Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Głębokie zakażenie gardła z tworzeniem się ropnia między torebką migdałka a boczną ścianą gardła.¹
  • Należy odróżnić od ropnia wewnątrzmigdałkowego (wewnątrz miąższu migdałków) i ropnia przestrzeni przygardłowej (poza torebką migdałka).
• Wczesna diagnoza i wczesne rozpoczęcie leczenia są ważne, aby uniknąć ewentualnych poważnych powikłań.

Epidemiologia

• Nie ma dokładnych danych dotyczących zachorowalności, ale szacuje się, że częstość występowania wynosi 40 przypadków na 100 000 nastolatków lub dorosłych.²
  • Oznacza to, że w praktyce lekarza rodzinnego liczącej 1000 pacjentów, występuje mniej niż 1 przypadek rocznie.
• Ropnie okołomigdałkowe występują u dorosłych i młodzieży, rzadziej u dzieci. Największa zachorowalność występuje w grupie wiekowej 20–40 lat.
• Stosunek liczby mężczyzn do liczby kobiet = 3:1.
• Ropnie okołomigdałkowe występują najczęściej zimą, podobnie jak paciorkowcowe zapalenie gardła i zapalenie migdałków.³

Anatomia kliniczna

• Oba migdałki leżą na bocznych ścianach jamy ustnej i gardła między przednim i tylnym łukiem podniebienia.
• Migdałki powstają w ostatnich miesiącach fetogenezy i rosną nieregularnie. Maksymalne rozmiary osiągają w wieku 6–7 lat.
• W okresie dojrzewania migdałki ulegają inwolucji, a w wieku dorosłym tkanka migdałków u większości jest w szczątkowej ilości.⁴
• W stanie zdrowym migdałki nie wystają dalej przyśrodkowo niż przedni łuk podniebienny.⁵
• Migdałek ma na swojej powierzchni liczne krypty i jest otoczony torebką zawierającą naczynia krwionośne i nerwy.
• Ropień okołomigdałkowy tworzy się w obszarze między migdałkami a otaczającą tkanką.⁶
• Gruczoły Webera:
  • jest to grupa 20–25 śluzowych gruczołów ślinowych znajdujących się w okolicy tuż nad migdałkami w podniebieniu miękkim, które są połączone z powierzchnią migdałków
  • gruczoły te oczyszczają okolicę migdałków z zanieczyszczeń (resztek pokarmu) oraz biorą udział w trawieniu cząstek pokarmu znajdujących się w kryptach migdałkowych
  • według jednej teorii ropnie powstają w wyniku zapalenia gruczołów Webera z lokalną ropowicą i ewentualnym tworzeniem się ropnia.

Etiologia i patogeneza

• Nadkażenia bakteryjne są normalne w zapaleniu migdałków, ale często są to zakażenia mieszane z bakteriami beztlenowymi.
• Mikrobiologia⁷:
  • najczęstszą przyczyną jest Streptococcus pyogenes, grupy A (GAS). Bakterię można wyhodować u 18%, a nawet 50% przypadków⁷
  • częste są również bakterie beztlenowe⁸ (Fusobacterium, Peptostreptococcus).
• Ropień okołomigdałkowy zwykle zaczyna się jako ostre wysiękowe zapalenie migdałków, które przechodzi w ropowicę, tworząc ostatecznie ropień w tkance otaczającej migdałki.
• W niektórych przypadkach ropień rozwija się bez wcześniejszego ostrego zapalenia migdałków, w takich przypadkach możliwe jest, że ropień powstaje z pierwotnego zakażenia w gruczołach Webera.⁹

Czynniki predysponujące

• Agresywny szczep bakterii.
• Ciężka choroba przyzębia.⁹
• Palenie.⁹
• Niedostateczna higiena jamy ustnej.
• Częste zakażenia (w tym wirusem Epsteina-Barr).
• Nowotwory.

