Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Nowotwór złośliwy wywodzący się z nabłonka krtani lub fałdów głosowych.
• Podział według umiejscowienia^1-2: 
  • raki nadgłośniowe (ok. 35% przypadków)
  • raki głośni (ok. 60% przypadków)
  • raki podgłośniowe (ok. 5% przypadków).
• Histologicznie prawie zawsze (powyżej 90%) jest to rak płaskonabłonkowy.³ 

Podział na stadia zaawansowania według klasyfikacji TNM⁴ 

Informacje ogólne

• Przy podziale na stadia zaawansowania raków krtani, klasyfikacja TNM opiera się na lokalizacji guza.
  • Istnieje odrębna klasyfikacja T dla raków nadgłośni, podgłośni i głośni, z wyjątkiem stadiów T0, Tis, T4.
  • Klasyfikacje N i M są identyczne dla wszystkich lokalizacji.
• Klasyfikacja T opisuje rozległość guza, klasyfikacja N – zajęcie węzłów chłonnych, a klasyfikacja M – obecność przerzutów odległych.

Klasyfikacja T - wspólna dla wszystkich lokalizacji

• Tx: guz pierwotny nie może być oceniony.
• T0: brak klinicznych cech guza pierwotnego.
• Tis: rak in situ.

Klasyfikacja T – okolica nadgłośni

• T1: guz ograniczony do okolicy nadgłośni, z prawidłową ruchomością fałdów głosowych.
• T2: guz nacieka błonę śluzową więcej niż jednej sąsiedniej okolicy nadgłośni lub głośni albo obszaru poza nagłośnią (np. błonę śluzową podstawy języka, dołek zajęzykowy, przyśrodkową ścianę zachyłka gruszkowatego), bez unieruchomienia fałdów głosowych.
• T3: guz ograniczony do krtani, z unieruchomieniem fałdu głosowego i/lub guz naciekający okolicę zapierścienną, tkanki położone przed nagłośnią, przestrzeń okołogłośniową lub powierzchownie, w ograniczonym zakresie naciekający chrząstkę tarczowatą (np. warstwę wewnętrzną).

Klasyfikacja T – okolica głośni

• T1: guz ograniczony do jednego lub obu fałdów głosowych (może naciekać spoidło przednie bądź tylne), z zachowaniem prawidłowej ruchomości fałdu głosowego.
  • T1a: guz ograniczony do jednego fałdu głosowego.
  • T1b: guz obejmuje oba fałdy głosowe.
• T2: guz nacieka nadgłośnię lub podgłośnię lub guz upośledza ruchomość fałdów głosowych.
• T3: guz ograniczony do krtani powodujący unieruchomienie fałdów głosowych lub naciekający przestrzeń okołogłośniową, ale płytko, ogniskowo naciekający chrząstkę tarczowatą.

Klasyfikacja T – okolica podgłośniowa 

• T1: guz ograniczony do okolicy podgłośniowej.
• T2: guz nacieka jeden lub oba fałdy głosowe z normalną lub ograniczoną ruchomością.
• T3: guz ograniczony do krtani z unieruchomieniem fałdów głosowych.

Klasyfikacja T – stadium wspólne T4

• T4a: guz nacieka przez chrząstkę pierścieniowatą lub tarczowatą lub rozprzestrzenia się poza krtań, np. na tchawicę, tkanki miękkie szyi, w tym głębokie zewnętrzne mięśnie języka (bródkowo-językowy, gnykowo-językowy, podniebienno-językowy, rylcowo-językowy), mięśnie podgnykowe, tarczycę, przełyk. 
• T4b: guz nacieka przestrzeń przedkręgową, struktury górnego śródpiersia lub obejmuje tętnicę szyjną wewnętrzną.

Klasyfikacja N 

• Nx: regionalne węzły chłonne nie mogą być ocenione.
• N0: brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych.
• N1: przerzut w pojedynczym ipsilateralnym węźle chłonnym, o największym wymiarze równym lub mniejszym niż 3 cm
• N2: 
  • N2a: przerzut w pojedynczym ipsilateralnym węźle chłonnym, o największym wymiarze powyżej 3 cm i równym lub mniejszym niż 6 cm
  • N2b: przerzuty w wielu ipsilateralnych węzłach chłonnych, wszystkie o największym wymiarze równym lub mniejszym niż 6 cm
  • N2c: przerzuty w obustronnych lub kontralateralnych węzłach chłonnych, wszystkie o największym wymiarze równym lub mniejszym niż 6 cm.
• N3: przerzut w węzłach chłonnych, o największym wymiarze powyżej 6 cm.

