Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Uraz ciśnieniowy ucha środkowego i/lub ucha wewnętrznego (barotrauma ucha środkowego i/lub ucha wewnętrznego) spowodowany jest niewyrównaniem ciśnienia pomiędzy środowiskiem ucha środkowego a środowiskiem zewnętrznym. Czynnikami sprzyjającymi jest dysfunkcja trąbki słuchowej oraz niedrożność przewodu słuchowego zewnętrznego.¹
• W przypadku urazu ciśnieniowego duże różnice ciśnień bez odpowiedniej kompensacji prowadzą do znacznego napięcia błony bębenkowej, co może prowadzić do jej pęknięcia.
  • Występują one często podczas podróży lotniczych, a jeszcze częściej i dotkliwiej podczas nurkowania, z ostrą utratą słuchu i szumem w uszach jako objawami towarzyszącymi.

Epidemiologia

• W zależności od wysokości lotu, typu samolotu i indywidualnych uwarunkowań.
• U 10% wszystkich dorosłych i 22% wszystkich dzieci można otoskopowo stwierdzić uszkodzenia błony bębenkowej po podróży samolotem.²
• Często zdarza się pęknięcie błony bębenkowej podczas nurkowania.
• Do urazu ciśnieniowego może dojść podczas wybuchu, eksplozji lub nagłego uderzenia w okolicę ucha.¹
• Stwierdzono także uraz ciśnieniowy jako działanie niepożądane terapii w komorze hiperbarycznej.³

Anatomia i fizjologia kliniczna

• Ucho środkowe to komora wypełniona powietrzem, którą od środowiska zewnętrznego oddzielają bocznie błona bębenkowa i przyśrodkowo trąbka Eustachiusza.⁴
• Aby błona bębenkowa mogła prawidłowo drgać, umożliwiając w ten sposób wyraźne słyszenie dźwięków, musi następować wyrównanie ciśnienia w uchu środkowym i ciśnienia otoczenia.
• W normalnych warunkach w uchu środkowym zachodzi powolne wchłanianie powietrza przez błonę śluzową i jego stała wymiana. Zwykle procesy te zachodzą podczas połykania lub ziewania. Wówczas trąbka słuchowa (trąbka Eustachiusza) otwiera się, umożliwiając dopływ i odpływ powietrza.
• Dysfunkcje trąbki słuchowej skutkują różnicą ciśnień między uchem środkowym a otoczeniem. Taka różnica ciśnień może uszkadzać błonę bębenkową, powodować ból i niedosłuch.

Etiologia i patogeneza

• Zmiana ciśnienia w otoczeniu, która oddziałuje na ucho środkowe podczas podróży lotniczych,⁵ gwałtowne zmiany wysokości, nurkowanie⁶ lub eksplozje.
• Kiedy samolot obniża wysokość lotu, w samolocie powstaje podciśnienie (różnica ciśnień) w stosunku do ciśnienia w przewodzie słuchowym, które należy wyrównać.^7-8
  • Zwężenie, stan zapalny lub dysfunkcje trąbki słuchowej uniemożliwiają niezbędny dopływ powietrza do ucha środkowego.
  • Pod wpływem rosnącej różnicy ciśnień błona bębenkowa wciągana jest do wewnątrz i napina się.
  • Może to doprowadzić do krwawienia w obrębie błony bębenkowej, tworzenia się płynnych wysięków, a w niektórych przypadkach – do pęknięcia błony bębenkowej.
• W ciężkich przypadkach dochodzi do czuciowego ubytku słuchu i zawrotów głowy wskutek przerwania ciągłości okienka okrągłego lub owalnego (przetoka perylimfatyczna). Może do tego dojść np. podczas nurkowania ze względu na wyższe różnice ciśnień. Taki stan wymaga hospitalizacji w SOR i konsultacji laryngologa.⁹
• Nudności są spowodowane dysfunkcją błędnika.
• Może wystąpić krwawienie z zatok przynosowych.

