opryszczki w wywiadzie.
• Pacjenci w wieku powyżej 50 lat z czynnikami ryzyka sercowo–naczyniowego.¹

ICD-10

• H81 Zaburzenia układu przedsionkowego
  • H81.2 Zapalenie neuronu przedsionkowego

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie opiera się na wykluczeniu innych przyczyn zawrotów głowy.
• Typowy obraz kliniczny:
  • Zawroty głowy trwające od kilku dni do kilku tygodni.
  • Przeważnie poziomy oczopląs spontaniczny w kierunku zdrowego ucha.
  • Tendencja do upadków w kierunku chorego ucha.
• Nowo powstały ubytek słuchu przemawia przeciwko rozpoznaniu zapalenia nerwu przedsionkowego.

Diagnostyka różnicowa

• Łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy (ŁNPZG)
  • różnicowanie za pomocą badania oczopląsu.
    • Zapalenie nerwu przedsionkowego powoduje spontaniczny oczopląs.
    • ŁNPZG powodują oczopląs pozycyjny.
• Choroba Meniere'a
  • nawracające napady trwające od 20 minut do kilku godzin, którym zwykle towarzyszy jednostronny niedosłuch.
• Zapalenie błędnika
  • może być bakteryjne, wirusowe, toksyczne lub autoimmunologiczne/sterylne.
  • zawroty głowy i oczopląs pojawiające się w przebiegu zapalenia ucha środkowego.
• Nerwiak osłonkowy nerwu przedsionkowego (nerwiak nerwu słuchowego)
  • stopniowy, podstępny początek z asymetrycznym ubytkiem słuchu i szumami usznymi.
  • wiarygodna diagnostyka różnicowa możliwa tylko dzięki badaniu rezonansem magnetycznym przewodu słuchowego wewnętrznego i kąta mostowo–móżdżkowego (badanie niedostępne w POZ).
• Urazy
  • urazy, takie jak złamanie kości skroniowej, wstrząśnienie błędnika, uraz ciśnieniowy czy choroba dekompresyjna mogą powodować podobne objawy.
• Zawroty głowy wywołane przez leki
  • w przypadku terapii lekami ototoksycznymi (aminoglikozydy) oraz lekami, które mogą powodować niedociśnienie (leki hipotensyjne, itp.) lub działania niepożądane ze strony ośrodkowego układu nerwowego (leki psychotropowe, itp.), należy podejrzewać polekowe zawroty głowy.
  • w przypadku zawrotów głowy spowodowanych lekami, zazwyczaj nie występuje oczopląs.
• Udar
  • objawy sugerujące uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego: zaburzenia świadomości, trudności w mówieniu, niedowłady.
  • wskazanie centralnej przyczyny zawrotów głowy za pomocą testu HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew).
    • Ujemny test pchnięcia głową.
    • Oczopląs, zmiana kierunku przy patrzeniu w bok.
    • Nieprawidłowe ustawienie osi widzenia (Test of Skew).
• Guzy w tylnym dole czaszki.
• Stwardnienie rozsiane.
• Migrena
  • jednostronny, pulsujący ból głowy, przemijające zaburzenia widzenia, nadwrażliwość na światło i dźwięk, nudności i/lub wymioty.²

Wywiad lekarski

• Ostry początek z zawrotami głowy (uczucie ruchu wirowego, vertigo), tendencja do upadków na stronę dotkniętą chorobą i oscylopsją (zaburzenia widzenia w postaci drgania obrazu spowodowane oczopląsem)
  • po krótkim czasie zwykle dochodzi do kompensacji ośrodkowej zmniejszającej skłonność do upadków.
  • zawroty głowy trwają dłużej niż 24 godziny (zwykle od kilku dni do kilku tygodni).
• Dodatkowo często nudności i wymioty.
• Brak niedosłuchu, szumów usznych, utraty przytomności, bólów głowy lub innych objawów neurologicznych.
• W celu wykluczenia innych przyczyn: wywiad lekarski dotyczący przyjmowanych leków oraz przebytych urazów.

