Streszczenie
- Definicja: Guzy błony śluzowej jamy ustnej, migdałków, podstawy języka, tylnej ściany gardła lub podniebienia miękkiego.
- Częstość występowania: Guzy głowy i szyi są szóstym najczęściej występującym rodzajem guzów na świecie.
- Objawy: Długi okres skąpoobjawowy. Ból gardła, ew. przeszkody w gardle („guli”), ból i zaburzenia połykania w późniejszych stadiach, niegojące się rany na śluzówce jamy ustnej i gardła, chrypka, trudności w połykaniu, uczucie zatkania nosa.
- Badanie fizykalne: Często trudno gojące się rany/owrzodzenia w jamie ustnej, powiększony migdałek po jednej stronie, ew. powiększenie węzłów chłonnych i obrzęk w okolicy szyi.
- Diagnostyka: Badania uzupełniające obejmują biopsję, RTG, TK, RM, scyntygrafię, pozytonowa tomografia emisyjna (PET) i endoskopię (laryngoskopia).
- Leczenie: Chirurgia, radioterapia, chemioterapia i immunoterapia, w monoterapii lub w skojarzeniu.
Informacje ogólne
Definicja
- Część ustna gardła to część, która łączy gardło z jamą ustną.
- Nowotwory w tym obszarze zwykle występują na śluzówkach jamy ustnej, migdałkach, ale mogą również dotyczyć podstawy języka, tylnej ściany gardła lub podniebienia miękkiego.
Klasyfikacja
- Klasyfikacja TNM
- T0–T4 dla wielkości guza.
- N0–N3 dla rozsiewu do regionalnych węzłów chłonnych w szyi.
- M0–M1 dla przerzutów odległych.
Częstość występowania
- Zapadalność raka jamy ustnej i gardła u kobiet wynosi obecnie ok. 7, a u mężczyzn ok. 16 na 100 000 osób rocznie.
- W większości przypadków jest to rak płaskonabłonkowy.
- Mężczyźni chorują od 3 do 4 razy częściej niż kobiety.
- Zapadalność raka płaskonabłonkowego w świecie zachodnim gwałtownie wzrosła w ostatnich dziesięcioleciach1, co jest związane ze wzrostem zakażeń HPV.2
- Średni wiek zachorowania: 61 lat dla mężczyzn i 66 lat dla kobiet.
- Przy zakażeniach HPV częstość występowania nowotworów jamy ustnej i gardła wzrasta w populacji osób młodszych.
- W Polsce w 2022 roku odnotowano 297 przypadków nowotworów jamy ustnej i gardła u kobiet i 737 przypadków u mężczyzn.3
Etiologia i patogeneza
- Ponad 50% nowotworów gardła zlokalizowana jest w migdałkach, pozostałe są rozmieszczone mniej lub bardziej równomiernie na podstawie języka i podniebienia miękkiego, czasami znajdują się również na grzbietowej ścianie gardła.
- Intensywne palenie tytoniu i spożywanie alkoholu jest istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju raka jamy ustnej i gardła.
- Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV)
- Rak płaskonabłonkowy stanowi do 90% nowotworów jamy ustnej i gardła.
- Zwykle rozrost się z naciekami i owrzodzeniami.
- Guz na wczesnym etapie często rozrasta się do sąsiednich narządów i kości/chrząstek .
- Inne rodzaje nowotworów jamy ustnej i gardłą to również chłoniaki, chłoniaki nie-Hodgkina, gruczolakoraki lub mięśniakomięsaki prążkowanokomórkowe.
- Bardzo często przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych, ale także przerzuty odległe (płuca, wątroba, kości) występują już w momencie pierwszego wykrycia guza.
Czynniki predysponujące
- Zakażenie HPV.
- Seksualne kontakty oralne.
- Palenie tytoniu i spożywanie alkoholu.
ICD-10
- C06 Nowotwór złośliwy innych i nieokreślonych części jamy ustnej.
- C06.0 Śluzówka policzka.
- C06.1 Przedsionek jamy ustnej.
- C06.2 Przestrzeń zatrzonowa.
- C06.8 Zmiana przekraczająca granice jednego umiejscowienia w obrębie innych i nieokreślonych części jamy ustnej.
- C06.9 Jama ustna, umiejscowienie nieokreślone.
- C10 Nowotwór złośliwy części ustnej gardła.
- C10.2 Ściana boczna części ustnej gardła.
- C10.3 Ściana tylna części ustnej gardła.