Klasyfikacja M

• Mx: przerzuty odległe nie mogą być ocenione.
• M0: brak dowodów na istnienie przerzutów odległych.
• M1: obecność przerzutów odległych.

Podział na stadia zaawansowania według UICC

• Stopień 0: Tis, N0, M0.
• Stopień I: T1, N0, M0.
• Stopień II: T2, N0, M0.
• Stopień III: T1/T2, N1, M0 lub T3, N0/N1, M0.
• Stopień IVA: T1/T2/T3, N2, M0 lub T4a, N0/N1/N2, M0.
• Stopień IVB: T4b, każde N, M0 lub każde T, N3, M0.
• Stopień IVC: każde T, N3, M0 lub każde T, każde N, M1.

Epidemiologia

• Zachorowalność w Polsce (2020 r.)⁵:
  • około 2/100 000 w przypadku obu płci, w tym:
    • kobiety: około 0,6/100 000 
    • mężczyźni: około 4/100 000.
• Roczna zapadalność w Europie Środkowej:
  • około 1/100 000 kobiet i 4/100 000 mężczyzn.
• Średni wiek zachorowania wynosi około 67 lat.

Etiologia i patogeneza

Czynniki ryzyka

• Tytoń i alkohol jako główne czynniki ryzyka.
  • Rozwój raka na powierzchni błony śluzowej w odpowiedzi na ekspozycję na kancerogeny zawarte w tytoniu lub alkoholu.3
    • Ryzyko wzrasta wraz z czasem trwania i ilością spożywanego tytoniu lub alkoholu.^6-7
• Częste zmiany poprzedzające w postaci leukoplakii, erytroplakii lub brodawkowatych zmian śluzówki.

ICD-10

• C32 Nowotwór złośliwy krtani.
  • C32.0 Głośnia.
  • C32.1 Nagłośnia.
  • C32.2 Jama podgłośniowa.
  • C32.3 Chrząstki krtani.
  • C32.8 Zmiana przekraczająca granice jednego umiejscowienia w obrębie krtani.
  • C32.9 Krtań, umiejscowienie nieokreślone.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Histologiczne potwierdzenie rozpoznania.

Diagnostyka różnicowa

• Przewlekłe zapalenie krtani.
• Polipy strun głosowych.
• Brodawczak HPV.
• Sarkoidoza.
• Gruźlica.

Diagnostyka w praktyce lekarza rodzinnego

Wywiad

• Chrypka utrzymująca się powyżej 4 tygodni. 
• Uczucie ciała obcego w gardle/krtani.
• Jednostronny ból ucha.
• Trudności w połykaniu.
• Duszność.
• Uczucie „guli w gardle”.

Badanie przedmiotowe

• Chrypka.
• Jednostronny obrzęk szyi.
• Stridor.
• Cuchnący oddech.
• Powiększone węzły chłonne.

Diagnostyka specjalistyczna (laryngologiczna) 

• Laryngoskopia i biopsja z badniem histopatologicznym.

Badania obrazowe w przypadku potwierdzonego raka krtani

• Rezonans magnetyczny (RM) okolicy guza w celu oceny stopnia zaawansowania guza i zajęcia węzłów chłonnych.
  • Istotne dla późniejszego planowania zabiegu operacyjnego.⁸
• TK klatki piersiowej/jamy brzusznej w celu oceny przerzutów odległych.⁹ 
  • Alternatywnie pozytonowa tomografia emisyjna (PET-CT).
• PET-CT – pośredni etap u pewnych grup pacjentów jako alternatywa dla wycięcia węzłów chłonnych szyi.¹⁰ 
• Panendoskopia (przełyk, oskrzela, gardło, krtań, jama ustna) w celu wykluczenia drugiego nowotworu złośliwego.

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• W przypadku chrypki lub zmiany głosu bez wyraźnej przyczyny, trwającej dłużej niż 4 tygodnie.
• Utrzymujące się zaburzenia połykania, ewentualnie utrzymujące się uczucie „guli” w gardle.
• Stridor lub uczucie ciała obcego.