ICD-10

• J36 Ropień okołomigdałkowy.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Diagnoza kliniczna, w razie potrzeby uzupełniona o nacięcie diagnostyczne.
• Typowe objawy to ból gardła i gorączka z uczuciem przeszkody w gardle i ochrypły głos, w przebiegu może wystąpić szczękościsk o różnym stopniu nasilenia.
• W badaniu przedmiotowym widoczny czerwony obrzęk powyżej lub z boku migdałka z przemieszczeniem migdałka do dołu i przyśrodkowo oraz skierowanym w przeciwną stronę języczkiem.¹⁰

Diagnostyka różnicowa

• Mononukleoza.
• Ropień okołogardłowy, pozatrzonowy lub zagardłowy.
• Ropień zęba.
• Nowotwór złośliwy (Chłoniak nieziarniczy).
• Tężec (zacisk szczęki).

Wywiad lekarski

• Narastająca gorączka, zmęczenie, ból gardła, utrudnione przełykanie, ból ucha, pogorszenie stanu ogólnego.
• Ból gardła jest znacznie silniejszy po stronie dotkniętej chorobą i często promieniuje do ucha po tej samej stronie.
• Rozwój szczękościsku, nieświeży oddech, ochrypły głos.
• Połykanie jest utrudnione, co prowadzi do gromadzenia się śliny w jamie ustnej i ewentualnie do wypływania śliny z ust.
• Mowa stłumionym głosem („kluskowata”).¹⁰
• Choroba może ulec pogorszeniu nawet po rozpoczęciu leczenia penicyliną z powodu proliferacji do przestrzeni zewnątrztorebkowej.

Badanie fizykalne

• Pacjent wydaje się być chory:
  • pogorszenie stanu ogólnego, ochrypły głos, gorączka, odwodnienie, nieświeży oddech, bladość i dokuczliwy ból gardła, możliwy ślinotok.¹
• Badanie:
  • może być utrudnione ze względu na zaciśniętą szczękę, szczękościsk.
• Część ustna gardła:
  • wyraźna asymetria migdałków i łuków podniebiennych
  • migdałek jest przemieszczony w kierunku strony zdrowej
  • języczek jest przesunięty w stronę zdrową.
• Szyja:
  • tkliwe szyjne węzły chłonne po stronie dotkniętej chorobą

Badania uzupełniające

• Badania laboratoryjne nie są konieczne do postawienia diagnozy.

Diagnostyka specjalistyczna

• Nakłucie w celu pobrania próbki:
  • drenaż ropy potwierdza diagnozę⁶
  • badanie mikrobiologiczne dla potrzeb celowanej antybiotykoterapii.
• Badanie USG:
  • może być wykorzystane do odróżnienia zakażeń okołomigdałkowych od ropnia⁹
  • dzięki zastosowaniu ultrasonografii wewnątrzustnej można uniknąć niepotrzebnego drenażu lub nacięcia, przyspieszyć rozpoczęcie leczenia w przypadku potwierdzenia podejrzenia lub wesprzeć opiekę ambulatoryjną, jeśli nie ma przesłanek do powstania ropnia.
• Badanie metodą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego:
  • obrazowanie wskazane, gdy istnieje kliniczne podejrzenie ropnia poza przestrzenią okołomigdałkową
  • RM zapewnia lepsze obrazy tkanek miękkich, a także lepiej pokazuje powikłania zakażenia głębokich tkanek szyi, takie jak zakrzepica żyły szyjnej wewnętrznej lub nadżerka spowodowana ropniem w pochewce tętnicy szyjnej:
    • preferowane szczególnie dla dzieci ze względu na ekspozycję na promieniowanie.

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• Pacjenci powinni być kierowani do gabinetu laryngologicznego w przypadku podejrzenia ropnia okołomigdałkowego.
• W przypadku ciężkich objawów lub szybkiej ich progresji należy skierować pacjenta do szpitala.
• W przypadku duszności, stridoru lub innych oznak niedrożności dróg oddechowych natychmiastowe przyjęcie do szpitala pod nadzorem lekarza ratunkowego.

Leczenie

Cele leczenia

• Szybkie leczenie chirurgiczne i antybiotykoterapia, aby zapobiec dalszemu ropieniu i wtórnym powikłaniom.

