Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zapalenie migdałków to zapalenie z towarzyszącymi dodatkowymi, klinicznie istotnymi objawami.
• Nawracające zapalenie migdałków to powtarzające się epizody ostrego zapalenia migdałków podniebiennych z przerwami bezobjawowymi lub z objawami.

Epidemiologia

• Ostre zapalenie migdałków jest częstą przyczyną konsultacji w praktyce lekarza rodzinnego
  • Brak dokładnych danych dotyczących częstości występowania.
• Choroba może wystąpić w każdym wieku, najczęściej w wieku szkolnym.
• Szacuje się, że rocznie około 15% dzieci szkolnych i 4–10% dorosłych doświadcza objawowego zapalenia migdałków wywołanego przez paciorkowce grupy A.
  • Zapalenia migdałków wywołane są też przez inne patogeny bakteryjne i wirusowe.

Etiologia i patogeneza

Patogeny bakteryjne

• Najczęstszym patogenem bakteryjnym, który można wyizolować w przypadku ostrego zapalenia migdałków podniebiennych, ostrego zapalenia gardła oraz ostrego zapalenia migdałków gardłowych u dzieci i dorosłych, są paciorkowce beta–hemolizujące grupy A z gatunku Streptococcus pyogenes.
• Inne patogeny bakteryjne to paciorkowce grupy C (Streptococcus anginosus), Moraxella catarrhalis, Nocardia, pneumokoki, gonokoki oraz Haemophilus influenzae.
• Corynebacterium może być przyczyną typowych lepkich, żółto–białych lub szarych powłok na migdałkach lub gardle w przypadku błonicy.
• N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T. pallidum – po oralnym kontakcie seksualnym.
• Angina Plauta–Vincenta
  • Spowodowana mieszanym zakażeniem Treponema vincentii i Fusobacterium nucleatum.
  • Jednostronne wrzodziejące zapalenie migdałków z niewielkim pogorszeniem stanu ogólnego i z wyraźnym nieświeżym oddechem.
  • Szczególnie dotyczy młodych mężczyzn.
• Zespół Lemierre'a to bardzo rzadkie zakażenie ustno–gardłowe z zakrzepicą żyły szyjnej wewnętrznej i septyczną chorobą zakrzepowo–zatorową.
  • Typowym czynnikiem wyzwalającym są bakterie beztlenowe, np. Fusobacterium necrophorum.

Patogeny wirusowe

• W około 2/3 przypadków zapalenie gardła i migdałków spowodowane jest przez wirusy dróg oddechowych (rinowirusy, adenowirusy, wirusy grypy, enterowirusy).
• Retrowirusy (HIV) również mogą wywołać zapalenie migdałków.
• Mononukleoza to zakażenie wirusem Epsteina–Barr. Do głównych objawów należą:
  • gorączkowe zapalenie migdałków z grubym, szaro–białym, przypominającym maść, nalotem
  • powiększenie węzłów chłonnych szyjnych
  • może wystąpić obrzęk wątroby i śledziony.

Rodzaje transmisji

• Zakażenie drogą kropelkową przez osoby zakażone lub nosicieli bezobjawowych.
• Autoinfekcja poprzez florę jamy ustnej/gardła.
• Zwierzęta lub przedmioty codziennego użytku (szczoteczki do zębów, itp.) mogą być nosicielami drobnoustrojów.

Czynniki predysponujące

• Szczególnie zagrożone są dzieci i młodzież, zwłaszcza w okresie zimowym i wiosennym.
• Choroba może przybrać formę epidemii w szkołach i środowiskach lokalnych.
• Jeśli u innych członków rodziny (w gospodarstwie domowym) stwierdzono zakażenie paciorkowcowe, zwiększa to ryzyko wystąpienia kolejnych zachorowań, zwłaszcza w rodzinach z dziećmi.
• Przewlekłe zapalenie migdałków może sprzyjać powstawaniu ostrych ognisk choroby.

ICD-10

• J03 Ostre zapalenie migdałków.
  • J03.0 Zapalenie migdałków paciorkowcowe.
  • J03.8 Ostre zapalenie migdałków spowodowane innymi określonymi drobnoustrojami.
  • J03.9 Nieokreślone ostre zapalenie migdałków.
• J35.0 Przewlekłe zapalenie migdałków.