Czynniki predysponujące

• Dysfunkcje trąbki słuchowej, np. przy przeziębieniu lub nasileniu alergii.
• Znaczne skrzywienie przegrody nosa.
• Niedrożność przewodu słuchowego zewnętrznego (ciało obce, korek woszczynowy, zatyczki do uszu).¹

ICD–10

• T70 Skutki działania ciśnienia powietrza i wody.
  • T70.0 Uraz ucha wskutek działania zmian ciśnienia.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Uraz ciśnieniowy w wywiadzie.
• Otoskopia: wciągnięcie błony bębenkowej, zwiększone unaczynienie, płyn w uchu środkowym, krwiak błony bębenkowej lub jamy bębenkowej, perforacja błony bębenkowej.
• Ubytek słuchu – w zależności od zaawansowania zmian w wyniku urazu ciśnieniowego: przewodzeniowy lub czuciowo-nerwowy.¹⁰

Diagnostyka różnicowa

• Choroba dekompresyjna (w tym zawroty głowy i nudności).
• Złamanie kości skroniowej.
• Ostre zapalenie ucha środkowego.
• Przewlekłe wysiękowe zapalenie ucha środkowego.
• Pęcherzykowe zapalenie ucha zewnętrznego.¹⁰

Wywiad lekarski

• Ból w uchu, uczucie ucisku w uchu, szum w uszach.
• Często występuje podczas podróży lotniczych, gwałtownych zmian wysokości lub podczas nurkowania.
• Nurkowanie łączy się z największym zagrożeniem i zwykle wywołuje najsilniejsze dolegliwości.
• Może wystąpić niedosłuch, nudności i ostre zawroty głowy. W ciężkich przypadkach może dojść do przerwania ciągłości okienka owalnego lub okrągłego z wyciekiem perylimfy.⁴
• Typowy jest miejscowy ból powyżej zatok przynosowych.

Badanie fizykalne

• Wciągnięcie błony bębenkowej.
• Przesięk (nagromadzenie płynu) za błoną bębenkową.
• Krwiak błony bębenkowej.
• Pęknięcie błony bębenkowej (rzadziej).
• W zależności od stopnia uszkodzenia ucha, przewodzeniowy lub czuciowo–nerwowy ubytek słuchu.

Badania uzupełniające 

Próba Webera i Rinnego

• Próba Webera: lateralizacja
  • Jednostronny neurogenny ubytek słuchu powoduje lateralizację w kierunku zdrowego ucha (uszkodzenie ucha wewnętrznego).
  • W przypadku jednostronnego ograniczenia przewodzenia dźwięku występuje lateralizacja w stronę chorego ucha.
• Próba Rinnego
  • Lepsze słyszenie dźwięków przenoszonych przez przewodnictwo powietrzne (próba Rinnego dodatnia) jest zjawiskiem normalnym lub wskazuje na niedosłuch neurogenny.
  • Lepsze słyszenie dźwięków przenoszonych przez przewodnictwo kostne (próba Rinnego ujemna) świadczy o uszkodzeniu błony bębenkowej lub kosteczek słuchowych, ewentualnie perforacji okienka okrągłego lub owalnego.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Łagodne przypadki lub drobne pęknięcia błony bębenkowej goją się samoistnie i mogą być nadzorowane przez lekarza rodzinnego; w przypadku cięższych urazów należy niezwłocznie skierować pacjenta do laryngologa.

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie objawów.
• Zapobieganie.
• Ocena kliniczna ubytku słuchu i zawrotów głowy pod kątem tympanotomii w celu zamknięcia przetoki perylimfatycznej (w ciągu 1–2 tygodni).