- C10.8 Zmiana przekraczająca granice jednego umiejscowienia w obrębie części ustnej gardła.
- C10.9 Część ustna gardła, umiejscowienie nieokreślone.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Nowotwór części ustnej gardła często rozwija się niezauważony przez długi czas.
Diagnostyka różnicowa
- Kiła.
- Gruźlica.
- Angina Plauta-Vincenta.
- Uporczywy ropień okołomigdałkowy.
- Agranulocytoza.
- Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej.
- Rogowacenie białe.
- Możliwe zmiany zębopochodne, ew. guzy lub torbiele.
Wywiad lekarski
- Obrzęk szyi.8
- Ból gardła i/lub ból promieniujący do uszu.
- Zaburzenia połykania.
- Rany i owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej i/lub gardła.
- Nieświeży oddech.
- Powiększenie węzłów chłonnych.
- Uczucie przeszkody („guli”) w gardle.
Badanie przedmiotowe
- Czasami guz jest widoczny już przy oględzinach jamy ustnej i gardła: podejrzenie powinny wzbudzić niegojące się rany/owrzodzenia na i pod językiem, policzkach, jednostronnie powiększony migdałek z owrzodzeniami lub rankami w tylnej części gardła.
- Uszy powinny być sprawdzone po obu stronach pod kątem wysięku za błoną bębenkową.
- Ewentualnie badanie słuchu z użyciem stroika.
- Badanie palpacyjne szyi pod kątem powiększenia węzłów chłonnych.
Badanie uzupełniające
- Laryngoskopia.
- Ostateczne rozpoznanie następuje na podstawie biopsji i badania histopatologicznego.
- Ultrasonografia, RM i TK umożliwiają stwierdzenie rozległości guza, zajęcia węzłów chłonnych i możliwych odległych przerzutów.
- Scyntygrafia może wykazać odległe przerzuty.
Wskazania do skierowania do specjalisty
- W przypadku podejrzenia nowotworu.
- Leczenie raka jamy ustnej i gardła powinno być interdyscyplinarne, z udziałem9:
- chirurga-onkologa (laryngologa)
- onkologa klinicznego
- radiologa
- raditerapeuty.
Leczenie
Cele leczenia
- Wyleczenie lub poprawa jakości życia.
Ogólne informacje o leczeniu
- Leczenie zależy od rodzaju (rozpoznania histopatologicznego), umiejscowienia i stadium zaawansowania guza.9
- wczesny stopień zaawansowania (I - II)
• leczenie chirurgiczne lub radioterapia - miejscowo zaawansowany rak głowy i szyi (III - IV)
• leczenie operacyjne z rekonstrukcją + pooperacyjna radioterapia lub radiochemioterapia
• radiochemioterapia lub radioterapia w skojarzeniu z leczeniem celowanym
• chemioterapia indukcyjna → chemioradioterapia - wznowa miejscowa
• leczenie chirurgiczne, jeśli zmiana jest operacyjna
• chemioterapia paliatywna.
- wczesny stopień zaawansowania (I - II)
- Zwłaszcza w przypadku raka migdałków często pierwszym krokiem jest chirurgiczne usunięcie guza w całości.
- Radioterapia i chemioterapia mogą być przeprowadzane później lub w pierwszej kolejności w przypadku bardzo małych guzów lub guzów nieoperacyjnych.
- Czasami wystarczy jeden rodzaj terapii, ale często wybiera się połączenie chirurgii, terapii radioterapii i chemioterapii.
- U pacjentów z chorobami ogólnoustrojowymii często jedyną metodą leczniczą jest chemioterapia stosowana w celu polepszenia jakości życia.
Leczenie chirurgiczne
- Chirurgiczne usunięcie guza, w miarę możliwości całkowite
- Ewentualnie resekcja (wycięcie) węzłów chłonnych szyjnych.
- Ewentualnie operacje rekonstrukcyjne w celu pokrycia powstałych ubytków.
Leczenie farmakologiczne
- Chemioterapia
- cisplatyna
- taksoidy
- ifosfamid
- metotreksat
- fluorouracyl
- bleomycyna.
- Immunoterapia - leczenie refundowane w Polsce w ramach programu lekowego B.52.
- niwolumab
- dwukrotne wydłużenie okresu przeżycia pacjentów zaawansowanymi nowotworami10
- pembrolizumab.
- wydłuża calkowite przeżycie po 1 roku.11
- niwolumab
Radioterapia
- Jest stosowana w leczeniu pierwszego rzutu, a także pooperacyjnie i paliatywnie.