Diagnostyka różnicowa

• Wirusowe zapalenie migdałków
  • Zaczyna się mniej ostro, z mniej wyraźnymi zmianami miejscowymi w gardle i mniejszym obrzękiem węzłów chłonnych.
  • Nieżyt nosa i inne objawy ze strony błon śluzowych, bóle mięśni i stawów.
• Szkarlatyna
• Ciężka, gorączkowa choroba ogólna jako odpowiedź immunologiczna na pirogenne egzotoksyny paciorkowcowe.
• Silne owrzodzenie migdałków i ich okolic.
• Drobnoplamisty, konfluentny rumień, który może blednąć pod wpływem ucisku, bladość okołoustna i malinowy język (przerost brodawek) o różnym nasileniu.
•  Mononukleoza zakaźna
  • Mononukleoza rzadko ma ostry początek.
    • Zapalenie migdałków rozwija się zwykle w ciągu 5–10 dni od początku choroby.
  • Migdałki są zwykle pokryte grubą, białawą powłoką podobną do maści, którą można zeskrobać, ale pozostawia powierzchowne owrzodzenia.
  • Węzły chłonne szyjne są silnie obrzęknięte z możliwym wystąpieniem widocznej ogólnej limfadenopatii; śledziona i wątroba są często powiększone.
  • W morfologii krwi widoczna jest limfocytoza z atypowymi limfocytami (występuje pod koniec pierwszego tygodnia).
  • Do wykrywania przeciwciał heterofilnych stosuje się szybki test, w pozostałych przypadkach wykrywanie odbywa się za pomocą specyficznych przeciwciał EBV.
  • Leczenie ampicyliną, amoksycyliną lub innymi antybiotykami (cefalosporyny, bardzo rzadko makrolidy) prowadzi do rozwoju wysypki.
• Angina Plauta–Vincenta
  • Jednostronne wrzodziejące zapalenie migdałków z niewielką ilością objawów ogólnych (szaro–zielony nalot).
  • Prawidłowa temperatura ciała.
  • Rzadko występuje u dzieci.
• Opryszczkowe zapalenie gardła
  • Ostry początek z ogólnym złym samopoczuciem i trudnościami w przełykaniu.
  • Wywołane przez wirus Coxsackie.
  • Na błonie śluzowej jamy ustnej rozwija się ciężka wysypka, a na łukach podniebiennych, języczku i podniebieniu miękkim tworzą się małe pęcherze.
  • Pęcherzyki stają się bolesne, gdy pękają.
• Agranulocytoza i ostra białaczka
  • Może wystąpić masywne martwicze wrzodziejące zapalenie migdałków (angina agranulocytowa) jako objaw wtórnego zakażenia bakteryjnego z powodu obniżonej odporności na zakażenie.
• Błonica
  • Umiarkowana gorączka i żółto–białe, grube, lepkie naloty (błony rzekome), które w ciężkich przypadkach szybko rozprzestrzeniają się poza migdałki.
• Rak, gruźlica i kiła
  • Może dotyczyć migdałków i objawiać się jako jednostronne wrzodziejące zapalenie migdałków.
  • W przypadku podejrzenia: badanie IGRA (interferon gamma), RTG płuc, badanie bakteriologiczne, test serologiczny w kierunku kiły.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Celem diagnostyki jest identyfikacja pacjentów, którzy odniosą korzyść z antybiotykoterapii.
• Zapalenia migdałków spowodowanego przez paciorkowce nie można z całą pewnością rozpoznać (lub wykluczyć) na podstawie objawów klinicznych, jak i systemów oceny przy zastosowaniu skal.¹
  • Częstość występowania bezobjawowych nosicieli w krajach OECD we wszystkich grupach wiekowych wynosi około 7,5%.²
• Do określenia prawdopodobieństwa etiologii bakteryjnej zapalenia migdałków stosuje się skalę McIsaac (pacjenci 3–14 lat), skalę Centora (pacjenci >14 lat) lub skalę FeverPAIN.
  • Uwaga: ze względu na umiarkowaną moc predykcyjną tych narzędzi, istnieją znaczne różnice w międzynarodowych wytycznych odnośnie zaleceń dotyczących stosowania wyżej wymienionych skal.