Ogólne informacje o leczeniu

• Przy podejrzeniu ropnia okołomigdałkowego należy skierować do laryngologa.
• Nakłucie i aspiracja igłą, drenaż nacięcia lub natychmiastowa tonsillektomia (Tonsillektomie à chaud) okazały się skuteczne w leczeniu ropni okołomigdałkowych.
• Przy wyborze metody leczenia należy brać pod uwagę zdolność pacjenta do współpracy.
• Należy prowadzić jednoczesną antybiotykoterapię.
• Natychmiastowa tonsillektomia, gdy wystąpiły powikłania ropnia okołomigdałkowego lub gdy terapie alternatywne okazały się nieskuteczne.
• Jednoczesne wycięcie migdałków po stronie przeciwnej należy wykonać tylko wtedy, gdy istnieje zalecenie wycięcia migdałków lub istnieją objawy wskazujące na obustronny ropień okołomigdałkowy.
• W przypadku współistniejących chorób, zwiększonego ryzyka chirurgicznego lub zaburzeń krzepnięcia preferowane jest nakłucie igłą/drenaż nacięcia.
• Nie należy wykonywać wycięcia migdałków w odstępach czasowych, ponieważ nie ma badań wykazujących korzyści z tej procedury.
• Nawrót ropnia okołomigdałkowego po nakłuciu igłą i/lub drenażu nacięcia jest rzadki.

Farmakoterapia¹¹

• Leczenie I rzutu:
  • amoksycylina z kwasem klawulanowym i.v. 1,2g co 8 godzin, po 4. dobach leczenia p.o. 1g co 8-12 godzin
  • piperacylina z tazobaktamem i.v. 3,375-4,5g co 6-8 godzin
• Leczenie II rzutu
  • cefalosporyna II/III generacji w połączeniu z metronidazolem lub klindamycyną
• Leki przeciwbólowe.
• Ze względu na ryzyko wystąpienia niewydolności oddechowej i zachłyśnięcia przeciwwskazane są preparaty morfiny i leki hipnotyczne.
• Przyjmowanie płynów w przypadku zagrożenia odwodnieniem z powodu niezdolności do połykania.

Terapia sterydowa

• Wykazano, że glikokortykosteroidy zmniejszają ból i przyspieszają gojenie ropnia okołomigdałkowego.^6,9,12
  • Konieczne jest przeprowadzenie randomizowanych badań w celu oceny długoterminowej skuteczności i działań niepożądanych.

Leczenie chirurgiczne

Nakłucie i nacięcie

• Nie udowodniono, że nacięcie jest lepsze niż nakłucie.¹³
• Drenaż w połączeniu z antybiotykami jest skuteczny w ponad 90% przypadków.⁹

Natychmiastowe wycięcie migdałków?

• Nie wykazano, że takie leczenie jest skuteczniejsze niż aspiracja igłą lub nacięcie i jest uważane za mniej opłacalne pod względem kosztów.¹⁴
• Inne badania wskazują, że doraźny zabieg ma swoje zalety.
• Natychmiastowe wycięcie migdałków może być właściwe u pacjentów z silnymi wskazaniami do wycięcia migdałków: bezdech senny, nawracające zapalenia migdałków (≥4 zakażenia w roku pomimo właściwego leczenia), nawracający ropień okołomigdałkowy, dzieci.⁹

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Przebieg zależy od zastosowanego leczenia oraz od tego, jak szybko zostanie przeprowadzona.

Powikłania

• Jeśli leczenie jest prowadzone prawidłowo, powikłania zdarzają się rzadko.
• Możliwe powikłania to rozsiew przygardłowy, obrzęk krtani, samoistna perforacja, blokada dróg oddechowych, krwawienie (dlatego nie zaleca się ostrego oczyszczania), zakrzepica żylna lub ropne zakrzepowe zapalenie żył, martwicze zapalenie powięzi.
• Istnieje możliwość rozsiewu do naczyń szyjnych i rozwoju zespołu Lemierre'a.

Rokowanie

• Rokowanie jest zazwyczaj dobre.
• Nawroty ropnia okołomigdałkowego po nakłuciu igłą i/lub drenażu nacięcia są rzadkie.
• W bardzo rzadkich przypadkach może powstać ropień zagardłowy z ryzykiem obrzęku krtani i uduszenia.
• Możliwe są zgony z powodu aspiracji ciała obcego, krwawienia z nadżerki tętnicy szyjnej lub martwicy septycznej.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Ropień migdałka (Ropień okołomigdałkowy).