- Stanowi najważniejszą metodą leczenia stosowaną bezpośrednio po leczeniu chirurgicznym.
- Pooperacyjną radioterapię należy rozpocząć jak najwcześniej.
- Po radioterapii w obszarze głowy i szyi należy rozważyć wskazania do uzupełnienia implantologicznego w celu poprawy jakości życia związanej ze zdrowiem jamy ustnej.
- Promieniowanie może uszkodzić wrażliwe struktury, a tym samym obniżyć jakość życia.
- Do powikłań należą zapalenie błony śluzowej jamy ustnej i martwica kości, a także zakażona popromienna martwica kości.
- Ponadto często występuje uciążliwa i trwała suchość w ustach (kserostomia), jeśli w polu promieniowania znajdują się gruczoły ślinowe, zwłaszcza ślinianka przyuszna.
- Doustne podawanie pilokarpiny (5–10 mg 3 razy dziennie) prowadzi do znacznego subiektywnego złagodzenia suchości w ustach w porównaniu z grupą otrzymującą placebo.
- Późnym następstwem radioterapii w obszarze mięśni żucia i mięśni przełyku może być włóknienie, prowadzące do ograniczenia czynności połykania i otwierania ust (szczękościsk).
Immunoterapia
- W leczeniu raka jamy ustnej i gardła, należących do grupy nopwotworów głowy i szyi, można również zastosować immunoterapię.
- Immunoterapia to innowacyjna strategia leczenia nowotworów polegająca na aktywacji układu immunologicznego.9
- Niwolumab przynosi znaczące korzyści, jeśli chodzi o przeżywalność pacjentów z przerzutowym rakiem płaskonabłonkowym w obrębie głowy i szyi, przy czym wydaje się znacznie lepiej tolerowany niż chemioterapia i może znacząco poprawić jakość życia.12
- Niwolumab jest refunowany w Polsce w ramach programu lekowego B.52 u pacjentów z nawrotowym lub przerzutowym płaskonabłonkowym rakiem jamy ustnej, gardła lub krtani, który uległ progresji po lub w trakcie leczenia opartego na pochodnych platyny spełniających łącznie kryteria włączenia do programu13:
- histologicznie potwierdzony płaskonabłonkowy nowotwór jamy ustnej, gardła lub krtani
- udokumentowane niepowodzenie wcześniejszej chemioterapii opartej na pochodnych platyny (w tym stosowaną w skojarzeniu z lekami anty-EGFR)
- brak wcześniejszego leczenia lekami z grupy anty-PD-L/PD-L1
- udokumentowany nawrót (miejscowy lub węzłowy) lub uogólnienie (przerzuty) stwierdzony w trakcie lub w ciągu 6 miesięcy po zakończeniu wcześniejszej chemioterapii z udziałem jednej z pochodnych platyny (w tym stosowanych w skojarzeniu z lekami anty-EGFR)
- sprawność w stopniu 0-1 wg klasyfikacji WHO lub ECOG
- brak aktywnych chorób autoimmunologicznych z wyłączeniem cukrzycy typu I, niedoczynności tarczycy (leczonej wyłącznie suplementacją hormonalną), łuszczycy, bielactwa.
- Pembrolizumab jest refundowany w Polsce u dorosłych pacjentów z rozpoznaniem płaskonabłonkowego raka narządów głowy i szyi z ekspresją CPS ≥1, spełniających łącznie kryteria włączenia do programu:
- histologicznie potwierdzony płaskonabłonkowy nowotwór jamy ustnej, ustnej lub krtaniowej części gardła lub krtani (z wykluczeniem raka typu nosogardłowego) z nawrotem miejscowym lub/i regionalnym po leczeniu loko regionalnym lub przerzutami odległymi
- brak możliwości ratującego leczenia chirurgicznego lub radioterapii
- niestosowanie wcześniejszego leczenia systemowego z wyłączeniem chemioterapii lub leczenia celowanego stosowanego łącznie z napromienianiem w ramach leczenia radykalnego
- sprawność w stopniu 0-1 wg klasyfikacji WHO lub ECOG
- wiek powyżej 18. roku życia
- wykluczenie współwystępowania chorób o istotnym klinicznie znaczeniu bez możliwości kontroli za pomocą właściwego leczenia
- nieobecność aktywnych chorób autoimmunologicznych z wyłączeniem cukrzycy typu 1., niedoczynności tarczycy w trakcie suplementacji hormonalnej, łuszczycy i bielactwa
- wykluczenie ciąży lub karmienia piersią
- nieobecność przeciwwskazań:
- w przypadku monoterapii: brak przeciwskazań do stosowania pembrolizumabu zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego,
- w przypadku terapii skojarzonej: brak przeciwskazań do stosowania pembrolizumabu i chemioterapii opartej na pochodnych platyny i 5-fluorouracylu (5-FU) zgodnie z odpowiednimi Charakterystykami Produktów Leczniczych.