Wywiad 

• Objawy o różnym stopniu nasilenia, od łagodnych do poważnych, przebiegających z trudnościami z przełykaniem i oddychaniem.
• Główne objawy: ostry początek gorączki, ból głowy, ból gardła oraz trudności w przełykaniu zarówno stałych, jak i płynnych pokarmów.
• Ból często promieniuje w kierunku uszu.
• U dzieci często występują wymioty i ból brzucha.
• Może wystąpić pogorszenie stanu ogólnego.
• Dolegliwości mogą powodować trudności w mówieniu.

Badanie fizykalne

• Badanie gardła
  • kolor i wielkość migdałków podniebiennych, nalot, owrzodzenia
  • często na łuku podniebiennym występują wybroczyny
  • przesunięty języczek na przeciwną stronę wskazuje na ropień okołomigdałkowy.
• Węzły chłonne mogą być powiększone.
• Może występować nieświeży oddech.
• Gorączka, ogólne osłabienie.
• Dodatkowe objawy kliniczne, takie jak zapalenie spojówek, nieżyt nosa, kaszel, chrypka oraz bardziej specyficzne, takie jak przednie zapalenie jamy ustnej.
  • Owrzodzenia w jamie ustnej i towarzyszący im niespecyficzny rumień, wskazują na etiologię wirusową.

Skale

• Mogą być pomocne w podejmowaniu decyzji, ale nie dają możliwości postawienia ostatecznej diagnozy.
• Uwaga: nie mają zastosowania w przypadku czynników wikłających (patrz poniżej).
• Skala Centora (pacjenci >14 lat): 1 punkt za każdą pozytywną odpowiedź
  • brak kaszlu 
  • gorączka powyżej 38°C (również w wywiadzie) 
  • silnie obrzęknięte i obłożone nalotem migdałki (wysięki)
  • powiększone i bolesne przednie węzły chłonne szyjne.
• Skala McIsaaca (pacjenci 3–14 lat): rozszerzona forma skali Centora, w której dodatkowo pyta się o wiek.
  • poniżej 15 lat: +1 punkt 
  • powyżej 45 lat: –1 punkt.
• Skala FeverPAIN: 1 punkt za każdą pozytywną odpowiedź
  • gorączka w ciągu ostatnich 24 godzin
  • migdałki z nalotem
  • wizyta u lekarza w ciągu 3 dni od wystąpienia objawów
  • silnie zaczerwienione migdałki
  • brak kaszlu lub ostrego nieżytu nosa.
• Ocena – skala Centora, skala Mc–Isaaca, skala FeverPAIN
• 3 punkty: średnie ryzyko wykrycia paciorkowców w wymazie z gardła
• 4 lub 4–5 punktów: większe ryzyko wykrycia paciorkowców w wymazie z gardła.

Czynniki wikłające/sygnały ostrzegawcze

• Powyższe skale nie mają zastosowania i należy stosować indywidualną strategię diagnostyczną i terapeutyczną w następujących przypadkach:
  • typowa osutka występująca przy szkarlatynie
  • przy podejrzeniu mononukleozy zakaźnej
  • zakażenie o innym ognisku (zapalenie płuc, zapalenie oskrzeli, itd.)
  • w wywiadzie zwiększone ryzyko wystąpienia ostrej gorączki reumatycznej
    • np. pochodzenie z obszaru ryzyka
  • typowe stany z ciężką immunosupresją
    • np. AIDS lub stan po transplantacji.

Badania uzupełniające 

Szybki test na obecność paciorkowców beta–hemolizujących grupy A (PBHA) 

• Brak wiarygodnych dowodów na zasadność regularnego stosowania szybkich testów PBHA przez lekarzy rodzinnych u pacjentów (≥15 roku życia) z podejrzeniem ostrego bakteryjnego zapalenia migdałków oraz na korzyści kliniczne, takie jak skrócenie czasu trwania objawów lub poprawa wskaźników ponownych wizyt i powikłań.
• U dzieci i młodzieży (≤15 roku życia) z ostrym bólem gardła bez „sygnałów ostrzegawczych“ nie należy rozpoczynać antybiotykoterapii, jeśli wynik szybkiego testu na obecność paciorkowców grupy A jest ujemny.
• Ze względu na swoistość wynoszącą 95% (odsetek wyników fałszywie dodatnich wynosi 5%), należy unikać szybkiego testu, nawet u dzieci, jeśli ryzyko kliniczne jest niskie.
• Zalecenia Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków rekomendują wykonanie testu u wszystkich pacjentów z wynikiem punktowym 2–3 w skali Centora/McIsaaca.³