Leczenie

Cele leczenia

• Podejście terapeutyczne mające na celu wyleczenie.
• Leczenie paliatywne w przypadku zaawansowanej/nawrotowej choroby/obecności przerzutów odległych.

Ogólne informacje o leczeniu

• Interdyscyplinarna (laryngologia, onkologia, radiologia, radioterapia, patologia), multimodalna terapia, jeśli to możliwe w certyfikowanym ośrodku.
• Jeśli to możliwe, rezygnacja z tracheotomii przed leczeniem.
  • zwiększone ryzyko nawrotu w miejscu tracheostomii^11-13 z bardzo niekorzystnym rokowaniem.
• Sposoby leczenia różnią się w zależności od lokalizacji i stadium nowotworu.

Przegląd metod terapii multimodalnej 

Stopnie zaawansowania miejscowego (T1/T2 lub stopień I/II)

• Guzy głośni w stadium I i II:
  • oszczędzająca głos resekcja chirurgiczna 
    • resekcja z zachowaniem krtani, jeśli to możliwe z zastosowaniem przezustnej mikrochirurgii laserowej
  • równoważna alternatywa: sama radioterapia.¹⁴
• Guzy nadgłośniowe w stadium I i II¹:
  • w miarę możliwości oszczędzająca głos resekcja chirurgiczna metodami j.w.
  • wycięcie węzłów chłonnych szyi lub radioterapia adjuwantowa bywają konieczne częściej niż w przypadku guzów głośni.
• Guzy podgłośniowe T1/T2 są rzadkie i wykazują agresywny wzrost:
  • zwykle konieczne wycięcie krtani.

Zaawansowane stadia 

• W zależności od lokalizacji guza różne metody terapii multimodalnej, ustalenie indywidualnego postępowania przez interdyscyplinarne konsylium.
• Omówienie z pacjentami możliwości przeprowadzenia laryngektomii lub ewentualnego programu terapeutycznego oszczędzającego krtań.^15-16
• Możliwe podejścia terapeutyczne: 
  • chirurgia plus radioterapia adjuwantowa/radiochemioterapia
  • pierwotna radiochemioterapia z możliwością przeprowadzenia operacji ratunkowej17:
    • stosowane leki cytostatyczne: cisplatyna, w razie potrzeby karboplatyna lub 5-FU
    • radioterapia jako IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy) czyli radioterapia konformalna z modulacją intensywności wiązki¹⁸
  • chemioterapia indukcyjna plus chirurgia/radioterapia/radiochemioterapia19
  • radioterapia/radiochemioterapia w połączeniu z leczeniem molekularnym inhibitorem receptora EGF (naskórkowego czynnika wzrostu) – cetuksymabem lub/i immunoterapia np. niwolumabem, pembrolizumabem.^2,20

Wycięcie węzłów chłonnych szyi (Neck Dissection – ND)

• Profilaktyczne wycięcie węzłów chłonnych szyi, zwłaszcza w przypadku raków nad- i podgłośniowych (zwiększone ryzyko przerzutów).
• Terapeutyczne wycięcie węzłów chłonnych szyi w przypadku ewidentnie zmienionych węzłów chłonnych.
  • Preferowane selektywne wycięcie węzłów chłonnych szyi zamiast radykalnego.²¹ 
• Bez pierwotnego wycięcia węzłów chłonnych szyi w przypadku planowanego neoadjuwantowego napromieniania układu chłonnego.

Leczenie w przypadku nawrotu/nowotworu resztkowego

• W przypadku wznowy lokoregionalnej, ponownie radiochemioterapia/chirurgia, jeśli to możliwe.
• W przypadku guzów resztkowych po radiochemioterapii, w miarę możliwości należy wykonać zabieg ratujący (tj. chirurgiczne usunięcie guza resztkowego).
  • W zależności od wielkości i lokalizacji guza może być konieczne wycięcie krtani i węzłów chłonnych szyi.

Paliatywne leczenie cytostatyczne

•  Warunek: dobry stan ogólny, wyczerpanie metod terapii lokoregionalnej, życzenie ze strony pacjenta.
  • Substancje zawierające platynę.
  • Możliwa monoterapia.
• Stosowanie inhibitorów PD-1 (immunoterapia) jako leczenie drugiego rzutu.

