Definicja: Ostre zapalenie migdałków, które w około 2/3 przypadków spowodowane jest wirusami wywołującymi infekcje dróg oddechowych.
Epidemiologia: Bardzo częsty powód konsultacji w praktyce lekarza rodzinnego.
Objawy: Może wystąpić gorączka, ból głowy, ból gardła, trudności z przełykaniem, a czasem z oddychaniem.
Badanie fizykalne: Obrzęknięte migdałki, ewentualnie z nalotem, powiększenie węzłów chłonnych, objawy ogólne: gorączka i zmęczenie, nieświeży oddech.
Diagnostyka: Diagnostyka na podstawie objawów klinicznych, ewentualnie wykrywanie patogenów za pomocą szybkiego testu.
Leczenie: Leczenie objawowe. Antybiotyki są wskazane w przypadkach z dużym prawdopodobieństwem zakażenia paciorkowcowego o ciężkim przebiegu.
Informacje ogólne
Definicja
Zapalenie migdałków to zapalenie z towarzyszącymi dodatkowymi, klinicznie istotnymi objawami.
Nawracające zapalenie migdałków to powtarzające się epizody ostrego zapalenia migdałków podniebiennych z przerwami bezobjawowymi lub z objawami.
Epidemiologia
Ostre zapalenie migdałków jest częstą przyczyną konsultacji w praktyce lekarza rodzinnego
Brak dokładnych danych dotyczących częstości występowania.
Choroba może wystąpić w każdym wieku, najczęściej w wieku szkolnym.
Szacuje się, że rocznie około 15% dzieci szkolnych i 4–10% dorosłych doświadcza objawowego zapalenia migdałków wywołanego przez paciorkowce grupy A.
Zapalenia migdałków wywołane są też przez inne patogeny bakteryjne i wirusowe.
Etiologia i patogeneza
Patogeny bakteryjne
Najczęstszym patogenem bakteryjnym, który można wyizolować w przypadku ostrego zapalenia migdałków podniebiennych, ostrego zapalenia gardła oraz ostrego zapalenia migdałków gardłowych u dzieci i dorosłych, są paciorkowce beta–hemolizujące grupy A z gatunku Streptococcus pyogenes.
Inne patogeny bakteryjne to paciorkowce grupy C (Streptococcus anginosus), Moraxella catarrhalis, Nocardia, pneumokoki, gonokoki oraz Haemophilus influenzae.
Corynebacterium może być przyczyną typowych lepkich, żółto–białych lub szarych powłok na migdałkach lub gardle w przypadku błonicy.
N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T. pallidum – po oralnym kontakcie seksualnym.
Angina Plauta–Vincenta
Spowodowana mieszanym zakażeniem Treponema vincentii i Fusobacterium nucleatum.
Jednostronne wrzodziejące zapalenie migdałków z niewielkim pogorszeniem stanu ogólnego i z wyraźnym nieświeżym oddechem.
Szczególnie dotyczy młodych mężczyzn.
Zespół Lemierre'a to bardzo rzadkie zakażenie ustno–gardłowe z zakrzepicą żyły szyjnej wewnętrznej i septyczną chorobą zakrzepowo–zatorową.
Typowym czynnikiem wyzwalającym są bakterie beztlenowe, np. Fusobacterium necrophorum.
Patogeny wirusowe
W około 2/3 przypadków zapalenie gardła i migdałków spowodowane jest przez wirusy dróg oddechowych (rinowirusy, adenowirusy, wirusy grypy, enterowirusy).
Retrowirusy (HIV) również mogą wywołać zapalenie migdałków.
Mononukleoza to zakażenie wirusem Epsteina–Barr. Do głównych objawów należą:
gorączkowe zapalenie migdałków z grubym, szaro–białym, przypominającym maść, nalotem
Zakażenie drogą kropelkową przez osoby zakażone lub nosicieli bezobjawowych.
Autoinfekcja poprzez florę jamy ustnej/gardła.
Zwierzęta lub przedmioty codziennego użytku (szczoteczki do zębów, itp.) mogą być nosicielami drobnoustrojów.
Czynniki predysponujące
Szczególnie zagrożone są dzieci i młodzież, zwłaszcza w okresie zimowym i wiosennym.
Choroba może przybrać formę epidemii w szkołach i środowiskach lokalnych.
Jeśli u innych członków rodziny (w gospodarstwie domowym) stwierdzono zakażenie paciorkowcowe, zwiększa to ryzyko wystąpienia kolejnych zachorowań, zwłaszcza w rodzinach z dziećmi.
Przewlekłe zapalenie migdałków może sprzyjać powstawaniu ostrych ognisk choroby.