Dalsza diagnostyka

• W razie potrzeby posiew w celu zbadania oporności w przypadku nieskutecznej antybiotykoterapii.
• Istnieją również molekularne badania genetyczne dla wirusów, ale nie mają one znaczenia klinicznego, w Polsce trudno dostępne.
  • Może być wskazany szybki test na mononukleozę, ale należy go zweryfikować serologią specyficzną dla patogenu i/lub wykrywaniem patogenu, jeśli to konieczne, ponieważ szybki test nie pozwala na rozróżnienie między ostrym zakażeniem migdałków a reaktywacją EBV.
• W przypadku niejasnych obrazów klinicznych właściwym postępowaniem może być wykonanie rozszerzonej morfologii krwi: np. Hb, CRP, OB (parametry stanu zapalnego mają niewielką wartość diagnostyczną i prognostyczną).
  • W przypadku mononukleozy bardziej prawdopodobna jest limfocytoza z atypowymi, reaktywnymi limfocytami.
• Nie należy oznaczać miana przeciwciał paciorkowcowych (np. miana antystreptolizyny) w ostrym i nawracającym zapaleniu migdałków.
• Nie należy przeprowadzać rutynowej kontroli wymazu z gardła po zakażeniu paciorkowcowym, nie jest też konieczna diagnostyka kardiologiczna.

Wskazania do skierowania do hospitalizacji/specjalisty

• Skierowanie do szpitala
  • podejrzenie błonicy
  • ropień okołomigdałkowy (w razie potrzeby może być również leczony przez specjalistę w warunkach ambulatoryjnych)
  • zły stan ogólny z odmową przyjmowania pokarmów
  • duszność, stridor lub inne objawy niedrożności dróg oddechowych
    • w zależności od stopnia ciężkości, w razie potrzeby z pomocą medyczną.
• Skierowanie na badanie laryngologiczne
  • jeśli to konieczne, w celu ustalenia wskazań do usunięcia migdałków.

Leczenie

Cele leczenia

• Zmniejszenie objawów, uniknięcie powikłań, maksymalne skrócenie przebiegu choroby oraz zminimalizowanie zakaźności.

Ogólne informacje o leczeniu

• Przebieg zapalenia migdałków jest w większości przypadków samoograniczający się, o dobrym rokowaniu.
  • U dorosłych wskaźnik samowyleczenia w 3. dobie wynosi ok. 40%, a w 7 dniu na poziomie ok. 85 %.⁴
• Mimo to, w ponad 80% przypadków przepisywane są antybiotyki.⁵
  • Średnia różnica między leczeniem antybiotykiem a placebo w zakresie zmniejszenia objawów wynosi tylko 16 godzin.⁴
  • Nie ma istotnych dowodów na to, że leczenie penicyliną zapobiega kłębuszkowemu zapaleniu nerek.⁶
• Gorączka reumatyczna jest obecnie rzadka w zachodnich krajach uprzemysłowionych, a ryzyko poważnych powikłań związanych ze stosowaniem antybiotyków jest większe niż ryzyko wystąpienia gorączki reumatycznej.

Kategoryzacja pacjentów i zalecane leczenie

• Wszyscy pacjenci w praktyce lekarza rodzinnego mogą zostać przyporządkowani do jednej z czterech poniższych grup:
  • Grupa 1: pacjenci z niskim prawdopodobieństwem wystąpienia paciorkowcowego zapalenia migdałków (w skali Centora lub McIsaaca ≤1 punkt).
  • Grupa 2: pacjenci ze średnim prawdopodobieństwem wystąpienia paciorkowcowego zapalenia migdałków (w skali Centora lub McIsaaca 2–3 punkty).
  • Grupa 3: pacjenci z wysokim prawdopodobieństwem wystąpienia paciorkowcowego zapalenia migdałków (w skali Centora 4 punkty, w skali McIsaaca 4–5 punktów).
  • Grupa 4: pacjenci, dla których skale nie mają zastosowania (patrz rozdział czynniki wikłające).