Leczenie wspomagające

Chirurgia

• Po interwencjach chirurgicznych w obrębie krtani zawsze należy spodziewać się upośledzenia czynnościowego.
  • W zależności od zabiegu, konsekwencje mogą być różne – od łagodnej dysfonii do całkowitej utraty głosu.
  • Ponadto zmienia się fizjologiczny proces połykania i znacznie wzrasta ryzyko aspiracji.
    • Intensywny trening głosu i połykania towarzyszący leczeniu.
    • Logopedia.
    • Szkolenie pacjentów i ich bliskich w zakresie obsługi i pielęgnacji tracheostomii (pielęgnacja skóry, nawilżanie powietrza oddechowego, wymiana kaniuli).

Napromienianie²²

• Popromienne zapalenie skóry: 
  • profilaktyka:
    • łagodna pielęgnacja podstawowa
    • glikokortykosteroidy miejscowo w celu zmniejszenia świądu
    • kremy ochronne lub oliwa na napromieniany obszar skóry (nie przed sesją radioterapii)
  • stopień 1 (słaby rumień i/lub suche złuszczanie) – postępowanie j.w. plus
    • dbanie o czystość
    • nawilżanie miejscowe
  • stopień 2 (rumień umiarkowany lub silny, wilgotne złuszczanie w fałdach i zagięciach skóry) – wymaga konsultacji onkologicznej
    • leczenie miejscowe: sól srebrowa sulfatiazolu, deksapentol, kwas hialuronowy, glikokortykosteroidy – początkowo kilka razy dziennie, potem 2–3 razy w tygodniu
    • w razie nadkażenia bakteryjnego – antybiotyki miejscowo (klindamycyna lub neomycyna)
  • stopień 3 (złuszczanie wilgotne w miejscach innych niż fałdy i zagięcia skóry, tworzenie się płytkich nadżerek i owrzodzeń)
    • postępowanie jak w stopniu 2 (z wyłączeniem glikokortykosteroidów) plus specjalistyczne opatrunki ochronne
  • stopień 4 (martwica skóry lub owrzodzenie całej jej grubości)
    • leczenie w specjalistycznym ośrodku leczenia ran
    • modyfikacja dawki radioterapii.
• Popromienne zapalenie błony śluzowej i kserostomia:
  • profilaktyka:
    • odpowiednia higiena jamy ustnej
    • zakaz palenia i spożywania alkoholu
    • stosowanie „sztucznej śliny”
    • płukanie jamy ustnej 0,9% roztworem NaCl, roztworem wodorowęglanu sodu
    • w razie potrzeby płyn z benzydaminą lub benzokainą
    • nie stosować chlorheksydyny
    • doustne przyjmowanie cynku
  • leczenie – postępowanie j.w. plus:
    • środki przeciwbólowe stosowane miejscowo
    • kostki lodu do ssania
    • płyny do płukania jamy ustnej zawierające morfinę
    • płyny do płukania jamy ustnej zawierające doksepinę.

Chemioterapia

• Nudności i wymioty:
  • odpowiednia profilaktyka przeciwwymiotna (np. cisplatyna ma duży potencjał wymiotny)
    • stosowanie antagonistów receptora 5-HT3, antagonistów receptora NK1 i deksametazonu
  • jeśli nudności i wymioty utrzymują się pomimo odpowiedniej profilaktyki, można zastosować następujące „ratunkowe leki przeciwwymiotne”:
    • neuroleptyki i inni antagoniści receptorów dopaminowych
    • benzodiazepiny
    • blokery receptora H1.
• Polineuropatia:
  • ocena stanu neurologicznego przed rozpoczęciem potencjalnie neurotoksycznej chemioterapii (np. terapie zawierające cisplatynę)
  • trening funkcjonalny przy występujących dolegliwościach (ćwiczenia równowagi, trening sensomotoryczny, trening koordynacyjny)
  • próba farmakoterapii następującymi lekami:
    • duloksetyna, wenlafaksyna (SSNRI)
    • amitryptylina
    • gabapentyna, pregabalina
    • opioidy w leczeniu bólu neuropatycznego.
• Zaburzenia hematopoezy, którym towarzyszy anemia, zwiększone ryzyko krwawień i zwiększona podatność na infekcje:
  • środki stymulujące erytropoezę, uzupełnienie żelaza, przetaczanie koncentratów krwinek czerwonych
  • w razie potrzeby substytucja płytek krwi
  • w razie konieczności podanie G-CSF (czynników stymulujących tworzenie kolonii granulocytów) przy spodziewanej ciężkiej/gorączkowej neutropenii lub gorączce neutropenicznej
  • zgodne z wytycznymi stosowanie antybiotyków/leków przeciwwirusowych/leków przeciwgrzybicznych w zakażeniach.