ICD-10
J03 Ostre zapalenie migdałków.
J03.0 Zapalenie migdałków paciorkowcowe.
J03.8 Ostre zapalenie migdałków spowodowane innymi określonymi drobnoustrojami.
J03.9 Nieokreślone ostre zapalenie migdałków.
J35.0 Przewlekłe zapalenie migdałków.
Diagnostyka różnicowa
Wirusowe zapalenie migdałków
Zaczyna się mniej ostro, z mniej wyraźnymi zmianami miejscowymi w gardle i mniejszym obrzękiem węzłów chłonnych.
Nieżyt nosa i inne objawy ze strony błon śluzowych, bóle mięśni i stawów.
Zapalenie migdałków rozwija się zwykle w ciągu 5–10 dni od początku choroby.
Migdałki są zwykle pokryte grubą, białawą powłoką podobną do maści, którą można zeskrobać, ale pozostawia powierzchowne owrzodzenia.
Węzły chłonne szyjne są silnie obrzęknięte z możliwym wystąpieniem widocznej ogólnej limfadenopatii; śledziona i wątroba są często powiększone.
W morfologii krwi widoczna jest limfocytoza z atypowymi limfocytami (występuje pod koniec pierwszego tygodnia).
Do wykrywania przeciwciał heterofilnych stosuje się szybki test, w pozostałych przypadkach wykrywanie odbywa się za pomocą specyficznych przeciwciał EBV.
Leczenie ampicyliną, amoksycyliną lub innymi antybiotykami (cefalosporyny, bardzo rzadko makrolidy) prowadzi do rozwoju wysypki.
Angina Plauta–Vincenta
Jednostronne wrzodziejące zapalenie migdałków z niewielką ilością objawów ogólnych (szaro–zielony nalot).
Może wystąpić masywne martwicze wrzodziejące zapalenie migdałków (angina agranulocytowa) jako objaw wtórnego zakażenia bakteryjnego z powodu obniżonej odporności na zakażenie.
Może dotyczyć migdałków i objawiać się jako jednostronne wrzodziejące zapalenie migdałków.
W przypadku podejrzenia: badanie IGRA (interferon gamma), RTG płuc, badanie bakteriologiczne, test serologiczny w kierunku kiły.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Celem diagnostyki jest identyfikacja pacjentów, którzy odniosą korzyść z antybiotykoterapii.
Zapalenia migdałków spowodowanego przez paciorkowce nie można z całą pewnością rozpoznać (lub wykluczyć) na podstawie objawów klinicznych, jak i systemów oceny przy zastosowaniu skal.1
Częstość występowania bezobjawowych nosicieli w krajach OECD we wszystkich grupach wiekowych wynosi około 7,5%.2
Do określenia prawdopodobieństwa etiologii bakteryjnej zapalenia migdałków stosuje się skalę McIsaac (pacjenci 3–14 lat), skalę Centora (pacjenci >14 lat) lub skalę FeverPAIN.
Uwaga: ze względu na umiarkowaną moc predykcyjną tych narzędzi, istnieją znaczne różnice w międzynarodowych wytycznych odnośnie zaleceń dotyczących stosowania wyżej wymienionych skal.
Wywiad
Objawy o różnym stopniu nasilenia, od łagodnych do poważnych, przebiegających z trudnościami z przełykaniem i oddychaniem.
Główne objawy: ostry początek gorączki, ból głowy, ból gardła oraz trudności w przełykaniu zarówno stałych, jak i płynnych pokarmów.
Ból często promieniuje w kierunku uszu.
U dzieci często występują wymioty i ból brzucha.
Może wystąpić pogorszenie stanu ogólnego.
Dolegliwości mogą powodować trudności w mówieniu.
Badanie fizykalne
Badanie gardła
kolor i wielkość migdałków podniebiennych, nalot, owrzodzenia
Dodatkowe objawy kliniczne, takie jak zapalenie spojówek, nieżyt nosa, kaszel, chrypka oraz bardziej specyficzne, takie jak przednie zapalenie jamy ustnej.
Owrzodzenia w jamie ustnej i towarzyszący im niespecyficzny rumień, wskazują na etiologię wirusową.
Skale
Mogą być pomocne w podejmowaniu decyzji, ale nie dają możliwości postawienia ostatecznej diagnozy.
Szybki test na obecność paciorkowców beta–hemolizujących grupy A (PBHA)
Brak wiarygodnych dowodów na zasadność regularnego stosowania szybkich testów PBHA przez lekarzy rodzinnych u pacjentów (≥15 roku życia) z podejrzeniem ostrego bakteryjnego zapalenia migdałków oraz na korzyści kliniczne, takie jak skrócenie czasu trwania objawów lub poprawa wskaźników ponownych wizyt i powikłań.