• Grupa 1:
  • zawsze konsultacje (patrz poniżej)
  • propozycja terapii objawowej (patrz poniżej).
• Grupa 2
  • zawsze konsultacje
  • propozycja terapii objawowej
  • szybki test na obecność paciorkowców
    • decyzja odnośnie antybiotykoterapii w zależności od wyniku.
• Grupa 3
  • zawsze konsultacje
  • propozycja terapii objawowej
  • antybiotykoterapia i równoległa diagnostyka bakteriologiczna
    
    • ujemny wynik badania bakteriologicznego uzasadnia odstawienie antybiotyku.
• Grupa 4
  • indywidualna konsultacja i stratyfikacja ryzyka
  • terapia objawowa
  • antybiotykoterapia w przypadku:
    • ropnego zapalenia węzłów chłonnych lub niebezpiecznego, jawnego ropnia okołomigdałkowego (+ pilne skierowanie do badania laryngologicznego)
    • zwiększonego ryzyka wystąpienia ostrej gorączki reumatycznej w wywiadzie
    • pacjentów z regionów o wysokiej regionalnej zapadalności na choroby wywołane przez paciorkowce
    • typowych stanów z ciężką immunosupresją.

Przepisanie leku z odroczoną datą realizacji (delayed prescribing)

• Strategia recepturowa, w której recepta na antybiotyk jest realizowana po telefonicznym potwierdzeniu pozytywnego wyniku badania mikrobiologicznego (czas oczekiwania na wynik zwykle 24–48 godzin).

Konsultacje

• Nie są wymagane u wszystkich pacjentów (w wieku ≥3 lat) z ostrym bólem gardła
  
  • Przewidywany przebieg: samoograniczający się, czas trwania dolegliwości 1 tydzień.
  • Niskie ryzyko wystąpienia powikłań ropnych (ropowicy) wymagających leczenia.
  • Leczenie we własnym zakresie (np. płyny, odpoczynek, inne środki niefarmakologiczne).
  • Ocena prawdopodobieństwa obecności bakteryjnego zapalenia migdałków na podstawie wywiadu i wyników badań.
  • Wady i zalety antybiotykoterapii
  • Skrócenie objawów średnio o 16 godzin.
  • Wysoka wartość wskaźnika NNT (number needed to treat – liczba osób, które trzeba leczyć, aby wystąpił pożądany efekt) wynosząca ok. 200, która pozwala na uniknięcie powikłań ropnych.
  • Możliwe reakcja niepożądane antybiotykoterapii (biegunka, anafilaksja, grzybice) u ok. 10% leczonych pacjentów.
• Szacowana częstość występowania ostrej gorączki reumatycznej (ARF) i ostrego pozakaźnego kłębuszkowego zapalenia nerek (ASPGN) w Europie Środkowej jest bardzo niska.
  • Ani pozakaźnemu kłębuszkowemu zapaleniu nerek ani gorączce reumatycznej nie można wyraźnie zapobiec antybiotykoterapią.

Leczenie objawowe

• W celu złagodzenia objawów zaleca się zarówno pastylki zawierające produkty naturalne, głównie pochodzenia roślinnego, jak i pastylki z lekiem zawierające środki miejscowo znieczulające i/lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).
• Nie należy zalecać ssania pastylek leczniczych zawierających miejscowe środki antyseptyczne i/lub antybiotyki w celu miejscowego złagodzenia bólu.
• W krótkotrwałym leczeniu objawowym bólu gardła można zaproponować przyjmowanie ibuprofenu lub naproksenu.
• W leczeniu bólu gardła nie powinny być stosowane glikokortykosteroidy.
  • Według oceny Aertgeerts B i wspólników z British Medical Journal istnieją mało wiarygodne dowody na korzyści płynące z zastosowania pojedynczej dawki doustnej w przypadku ostrego bólu gardła.⁷
    • Czas trwania bólu można w ten sposób skrócić średnio o 1 dzień, a po podaniu pojedynczej dawki nie należy spodziewać się działań niepożądanych.
    • Zalecana dawka: 10 mg deksametazonu (lub równoważna dawka alternatywnego glikokortykosteroidu) dla dorosłych.
• W przypadku preparatów naturopatycznych lub leków homeopatycznych stosowanych w leczeniu bólu gardła, brak potwierdzonych dowodów skuteczności na podstawie badań kontrolowanych.

Zalecenia dla pacjentów

• Zimne napoje mogą łagodzić objawy bólu gardła.
• Odpoczynek.
• Ograniczenie/zaprzestanie palenia.