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie ma przede wszystkim charakter profilaktyczny.
• Większość uszkodzeń spowodowanych urazem ciśnieniowym goi się samoistnie.
• W leczeniu stosuje się leki zmniejszająca obrzęk błony śluzowej w obrębie nosa, nosogardła i trąbki słuchowej:
  • doustne preparaty pseudoefedryny (przy braku przeciwwskazań do podania)
  • donosowe preparaty ksylometazoliny
  • donosowe preparaty steroidowe
  • niesteroidowe leki przeciwzapalne (celem uśmierzania bólu).
• W przypadku bardzo silnych objawów należy rozważyć paracentezę błony bębenkowej.
• W przypadku podejrzenia barotraumy ucha wewnętrznego należy odbarczyć ucho środkowe (paracenteza) i unieruchomić pacjenta (zaleca się leżenie w łóżku); może być konieczna operacja zwiadowcza w zakresie jamy bębenkowej.¹⁰

Zalecenia dla podróżujących samolotem

• Przełykanie, ziewanie, żucie gumy.
• W razie występowania skłonności u pacjenta, można wypróbować środki zmniejszające obrzęk błony śluzowej
  • preparaty do stosowania miejscowego
    • obkurczający aerozol do nosa pół godziny przed lotem
    • w razie potrzeby powtórzyć w trakcie lotu.

Leczenie pęknięcia błony bębenkowej

• W przypadku prostego, niewielkiego pęknięcia: badania kontrolne pacjenta aż do całkowitego wygojenia.
• Nie stosować płynu do płukania uszu ani kropli do uszu ze względu na niebezpieczeństwo przedostania się drobnoustrojów do ucha środkowego.
• Ochrona chorego ucha przed dostępem wody.
• W przypadku nagłego wystąpienia objawów ogólnych należy wdrożyć antybiotykoterapię ogólnoustrojową ze względu na możliwość wystąpienia nadkażenia.
• Jeżeli pęknięcie jest rozległe, brzegi błony bębenkowej mają tendencję do podwijania się. Konieczna jest jak najszybsza mikrootoskopia i współpraca z lekarzem laryngologiem. 

Inne metody leczenia

Podróż samolotem

• Paracenteza prowadzi do natychmiastowego wyrównania ciśnienia w uchu środkowym.

Nurkowanie

• Leczenie w komorze ciśnieniowej i inne szczególne środki w przypadku choroby dekompresyjnej.

Leczenie chirurgiczne

• W przypadku ciężkiego uszkodzenia ucha wewnętrznego powodującego wyraźne zawroty głowy lub utratę słuchu, wskazana jest tympanoplastyka lub uszczelnienie okienka okrągłego lub owalnego za pomocą folii (przetoka perylimfatyczna).

Zapobieganie

Podróż samolotem

• Przełykanie i ziewanie podczas podchodzenia do lądowania.
• Miejscowe środki obkurczające błony śluzowe należy stosować co najmniej pół godziny przed odlotem.

Nurkowanie

• Powolne schodzenie w dół podczas nurkowania.
• Pęknięta błona bębenkowa jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do nurkowania.
• W przypadkach jednostronnej głuchoty odradza się nurkowanie.
• Należy unikać nurkowania w razie zakażeń górnych dróg oddechowych lub objawów alergii w obrębie nosa.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Niezależnie od leczenia przebieg jest zwykle łagodny, jeśli w uchu środkowym znajduje się tylko płyn.

Powikłania

• Przetoka perylimfatyczna z niedosłuchem i zawrotami głowy/szumami w uszach.

Rokowanie

• W większości przypadków objawy ustępują samoistnie.
• Przetoka perylimfatyczna często prowadzi do trwałego niedosłuchu, jeśli w ciągu 1–2 tygodni nie zostanie przeprowadzona operacja i włączone odpowiednie leczenie.
• Zawroty głowy mogą ustąpić po zamknięciu przetoki.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• O środkach zapobiegawczych, zwłaszcza w przypadku pacjentów z grup ryzyka.
• Specjalistyczne badania przed nurkowaniem (rekreacyjnym) przeprowadzone przez lekarza z odpowiednimi kwalifikacjami.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Urazy ciśnieniowe ucha.

Źródła