Leczenie celowane 

• To rodzaj leczenia, który nakierowany jest na określone cechy komórek nowotworowych na poziomie komórkowym.
  • inhibitory kinaz (kinazy, np. tyrozynowe, to grupa białek odgrywających ważną rolę w aktywacji wewnątrzkomórkowych szlaków sygnalizacyjnych), wywierające hamujący wpływ na różne procesy przebiegające w komórce nowotworowej.
    • Selektywne inhibitory kinaz są skierowane przeciwko konkretnemu rodzajowi kinazy, np. inhibitory EGFR – przeciwko czynnikowi wzrostu śródbłonka.
  • Immunoterapeutyki, takie jak przeciwciała, są skierowane przeciwko specyficznym antygenom na komórkach nowotworowych.
• Powyższe terapie powodują przede wszystkim działania niepożądane dotyczące skóry (osutka trądzikopodobna, suchość skóry, świąd, nadkażenia wirusowe, zanokcica). Zalecenia dotyczące postępowania w razie ich wystąpienia to²²:
  • ogólne: ochrona przed słońcem, łagodne oczyszczanie, noszenie przepuszczających powietrze luźnych ubrań oraz luźnego obuwia
  • w zależności od objawów skórnych: podstawowa pielęgnacja kremami zawierającymi mocznik, w przypadku zmian trądzikopodobnych - krem z hydrokortyzonem lub krem z metronidazolem i klindamycyną
  • w razie potrzeby: leki przeciwhistaminowe
  • w razie potrzeby: miejscowe antybiotyki/silniej działające glikokortykosteroidy
  • w razie potrzeby: ogólnoustrojowe antybiotyki.

Opieka paliatywna 

Informacje ogólne

• Pacjenci z nowotworami w okolicy głowy i szyi są narażeni na dużą presję psychospołeczną z powodu choroby nowotworowej.
  • Stygmatyzujące konsekwencje terapii (np. utrata głosu, aspekty estetyczne po radykalnej operacji).
  • Wyraźny dyskomfort wynikający z lokalizacji guza w drogach oddechowych.
  • Występowanie lęku, paniki, niepokoju.

Leczenie objawowe

• Duszność:
  • techniki zmniejszające lęk (m.in. metody poznawczo-behawioralne, zabiegi relaksacyjne), chłodzenie twarzy strumieniem powietrza
  • stosowanie leków, takich jak opioidy lub benzodiazepiny.
• Bóle:
  • stosowanie NLPZ i opioidów zgodnie ze schematem WHO („drabina analgetyczna”)
    • podanie leków może być doustne, transdermalne, podskórne i ewentualnie dożylne
• Nudnosci i wymioty:
  • haloperidol i metoklopramid w łagodzeniu nudności związanych z używaniem opioidów – szczególnie w pierwszych dniach ich podawania.
• Zaparcia:
  • profilaktyka zaparć:
    • dieta, nawodnienie, aktywność fizyczna
    • stosowanie leków przeczyszczających jest konieczne u niemal wszystkich pacjentów stosujących opioidy.
• Zmęczenie:
  • leczenie przyczynowe np. anemii, niedoczynności tarczycy, infekcji, kacheksji, depresji, zaburzeń snu
  • umiarkowany trening wytrzymałościowy/siłowy
  • psychoedukacyja
  • u wybranych pacjentów próba terapii metylofenidatem, deksmetylofenidatem lub glikokortykosteroidami (te ostatnie krótkotrwale).
• Lęk:
  • metody niefarmakologiczne:
    • wsparcie psychologiczne, techniki relaksacyjne, komunikacja oparta na zaufaniu, itp.
  • leki o działaniu przeciwlękowym:
    • szybko działające benzodiazepiny, np. lorazepam
    • leki przeciwdepresyjne, np. escitalopram lub sertralina
    • leki anksjolityczne, np. opipramol.
• Depresja:
  • wsparcie psychoterapeutyczne
  • w razie potrzeby leki takie jak np. escitalopram, wenlafaksyna, amitryptylina, mirtazapina, itp.