Antybiotykoterapia

• W przypadku podjęcia decyzji o rozpoczęciu antybiotykoterapii, należy zastosować:
  • Pacjenci w wieku 16 lat i więcej:
    • Penicylina fenoksymetylowa doustnie 1,0–1,5 milionów j.m. co 12 godzin przez 10 dni.
    • U chorych z nadwrażliwością typu I na penicyliny → makrolid
      • erytromycyna doustnie 200–400 mg 3–4 x na dobę przez 10 dni
      • klarytromycyna doustnie 250–500 mg 2 x na dobę przez 10 dni
      • azytromycyna doustnie 500 mg 1 x na dobę w 1. dniu, następnie 250 mg 1 x na dobę w dniach od 2. do 5. 
    • U chorych z nadwrażliwością opóźnioną na antybiotyki beta–laktamowe
      • cefadroksyl doustnie 1 g 1 x na dobę przez 10 dni
      • cefaleksyna doustnie 500 mg 2 x na dobę przez 10 dni.
    • Nawrót spowodowany nieskutecznym leczeniem penicyliną u nosiciela Streptococcus pyogenes
      • cefadroksyl doustnie 1 g 1 x na dobę przez 10 dni.
    • Nawrót bez identyfikowanej przyczyny
      • klindamycyna doustnie 300 mg co 8 godzin przez 10 dni. 
  • Makrolidy nie są lekami pierwszego wyboru.⁵
  • Pacjenci w wieku 3–15 lat i masą ciała poniżej 40 kg:
    • Penicylina fenoksymetylowa doustnie 0,1–0,2 mln j.m./kg m.c. na dobę podawana w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni.
    • U dzieci z nadwrażliwością typu I na penicyliny → makrolid
      • erytromycyna doustnie 30–50 mg/kg m.c. na dobę w 3–4 dawkach przez 10 dni
      • klarytromycyna doustnie 15 mg/kg m.c. na dobę w 2 dawkach przez 10 dni
      • azytromycyna doustnie w jednorazowej dawce dobowej 12 mg/kg m.c. na dobę przez 5 dni lub 20 mg/kg m.c. na dobę przez 3 dni.
    • U dzieci z nadwrażliwością opóźnioną na antybiotyki beta–laktamowe
      • cefadroksyl doustnie 30 mg/kg m.c. 1 x na dobę przez 10 dni
      • cefaleksyna doustnie 25–50 mg/kg m.c. na dobę w 2 dawkach podzielonych co 12 godzin przez 10 dni.
    • Nawrót spowodowany nieskutecznym leczeniem penicyliną u nosicieli Streptococcus pyogenes
      • cefadroksyl doustnie 30 mg/kg m.c. 1 x na dobę przez 10 dni,
    • Nawrót bez zidentyfikowanej przyczyny
      • klindamycyna doustnie 20–30 mg/kg m.c. na dobę w 3 dawkach podzielonych co 8 godzin przez 10 dni.
• Do eradykacji patogenu jako celu antybiotykoterapii bakteryjnego zapalenia migdałków, należy dążyć tylko w przypadku zwiększonego indywidualnego ryzyka powikłań (np. ciężkiej immunosupresji).
• Jeśli antybiotykoterapia w leczeniu bakteryjnego zapalenia migdałków nie przynosi poprawy po 3–4 dniach, można ją przerwać (po ponownej ocenie lekarskiej i uwzględnieniu diagnostyki różnicowej) lub ewentualnie skorygować, aby zminimalizować ryzyko rozwoju oporności i działań niepożądanych.

Inne metody leczenia

• W przypadku mononukleozy leczenie polega na odpoczynku fizycznym, przyjmowaniu wystarczającej ilości płynów, analgezji i podawaniu środków obniżających gorączkę.
• Ampicylina nie powinna być stosowana ze względu na występujący często rumień polekowy (ok. 90%).

Tonsylektomia lub tonsylotomia

• Tonsylektomia (TE): całkowite usunięcie migdałków podniebiennych.
• Tonsylotomia: zmniejszenie objętości migdałków podniebiennych poprzez częściową tonsylektomię z użyciem narzędzi chirurgicznych (nożyczki, igła monopolarna), lasera lub urządzenia o częstotliwości radiowej.
• Tonsylotomia charakteryzuje się znacznie mniejszą zachorowalnością pooperacyjną i niższym odsetkiem powikłań krwotocznych w porównaniu z tonsylektomią.