U dzieci i młodzieży (≤15 roku życia) z ostrym bólem gardła bez „sygnałów ostrzegawczych“ nie należy rozpoczynać antybiotykoterapii, jeśli wynik szybkiego testu na obecność paciorkowców grupy A jest ujemny.
Ze względu na swoistość wynoszącą 95% (odsetek wyników fałszywie dodatnich wynosi 5%), należy unikać szybkiego testu, nawet u dzieci, jeśli ryzyko kliniczne jest niskie.
Zalecenia Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków rekomendują wykonanie testu u wszystkich pacjentów z wynikiem punktowym 2–3 w skali Centora/McIsaaca.3
Dalsza diagnostyka
W razie potrzeby posiew w celu zbadania oporności w przypadku nieskutecznej antybiotykoterapii.
Istnieją również molekularne badania genetyczne dla wirusów, ale nie mają one znaczenia klinicznego, w Polsce trudno dostępne.
Może być wskazany szybki test na mononukleozę, ale należy go zweryfikować serologią specyficzną dla patogenu i/lub wykrywaniem patogenu, jeśli to konieczne, ponieważ szybki test nie pozwala na rozróżnienie między ostrym zakażeniem migdałków a reaktywacją EBV.
W przypadku niejasnych obrazów klinicznych właściwym postępowaniem może być wykonanie rozszerzonej morfologii krwi: np. Hb, CRP, OB (parametry stanu zapalnego mają niewielką wartość diagnostyczną i prognostyczną).
W przypadku mononukleozy bardziej prawdopodobna jest limfocytoza z atypowymi, reaktywnymi limfocytami.
Nie należy oznaczać miana przeciwciał paciorkowcowych (np. miana antystreptolizyny) w ostrym i nawracającym zapaleniu migdałków.
Nie należy przeprowadzać rutynowej kontroli wymazu z gardła po zakażeniu paciorkowcowym, nie jest też konieczna diagnostyka kardiologiczna.
Wskazania do skierowania do hospitalizacji/specjalisty
Gorączka reumatyczna jest obecnie rzadka w zachodnich krajach uprzemysłowionych, a ryzyko poważnych powikłań związanych ze stosowaniem antybiotyków jest większe niż ryzyko wystąpienia gorączki reumatycznej.
Kategoryzacja pacjentów i zalecane leczenie
Wszyscy pacjenci w praktyce lekarza rodzinnego mogą zostać przyporządkowani do jednej z czterech poniższych grup:
Grupa 1: pacjenci z niskim prawdopodobieństwem wystąpienia paciorkowcowego zapalenia migdałków (w skali Centora lub McIsaaca ≤1 punkt).
Grupa 2: pacjenci ze średnim prawdopodobieństwem wystąpienia paciorkowcowego zapalenia migdałków (w skali Centora lub McIsaaca 2–3 punkty).
Grupa 3: pacjenci z wysokim prawdopodobieństwem wystąpienia paciorkowcowego zapalenia migdałków (w skali Centora 4 punkty, w skali McIsaaca 4–5 punktów).
Grupa 4: pacjenci, dla których skale nie mają zastosowania (patrz rozdział czynniki wikłające).
pacjentów z regionów o wysokiej regionalnej zapadalności na choroby wywołane przez paciorkowce
typowych stanów z ciężką immunosupresją.
Przepisanie leku z odroczoną datą realizacji (delayed prescribing)
Strategia recepturowa, w której recepta na antybiotyk jest realizowana po telefonicznym potwierdzeniu pozytywnego wyniku badania mikrobiologicznego (czas oczekiwania na wynik zwykle 24–48 godzin).
Konsultacje
Nie są wymagane u wszystkich pacjentów (w wieku ≥3 lat) z ostrym bólem gardła
Przewidywany przebieg: samoograniczający się, czas trwania dolegliwości 1 tydzień.
Wysoka wartość wskaźnika NNT (number needed to treat – liczba osób, które trzeba leczyć, aby wystąpił pożądany efekt) wynosząca ok. 200, która pozwala na uniknięcie powikłań ropnych.
Możliwe reakcja niepożądane antybiotykoterapii (biegunka, anafilaksja, grzybice) u ok. 10% leczonych pacjentów.
Ani pozakaźnemu kłębuszkowemu zapaleniu nerek ani gorączce reumatycznej nie można wyraźnie zapobiec antybiotykoterapią.