Opieka psychoonkologiczna
- U wielu pacjentów w przebiegu choroby rozwijają się psychiczne zaburzenia współistniejące, takie jak lęk, zaburzenia afektywne, depresja lub zmęczenie.
- Stres psychospołeczny i indywidualne potrzeby w zakresie leczenia psychoonkologicznego należy wyjaśnić na wczesnym etapie i w razie potrzeby rozpocząć leczenie.
Leczenie paliatywne
- Paliatywną radiochemioterapię opartą na związkach platyny w skojarzeniu z cetuksymabem można stosować u pacjentów z nieuleczalną chorobą nowotworową, ale w dobrym ogólnym stanie fizycznym i zachowujących sprawność.
- W przypadku pacjentów, u których ogólny stan fizyczny jest pogorszony, należy rozważyć monoterapię.
- Zobacz inne artykuły na temat opieki paliatywnej:
Profilaktyka
- Należy zrezygnować z używania tytoniu i maksymalnie ograniczyć spożywanie alkoholu.
- Szczepienie przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego
- Szczepienie zaleca się wszystkim dziewczętom i chłopcom w wieku od 9 do 14 lat, najlepiej przed pierwszym kontaktem seksualnym.
- 2 dawki szczepionki w odstępie 5 miesięcy (jeśli odstęp jest krótszy, wymagana jest trzecia dawka szczepionki)
- Młodzież w wieku 15–17 lat, niezależnie od płci, powinna otrzymać szczepienie przeciwko HPV możliwe jak najwcześniej.
- W tym przypadku wymagane są trzy dawki szczepionki.
- Również dorośli w wieku 18–26 lat powinni być zaszczepieni przeciwko HPV, niezależnie od płci, szczepienia nie należy stosować powyżej 27. roku życia.
- Nie ma potrzeby szczepień przypominających.
- Szczepienie zaleca się wszystkim dziewczętom i chłopcom w wieku od 9 do 14 lat, najlepiej przed pierwszym kontaktem seksualnym.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Przebieg zależy od rodzaju guza, jego rozległości i ewentualnej obecności przerzutów.
- Raki migdałka w momencie rozpoznania często mają już rozsiew na język, ściany gardła i podniebienie miękkie.
- Często we wczesnym stadium następuje miejscowy rozsiew do węzłów chłonnych.
Powikłania
- Zajęcie otaczających struktur.
- Przerzuty (metastases).
- Powikłania pooperacyjne.
- Bóle.
- Suchość w ustach po radioterapii.
- Zaburzenia połykania.
Rokowanie
- Pacjenci, u których stwierdzono wczesne stadium (T1–T2, N0) raka płaskonabłonkowego mają stosunkowo dobre rokowanie.
- Długoterminowy wskaźnik przeżycia zmniejsza się w przypadku miejscowo zaawansowanej choroby (T3–T4) i jeśli występują przerzuty do węzłów chłonnych szyi.
- Pomimo wysokiej czułości i swoistości procedury oceny stopnia zaawansowania, istnieje szczątkowe ryzyko ukrytych przerzutów odległych.
- Średni 5-letni wskaźnik przeżycia wynosi ok. 50–60% i jest najlepszy dla kobiet.
- Rak jamy ustnej i gardła związany z HPV ma lepsze rokowanie niż rak niezwiązany z HPV, zwłaszcza u osób niepalących.4,14-15
Informacje dla pacjentów w Medibas
- Nowotwory w środkowej jamie gardła.
- Rak jamy ustnej.
- Leki stosowane w terapii nowotworów.
- Przygotowanie do radioterapii.
- Jedzenie przy braku apetytu
- Zalecenia żywieniowe dla chorych na nowotwory.
Łagodzenie objawów w zaawansowanej chorobie nowotworowej
- Opieka paliatywna.
- Leczenie lęku w opiece paliatywnej
- Ból i leczenie bólu.
- Nudności i wymioty, opieka paliatywna.