Wskazania do tonsylektomii

• U pacjentów (≥3 roku życia) z nawracającym, związanym z infekcją bólem gardła, u których (częściowa) tonsylektomia jest rozważana jako opcja terapeutyczna, zaleca się, jeśli to możliwe, ocenę epizodów udokumentowanych i leczonych przez lekarza w ciągu ostatnich 12 miesięcy.
• Epizod jest definiowany jako związany z infekcją ból gardła wg następujących udokumentowanych medycznie kryteriów:
  
  • gorączka powyżej 38,3ºC lub
  • wysięk z migdałków lub
  • pojawienie się bolesnego powiększenia węzłów chłonnych szyjnych lub
  • wykrycie paciorkowców w rozmazie lub
  • ropne zapalenie migdałków leczone antybiotykami.
• 3–5 epizodów: rozważyć tonsylektomię, jeśli w ciągu najbliższych 6 miesięcy miałyby wystąpić kolejne epizody i osiągnięta zostałaby liczba 6.
• 6 epizodów i więcej: opcjonalne wskazanie do wykonania tonsylektomii.
• Wskazania bezwzględne do tonsylektomii:
  • nawracający ropień okołomigdałkowy (nawrót co najmniej 2 razy)
  • podejrzenie rozrostu nowotworowego.
• Efekty:
  • W perspektywie krótkoterminowej, efekt tonsylektomii wydaje się być korzystny, w dłuższej perspektywie korzyść wydaje się być niewielka.⁸
  • W bilansie korzyści i ryzyka zabiegu, należy rozważyć takie jego wady, jak powikłania krwotoczne i ból pooperacyjny.

Zapobieganie

• Zakażenie drogą kropelkową: unikanie bliskiego kontaktu z osobami chorymi, niedzielenie się butelkami z napojami itp., regularne mycie rąk.
• W przypadku zakażenia (dotyczy to także osób z kontaktu):
  • W przypadku kontaktu z osobami zakażonymi bez powikłań, nie są wymagane żadne specjalne środki.
  • Osoby z kontaktu powinny być poinformowane o ryzyku zakażenia i objawach, aby w razie zachorowania mogły na czas poszukać pomocy lekarskiej i poddać się leczeniu.
  • U pacjentów po gorączce reumatycznej w przypadku podejrzenia zakażenia PBHA w rodzinie, należy pobrać wymaz z gardła od wszystkich członków rodziny, a w przypadku dodatniego wyniku badania na obecność paciorkowców grupy A należy wdrożyć antybiotykoterapię.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Zakażenia gardła są zwykle samoograniczające się, powikłania są rzadkie, a objawy są zwykle łagodne lub umiarkowane.⁶
• W przypadku braku poprawy lub pogorszenia stanu zdrowia, pacjenci powinni ponownie skontaktować się z lekarzem w ciągu 3–5 dni (niepowodzenie terapii).

Powikłania

• Powikłania mogą mieć charakter bakteryjny lub immunologiczny.
• Powikłania bakteryjne: zapalenie okołomigdałkowe, ropień okołomigdałkowy, ropień wewnątrzmigdałkowy, ropień zagardłowy, zapalenie ucha środkowego, stwardnienie węzłów chłonnych szyjnych i sepsa.
• Powikłania immunologiczne: kłębuszkowe zapalenie nerek, gorączka reumatyczna lub PANDAS. 
  • Popaciorkowcowe zapalenie nerek jest jednym z najczęstszych zapaleń nerek u dzieci.
  • Gorączka reumatyczna z zapaleniem serca, stawów i pląsawicą występuje bardzo rzadko w Polsce.
  • Dziecięce autoimmunologiczne neuropsychiatryczne zaburzenie związane z infekcjami paciorkowcowymi (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections – PANDAS).
• Po tonsylektomii/tonsylotomii
  • krwawienie
  • nawracający ropień.

Rokowanie

• W większości przypadków ostre zapalenie migdałków przebiega bez powikłań i późnych następstw.
• Powikłania mogą wystąpić w związku z ciężkim ostrym zapaleniem migdałków wywołanym przez paciorkowce beta–hemolizujące.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• W wielu przypadkach można zrezygnować z antybiotykoterapii.
• Pacjenci powinni szukać pomocy medycznej, jeśli stan się pogarsza lub leczenie jest nieskuteczne.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zapalenie migdałków.
• Możliwe późne skutki zapalenia migdałków.
• Antybiotykoterapia.