Badanie fizykalne

Zapalenie nerwu przedsionkowego

• Poziomy oczopląs spontaniczny w kierunku zdrowej strony.
• Dodatni wynik testu pchnięcia głową (head impulse test – HIT) w kierunku chorej strony
  • pacjent jest proszony o fiksację wzroku na nosie badającego i rozluźnienie mięśni szyi.
  • badający trzyma głowę pacjenta i wielokrotnie wykonuje bardzo szybki, nieznaczny (o małej amplitudzie) obrót głowy w obu kierunkach, upewniając sie, że mięśnie są rozluźnione.
  • następnie badający wykonuje gwałtowny rotacyjny ruch głową pacjenta od pozycji lekko zrotowanej w kierunku linii pośrodkowej.
  • badanie ruchów gałek ocznych pacjenta pod kątem nastawczych ruchów sakadowych (skokowych)
  • w zapaleniu nerwu przedsionkowego występują patologiczne nastawcze ruchy sakadowe (brak odruchu przedsionkowo–ocznego).
  • z kolei przy udarze odruch przedsionkowo–oczny pozostaje nienaruszony, a test pchnięcia głową jest prawidłowy.
• Tendencja do upadków na stronę dotkniętą chorobą.
• Otoskopia
  • pęcherzyki w przewodzie słuchowym jako oznaka półpaśca usznego
  • zapalenie ucha jako oznaka zapalenia błędnika.
• Brak zaburzeń słuchu.

Test HINTS (Head Impulse, Nystagmus, test of Skew)

• Do oceny ewentualnej przyczyny ośrodkowej (udar).
• Wyższa czułość w wykrywaniu udaru we wczesnej fazie w porównaniu z MRI.³
• Przy spełnieniu poniższych kryteriów, prawdopodobieństwo przyczyny ośrodkowej/udaru jest bardzo wysokie:
  • Head Impulse (test pchnięcia głową): w normie.
  • Oczopląs: o zmiennym kierunku przy zmianie kierunku patrzenia.
  • Test of Skew: nieprawidłowy (naprzemienne zakrywanie oczu powoduje utratę fiksacji oka zakrytego z następczym ruchem nastawczym w momencie odsłonięcia oka).
• Połączenie tych trzech wyników z ostrym, odbiorczym niedosłuchem, jeszcze bardziej wskazuje na udar („HINTS plus”).
• HINTS przeprowadzany przez neurologów ze specjalnym przeszkoleniem:
  • czułość 96,7% i swoistość 94,8%.⁴
• HINTS przeprowadzany przez lekarzy medycyny ratunkowej:
  • czułość 83% i swoistość 44%.⁴

Badanie fizykalne w kierunku zawrotów głowy w ujęciu ogólnym

• W przypadku wystąpienia zawrotów głowy o niejasnej przyczynie, można wykonać poniższe badania, z których często konieczna jest tylko część.
• Stan ogólny:
  • bladość (spojówek)
  • lęk/niepokój
  • ocena chodu
  • sposób prezentacji objawów (dramatyzowanie: przyczyny psychogenne)
  • historia przyjmowania leków i środków odurzających
  • zatrucia.
• Układ krążenia:
  • ciśnienie krwi (w razie potrzeby próba ortostatyczna)
  • osłuchiwanie serca
  • ewentualnie badanie tętna podczas unoszenia ramienia (zespół podkradania tętnicy podobojczykowej – subclavian steal syndrome).
• Kręgosłup szyjny:
  • miogeloza (lokalne stwardnienie tkanek miękkich/wzmożone napięcie mięśni)
  • zawroty głowy pochodzenia szyjnego.
• Badanie neurologiczne:
  • stan odruchów, czucie w kończynach
  • ocena siły mięśniowej (poszukiwanie niedowładu)
  • próba Romberga/Unterbergera (test móżdżkowy, rdzeniowy, przedsionkowy)
  • diadochokineza (móżdżek)
  • test palec–nos i kolano–pięta (mózgowy, móżdżkowy).
• Badanie laryngologiczne
  • Badanie oczopląsu: spontaniczny oczopląs jako oznaka zaburzenia przedsionkowego.
  • Oczopląs związany z kierunkiem spojrzenia: ruch sakadowy, wskazujący na zaburzenia móżdżkowe.
  • Test szybkiego obracania głową/test pchnięcia głową (poziomy) jako czynnik wyzwalający zawroty głowy/oczopląs: zapalenie nerwu przedsionkowego oraz westybulopatia.
  • Test pozycyjny Dixa–Hallpike'a przy łagodnych napadowych pozycyjnych zawrotach głowy.
  • Badanie słuchu w przypadku obecności oznak zaburzeń przedsionkowych.