Leczenie objawowe
W celu złagodzenia objawów zaleca się zarówno pastylki zawierające produkty naturalne, głównie pochodzenia roślinnego, jak i pastylki z lekiem zawierające środki miejscowo znieczulające i/lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).
Nie należy zalecać ssania pastylek leczniczych zawierających miejscowe środki antyseptyczne i/lub antybiotyki w celu miejscowego złagodzenia bólu.
W krótkotrwałym leczeniu objawowym bólu gardła można zaproponować przyjmowanie ibuprofenu lub naproksenu.
W leczeniu bólu gardła nie powinny być stosowane glikokortykosteroidy.
Według oceny Aertgeerts B i wspólników z British Medical Journal istnieją mało wiarygodne dowody na korzyści płynące z zastosowania pojedynczej dawki doustnej w przypadku ostrego bólu gardła.7
Czas trwania bólu można w ten sposób skrócić średnio o 1 dzień, a po podaniu pojedynczej dawki nie należy spodziewać się działań niepożądanych.
Zalecana dawka: 10 mg deksametazonu (lub równoważna dawka alternatywnego glikokortykosteroidu) dla dorosłych.
W przypadku preparatów naturopatycznych lub leków homeopatycznych stosowanych w leczeniu bólu gardła, brak potwierdzonych dowodów skuteczności na podstawie badań kontrolowanych.
Pacjenci w wieku 3–15 lat i masą ciała poniżej 40 kg:
Penicylina fenoksymetylowa doustnie 0,1–0,2 mln j.m./kg m.c. na dobę podawana w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni.
U dzieci z nadwrażliwością typu I na penicyliny → makrolid
erytromycyna doustnie 30–50 mg/kg m.c. na dobę w 3–4 dawkach przez 10 dni
klarytromycyna doustnie 15 mg/kg m.c. na dobę w 2 dawkach przez 10 dni
azytromycyna doustnie w jednorazowej dawce dobowej 12 mg/kg m.c. na dobę przez 5 dni lub 20 mg/kg m.c. na dobę przez 3 dni.
U dzieci z nadwrażliwością opóźnioną na antybiotyki beta–laktamowe
cefadroksyl doustnie 30 mg/kg m.c. 1 x na dobę przez 10 dni
cefaleksyna doustnie 25–50 mg/kg m.c. na dobę w 2 dawkach podzielonych co 12 godzin przez 10 dni.
Nawrót spowodowany nieskutecznym leczeniem penicyliną u nosicieli Streptococcus pyogenes
cefadroksyl doustnie 30 mg/kg m.c. 1 x na dobę przez 10 dni,
Nawrót bez zidentyfikowanej przyczyny
klindamycyna doustnie 20–30 mg/kg m.c. na dobę w 3 dawkach podzielonych co 8 godzin przez 10 dni.
Do eradykacji patogenu jako celu antybiotykoterapii bakteryjnego zapalenia migdałków, należy dążyć tylko w przypadku zwiększonego indywidualnego ryzyka powikłań (np. ciężkiej immunosupresji).
Jeśli antybiotykoterapia w leczeniu bakteryjnego zapalenia migdałków nie przynosi poprawy po 3–4 dniach, można ją przerwać (po ponownej ocenie lekarskiej i uwzględnieniu diagnostyki różnicowej) lub ewentualnie skorygować, aby zminimalizować ryzyko rozwoju oporności i działań niepożądanych.
Inne metody leczenia
W przypadku mononukleozy leczenie polega na odpoczynku fizycznym, przyjmowaniu wystarczającej ilości płynów, analgezji i podawaniu środków obniżających gorączkę.
Ampicylina nie powinna być stosowana ze względu na występujący często rumień polekowy (ok. 90%).
Tonsylotomia: zmniejszenie objętości migdałków podniebiennych poprzez częściową tonsylektomię z użyciem narzędzi chirurgicznych (nożyczki, igła monopolarna), lasera lub urządzenia o częstotliwości radiowej.
Tonsylotomia charakteryzuje się znacznie mniejszą zachorowalnością pooperacyjną i niższym odsetkiem powikłań krwotocznych w porównaniu z tonsylektomią.
Wskazania do tonsylektomii
U pacjentów (≥3 roku życia) z nawracającym, związanym z infekcją bólem gardła, u których (częściowa) tonsylektomia jest rozważana jako opcja terapeutyczna, zaleca się, jeśli to możliwe, ocenę epizodów udokumentowanych i leczonych przez lekarza w ciągu ostatnich 12 miesięcy.