Wsparcie psychoonkologiczne

• Pacjenci z chorobą nowotworową często cierpią z powodu depresji, lęku i niepokoju – powinni jak najwcześniej otrzymać wsparcie psychoonkologiczne.
  • Dodatkowo, w razie potrzeby, udział w grupach samopomocowych i kontakt z innymi osobami z podobną chorobą.

Interwencje psychoonkologiczne

• Oparta na wytycznych terapia depresji, lęku i zaburzeń adaptacyjnych:
  • interwencje psychoterapeutyczne (np. poradnictwo, interwencje indywidualne lub grupowe), a także techniki relaksacyjne, terapia muzyką/sztuką, itp.
  • uzupełniające stosowanie leków psychotropowych, jeśli to konieczne (np. leki przeciwdepresyjne lub anksjolityki).

Rehabilitacja głosu po laryngektomii 

Zastawka głosowa

• Stworzenie połączenia między tchawicą a przełykiem (przetoka tchawiczo-przełykowa), do którego wprowadza się jednokierunkową zastawkę z klapką – umożliwia pacjentowi stosowanie głosu tchawiczo-przełykowego.
• Często stosowana procedura.

Neoglottis

• Endogenne zabiegi rekonstrukcyjne mające na celu przywrócenie głosu po częściowym lub całkowitym usunięciu krtani.

Głos przełykowy

• Wydalone powietrze z przełyku powoduje drgania błony śluzowej górnego zwieracza przełyku.
  • Długi proces nauki, efektem jest dźwięk, do którego trzeba się przyzwyczaić. Zaletą jest to, że głosu przełykowego można używać bez dodatkowej pomocy.

Elektroniczny aparat mowy

• Szybka nauka, robotyczna jakość głosu, częste zastosowanie jako uzupełnienie innych metod zastępowania głosu.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Nawroty najczęściej w ciągu pierwszych dwóch lat od rozpoznania.

Powikłania

• Konsekwencje napromieniowania:
  • dysfagia i w konsekwencji zwiększone ryzyko aspiracji
  • zwężenia spowodowane owrzodzeniami błony śluzowej
  • zwłóknienie mięśni w polu napromieniania
  • uszkodzenie tarczycy.
• Konsekwencje leczenia chirurgicznego:
  • przetoki gardłowo-skórne po laryngektomii (zwłaszcza u pacjentów przed napromieniowaniem)
  • zwężenia tchawicy.

Rokowanie²³

• Rokowanie zależy od lokalizacji, stopnia zaawansowania nowotworu i stanu resekcji.
  • Najlepsze rokowanie mają raki głośni, najgorsze raki podgłośniowe i nadgłośni.
  • 5-letnie względne przeżycie:
    • rak nadgłośni: 46%
    • rak głośni: 77%
    • rak podgłośniowy: 53%.
  • 5-letnie przeżycie całkowite w raku krtani (wszystkie lokalizacje) w zależności od stopnia zaawansowania:
    • zlokalizowany rak krtani: 77%
    • zaawansowany miejscowo rak krtani: 45%
    • rak krtani z przerzutami odległymi: 33%.
• Status HPV nie odgrywa żadnej roli jako czynnik prognostyczny.²⁴

Dalsze postępowanie²⁵

• Badanie krtani, jamy ustnej, części krtaniowej i ustnej gardła:
  • w 1. roku po zakończeniu leczenia: co miesiąc
  • w 2. i 3. roku po zakończeniu leczenia: co 2-3 miesiące
  • w 4. i 5. roku po zakonczeniu leczenia: co 6 miesięcy, następnie postępowanie indywidualne.
• USG szyi i jamy brzusznej: co rok.
• RTG klatki piersiowej: co rok.
• Morfologia krwi (u wszystkich): co rok.
• TSK (u osób po radioterapii): co rok.
• TK lub MRI: w razie podejrzenia wznowy miejscowej lub przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Nowotwór krtani