Diagnostyka specjalistyczna 

• Test kaloryczny
  • płukanie przewodu słuchowego zewnętrznego zimną lub ciepłą wodą.
    • Fizjologicznie oczopląs jest wywoływany przez gradient temperatury.
  • w zapaleniu nerwu przedsionkowego odpowiedź na bodziec kaloryczny jest nieobecna z powodu obniżonej pobudliwości lub uszkodzenia kanału półkolistego poziomego lub górnej części nerwu przedsionkowego.
• RM głowy
  • przy podejrzeniu udaru (dodatni test HINTS) lub podejrzenia guzów w tylnym dole czaszki.

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• Skierowanie do laryngologa
  • zawsze zalecane w przypadku podejrzenia przedsionkowej genezy zawrotów głowy (wyjątek: łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy).
• Skierowanie do szpitala:
  • każdy epizod zwrotów głowy o ostrym początku i znacznym nasileniu dolegliwości
  • silne nudności i wymioty
  • tendencja do upadków. 

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie objawów.
• Skrócenie przebiegu choroby.

Ogólne informacje o leczeniu

• Wszyscy pacjenci powinni znaleźć się pod opieką specjalisty.
• W fazie ostrej należy zalecić odpoczynek i poinformować pacjenta o dobrym rokowaniu.
• Należy stosować leki objawowe (przeciwhistaminowe i przeciwwymiotne)
  • nie ma międzynarodowego konsensusu w sprawie glikokortykosteroidów; w najnowszych badaniach nie ma wskazań do ich stosowania.⁵
• Wczesny program rehabilitacji przedsionkowej poprawia rokowanie.⁶

Glikokortykosteroidy

• W metaanalizie stwierdzono pozytywny efekt w krótkim okresie (po 1 miesiącu), ale w długim okresie (po 12 miesiącach) nie obserwowano widocznych korzyści.⁵
  • zdaniem autorów nie ma więc obecnie wystarczających dowodów uzasadniających stosowanie glikokortykosteroidów.

Leki przeciwwymiotne i łagodzące zawroty głowy

• Wskazanie dotyczy tylko krótkotrwałego stosowania.
• Zalecany preparat łączony: dimenhydrynat plus cynaryzyna.
• Zalecenia dotyczące dawkowania jednej tabletki zawierającej 20 mg cynaryzyny i 40 mg dimenhydrynatu:
  • Należy przyjmować 1 tabletkę 3 razy dziennie bez rozgryzania, popijając wystarczającą ilością płynu po posiłkach.
  • Na początku leczenia i w ciężkich przypadkach dawkę można zwiększyć do 5 tabletek na dobę.
  • Czas trwania leczenia powinien być jak najkrótszy, z reguły ograniczony do leczenia ostrego i nie przekraczać 4 tygodni.
  • Brak jest wystarczających danych dotyczących leczenia dzieci i młodzieży; stosowanie leku jest przeciwwskazane w okresie ciąży i karmienia piersią.
  • Przeciwwskazania: m.in.: nadużywanie alkoholu, ciężkie zaburzenia czynności wątroby lub nerek
    
  • Uwaga: możliwe działania niepożądane obejmują m.in. wydłużenie czasu QT.
• Inne leki takie jak metoklopramid, prometazyna i benzodiazepiny mogą być pomocne w pierwszych 24–48 godzinach.