Epizod jest definiowany jako związany z infekcją ból gardła wg następujących udokumentowanych medycznie kryteriów:
gorączka powyżej 38,3ºC lub
wysięk z migdałków lub
pojawienie się bolesnego powiększenia węzłów chłonnych szyjnych lub
wykrycie paciorkowców w rozmazie lub
ropne zapalenie migdałków leczone antybiotykami.
3–5 epizodów: rozważyć tonsylektomię, jeśli w ciągu najbliższych 6 miesięcy miałyby wystąpić kolejne epizody i osiągnięta zostałaby liczba 6.
6 epizodów i więcej: opcjonalne wskazanie do wykonania tonsylektomii.
Wskazania bezwzględne do tonsylektomii:
nawracający ropień okołomigdałkowy (nawrót co najmniej 2 razy)
podejrzenie rozrostu nowotworowego.
Efekty:
W perspektywie krótkoterminowej, efekt tonsylektomii wydaje się być korzystny, w dłuższej perspektywie korzyść wydaje się być niewielka.8
W bilansie korzyści i ryzyka zabiegu, należy rozważyć takie jego wady, jak powikłania krwotoczne i ból pooperacyjny.
Zapobieganie
Zakażenie drogą kropelkową: unikanie bliskiego kontaktu z osobami chorymi, niedzielenie się butelkami z napojami itp., regularne mycie rąk.
W przypadku zakażenia (dotyczy to także osób z kontaktu):
W przypadku kontaktu z osobami zakażonymi bez powikłań, nie są wymagane żadne specjalne środki.
Osoby z kontaktu powinny być poinformowane o ryzyku zakażenia i objawach, aby w razie zachorowania mogły na czas poszukać pomocy lekarskiej i poddać się leczeniu.
U pacjentów po gorączce reumatycznej w przypadku podejrzenia zakażenia PBHA w rodzinie, należy pobrać wymaz z gardła od wszystkich członków rodziny, a w przypadku dodatniego wyniku badania na obecność paciorkowców grupy A należy wdrożyć antybiotykoterapię.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Zakażenia gardła są zwykle samoograniczające się, powikłania są rzadkie, a objawy są zwykle łagodne lub umiarkowane.6
W przypadku braku poprawy lub pogorszenia stanu zdrowia, pacjenci powinni ponownie skontaktować się z lekarzem w ciągu 3–5 dni (niepowodzenie terapii).
Powikłania
Powikłania mogą mieć charakter bakteryjny lub immunologiczny.
Hryniewicz W., Albrecht P., Radzikowski A. (red.) Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego, Narodowy program ochrony antybiotyków 2016, antybiotyki.edu.pl dostęp 15.12.2023.
Piśmiennictwo
Shaikh N., Swaminathan N., Hooper E.G.. Accuracy and precision of the signs and symptoms of streptococcal pharyngitis in children: a systematic review, J Pediatr 2012, 160: 487-93, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov.
Oliver J., Wadu E.M, Pierse N., et al. Group A Streptococcus pharyngitis and pharyngeal carriage: A meta–analysis, PLoS Negl Trop Dis 2018, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov.
Hryniewicz W., Albrecht P., Radzikowski A. (red.) Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego, Narodowy program ochrony antybiotyków 2016, antybiotyki.edu.pl, dostęp: 15.12.2023.
Spinks A., Glasziou P.P., Del Mar C.B. Antibiotics for sore throat, The Cochrane database of systematic reviews 2013; 11:CD000023, www.ncbi.nlm.nih.gov.
Fischer T., Fischer S., Kochen M.M, et al. Influence of patient symptoms and physical findings on general practitioners’ treatment of respiratory tract infections: a direct observation study. BMC Fam Pract 2005, 6: 6, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov.
Spinks A., Glasziou P.P., Del Mar C.B. Antibiotics for sore throat, Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 11. Art. No.: CD000023, DOI: 10.1002/14651858.CD000023.pub4, DOI.
Aertgeerts B., Agoritsas T., Siemieniuk R.A.C., et al. Corticosteroids for sore throat: a clinical practice guideline, BMJ 2017, 358: 4090, www.bmj.com.
Burton M.J., Glasziou P.P., Chong L.Y., Venekamp R.P. Tonsillectomy or adenotonsillectomy versus non–surgical treatment for chronic/recurrent acute tonsillitis, Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 11. Art. No.: CD001802. DOI: 10.1002/14651858.CD001802.pub3, DOI.
Definicja: Ostre zapalenie migdałków, które w około 2/3 przypadków spowodowane jest wirusami wywołującymi infekcje dróg oddechowych. Epidemiologia: Bardzo częsty powód konsultacji w praktyce lekarza rodzinnego.