- Zaparcia, opieka paliatywna.
- Dolegliwości jamy ustnej w opiece paliatywnej.
- Trudności z oddychaniem w chorobie nowotworowej.
- Utrata masy ciała w chorobie nowotworowej, opieka paliatywna.
- Depresja, opieka paliatywna.
- Majaczenie w opiece paliatywnej.
Źródła
Piśmiennictwo
- Mehanna H, Jones TM, Gregoire V, Kian Ang K. Oropharyngeal carcinoma related to human papillomavirus. BMJ 2010; 340: c1439. BMJ (DOI)
- Mehanna H, Beech T, Nicholson T, et al. Prevalence of human papillomavirus in oropharyngeal and nonoropharyngeal head and neck cancer—systematic review and meta-analysis of trends by time and region. Head Neck 2012;35:747–55 www.ncbi.nlm.nih.gov
- Krajowy Rejestr Nowotworów 2022. Nowotwory dna jamy ustnej, wargi, jamy ustnej i gardła, nieokreślonej części jamy ustnej, in situ jamy ustnej, przełyku i żołądka. onkologia.org.pl
- Worden FP, Kumar B, Lee JS, Wolf GT, Cordell KG, Taylor JM, et al. Chemoselection as a strategy for organ preservation in advanced oropharynx cancer: response and survival positively associated with HPV16 copy number. J Clin Oncol 2008; 26: 3138-46. PubMed
- Moore KA, Mehta V. The growing epidemic of HPV-positive oropharyngeal carcinoma: A clinical review for primary care providers. J Am Board Fam Med 2015; 28: 498-503. www.ncbi.nlm.nih.gov
- O'Rorke MA, Ellison MV, Murray LJ, Moran M, James J, Anderson LA. Human papillomavirus related head and neck cancer survival: a systematic review and meta-analysis. Oral Oncol 2012;48:1191–201 www.ncbi.nlm.nih.gov
- Dahlstrom KR, Li G, Tortolero-Luna G, Wei Q, Sturgis EM. Differences in history of sexual behavior between patients with oropharyngeal squamous cell carcinoma and patients with squamous cell carcinoma at other head and neck sites. Head Neck. 2011 Jun;33(6):847-55. doi: 10.1002/hed.21550 www.ncbi.nlm.nih.gov
- McIlwain WR, Sood AJ, Nguyen SA, Day TA. Initial symptoms in patients with HPV-positive and HPV-negative oropharyngeal cancer. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2014;140:441–7 www.ncbi.nlm.nih.gov
- Spławski B. Klinika Nowotworów Głowy i Szyi Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej – Curie w Warszawie. cms-pl.bonnierhealthcare.no
- Ferris LR.,, Blumenschein G., Fayette j. et al. Nivolumab for Recurrent Squamous-Cell Carcinoma of the Head and Neck N Engl J Med 2016;375:1856-1867. www.nejm.org
- Cohen EEW., Soulières D., Le Tourneau C. et al. Pembrolizumab versus methotrexate, docetaxel, or cetuximab for recurrent or metastatic head-and-neck squamous cell carcinoma (KEYNOTE-040): a randomised, open-label, phase 3 study. Lancet 2019;393(10167):156-167. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Harrington KJ, Ferris RL, Blumenschein G Jr. Nivolumab versus standard, single-agent therapy of investigator's choice in recurrent or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck (CheckMate 141): health-related quality-of-life results from a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2017;18(8):1104 www.ncbi.nlm.nih.gov
- Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 17 czerwca 2025 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na 1 lipca 2025 r. Programy Lekowe Choroby Onkologiczne. Program B.52 Leczenie chorych z płaskonabłonkowym rakiem narządów głowy i szyi (ICD-10 C01, C02, C03, C04, C05, C06, C09, C10, C12, C13, C14, C32) www.gov.pl
- Harris J, Wheeler R, Weber R, et al. Human papillomavirus and survival of patients with oropharyngeal cancer. N Engl J Med 2010; 363: 24-35. doi: 10.1056/NEJMoa0912217 DOI
- Fakhry C, Westra WH, Li S, Cmelak A, Ridge JA, Pinto H, et al. Improved survival of patients with human papillomavirus-positive head and neck squamous cell carcinoma in a prospective clinical trial. J Natl Cancer Inst 2008; 100: 261-9. PubMed
Autorzy
- Joanna Dąbrowska-Juszczak (redaktor)
- Monika Lenz (recenzent/redaktor)