Program rehabilitacji przedsionkowej

• W fazie kompensacji (jak najszybciej po wystąpieniu objawów)
  • należy odstawić leki zmniejszające zawroty głowy, aby uniknąć opóźnienia w kompensacji ośrodkowej.
  • mobilizacja
  • ćwiczenia równowagi/rehabilitacja przedsionkowa. 
    • bezpieczna i skuteczna terapia
    • nie jest jasne, jakie rodzaje ćwiczeń są najlepsze7
• Ponadto zalecane są odpoczynek i sen.

Zalecenia dla pacjentów

Rehabilitacja po zapaleniu nerwu przedsionkowego

• Pacjenci powinni być zachęcani do wczesnej mobilizacji poprzez trening równowagi podczas stania i chodzenia po płaskich i nierównych powierzchniach.
• Na początku ważne jest wyćwiczenie umiejętności fiksacji wzroku (tłumienie oczopląsu), zarówno w sytuacji, kiedy głowa jest w spoczynku, jak i w ruchu.
• Czynności te powodują na początku zwiększony dyskomfort i zmęczenie, ale w dłuższej perspektywie zmniejszą objawy i poprawią funkcjonowanie.
• Pacjentów należy zachęcać do samodzielnych ćwiczeń. Zobacz informacje dla pacjentów Ćwiczenia treningowe w zapaleniu nerwu przedsionkowego.
• W zależności od postępów i współwystępujących chorób niektórzy pacjenci mogą wymagać specjalnej fizjoterapii/terapii równowagi.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Mobilizacja bez wymiotów i chodzenie bez pomocy jest zwykle możliwe w ciągu 3–4 dni.
• Często 1–2 miesiące do osiągnięcia pełnej zdolności do pracy.
• Większość pacjentów odczuwa silny dyskomfort przez 1–2 dni, po czym następuje stopniowa poprawa
  • Wczesną poprawę objawów przypisuje się kompensacji ośrodkowej.
• Ostry przebieg rzadko trwa dłużej niż kilka dni, czasem do kilku tygodni.
• W niektórych przypadkach umiarkowane zawroty głowy, zaburzenia równowagi i zmęczenie mogą utrzymywać się przez kilka miesięcy.
  • U około 20–30% występuje przewlekły przebieg choroby.

Powikłania

• Przewlekłe posturalno–percepcyjne zawroty głowy.
• Zapalenie nerwu przedsionkowego wydaje się zwiększać ryzyko wystąpienia łagodnych napadowych położeniowych zawrotów głowy (BPLS) w tym samym uchu.⁸
  • U 10–15% pacjentów BPLS rozwija się w ciągu 5 lat.⁹

Rokowanie

• Rokowanie jest na ogół bardzo dobre i większość pacjentów odzyskuje sprawność w zakresie równowagi
  • pełne odzyskanie funkcji równowagi obwodowej po roku u około połowy pacjentów.
  • większość pacjentów z trwałą utratą funkcji przedsionka nie odczuwa utrwalonych dolegliwości, pod warunkiem skutecznego wyćwiczenia ośrodkowych mechanizmów kompensacyjnych.
• Częściowa poprawa tylko u 20–30%
  • objawy rezydualne obejmują nudności, zawroty głowy i niewyraźne widzenie z powodu oczopląsu.
• Nawroty w uchu dotkniętym chorobą są bardzo rzadkie, ale u niektórych pacjentów choroba występuje po przeciwnej stronie.¹⁰
  • poniżej 5% pacjentów doświadcza nawrotu w ciągu 5 lat.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Objawy są spowodowane zapaleniem nerwu przedsionkowego w uchu wewnętrznym.
• Choroba jest niegroźna, a objawy ustępują z czasem.
• Łagodne objawy rezydualne utrzymują się przez wiele tygodni lub miesięcy.
• Aktywność fizyczna, zwłaszcza chodzenie z naturalnymi ruchami głowy (np. chodzenie po nierównym terenie), jest ważna w przywróceniu zdrowia.
• Nawroty są rzadkie. W przypadku nasilenia się objawów należy zasięgnąć porady lekarza.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zapalenie nerwu przedsionkowego.
• Ćwiczenia w przypadku zapalenia nerwu przedsionkowego.

Ilustracje